Первичное инфицирование туберкулезом это вираж туберкулиновой пробы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Машурова О.О., Драчева Н.А.

Проведено сравнительное исследование 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера с целью установления соответствия объема обследования Федеральным клиническим рекомендациям и оценки эффективности проводимой химиопрофилактики по данным иммунодиагностики . Результаты показывают, что необходимо повысить эффективность работы педиатрической службы из-за несвоевременного направления инфицированных микобактерией туберкулеза детей к фтизиатру и фтизиатрической из-за недостаточного объема обследования окружения инфицированных детей и проведенного объема общеклинических исследований, неполного анализа факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенного курса химиопрофилактики .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Машурова О.О., Драчева Н.А.

CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND PREVENTION OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AT THE AMBULATORY STAGE

A comparative study of 100 outpatients from Smolensk TB clinical dispensary was carried out with the purpose of establishing the compliance of the volume of the survey to the Federal clinical guidelines and assessing the effectiveness of chemoprophylaxis according to immunodiagnostics . The results show that it is necessary to increase the efficiency of paediatric services due to phthisiatric aid delays rendered to children infected with Mycobacterium tuberculosis due to insufficient examination of the infected children and the amount of clinical studies, incomplete analysis of risk factors for tuberculosis development and therefore improperly prescribed course of chemoprophylaxis .

3. Гусейнадзе М.Г. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / М.Г. Гусейнадзе // Тер. архив.- 2006.- Т.78, №2.- С.38-42.

4. Джулай Г.С. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом / Г.С. Джулай, В.В. Чернин // Клин. медицина.- 2002.- Т.80, №7.- С.32

6. Шр:/^у1аЬ. шТо/Опросник_качества_жизни_Всемирной_организации_здравоохранения_(ядерный_модуль).

7. Шр:/^у1аЬ. шТо/Шкала_комплаентности_Мориски_-_Грин.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Машурова О.О., Драчева Н.А.

Научный руководитель - д.м.н., доцент Мякишева Т.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 tan 1809@mail. ru - Драчева Н. А.

Резюме: проведено сравнительное исследование 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера с целью установления соответствия объема обследования Федеральным клиническим рекомендациям и оценки эффективности проводимой химиопрофилактики по данным иммунодиагностики. Результаты показывают, что необходимо повысить эффективность работы педиатрической службы из-за несвоевременного направления инфицированных микобактерией туберкулеза детей к фтизиатру и фтизиатрической из-за недостаточного объема обследования окружения инфицированных детей и проведенного объема общеклинических исследований, неполного анализа факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенного курса химиопрофилактики.

Ключевые слова: латентная туберкулезная инфекция, химиопрофилактика, иммунодиагностика, проба Манту, Диаскинтест, дети и подростки.

CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND PREVENTION OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AT THE AMBULATORY STAGE Mashurova O. O., Dracheva N. A.

Scientific adviser - Doctor of Medicine, associate professor Myakisheva T.V.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. A comparative study of 100 outpatients from Smolensk TB clinical dispensary was carried out with the purpose of establishing the compliance of the volume of the survey to the Federal clinical guidelines and assessing the effectiveness of chemoprophylaxis according to immunodiagnostics. The results show that it is necessary to increase the efficiency of paediatric services due to phthisiatric aid delays rendered to children infected with Mycobacterium tuberculosis due to insufficient examination of the infected children and the amount of clinical studies, incomplete analysis of risk factors for tuberculosis development and therefore improperly prescribed course of chemoprophylaxis.

Key words: latent tuberculosis infection, chemoprophylaxis, immunodiagnostics, Mantoux test, Diaskintest, children and adolescents

В последние годы диагностика туберкулезной инфекции у детей значительно расширилась за счет активного внедрения в повседневную врачебную практику дополнительных методов обследования: спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки, Диаскинтеста (ДСТ), QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB[6]. Данные методы в совокупности с общеклиническими и специальными методами (проба Манту, рентгенография) в большинстве случаев позволяют своевременно выявить период ранней туберкулезной инфекции у детей. Однако, не смотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, как на уровне поликлинического звена лечебно -профилактических учреждений, так и на уровне противотуберкулезных диспансеров. Кроме того, нет четких критериев оценки эффективности химиопрофилактики (ХП) по результатам иммунологических проб в динамике. Цель исследования - оценить полноту выполнения стандартов обследования для диагностики туберкулезной инфекции и оценить эффективность проводимой ХП по данным иммунодиагностики на амбулаторном этапе. Материалы и методы. Методом сплошной выборки проанализировано 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского областного противотуберкулезного клинического диспансера. Все дети были направлены на консультацию педиатрами в 2016-2017гг. по результатам массовой иммунодиагностики туберкулеза. Среди пациентов мальчиков было 43%, девочек 57%. Распределение по возрасту было представлено следующим образом: от 0 до 3 лет - 12%, 4-7 лет - 50%, 8-14 лет -30%, 15-17 лет - 8%, таким образом, преобладали дети дошкольного и школьного возраста. Согласно стандартам всем детям во фтизиатрической службе должно быть проведено обследование, включающее: общий анализ крови, общий

анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, СКТ (по показаниям), общий анализ мокроты (по показаниям) и иммунодиагностику: постановку пробы Манту с 2 ТЕ и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении: ДСТ. По результатам дообследования была сформирована группа риска по туберкулезу, в которой требовалось проведение мер профилактики, в том числе и превентивной химиотерапии туберкулеза. Для оценки эффективности ХП проводилась постановка иммунологических проб через 3, 6 и 12 месяцев. В случае выявления локальных форм туберкулеза пациенты были госпитализированы в стационар для дальнейшего лечения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistic 10,0 (StatSoft, RU). Для оценки значимости различий частот - критерий х2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались значения критериев и коэффициентов, соответствующие р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем. На момент постановки диагноза в противотуберкулезном диспансере у 75% детей зарегистрирована положительная нормергическая реакция Манту, у 18% - гиперергическая реакция Манту, усиливающаяся чувствительность отмечена в 16% случаев, а монотонная - в 14%. ДСТ в 28% случаев был отрицательным, в 25% -положительным нормергическим, в 14% - гиперергическим. На момент постановки диагноза средний размер папулы по пробе Манту составил М=13,4±3,8 мм, n=94, а по пробе ДСТ значительно больше - М2=29,4±41,3 мм, n=67. После проведения назначенного курса ХП через 3 месяца достоверного снижения пробы Манту (М=12,5±3,95мм, n=14; р=0,77) и ДСТ (М2=6,9±7,85мм, n=11; р=0,27) не установлено, что, вероятно, может быть связано с недостаточным объемом выборки. Достоверно утверждать об уменьшении выраженности реакции Манту можно только спустя 6 месяцев (M=13,3±4,38 мм, n=31; p=0,01). Спустя 12 месяцев продолжилось снижение среднего размера пробы Манту, но оно было не достоверно (М=14,91±4,36 мм, n=11; р=0,36), что также может быть связано с недостаточным объемом выборки. Оценка динамики сразу двух иммунологических проб: пробы Манту и ДСТ показала достоверно зависимое их снижение к 3-му (M=14,5±4,74 мм, М2=8,22±8,18мм, n=9; соответственно, p=0,017) и 6-му месяцу (М=11,2±3,9мм, М2=4,4±6,4мм, n=20; p=0,00001) после ХП, что свидетельствует об эффективности проведенной превентивной ХП, а, следовательно, и о снижении риска развития локальных форм туберкулезной инфекции. Однако, к 12-ти месяцам после курса ХП достоверного зависимого снижения реакции Манту и ДСТ не выявлено (М=43,5±5,5мм, М2=8,3±7,4мм, n=8; p=0,09). Возможно, это связано с продолжающимся контактом с больным туберкулезом среди части пациентов данной группы. Оценить пробы через 12 месяцев удалось только у 8% пациентов.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование показывает, что необходимо повысить эффективность работы амбулаторно-поликлинических служб, как на педиатрическом (несвоевременное направление детей с виражом туберкулиновых проб), так и на фтизиатрическом этапе (недостаточный объем обследования окружения инфицированных детей и объем общеклинических исследований, неполный анализ факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенная ХП; в ряде случаев отсутствие препаратов туберкулина, в частности ДСТ). Для оценки эффективности ХП туберкулеза целесообразно назначение двух иммунологических проб одновременно и проводить контрольную иммунодиагностику через 3 и 6 месяцев после курса ХП, когда регистрируется достоверно зависимое снижение пробы Манту и ДСТ. Литература

1. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания //Туберкулез и болезни легких. 2014;(3):40-46.

3. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (с изменениями на 6 февраля 2015 года).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, И ВОЗРАСТНО-ПОЛОВОЙ СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ Мешкова Д. В.

Научный руководитель - к.м.н.Афанасенкова Т.Е.

Смоленский Государственный Медицинский Университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Цель работы - определить половую структуру и возрастной ценз, выделить основные факторы риска, влияющие на заболеваемость острым инфарктом миокарда в 2017 году в Смоленской области. В исследование было включено 1136 пациентов, поступивших в региональный сосудистый центр ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница, которые находились на стационарном лечении с 01.01.2017 по 31.12.2017г. Было выявлено, что заболеваемость инфарктом прогрессивно возрастает по мере постарения населения, достигая максимума в возрасте 60 лет и старше. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, возрастно-половая структура, ОИМ

FACTORS AFFECTING ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION RATE AND AGE-SEX PATTERN OF THE MORBIDITY

Scientific adviser - Candidate of Medicine Afanasenkova T.E.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The aim of the study was to define the age-sex pattern and the main risk factors that affect the incidence of acute myocardial infarction in the Smolensk region in 2017. The study included 1136 patients admitted to the Regional vascular center of the Smolensk Region Clinical Hospital staying in the inpatient department from 01.01.2017 to 31.12.2017. The incidence of acute myocardial infarction progressively increased in the process of the population ageing, reaching the maximum at the age over 60.

Key words: acute myocardial infarction, age-sex pattern, AMI

Введение. Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. По данным Becker RC [4], в 30% случаев госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) диагностируется ИМ. Несмотря на повсеместное внедрение современных лечебно-диагностических технологий, смертность от данного заболевания до сих пор остается высокой. От осложнений, в течение первых суток погибает около 1/3 больных, а выжившие пациенты часто остаются инвалидами.

По данным Федеральной службы государственной статистики [3] по состоянию на 2009 год в Российской Федерации (РФ) насчитывалось 31,3 млн. пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), из них 7,16 млн. с ишемической болезнью сердца (ИБС), смертность от которой достигала 25% от общей смертности. Согласно статистике, ИБС страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет. При этом количество постинфарктных больных в России составляет 2,5 млн., т.е. 1,8% всего населения.

Для снижения смертности от болезней кровообращения на территории нашей страны организована сеть первичных сосудистых отделений и регионарных сосудистых центров. Опыт работы сосудистых центров доказывает их эффективность: в тех регионах, где они функционируют, снижение смертности в 2009 году было почти в 2 раза большим, чем в других регионах страны (7,8% в регионах с системой сосудистых центров и 4,2% в целом по РФ) [2]. В среднем снижение смертности от ССЗ по регионам, в которых реализуется программа оказания помощи пациентам с ССЗ в сосудистых центрах с 2008 года, составило 5,9%, по регионам, реализующим программу с 2009 года, - 3,7%. Цель исследования: определить возрастной ценз и половую структуру пациентов с острым инфарктом миокарда, наиболее часто встречающиеся факторы риска развития инфаркта миокарда и частоту его осложнений. Материалы и методы: было проведено описательное исследование на базе сосудистого центра ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница. Нами проведён анализ 1136 историй болезни пациентов, которые находились на стационарном лечении с 01.01.2017 по 31.12.2017г. Все пациенты были госпитализированы с предварительным диагнозом ОКC, а после проведения дополнительных методов исследования (ЭКГ, анализ крови на маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ) был выставлен диагноз ОИМ. Из историй болезни были получены следующие данные: возраст, пол пациента, наличие осложнений ОИМ, сроки госпитализации, исход лечения. Все пациенты проходили лечение в

В РБ при массовых обследованиях детей на туберкулез один раз в год им ставится проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л. Техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре

Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.

Первичное туберкулезное инфицирование (ПТИ) - состояние, относящееся к группе риска по заболеванию ТБ; это свежее заражение, происшедшее не более года тому назад, поэтому диагностировать его можно только при регулярной (не реже 1 раза в год) туберкулинодиагностике. В эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу регионах для своевременного выявления ПТИ пробу Манту детям дошкольного возраста, наиболее уязвимым в отношении туберкулеза, делают начиная с 12 месяцев 2 раза в год до 7 лет, далее - 1 раз в год. Диагностируют ПТИ по виражу туберкулиновой реакции.

Вираж туберкулиновой реакции – появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту (папула 5 мм и более) или резкое усиление предыдущей реакции (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более) или возникновение гиперергической реакции (у детей папула 17 мм и более или везикуло-некротическая реакция), обусловленные первичным инфицированием организма микобактерией туберкулеза.

Вираж туберкулиновой реакции необходимо дифференцировать от поствакционной аллергии после применения БЦЖ, чему способствует изучение туберкулиновых реакций в динамике при ежегодном применении туберкулиновых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, клинических данных и др.

Особенности поствакционной аллергии после вакцинации БЦЖ:

- поствакционная аллергия слабее инфекционной (в большинстве случаев диаметр папулы на месте введения туберкулина не превышает 11 мм, гиперергические реакции не характерны, папула плоская, не возвышается, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшаясь через 24-48 ч после постановки пробы, не оставляет после себя пигментации; у большинства привитых поствакцинальная аллергия в ответ на пробу Манту может не выявляться); при инфекционной аллергии средний диаметр папулы 12 мм и более, могут быть гиперергические реакции, папула обычно высокая, яркая, четко очерченная и сохраняется до недели и более после постановки пробы, имеет синюшную окраску и длительно (до трех недель и больше) сохраняющуюся пигментацию.

- поствакционная аллергия ослабевает при наблюдении в динамике (ее пик приходится на 1-2 года после БЦЖ, затем проявления постепенно угасают в течение 3-4 лет и более), инфекционная сохраняется

- о поствакцинальной аллергии косвеннно свидетельствует сформировавшийся на месте введения вакцины рубчик

- при поствакцинальной аллергии обычно отсутствует тубконтакт, факторы риска по заражению туберкулезом (социопатические семьи и др.), симптомы интоксикаци неясной этиологии

Тактика ведения детей при ПТИ.

При установленном ПТИ наблюдение проводят в VI A группе учета в течение 1 года с 3-месячным курсом химиопрофилактики туберкулеза изониазидом (10 мг/кг веса) на фоне витаминотерапии (витамин В6, В1) для предупреждения побочных действий препарата. Во время химиопрофилактики не рекомендуется проведение профпрививок, плановых операций, смена климатической зоны проживания ребенка и другие раздражающие факторы. В течение первого года после заражения необходимо полноценное питание и некоторое уменьшение умственных и физических нагрузок на ребенка.

ТУБЕРКУЛЕЗ – это опасное инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, которую еще называют палочкой Коха, по имени обнаружившего ее ученого. Основным источником распространения инфекции является больной туберкулезом человек (реже крупнорогатый скот, верблюды, свиньи, птицы, другие животные).

При кашле, чихании и даже громкой речи больной туберкулезом распространяет капельки мокроты, содержащие возбудитель болезни. Микобактерии туберкулеза могут попасть в организм при вдыхании зараженного воздуха. Наибольшую опасность представляет непосредственный контакт с больным человеком, особенно в семье, когда кроме воздушно-капельного пути передачи инфекции, возможно заражение через загрязненные мокротой или слюной больного предметы гигиены, вещи, посуду. Также есть опасность заражения через молоко, творог и мясо от больных животных.

Туберкулез чаще всего поражает легкие, но может развиваться и в любых других органах: легкие, почки, лимфатические узлы, кости, глаза, кожа, головной мозг.

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна треть населения планеты инфицирована туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется 8 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него, включая 884 тыс. детей в возрасте до 15 лет

НАИБОЛЕЕ ПОДВЕРЖЕНЫ ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТИ ИЗ ТАК НАЗЫВАЕМОЙ ГРУППЫ РИСКА:

• в семье, где есть больной туберкулезом;
• часто и длительно болеющие различными инфекционными заболеваниями;
• страдающие такими заболеваниями, как сахарный диабет, рак и особенно ВИЧ-инфекция, больные хронической патологией различных органов и систем;
• злоупотребляющие алкоголем, наркоманы;
• живущие за чертой бедности;
• не привитые дети;
• часто болеющие дети или дети, имеющие иные хронические заболевания.

Этой категории детей уделяется особое внимание, проводятся дополнительные лечебно-профилактические мероприятия, которые определяет участковый врач, врач-специалист, медицинский работник детского учреждения. При наличии медицинских показаний ребенок направляется на консультацию к фтизиатру по месту жительства. Для того чтобы оградить ребенка от заболевания, сами взрослые должны быть уверены, что они здоровы, и своевременно проходить медицинские осмотры.

Заболевают туберкулезом в основном не привитые дети, реже – получившие неполноценную вакцинацию (рубчик БЦЖ отсутствует или менее 3мм). Наиболее восприимчивы к туберкулезу грудные дети и дети младшего возраста, защитные силы которых (неспецифический и специфический иммунитет) еще не развиты.

ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Само по себе инфицирование клинически никак не проявляется. Когда инфекция переходит в активную форму болезни, появляются следующие симптомы:

КАК УБЕРЕЧЬ РЕБЕНКА ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

Профилактика туберкулеза у детей направлена на предупреждение инфицирования и предотвращение развития заболевания.

Одним из методов профилактики туберкулеза является создание противотуберкулезного иммунитета, которое проводится путем вакцинации новорожденных в родильном доме.

Проводится бесплатно всем детям в роддоме с 3-х суток жизни (при отсутствии медицинских противопоказаний) вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

Дети, не привитые в роддоме, прививаются в отделениях патологии новорожденных или в условиях детской поликлиники, при этом в возрасте старше 2-х месяцев перед прививкой БЦЖ необходимо предварительно поставить пробу Манту и прививка проводится в случае отрицательной пробы.

Вакцинация не предохраняет организм ребенка на 100% от возможного заражения туберкулезной инфекцией, однако снижает инфицируемость и заболеваемость детей, позволяет защитить его от развития тяжелых форм заболевания, таких как менингит, генерализованный туберкулез.

Это значит, что привитые дети с сильным поствакцинальным иммунитетом при контакте с микобактериями либо вовсе не инфицируются, либо переносят инфекцию в легких формах. По истечении 6–7 лет с момента вакцинации поствакцинный иммунитет угасает, поэтому детям (с отрицательной пробой Манту) проводят повторную вакцинацию БЦЖ (ревакцинация).

Повторные прививки – ревакцинация БЦЖ – проводится в 7 лет. Если у ребенка или подростка в декретированный возраст (7 лет) имелся медицинский отвод или проба Манту была сомнительной (а это также является противопоказанием к проведению прививки), то ревакцинация против туберкулеза проводится в течение одного года после наступления указанного возраста.

Если у ребенка или подростка не сформировался постпрививочный знак (рубчик) или его размер менее 2-х мм, то при отрицательной пробе Манту через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации проводится повторная прививка против туберкулеза.

Теоретически, родители ребенка вправе отказаться от вакцинации БЦЖ. Однако, прежде, чем принять такое ответственное решение, вспомните, что от туберкулеза никто не застрахован, особенно ребенок. Дети, в силу своих возрастных особенностей, значительно в большей степени уязвимы для туберкулеза при первичном инфицировании, нежели взрослые.

ПРОБА МАНТУ, ДИАСКИНТЕСТ, ПЦР.

Для своевременного выявления инфицирования туберкулезом на ранней стадии (до появления явных симптомов и жалоб) всем детям в РФ ежегодно проводится туберкулиновая проба Манту и Диаскинтест.

Суть пробы Манту заключается во внутрикожном введении малой дозы туберкулина и последующей оценке аллергической реакции, возникающей в коже. Туберкулин — это продукт жизнедеятельности микобактерий. Проба Манту абсолютно безвредна. В туберкулине не содержатся живые микроорганизмы, и в используемой дозировке он не влияет на иммунную систему и организм в целом.

Альтернативой пробы Манту может служить более современная проба с Диаскинтестом.

Если нет желания делать ни то, ни другое, то возможен более дорогой, но более точный вариант – ПЦР диагностика по анализу крови. В случае обнаружения палочки в организме ПЦР окажется положительной.

В случае подозрения на инфицирование микобактериями ребенок направляется в тубкабинет, где проводятся дополнительные исследования.

В детском возрасте первичное инфицирование с большей вероятностью приводит к туберкулезу. Для того, чтобы помочь организму ребенка справиться с инфекцией, не допуская развития заболевания, при первичном инфицировании назначается курс профилактического лечения химиопрепаратами. Спустя год в случае отсутствия признаков туберкулеза ребенка снимают с фтизиатрического учета.

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) – метод исследования напряженности (выраженности) иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

Что такое туберкулин?

Что такое реакция Манту?

На результаты пробы Манту оказывают влияние: иммунодефицит (реальный), химиотерапия опухолей и гемодиализ, а также различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований — исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме микобактерии туберкулеза.

Зачем нужна реакция Манту?

Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.

Реакция Манту нужна для:

— выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;

— выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;

— инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;

— диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания;

— подтверждения диагноза туберкулеза;

— отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Противопоказания к постановке пробы Манту.

Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.

Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:

— острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Реакция Манту и прививки

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.

Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как ставится проба Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Как оцениваются результаты?

Классификация результатов пробы Манту

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

— сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);

— положительной — при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.

— слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм;

— гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Ложноотрицательные реакции – у некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:

— недавним инфицированием – в течение последних 10 недель.

Ложноположительные реакции – такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:

— гиперергическая или выраженная реакция;

— долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;

— недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;

— имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;

— наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

— появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;

— усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;

— гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;

— реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т.п.

Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?

Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.

Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.

При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации, обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:

— впервые выявленный, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;

— увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;

— стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

— гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;

— инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации.

Наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.

В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.

Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.

Положительная проба Манту, что делать?

Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.