Пневмоцистная пневмония у вич патанатомия

В настоящее время в Российской Федерации наряду с постоянным увеличением общего количества лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, растет и число больных, страдающих различными оппортунистическими заболеваниями и имеющих заключительную стадию — стадию СПИДа [1]. Сохраняется и ежегодный рост количества летальных исходов среди больных [2]. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные анализу причин летальных исходов у больных, характеру патологических изменений в органах при различных вторичных инфекциях и опухолях [2, 3]. Цель работы состояла в определении частоты вторичных и оппортунистических заболеваний, явившихся причиной летального исхода у больных в характеристике основных патоморфологических изменений органов.

В период с 1991 по 2003 гг. скончались и поступили в патологоанатомическое отделение ИКБ №2 537 взрослых больных Летальность была зарегистрирована во всех возрастных группах, 65% составили лица в возрасте до 40 лет. Среди погибших больных 75% были мужчинами. Во всех случаях аутопсий проводили полное макроскопическое и микроскопическое исследование с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов.

В структуре вторичных заболеваний, приведших к летальному исходу у лиц, ведущую роль играл туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5% (185 случаев). По данным секционных исследований, начиная с 1999 г., не менее трети пациентов страдали микобактериальной инфекцией (рис.1). В 2002 г. доля туберкулеза в структуре летальных исходов составила 38,8%, 2003 г. — 42%. Туберкулез в подавляющем большинстве случаев имел генерализованный характер и нередко протекал по типу туберкулезного сепсиса с вовлечением в патологический процесс 5 — 6 органов, чаще всего лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, почек, сердца, кишечника, головного мозга. При этом в местах поражений эпителиоидные и гиганские клетки Лангханса отсутствовали. Часто, вместо типичной казеификации, в гранулемах наблюдали обширные коагуляционные некрозы и расплавление, где обнаруживали большое количество микобактерий.

Манифестные формы атипичного микобактериоза диагностировали лишь у 3 больных (0,6%), имевших количество менее 30 кл/мм 3 . Заболевание носило генерализованный характер, протекая с поражением кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки.

Второе место по частоте выявления у погибших больных за период наблюдения занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 85 случаев (15,8%). До 1999 г. ежегодно не менее четверти скончавшихся больных страдали Наиболее высокая доля ЦМВИ, по данным секционных исследований, была зафиксирована в 1997 г. — 35,8% случаев. С 2000 по 2002 гг. частота ЦМВИ как причины летального исхода снизилась и составляла от 9,7% до 6,5% в год, что, возможно, явилось следствием своевременного выявления факта активной репликации ЦМВ у больного и проведения лекарственной профилактики манифестных форм заболевания, а также — своевременной этиотропной терапии пациентов с клинически выраженной ЦМВИ. В 2003 г. частота ЦМВИ у погибших больных вновь возросла до 14,5%, прежде всего за счет пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, уже имея тяжелое генерализованное заболевание цитомегаловирусной этиологии. С ЦМВИ был связан широкий спектр органных поражений, включая патологию легких, кишечника, пищевода, надпочечников, сетчатки глаза, головного и спинного мозга, печени, желудка, лимфатических узлов, почек, селезенки, сердца, поджелудочной железы. При большом разнообразии поражений, цитомегаловирусной этиологии, имеется своеобразная морфология повреждений, не встречающаяся при других общеизвестных инфекционных заболеваниях. Важным звеном патогенеза ЦМВИ у больных является генерализованное поражение цитомегаловирусом эндотелия сосудов, встречающееся во всех пораженных органах и приводящее к хронической ишемии. Также характерной особенностью заболевания следует считать развитие распространенного фиброза с различными вариантами дисрегенераторных и предраковых изменений. Следует обратить особое внимание на частое и нередко единственно выявляемое обширное поражение надпочечников у больных ЦМВИ на аутопсии. Во всех случаях патологический процесс имел двусторонний характер, в ряде наблюдений захватывая все слои коры и мозговое вещество с полным разрушением ткани органа. Несмотря на высокую частоту и тяжесть поражения надпочечников, клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. При этом у двух больных острая надпочечниковая недостаточность явилась непосредственной причиной смерти.

Третье место в структуре вторичных патологий у погибших больных за прошедшие годы принадлежит токсоплазмозу — 8,2% наблюдений. До 1996 г. летальных исходов, связанных с данным заболеванием, зафиксировано не было. В последние годы среди пациентов с в г. Москве отмечается рост числа случаев токсоплазмоза, который в 2002 г. при посмертных исследованиях был выявлен у 11,8%, в 2003 г. — у 6,8% больных. За период работы токсоплазмоз был диагностирован у 44 умерших больных, 38 из которых имели поражение головного мозга. У пациентов, страдавших токсоплазмозом, обращала на себя внимание полиорганность патологического процесса с необычно глубоким разрушением пораженных органов: легких (10 случаев), сердца (8), печени (6), селезенки (5). При патоморфологических исследованиях в головном мозге обнаруживали множественные очаги некрозов коры, белого вещества и, наиболее часто, подкорковых образований. В легких выявляли участки коагуляционных некрозов и геморрагических инфарктов. Токсоплазменный миокардит характеризовался изменениями и распространенной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Нередко отмечали чередование различных по клеточному составу очагов воспаления и участков кардиосклероза. Наиболее часто были поражены субэндокардиальные отделы обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс элементов проводящей системы сердца. Во всех случаях токсоплазмоза определяли большое количество возбудителя в местах поражения.

При генерализованной кандидозной инфекции, имевшей место в 4 наблюдениях (0,7% случаев) на поздних стадиях чаще всего наблюдали тяжелое поражение легких, пищевода, оболочек головного мозга и сердца.

Криптококкоз был выявлен у 6 погибших больных (1,1% случаев). Посмертно отмечали поражение головного мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, сердца, поджелудочной железы, костного мозга и лимфатических узлов с обширной площадью патологических изменений перечисленных органов.

За период наблюдения при аутопсиях пневмоцистная пневмония была диагностирована лишь в 6 случаях (1,1%), причем в двух наблюдениях в сочетании с цитомегаловирусным поражением легких. С 2000 по 2003 гг. не зафиксировано ни одного случая летального исхода от пневмоцистной пневмонии, что в первую очередь связано с лекарственной профилактикой данного заболевания и высокоэффективной этиотропной терапией. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризовалась пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах.

У единичных больных был диагностирован криптоспоридиоз и генерализованный микоплазмоз, а также в одном случае — бациллярный ангиоматоз. Характерной чертой для больных на поздних стадиях явилось частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий одновременно.

Саркома Капоши (СК) остается самым частым злокачественным новообразованием. СК была диагностирована у 40 пациентов (7,4% от общего числа умерших). Саркома Капоши протекала агрессивно с быстрым вовлечением в патологический процесс не только кожи, но и внутренних органов, чаще всего слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, легких и пищевода. Основными элементами СК были пятнистые, папулезные и узловые образования, гистологическая картина которых варьировала в зависимости от типа и стадии заболевания. В 2 случаях СК служила непосредственной причиной смерти, вследствие перфораций толстой кишки и перитонита, легочной недостаточности субтотального прорастания саркомой обоих легких и массивных внутритрахеальных кровотечений из мест изъязвлений.

Характерным для является развитие у больных молодого возраста злокачественных новообразований, которые имели место у 37 больных (6,9% случаев). Среди опухолей за последние годы преобладали злокачественные лимфомы.

ВИЧ способен первично поражать центральную нервную систему. Группа и хронических энцефалитов не уточненной этиологии составила 25 случаев (4,6%). Гистологически характеризовался как подострый энцефалит с многоядерными клетками типа симпластов, очагами глиоза и васкулитами.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), предположительно вызываемая вирусом, была диагностирована у 3 больных (0,6% случаев). На фиксированных макропрепаратах при ПМЛ выявляли множественные сероватые очаги в белом веществе головного и спинного мозга.

Сравнительно редко поражение ЦНС при вызывается вирусом простого герпеса. Герпетическим менингоэнцефалитом страдали лишь двое больных (0,4% случаев). Менингиты бактериальной этиологии были отмечены в 5 наблюдениях (1,6%).

Сифилис диагностирован у 7 умерших больных (1,3%). В 3 случаях был выявлен изолированный сифилитический мезаортит. В 4 других случаях имел место нейросифилис в форме гуммозного менингоэнцефалита (2), спинной сухотки (1), энцефалита (1). У больных также имели место гуммозное поражение легких, селезенки и почек, черепно-мозговых нервов и сосудов.

Острые бактериальные пневмонии (часто смешанной этиологии) были диагностированы в 75 случаях (14%). У больных имеющих выраженную иммуносупрессию, пневмонии носили рецидивирующий, агрессивный характер с осложнениями в виде множественных абсцессов, гнойного плеврита, эмпиемы и диафрагматита и развитием вторичного менингита.

В 1999 — 2001 гг. было отмечено драматическое увеличение количества летальных исходов, связанных с развитием бактериального сепсиса у лиц, использовавших внутривенные наркотические препараты. Так, если в 1996 и 1997 гг. данная патология не была диагностирована посмертно ни у одного больного, а в 1998 г. — лишь в 1 случае (0,2%), то в 1999 г. доля погибших больных от сепсиса составила 9,1% случаев, в 2000 г. — 13,9%, 2001 — 13% случаев. В дальнейшем, частота выявления бактериального сепсиса среди погибших больных снизалась до 1,2% случаев в 2002 г. и 0,8% — в 2003 г. При развитии сепсиса чаще всего имел место смешанный и левосторонний эндокардит с поражением как клапанных структур, так и пристеночного эндокарда. Наиболее часто встречалось полипозно-язвенное поражение эндокарда, реже бородавчатое, с большим количеством колоний микробов в тромботических массах и деструкцией клапанов. Во всех случаях течение заболевания осложнялось тромбобактериальной эмболией с развитием множественных метастатических пиемических очагов и инфарктов.

В следствие употребления внутривенных наркотиков, подавляющее большинство пациентов страдает хроническим гепатитом С (ГС). Известно, что ГС у больных течет более злокачественно, и срок от заражения вирусом ГС до развития цирроза печени составляет не более 9 лет [4]. У пациентов г. Москвы длительность заболевания ГС в большинстве случаев составляет уже не менее 5 — 6 лет (лица, использующие наркотики, инфицируются вирусом ГС, как правило, раньше, чем ВИЧ). Следствием этого является существенное увеличение в последние два года количества случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных с начальными стадиями В абсолютном большинстве циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания — Если до 2000 г. случаев гибели пациентов от декомпенсированного цирроза печени не было, то в 2002 г. на больных циррозом печени приходится 7,1%, а в 2003 г. — 9,9% летальных исходов. В ближайшие годы можно прогнозировать дальнейшее существенное увеличение частоты циррозов печени вирусной этиологии как непосредственной причины летального исхода у лиц на ранних стадиях основного заболевания.

1. Среди всех умерших больных в Москве почти половина (41,3%) скончалась в последние два года, что позволяет прогнозировать дальнейшее ежегодное увеличение количества летальных исходов, связанных с

2. С 1999 г. по настоящее время туберкулез является ведущей причиной летального исхода у больных в г. Москве. Частота туберкулеза среди погибших больных за период наблюдения составила 34,5%.

3. По данным секционных исследований, цитомегаловирусная инфекция — наиболее частое оппортунистическое заболевание у больных была диагностирована у 15,8% умерших больных.

4. Токсоплазмоз, служивший причиной смерти 8,2% больных часто носит характер острого генерализованного заболевания и протекает не только с поражением головного мозга, но и легких, печени, селезенки, сердца.

5. В 2002 и 2003 гг. отмечено существенное уменьшение числа летальных исходов, связанных с развитием сепсиса у пациентов на ранних стадиях употреблявших внутривенные наркотические вещества.

6. Последние два года характеризуются увеличением случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных, имевшие начальные стадии В абсолютном большинстве случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания.

Информационный бюллетень №25 ФНМЦ ПБ СПИД / Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В. — Москва, 2003. 30 с.

2. Пархоменко Ю. Г., Тишкевич О. А., Шахгильдян В. И. // Арх. пат.,

3. Цизерлинг В. А., Комарова Д. В., Васильева М. В., Кареев В. Е. //Арх. пат.,

4. Soriano V.//AIDS,

Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В. Динамика эпидемии в России в 2002 г. // инф. бюллетень, 2003. №26. 29 с.

Представлен анализ результатов 537 аутопсии, произведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 г. Москвы в период с 1991 по 2003 годы. Почти половина пациентов (41,3%) скончалась в 2002 и 2003 гг. Анализ проведенных аутопсий показал широкий спектр вторичных и оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), послуживших причиной смерти больных Ведущей причиной летального исхода у больных в г. Москве с 1999 г. по настоящее время является туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5%. По данным секционных исследований, цитомегаловирусная инфекция — наиболее частое оппортунистическое заболевание у больных имевшая место в 15,8% случаев. Среди умерших больных были также диагностированы токсоплазмоз (8,2% случаев), пневмоцистная пневмония (1,1%), криптококкоз (1,1%), кандидозная инфекция (0,7%), герпетический энцефалит (0,4%), мультифокальная лейкоэнцефалопатия (0,4%), саркома Капоши (6,9%), злокачественные новообразования, среди которых преобладали лимфомы (6,9%). Характерной чертой для больных на поздних стадиях явился генерализованный характер оппортунистических заболеваний, частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий одновременно.

В 2002 и 2003 гг. отмечено существенное уменьшение числа летальных исходов, связанных с развитием сепсиса у пациентов на ранних стадиях употреблявших внутривенные наркотические вещества. Последние два года характеризуются увеличением случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных, имевшие начальные стадии В абсолютном большинстве случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания.

Ключевые слова: вторичные заболевания, аутопсии.

Представлен анализ результатов 321 аутопсии, произведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 г. Москвы в период с 1991 по 2001 годы. Отмечен значительный рост умерших больных с диагнозом начиная с 2002 г. Максимально высокий процент смертности (40%) был в группе пациентов мужского пола Анализ проведенных аутопсий показал широкий спектр оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), послуживших причиной смерти больных Среди умерших больных на стадии СПИДа наиболее часто имели место (19%), туберкулез (14%), СК (10%), бактериальные пневмонии (8%), токсоплазмоз (7%). Характерной чертой для больных на поздних стадиях является генерализованный характер оппортунистических заболеваний, частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий, увеличение частоты развития неопластических процессов.

Ключевые слова: вторичные заболевания, аутопсии.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

97 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА

Начальник 97 ГЦ СМи КЭ (ЦВО) — Пудовкин Владимир Васильевич.

2. Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (Центральный военный округ), стаж экспертной работы с 1996г., высшая квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ

НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Пневмоцисту с 1988г. причисляют к царству грибов. Распространение повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека, заселяя его лёгкие с раннего детства.

По Е.С.Белозерову, Ю.И.Буланькову (2006): пневмоциста имеет тонкую капсулу, может быть округлой или серповидной формы, её при световой микроскопии ошибочно можно принять за дрожжи или эритроциты. Инфекционная единица P.carinii — спорозоит, в ткани лёгкого превращающийся в трофозоит, размножающийся делением. Передаётся пневмоциста контактным путём. P.carinii — внеклеточный паразит со строгим тропизмом к лёгочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет весь жизненный цикл. В результате жизнедеятельности P.carinii в лёгких происходит инфильтрация стенки альвеол мононуклеарами, а интерстициальной ткани — плазматическими клетками. Микроскопически пневмоцисты обнаруживаются в экссудате каждой альвеолы. Всё это приводит к 10-20-кратному увеличению альвеолярной стенки, обусловливающему альвеолярно-капиллярный блок с клиникой тяжёлой дыхательной недостаточности.Пневмоцистная пневмония относится к одной из распространённых суперинфекцией ВИЧ/СПИД, к поздним СПИД — ассоциированным заболеваниям, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 200 в 1 мкл.

По Р.А. Аравийскому, Н.Н. Климко, Н.В. Васильевой (2004) возбудитель Pneumocystis jiroveci (прошлое название Pneumocystis carinii) в отличие от других микромицетов Р. jiroveci не растёт на обычных питательных срезах in vitro, отсутствие эргостерола в клеточной мембране делает его нечувствительным к полиеновым и азольным антимикотикам. Отличаются нестойкостью клеточной стенки, малым количеством РНК-генов, а также особым механизмом вариации поверхностных антигенов.

Распространение: повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека.

Характеристика возбудителя: Pneumocystis jiroveci не культивируется на искусственных питательных средах, растёт в культуре лёгочной ткани куриных эмбриолнов, а также в культуре фибробластов эмбриональной лёгочной ткани человека. Практически в настоящее время изучению доступны лишь тканевые формы возбудителя, полученные из патологического материала (гистологические срезы, БАЛ, мокрота). При рутинных методах окраски (гематоксилин-эозин) скопления возбудителя в тканях определяются как однообразные ячеистые массы. Диагностически значимые зрелые формы пневмоцист хорошо выявляются при импрегнации по Гомори — Грокотт, при окраске толуидиновым синим, тионином, при окраске по методу Бауэра. По Грамму пневмоцисты окрашиваются непостоянно.

Морфологически зрелые пневмоцисты представляют собой округлые клетки до 10 мкм в диаметре с плотной многослойной клеточной стенкой гетерополисахаридной природы. В зрелых пневмоцистах видны базофильные внутриклеточные тельца (аскоспоры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания, а также промежуточные формы —прецисты с более тонкой, чем у цист, стенкой. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, и внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания и постепенно дегенерируют.

Патоморфология пневмоцистной пневмонии характеризуется двумя особенностями:

с одной стороны

с другой стороны

наличием пенистого экссудата в альвеолах, бронхиолах и мелких бронхах (скопления микроорганизма)

наличием пролиферативного процесса в межальвеолярных перегородках. Характерноотсутствие в тканях нейтрофильных лейкоцитов.

Заболевание: пневмоцистоз, обычно возникающий у иммуноскомпрометированных больных, чаще всего при СПИДе, злокачественных новообразованиях, применении иммуносупрессовров, у детей младшего возраста. Инфицирование ингаляционным путём. Основной клинический вариант пневмоцистоза — пневмония, характеризующаяся лихорадкой, выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточностью, сухим непродуктивным кашлем.

На рентгенограммах — интерстициальная инфильтрация. Очаговые и деструктивные изменения а также плеврит не характерны. Экстрапульмональные поражения при пневмоцистозе встречаются относительно редко. P. jiroveci чувствителен к каспофунгину, а также к некоторым антибактериальным препаратам, например, к тримоксазолу.

Результаты микроскопии мокроты и БАЛ могут быть ложноотрицательными, поэтому у больного с высокой вероятностью пневмоцистной пневмонии необходимо проводить повторные исследования окрашенных мазков.

Методы диагностики:

— рентгенография или КТ лёгких;

— бронхоскопия, получение БАЛ, биопсия очагов поражения;

— микроскопия окрашенных мазков-отпечатков биоптатов, БАЛ, мокроты;

— гистологическое исследование биопсийного материала.

Труп женщины 37 лет. ВИЧ — инфицирована около 10 лет назад. Смерть на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Рис. 1-10. Лёгкое с пневмоцистной пневмонией. Просветы большинства альвеол заполнены пенистым экссудатом, в толще которого видны округлые белесоватые клетки с плотной оболочкой. В зрелых пневмоцистах видны базофильные внутриклеточные тельца (аскоспоры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания, а также промежуточные формы — прецисты с более тонкой, чем у цист, стенкой. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, и внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания и постепенно дегенерируют. Межальвеолярные перегородки утолщены в различной степени (вплоть до резко выраженного утолщения), с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Автореферат диссертации по медицине на тему Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

На правах рукописи

САМИТОВА ЭЛЬМИРА РАСТЯМОВНА

Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

14.01.09- Инфекционные болезни 03.02.11- Паразитология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Токмалаев Анатолий Карпович

Ермак Татьяна Никифоровна

Богомолов Борис Павлович

Завойкин Валерий Дмитриевич

Автореферат разослан января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ВИЧ-инфекция в настоящее время является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По официальным данным, в России на 1 декабря 2010 года зарегистрировано более 560 тыс. человек, инфицированных ВИЧ, а по оценочным данным, число таких лиц может превышать 1,5-2 млн. С ростом числа больных растет и число умерших, в ближайшие годы эта проблема может стать еще более острой, так как несмотря на внедрение в РФ в лечебную практику анти-ретровирусной терапии (АРВТ), с одной стороны, улучшается качество и продолжительность жизни больных, а с другой, растет число пациентов выявленных на поздних стадиях болезни с тяжелыми вторичными поражениями, когда во многих случаях медицинская помощь оказывается неэффективной. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием четких клинико-лабораторных критериев многих вторичных заболеваний, недостаточной информированностью медицинских работников об особенностях течения ВИЧ-инфекции на поздних стадиях [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Ладная H.H., Шахгильдян В.И., 2009].

К числу наиболее значимых вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией относится пневмоцистная пневмония (ПП) - одно из тяжелых заболеваний, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных симптомов и надежных лабораторных методов подтверждения диагноза [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и соавт., 2010].

В последние годы в Российской Федерации все чаще регистрируется сочетание ПП с другими вторичными поражениями легких, что ещё больше осложняет её диагностику и, следовательно, своевременное проведение адекватной терапии [Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., 2004; Леонова Т.Е., 2008].

В связи с вышеизложенным актуальным является изучение особенностей ПП у больных ВИЧ-инфекцией как моноинфекции, а также и сочетания её с другими вторичными поражениями, разработка критери-

ев клинической диагностики ПП и поиски надежных лабораторных методов подтверждения диагноза.

Цель работы: определить клинические и лабораторные особенности пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения качества диагностики и оптимизации лечения.

1. Определить место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе.

2. Изучить особенности клинических, лабораторных и эндоскопических (ФБС) данных у больных пневмоцистной пневмонией, в том числе при сочетании ее с другими вторичными заболеваниями легких.

3. Оценить диагностическую значимость основных лабораторных и инструментальных методов диагностики пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Определить клинико-лабораторные подходы к ранней диагностике пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Разработать алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях (4Б, 4В, 5) ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы:

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное изучение клинических и лабораторных особенностей пневмоцистной пневмонии как моноинфекции, а также в сочетании и с другими вторичными заболеваниями легких (туберкулез, ЦМВ-инфекция) у больных ВИЧ-инфекцией.

Пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (как в виде моноинфекции так и при её сочетании с другими вторичными поражениями легких) свойственен длительный начальный период с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля, а в период разгара болезни — выраженная дыхательная недостаточность. У всех больных

регистрируются: высокая СОЭ, высокие показатели активности суммарной ЛДГ, снижение р02 крови.

Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими вторичными поражениями легких (туберкулёз, цитомегаловирусная пневмония) зарегистрировано у 58 % больных. Наиболее тяжело пневмоцистная пневмония протекает при сочетании с ЦМВ - инфекцией.

Определено место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе в последние годы: пневмоцистная пневмония вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга занимает третье место после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. Практическая значимость работы.

Определены клинико-лабораторные критерии диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции. Установлено, что в клинической диагностике болезни наибольшее значение имеет длительный начальный период с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, наиболее выраженных в разгаре болезни. Дополнительное значение имеют: значительное увеличение СОЭ, высокая активность суммарной ЛДГ (лактат дегидрогиназа), низкое содержание кислорода в крови, симметричные двусторонние интерстициальные поражения легких.

Определена значимость различных методов подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии: наибольшее диагностическое значение имеет выявление возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) с помощью паразитологического метода - НРИФ при световой микроскопии.

Разработан алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования и разработанный алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции внедрены в работу КИБ №2 г. Москвы, а также

используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов и на сертификационном цикле последипломного образования ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Апробация работы и публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в изданиях, поименованных ВАК Министерства образования РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 126 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи, проведен анализ статистических данных структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ (форма №61), данных региональных центров СПИД РФ за период 2005-2009гг. и КИБ №2 г.Москвы - 2003-2007гг.

Всем пациентам были проведены следующие методы исследования:

Для строгой верификации диагноза и исключения других оппортунистических заболеваний всем обследованным пациентам проводилась диагностическая ФБС (зав. отделением Сармина С.В.) с исследованием БАЛ и биоптатов бронхов методом ПЦР для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, С. albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma sp., Herpes simplex I, II, (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).

Проводили исследование сыворотки крови методом ПЦР (полуколичественный метод) для определения ДНК ЦМВИ с использованием наборов Ампли Сенс (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. К.6.Н. Шипулин Г.А.).

У всех больных проведено рентгенологическое исследование легких в динамике: при поступлении, на фоне лечения и перед выпиской (КИБ №2, зав. рентгенологическим отделением Тройняков С.Н.).

Абсолютное и процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной ци-тометрии (лаборатория МГЦ СПИД, зав. лаб. к.м.н. Ольшанский А.Я.).

В план обследования всех больных входили: общий анализ периферической крови и биохимическое исследование крови с определением активности суммарной ЛДГ (нормальное значение 230-300 МЕ/л.), а также пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом (р02) (нормальное значение 80-100 мм.рт.ст.) (зав. клинической лабораторией КИБ №2 Садыкова В.Д.), микроскопическое исследование мокроты для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (бактериологическая лаборатория КИБ №2).

У всех умерших осуществлялось исследование аутопсийного материала (зав. патологоанатомическим отделением КИБ №2 д.м.н., проф. Пархоменко Ю.Г.).

Окончательный диагноз ПП устанавливали с учётом данных анамнеза, клинических и лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования и клинической эффективности противопнев-моцистной химиотерапии.

Статистическая обработка данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе клинического наблюдения, обследования и лечения нами были выделены 4 группы ВИЧ-инфицированных больных ПП (с моноинфекцией ПП - 41 больной, ПП и туберкулезом легких - 18 больных, ПП и ЦМВ-пневмонией -34 больных, с сочетанием всех трех заболеваний - 6 больных), а также группа больных туберкулезом легких - 12 пациентов.

Рис. 1. Распределение больных по группам

Течение ПП как моноинфекции, в первой группе больных, наиболее соответствовало известной клинической картине заболевания у больных ВИЧ-инфекцией. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов у всех больных мы отмечали начальный период развития болезни, который характеризуется длительным течением (4 недели - 6 месяцев) с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля; в период разгара наблюдались максимально выраженные явления дыхательной недостаточности; в этом периоде у 27% больных наступил летальный исход.

При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивались сухие хрипы у 9 (22%) у больных, крепити-рующие - у 17 (41%), у 15 (37%) пациентов никаких отклонений от нормы при аускультации не выявлено.

У большинства больных 22 (54%) отмечены рентгенологические признаки двусторонней интерстициальной пневмонии. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония описана у 10 (24%) больных этой группы, из них у 3 больных на фоне усиленного интерстициального рисунка легких, у 9 (22%) пациентов рентгенологических изменений выявлено не было. В динамике на фоне лечения рентгенологическая картина в легких нормализовалась в течение 10-15 дней у всех больных с положительным эффектом проведенной терапии.

СОЭ была высокой у всех больных (в среднем 41,3±3,2 мм/ч) и нормализовалась к окончанию курса лечения только у одного больного. Уровень активности суммарной ЛДГ у всех больных был высоким, и в среднем составил 737±194,5 МЕ/л. Уровень р02 в крови составил в среднем 29,8±2,7 мм.рт.ст., что значительно ниже нормальных значений и свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности. Средний уровень СИ4+ лимфоцитов составил 45,2±9,7 кл/мкл., что отражало наличие глубокого иммунодефицита. Число смертельных исходов в этой группе больных было высоким (27%). Умирали больные с наименьшим количеством СБ4+лимфоцитов ( 200 кл/мкл в течение не менее 3 месяцев).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ермак Т.Н., Литвинова Н.Г., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Терапевтический архив.-М.,- 2005.-№11.-С.21-23.

2. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Груздев Б.М. Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими оппортунистическими поражениями у больного ВИЧ-инфекцией // Инфекционные бо-лезни.-М.,-2005.-Т.З ,-№4.-с.69-71.

5. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией // Вестник РУДН.-2006,-№1.- с.81-83.

6. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: клинические и диагностические аспекты // Вестник РУДН.-2007,- №2,- с.58-60.

7. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Каражас Н.В. и соавт. Лабораторные маркеры пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы

IX съезда Всероссийского науч.-практ. Общества эпидем. Микро-биол. и паразитол 26-27 апр.2007г.-Т 1 .-с.277.

8. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Диагностика певмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни.- М,- 2007,- Т5.- №4,- с.66-68.

9. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К. и соавт. Пневмоцисная пневмония и туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией: подходы к клинической диагностике и тактике лечения // Международный Евро-Азиатский конгресс по инфекционным болезням,-Витебск.-2008г.-Т 1.-с.182-183.

11. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н. Современные подходы к диагностике и лечению пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированных больных // Инфекционные болезни.-2009.-№7.1. - с. 188.

13. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Подходы к клинической диагностике и ведению больных с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом легких при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни. Москва-2010г.- том 8.приложение 1.- с.278.