Как отличить стоматит от сифилитического шанкра

Самарина В.С., Шабаева А.Н., Хохлова К.М.
Научный руководитель: асс. Алтынбаева А.П.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Цель: подробно рассмотреть проявления сифилиса и туберкулеза в ротовой полости.

Материалы и методы. Был проведен анализ научных статей, библиотечных источников, диссертационных работ, научной литературы.

Результаты и обсуждения. Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема. Слизистая оболочка рта является местом локализации сифилитических высыпаний во всех периодах сифилиса. Различают три периода клинического течения сифилиса. Первичный сифилис начинается с возникновения на месте заражения первичной сифиломы (твердый шанкр). Этот период продолжается 6-8 недель. Твердый шанкр располагается на красной кайме губ, реже – на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. Язва имеет округлую или овальную форму с приподнятыми ровными краями, с хрящеподобным специфическим инфильтратом. Дно язвы мясо-красного цвета, блестящее или покрыто серовато-темным налетом. К концу периода бледные трепонемы интенсивно размножаются в лимфатических узлах, что клинически проявляется полиаденитом. Вторичный сифилис наступает вслед за первичным через 2-3 месяца после заражения и проявляется в полости рта в виде розеол и папул. Розеолы чаще всего появляются на небных дужках, мягком небе или миндалинах. Одной из самых частых форм проявления вторичного сифилиса во рту является папулезный сифилис. Папулы представляются в виде плотных округлых серовато-белых элементов различной величины, безболезненных, отграниченных от нормальной слизистой оболочки. Папула окружена узким гиперемированным, резко очерченным венчиком. На языке в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают и появляются элементы, напоминающие очаги десквамации. Сливаясь, могут образовывать крупные бляшки. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, снимается, но под ним возникает мясо-красная эрозия. Папулы и отделяемое с поверхности эрозий содержат большое количество трепонем. Третичный сифилис - на слизистой оболочке рта и на коже образуются гуммы и бугорковые высыпания. Гуммы чаще локализуются на мягком и твердом небе, а также на языке. Вначале появляется безболезненный узел, который постепенно увеличивается в размере, а затем вскрывается. В результате образуется гуммозная язва, которая окружена обширным плотным инфильтратом, края ее гладкие, поверхность ярко-красная, покрыта мелкими грануляциями. Заживление язвы приводит к образованию втянутого звездчатого рубца. Это процесс длится около 3-4 месяцев. Бугорковый сифилис локализуется чаще всего на губах и представляет собой безболезненные бугорки синюшно-красного цвета. Они имеют склонность к групповому расположению, быстро распадаются, приводя к образованию язвы. После заживления язв возникают грубые рубцы.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Поражаются главным образом участки слизистой оболочки на щеках, языке, твердом небе и дне полости рта. На месте внедрения микобактерий туберкулеза развиваются типичные туберкулезные бугорки. После их распада вначале образуется небольшая язва, которая затем увеличивается в размере. Язва не очень глубокая, дно зернистое, края неровные, подрытые, нередко отечные и мягкие на ощупь. При локализации на языке и переходной складке язва может иметь щелевидную форму.

Выводы. Инфекционные заболевания поражают многие органы и системы, а также проявляются на слизистой оболочке полости рта. Поэтому одной из главных задач опытного специалиста является не только обнаружение патологических элементов в ротовой полости, но и правильная постановка диагноза для предупреждения распространения заболевания.

Литература

1. Патологическая анатомия / М.А Пальцев, Н.М Аничков // Москва,2000 г. – С.268

4. Патологическая анатомия / А.И Струков, В.В Серов // Москва, 1995 г. – С.139

При специфических заболеваниях часто наблюдаются поражения слизистой оболочки полости рта, причем эти поражения нередко являются первичными симптомами заболевания. Вследствие выраженной полиморфности проявлений на слизистой они легко маскируются под самые разнообразные ее болезни, вследствие чего затрудняется их диагностика. Наиболее опасным среди них является сифилис, при котором поражается весь организм больного.

Ранняя диагностика позволяет своевременно начать лечение этого грозного заболевания, предотвратить дальнейшее его распространение. Вследствие частоты первичности поражения слизистой рта в диагностике сифилиса очень важна роль врача-стоматолога. Впервые встречаясь с таким больным, врач-стоматолог должен распознать заболевание и направить больного на соответствующее лечение.

Учитывая все сказанное, врачу-стоматологу крайне важно уметь своевременно диагностировать проявления сифилиса в полости рта и вовремя принимать лечебно-профилактические меры.

Сифилис (syphilis, lues)

Хроническое инфекционное заболевание всего организма, которое без лечения, как правило, проходит в своем развитии определенные периоды. Различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды сифилиса. Возбудитель бледная трепонема (неустойчива во внешней среде погибает на воздухе при высыхании, но жизнеспособна во всех средах организма). Пути заражения половой и внеполовой гематогенный (возможно заражение через инструментарий).

Инкубационный период срок от момента заражения до развития на месте внедрения возбудителя первого клинического симптома. Длительность в среднем 20 40 дней. Клинических или лабораторных способов диагностики в этот период не существует, первичный период длится 6-7 недель, элемент поражения твердый шанкр, который чаще локализуется на языке, красной кайме губ ( 93 а, б), может быть и на других участках полости рта. Часто шанкр не типичен и имеет вид ссадины, эрозии или трещины. Поражение миндалин, как правило, одностороннее. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные. Шанкры чаще единичные. Полная клиническая картина первичного эффекта может сопровождаться лимфагноитом. При присоединении вторичной инфекции шанкр становится болезненным.

Дифференциальный диагноз первичного сифилиса проводится с травматическими, туберкулезными, раковыми язвами, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Диагноз подтверждается обнаружением на поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов возбудителя сифилиса. Серологические реакции становятся положительными на пятой неделе от момента заражения.

Вторичный сифилис часто проявляется только в полости рта. Он подразделяется на вторичный свежий а вторичный рецидивный сифилис.

Вторичный свежий сифилис отличается от вторичного рецидивного большим обилием элементов поражения, их диффузным расположением, захватывающим всю кожу и слизистые оболочки. При вторичном рецидивном сифилисе элементы аналогичны свежему, но они значительно крупнее по размерам и располагаются группами, оставляя
интактными большие участки кожных покровов и слизистую. Субъективные ощущения отсутствуют. Форма проявления розеола, папула (пустулы практически не встречаются). Локализация: чаще зев, мягкое небо, небные дужки, слизистая щек, языка ( 94 а).

В углах рта могут быть трещины, расположенные на инфильтрированном основании. Сифилитические папулы беловатой окраски с воспалительным ободком и четкими контурами, они могут эрозироваться, на их поверхности определяется большое количество бледных трепонем ( 94 б).

Дифференциальный диагноз вторичного сифилиса проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией, многоформной экссудативной эритемой, лекарственным стоматитом. Диагноз подтверждается обнаружением бледных трепонем и положительными серологическими реакциями. Длительность течения вторичного сифилиса от 4 6 недель до 6 месяцев и нескольких лет. Даже без лечения по истечении этого срока изменения в полости рта исчезают.

Третичный сифилис в полости рта проявляется в виде гумм, бугоркового сифилиса, склерозирующего глоссита. При локализации гумм на твердом небе происходят некроз и секвестрация кости с последующим образованием дефекта ( 94 в,г).

Гумму следует дифференцировать с раковой и туберкулезной язвой (94 д).

Бугорки синюшно-красного цвета, безболезненные, быстро распадаются с образованием язв с плотными краями. Регионарные лимфатические узлы могут быть не изменены, серологические реакции не всегда положительные. Продолжительность третичного сифилиса до 6 месяцев.

При подозрении на сифилис больного необходимо направить к венерологу, который проводит соответствующее обследование и назначит общее лечение.

Важен деонтологический и эпидемиологический аспект данной ситуации. С одной стороны, диагноз может не подтвердиться и это требует от врача максимальной тактичности с пациентом, с другой стороны, чрезвычайно важен результат лабораторных исследований (для лечения не лечения, проведения или не проведения дополнительных противоэпидемических мероприятий и пр.). В этой связи больного необходимо сопроводить в баклабо-раторию (для этой цели обычно привлекается
медсестра), убедиться в осуществлении проведения исследования и получить результаты анализа.

Для диагностики используют специфические серологические реакции (реакция Вассермана, осадочные, реакция иммобилизации бледной трепонемы РИБ, реакция иммунофлюоресценции -РИФ. Последние две дают наиболее достоверный результат).

Проявления сифилиса в полости рта лечатся симптоматически. Ввиду высокой контагиозности пациентов с проявлениями сифилиса в течение всего серопозитивного периода расширенная санация полости рта не проводится. Оказывается только неотложная помощь по показаниям.

На фоне присоединения вторичной инфекции применяются противовоспалительная терапия и кератопластические средства, припудривание язв осарсолом, миарсенолом и прочими противо-сифилисными препаратами. Категорически запрещается стоматологу самостоятельно проводить лечение больных сифилисом.

Туберкулез инфекционное заболевание характеризуется образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма.

Этиология. Возбудитель микобактерия туберкулеза (МТ), главным образом человеческого, редко бычьего, в исключительных случаях птичьего типов. Основной источник заражения больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путем, при вдыхании с воздухом выделенных больными капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, яиц, мяса от больных животных.

Патогенез. Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нем различными путями гематогенным, лимфогенным, бронхогенным. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и легких, могут образовываться туберкулезные бугорки, для которых характерно наличие эпителиоид-ных и гигантских клеток, а также элементов творожистого некроза. Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин (внутрикожная проба Манту).

В 90-е гг. прошлого столетия наблюдался устойчивый рост распространения туберкулеза во всех странах. Это должно акцентировать внимание узких специалистов, в том числе стоматологов, на вероятность контакта с такими пациентами. Согласно классификации, принятой в 1973 г, различают следующие формы туберкулеза:

Группа 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа 2. Туберкулез органов дыхания.

Группа 3. Туберкулез других органов и систем.

Группа 4. Туберкулезная волчанка.

Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания. Среди внелегочных поражений чаще наблюдается туберкулез мочеполовых органов, глаз, костей и суставов, значительно реже кожи, кишечника, мезентериальных лимфатических узлов.

Слизистая оболочка рта маловосприимчива к туберкулезной инфекции, поэтому поражения туберкулезом полости рта довольно редки. Первичные туберкулезные проявления (первичный аффект) практически в полости рта не встречается. Вторичные туберкулезные поражения слизистой оболочки рта, как следствие туберкулеза легких или распространения туберкулезного процесса с кожи, в практике стоматолога редки и встречаются главным образом в двух формах: туберкулезная волчанка и
милиарно-язвенный туберкулез слизистой оболочки рта. В настоящее время чрезвычайно редко в полости рта наблюдается колликвактивный туберкулез.

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности.

(Мукозит полости рта)

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Last full review/revision August 2018 by Bernard J. Hennessy, DDS

При стоматите могут развиваться припухлость и покраснение слизистой оболочки полости рта или дискретные, болезненные язвы (одна или несколько). Несколько реже образуются беловатые поражения и еще реже ротовая полость кажется нормальной (синдром жжения во рту), несмотря на наличие значительных симптомов. Симптомы мешают питанию, иногда приводят к обезвоживанию и недоеданию. Иногда развивается вторичная инфекция, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Некоторые состояния являются рекуррентными.

Этиология

Стоматит может быть вызван местным инфекционным процессом, системным заболеванием, воздействием физического или химического раздражителя или аллергической реакцией (см. таблицу Некоторые причины возникновения стоматита); большинство случаев являются идиопатическими. Поскольку нормальный ток слюны защищает слизистую оболочку от многих повреждений, сухость во рту предрасполагает к развитию стоматита любого генеза.

Наиболее распространенные специфичные причины в общем включают:

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) —также называемый возвратными афтозными язвами (RAU)

Другие инфекционные агенты (Candida albicans и бактерии)

Табак или раздражающие пищевые продукты или химические вещества

Химиотерапия и лучевая терапия

Сифилис, первичный или вторичный

Мукормикоз* (чаще встречается у больных сахарным диабетом)

Инфекция вирусом простого герпеса первичная (в основном у детей раннего возраста)

Инфекция вирусом простого герпеса вторичная (герпес на губах или небе)

Ветряная оспа реактивация (опоясывающий лишай)

Другие (например, инфекция вирусом Коксаки, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр или ВИЧ; остроконечные кондиломы; грипп; корь)

Пемфигоид, пузырчатка обыкновенная ( Буллезный пемфигоид)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Лекарства для химиотерапии

Протезы, плохо соответствующие по форме

Сломанные или неровные зубы

Привычное закусывание щеки или губы

Раздражители и аллергии

Продукты с низким pH

Стоматологические приборы, содержащие никель или палладий

Профессиональное воздействие красителей, паров кислот, тяжелых металлов или металлической или минеральной пыли

Табак (никотиновый стоматит, особенно небо курильщика трубки [гиперкератозное небо с красными точками на отверстиях малых слюнных желез])

IV тип реакции гиперчувствительности (например, на компоненты зубной пасты, такие как лаурилсульфат натрия, на жидкость для полоскания рта, конфеты, жевательные резинки, красители или помаду)

Ацетилсалициловая кислота, при местном применении

Облучение головы и шеи

Обследование

По истории текущего заболевания нужно определить продолжительность симптомов и имел ли их пациент когда-либо ранее. Следует отметить наличие и выраженность боли. Считается, что взаимосвязь симптомов заболевания с принимаемой пищей, лекарственными препаратами, средствами гигиены полости рта (например, зубной пастой, ополаскивателями для рта) и других веществ (в частности, профессиональным воздействием химических веществ, металлов, паров или пыли).

При обзоре систем ищут симптомы возможных причин, в т. ч. хроническую диарею и слабость (воспалительное заболевание кишечника, целиакия); поражения гениталий (болезнь Бехчета, сифилис), раздражение глаз (болезнь Бехчета), потерю массы, недомогание и лихорадку (неспецифические хронические заболевания).

По анамнезу нужно установить известные условия, вызывающие поражения ротовой полости, в т.ч. герпес, болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника и факторы риска поражения ротовой полости, включая иммунокомпрометированные состояния (например, рак, диабет, трансплантация органов, использование иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция). Нужно установить использовалась ли когда-либо химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака. В истории применения лекарственных средств следует отметить все препараты, использованные недавно. Нужно отметить употребление табака в анамнезе. Социальный анамнез должен включать половые контакты, особенно оральный секс, незащищенный секс и секс с несколькими партнерами.

Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Для общего вида больного характерна вялость, дискомфорт или другие признаки значительного системного заболевания.

Рот проверяется на расположение и характер любых повреждений.

Кожу и другие слизистые поверхности (в т.ч. половых органов) осматривают на предмет наличия каких-либо повреждений, сыпи, петехий или шелушения. Любые буллезные поражения натирают для выявления симптома Никольского (верхние слои эпидермиса с небольшим давлением сдвигают в сторону, или натирают кожу, прилегающую к блистеру).

Тревожными являются следующие симптомы:

Иногда причины очевидны из анамнеза (например, химиотерапия; значительный профессиональный контакт с химическими веществами, газами или пылью). Рецидивирующие эпизоды поражения ротовой полости развиваются при РАС, простом герпесе и болезни Бехчета. Диабет в анамнезе, ВИЧ-инфекция либо другое иммунокомпроментирующее состояние, или недавнее применение антибиотиков должны усилить настороженность в отношении Candida инфекции. Недавнее применение препаратов (в частности, сульфаниламидов, других антибиотиков и противоэпилептических средств) должно повысить настороженность в отношении синдрома Стивенса–Джонсона (ССД).

В некоторых случаях имеются экстраоральные некожные симптомы, некоторые из которых предполагают саму причину. Периодические желудочно-кишечные симптомы предполагают воспалительное заболевание кишечника или целиакию. Глазные симптомы могут возникать при болезнях Бехчета и Стивенса-Джонсона. Поражение половых органов может произойти при болезни Бехчета и первичном сифилисе.

Некоторые причины как правило также имеют экстраоральные кожные признаки.

Кожные буллы предполагают ССД, пузырчатку обыкновенную или буллезный пемфигоид. Продромальное недомогание, лихорадка, конъюнктивит и генерализованные макулярные целевые поражения предполагают синдром Стивенса – Джонсона. Пузырчатка обыкновенная начинается с поражения ротовой полости, затем прогрессирует до вялой кожный буллы. Буллезный пемфигоид имеет напряженную буллу кожи нормального вида. Симптом Никольского, как правило, положительный при синдроме Стивенса – Джонсона и пузырчатке обыкновенной.

Кожные пузырьки типичны для ветряной оспы или опоясывающего герпеса ( Герпесвирусы). Односторонние поражения в виде полосы вдоль дерматомы предполагают опоясывающий лишай. Диффузные, рассеянные везикулы и гнойничковые поражения на разных стадиях предполагают ветряную оспу.

Болезнь Кавасаки обычно характеризуется макулярной сыпью, шелушением рук и ног, а также конъюнктивитом; обычно она встречается у детей 5 лет. Оральные симптомы включают покраснение губ и слизистой оболочки полости рта.

Другие поражения кожи могут свидетельствовать об экссудативной полиморфной эритеме, вирусной пузырчатке полости рта и конечностей (в результате поражения вирусом Коксаки) или вторичном сифилисе.

Некоторые причины проявляются разрозненными данными исследования ротовой полости,включая рецидивирующий афтозный стоматит, большинство вирусных инфекций, острый некротизирующий язвенный гингивит, первичный сифилис, гонорею и инфекцию Candida.

Локализация поражения в ротовой полости может помочь определить причину. Интердентальные язвы возникают при первичном герпесе или остром некротическом язвенном гингивите. Повреждения на ороговевших поверхностях предполагают простой герпес, рецидивирующий афтозный стоматит или физические травмы. Физическая травма обычно имеет неправильный внешний вид и происходит вблизи проекции зубов, зубных устройств или в местах укусов или повреждений слизистой оболочки автоматической зубной щеткой. Аспириновый ожог и ожог от пиццы на нёбе распространены.

Первичная инфекция вирусом простого герпеса вызывает образование множественных везикул на слизистой оболочке полости рта как на кератинизированных, так и на некератинизированных поверхностях и всегда затрагивает десну. Эти поражения быстро изъязвляются. Клинические проявления чаще всего встречаются у детей. Последующие реактивации (вторичный простой герпес) обычно возникают (начиная с возраста полового созревания) на губах по алой границе, реже – на твердом нёбе.

Острый язвенно-некротический гингивит является причиной тяжелых воспалений и штампованных язв на десневых сосочках и маргинальных частях десен. Тяжелый вариант, называемый номой (гангренозный стоматит), может привести к разрушению ткани на всю толщину (иногда с вовлечением губ или щеки), обычно у ослабленных или плохо питающихся пациентов. Он начинается как язва десны, щеки или нёба (летальная гранулема средней линии), которая становится некротической и быстро распространяется. Может произойти разрушение тканей.