Первичная гнойная инфекция это

Ранами называются технические повреждения тканей с нарушением целости покрова.При глубоких ранениях повреждается не только кожа с подкожной клетчаткой, но и мышцы, кости,нервы,связки, иногда крупные кровеносные сосуды.При ранениях обязательно возникают кровотечения, боль и почти всегда-зияние, т.е. расхождение краев раныюСами по себе раны опасны при кровотечении из крупного сосуда, ранении внутреннего органа,особо сильных болях,вызывающих шок.В остальных случаях главная опасность в том, что раны служат входными воротами для микроорганизмов-возбудителей инфекционных осложнений(при раневой инфекции), а иногда и опаснейших общих инфекционных заболеваний, таких как столбняк и бешенство.

Всякая рана, кроме нанесенной хирургом при операции, загрязняется микробами уже в момент ранения,это первичное загрязнение раны.Если не была оказана первая помощь,то загрязнение продолжается -это уже вторичное микробное загрязнение раны. Микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого следует , что при хирургической обработке и перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными стерильными инструментами.Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой инфекции.

Формирование раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и следствием серьезных сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре. Развитие в ране инфекции определяется несколькими факторами и прежде всего поздним оказанием хирургической помощи, которое в свою очередь обусловливается тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному осуществлению хирургической обработки. Появлению нагноительных процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся в ране инородные тела, плохое дренирование раны в послеоперационном периоде.К гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей из-за повреждения артериальных магистралей. Отсутствие или плохая иммобилизация является одной из причин развития послеоперационных гнойных осложнений.

Гнойная инфекция бывает как первичной, при которой гнойно-воспалительный процесс развивается почти параллельно с появлением травматического отека раны ,так и вторичной, когда этот процесс развивается после, в период исчезновения травматического отека.При этом могут образовываться абсцессы ,их развитию содействует ряд причин, в частности расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первом месте свободные костные отломки, меньшее значение имеют металлические осколки снаряда, шарики и т. п.Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет неправильную форму и отделен от окружающих тканей гноеродной оболочкой. появляющиеся абсцессы могут опорожняться в полости или давать затеки, свищи,флегмоны и другое.

Флегмоной называется острое гнойное воспаление клетчатки(подкожной, забрюшинной и т.п.), сопровождающееся ее омертвлением.Флегмона возникает в результатепопадания в клетчатку возбудителей гнойной инфекции через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или как осложнение гнойных заболеваний:абсцесса, фурункула и других.Понятием гнойный затек обозначают сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фасций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно бедра, голени, костей таза. Причинами затеков являются затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Свищами называются длительно существующие ходы(каналы) в органах или тканях, возникающие в результате патологических процессов.Свищи, проходящие из глубины пораженных тканей или внутреннего органа к коже, из тканей в полый орган-кишку и другие называют наружными,из одного органа в другой-из мочевого пузыря в кишку и т.п.- внутренними. Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Гнойный тромбофлебит возникает как осложнение инфекции или результат перехода на стенку вены воспалительного процесса из раны.

Общей реакции организма всегда сопутствует гнойная инфекция ран, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения, особенностей раны и качества хирургической обработки. Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии). Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе.

Существует также такое понятие как сепсис.Сепсисом называют общее тяжелое инфекционное заболевание, вызванное распространением гноеродных микробов из местного очага гнойного воспаления в кровяное русло,лимфатические пути, а из них АО все ткани и органыбольного.Источником сепсиса может быть инфицированная рана или другой гнойный очаг различной локализации, величины и объема. Типичными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сепсисе.Различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как итог длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него характерны ареактивность организма раненого и истощение.

В начальной стадии у пациента с сепсисом появляется румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько раньше, чем при сепсисе мирного времени. Также нередким явлением при сепсисе является петехиальные кровоизлияния, чаще всего возникающие на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных размеров.

Лихорадка, которая обычно не выделяется четкой закономерностью является одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе. Она характеризуется постоянно высокой температурой, ремиттирующей температурой с большими размахами показателей утром и вечером, интермиттирующей и постоянно низкой температурой.Также может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Пульс учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, снижается наполнение пульса. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Увеличивается анемия, содержание гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций.. Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий сдвиг формулы крови влево с наличнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена.

Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран

Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными. При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем очищение раны от некротических тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Параллельно с развитием местных изменений в ране регистрируются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.

Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная иммунизация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина;

У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.

Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического равновесия между активированными протеолитическими ферментами и их естественными ингибиторами: увеличение протеолитической активности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой эффективности ингибиторов протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.

Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - первичная хирургическая обработка. Максимальное удалеление некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.

В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет “раневой барьер” в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.

Существенными обстоятельствами успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных ран являются влияние на макроорганизм и повышение его сопротивляемости. На первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Неизбежными элементами общего лечения являются полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапевтические процедуры.

Применение средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы является главным компонентом действия на рану ,так как ослабление защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.Используемые для лечения гнойных ран ферменты химопсин, химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты усиливают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность. Также ,в зависимости от стадии раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида. Хорошо действенны богатые промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков . При глубоких ранах промывание совершают через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию реализовывают до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, так и в растворе, которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации.

Эффективными методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, в регенеративный период раневого процесса следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсутствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном развитии рубцовой ткани и невозможности свести края раны до соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов.Немаловажную роль уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дренажей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной раны.

При сепсисе в общем плане лечебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Она должна быть своевременной, принципиально радикальной. Во время операции гнойные затеки хорошо дренируют, а пропитанные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. Если возникло тяжелое гнойное поражение конечности ,то непозволительно задерживаться с ампутацией. Ее совершают сразу при существовании показаний к ней, не возлагая неосновательных надежд на хирургическую обработку раны. Неэффективными ампутациями считаются ампутации выполненные поздно. По мере обнаружения гнойных метастатических очагов их необходимо своевременно вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано иссечение вен. Следует применять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное ,иногда и зондовое питание и хороший уход. Результативным средством лечения сепсиса являются ингибиторы протеаз ,такие как контрикал, трасилол, гордокс.Раненые с сепсисом и травматическим раневым истощением нетранспортабельны до полного выздоровления. Непременными обстоятельствами улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация.

Во время лечения гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, в связи с появлением устойчивых форм микробов используют большие дозы антибиотиков.Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Помимо традиционных методов введения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности и регионарную перфузию. К местной аппликации антибиотиков прибегают,если нельзя обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кровяное русло . Для местного применения используют в основном антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме. Это и пенициллин, и стрептомицин, тетрациклин, неомицин и другие.

В процессе лечения, из-за увеличения частоты аллергических реакций, прописывают препараты, снижающие повышенную чувствительность .К ним относятся димедрол, пипольфен.

Также введение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани является довольно действенным способом лечения. Для полноценного употребления антибиотиков необходимо установление характера

микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Помимо этого надо иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К таким же антибиотикам восприимчивы анаэробные стрептококки. Золотистый гемолитический стафилококк , как правило, достаточно чувствителен к пенициллину, тем не менее при повторных посевах он показывает нечувствительность к пенициллину. В ходе лечения раненых в связи с большой значимостью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов используют такие антибиотики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами - загрузи их здесь!

Оказание медицинской помощи больным с раневой инфекцией начинается в консультативном кабинете поликлиники. Попасть на прием может любой желающий без направления с места первичного лечения. На приеме осуществляется обследование пациентов, назначается амбулаторное лечение, решаются вопросы госпитализации в специализированное отделение гнойной хирургии для дальнейшего комплексного хирургического лечения.

Попав в стационар, пациент проходит комплексное лабораторно-инструментальное обследование для установления точного диагноза и исключения риска периоперационных осложнений. Применяя специальные методы исследования (УЗИ, УЗДГ, РВГ, ЭНМГ, ЭМГ, ТВ, КТ и рентгенографию) наши специалисты разрабатывают вопросы характера, объема и этапности комплексного лечения. Оснащение лабораторий позволяет контролировать состояние органов и систем организма и адекватно проводить лекарственную терапию в пред- и послеоперационном периодах.

Реконструктивно-восстановительные операции у больных с хирургической инфекцией - это трудоемкий и многоэтапный технологический процесс. Комплексное лечение включает хирургическое вмешательство, гравитационную хирургию (экстракорпоральную детоксикацию и гемокоррекцию), гипербарическую, антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, медикаментозную терапии, современные методы местного лечения. Все тактические и технические вопросы решаются коллегиально с участием хирургов-ортопедов, врачей гравитационной хирургии и ГБО-терапии, микробиологов, анестезиологов, терапевтов, эндокринологов, неврологов, психологов, реабилитологов, физиотерапевтов, ортопедов-протезистов. При необходимости мы привлекаем на консультацию любого специалиста узкого профиля.

Сразу после операции наши пациенты попадают в палату интенсивной терапии, где врачи-реаниматологи осуществляют постоянное и круглосуточное наблюдение за всеми жизненными функциями оперированного, а также производят лекарственную коррекцию. Здесь больные находятся ровно столько времени, сколько потребуется на восстановление сил, с последующим переводом в общие или индивидуальные палаты с необходимыми бытовыми удобствами.

До и после оперативного вмешательства осуществляется реабилитационное лечение по разработанным нами методикам. Главной задачей реабилитологов является подготовка наших пациентов к активной бытовой и трудовой деятельности.

Кто же является нашими пациентами? Во-первых, это пострадавшие с одиночными или множественными осложненными травмами конечностей, получившие первичное хирургическое лечение в поликлиниках или стационарах по месту жительства. Мы считаем, что существует единая общая стратегическая ошибка – позднее обращение к нам за помощью при развитии гнойных осложнений. Иногда пациенты переводятся в наше специализированное отделение в поздние сроки - от 2 до 8 и более месяцев после развития гнойно-некротических посттравматических или послеоперационных осложнений. Показателен пример пациентки Б., 28 лет. Она получила тяжелую травму с открытыми переломами бедра и голени, повреждением мягких тканей нижней конечности. По месту жительства в центральной районной больнице проводилось консервативное лечение. Течение заболевания осложнилось присоединением нагноения области перелома бедренной и большеберцовой костей. Четыре месяца проводилось лечение по месту жительства в соседнем регионе России. По истечении этого срока больная была переведена в ФГБУ "ПФМИЦ" Минздрава России, где был выполнен ряд реконструктивно-восстановительных операций с применением аппаратов внешней фиксации. Через 1,5 месяца с момента госпитализации пациентка была выписана на амбулаторное лечение.

К сожалению, к нам обращается ряд пациентов с гнойными осложнениями после выполненного остеосинтеза, эндопротезирования. Продолжительное и малоэффективное лечение на местах первичной госпитализации приводит в неоправданно высокой инвалидизации пострадавших.

Пациент Т., 43 лет. Полтора года назад получил открытый перелом нижней трети большеберцовой кости. В городской больнице произведен накостный остеосинтез. После операции развилось нагноение. Около 8 месяцев лечился в поликлинике по месту жительства. Образовался свищ в нижней трети голени. После консультации в поликлинике ФГБУ "ПФМИЦ" Минздрава России госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Произведены ряд пластических операций для восстановления функции конечности. Контрольный осмотр через 1 год. Приступил к работе. Конечность опороспособная, жалоб нет.

Пациент М., 37 лет. Переведен из городской больницы, куда был госпитализирован после закрытого перелома бедренной кости и открытого перелома костей голени. По месту первичной госпитализации произведены ряд оперативных вмешательств. Течение заболевания осложнилось глубоким нагноением с последующим развитием остеомиелита большеберцовой кости. Переведен в специализированное отделение ФГБУ "ПФМИЦ" Минздрава России . Продолжительное реконтруктивно-восстановительное лечение с применением костных и кожных пластик позволило устранить воспаление, сохранить конечность. Работает по специальности.

Следующая группа пациентов – это больные с трофическим язвами различного происхождения, обширными дефектами тканей. Мы обладаем огромным опытом замещения образовавшихся дефектов с хорошими функциональными результатами. В нашем арсенале – дерматомы для выполнения пластики расщепленными кожными аутотрансплантатами, при необходимости можем выполнить операции с применением микрохирургической техники. Пациентка М., 58 лет. На протяжении многих лет страдала венозной недостаточностью нижних конечностей. За 4 месяца до обращения ударилась ногой. В месте удара образовалась язва, которая постоянно увеличивалась в размерах, появились боли. Сосудистые хирурги, имея прямые показания к хирургической коррекции сосудистой недостаточности у пациентки, отказались от оперативного вмешательства, так как имелась обширная гнойная рана конечности. После местной и общей медикаментозной терапии выполнена успешная пластика язвенного дефекта, после которой больная смогла выполнить операцию на сосудистом русле.

Разработанные методики реконструктивно-восстановительных операций, на которые получены патенты, позволили зачастую сохранить конечности при том, что по месту жительства пациентам были предложены ампутации. Пациент К., 74 лет. Болен сахарным диабетом около 15 лет. После ношения тесной обуви на подошвенной поверхности стопы образовалась язва, которая прогрессивно увеличивалась в размерах. Появились выраженные боли, ухудшилось самочувствие. Лечился в поликлинике, больнице по месту жительства на протяжении 4-х месяцев, была предложена ампутация нижней конечности на уровне голени. Больной от радикального лечения отказался, обратился в отделение гнойной хирургии ФГБУ "ПФМИЦ" Минздрава России . После полного клинико-лабораторного обследования, на фоне интенсивной медикаментозной терапии, выполнен ряд реконструктивно-восстановительных операций на стопе. Раны зажили, опороспособность стопы восстановлена.

После проведенного лечения наши пациенты в обязательном порядке наблюдаются в поликлинике ФГБУ "ПФМИЦ" Минздрава России (кабинет № 5) до 5-6 раз в год, а иногда, по необходимости, и чаще. Прием ведут врачи, которые осуществляли лечение больного в стационаре.

Таким образом, мы обладаем опытом, ресурсами, огромным желанием помочь нашим пациентам и с удовольствием поможем всем нуждающимся восстановить здоровье и вернуться к полноценной жизни.

Для консультации необходимо позвонить по телефонам:

432-01-45 - заведующий отделением Митрофанов Вячеслав Николаевич

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — универсальная реакция организма, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травму (особенно политравму), тяжелые заболевания (преимущественно инфекционного и воспалительного характера).

Клинические симптомы этой реакции:

• • частота пульса 90 и более ударов в минуту;
• • частота дыхания 20 и более в минуту;
• • температура тела > 38°С или 12 • 10 9 /л или 9 /л либо количество незрелых форм > 10%.

Сепсис — патологический процесс, вызванный разными возбудителями и их токсинами, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления, проявляющийся своеобразной системной воспалительной реакцией организма с однотипной клинической картиной, развивающейся в ответ на местное инфекционное осложнение травмы, заболевания.

Сепсис-синдром (тяжелая форма сепсиса) характеризуется развитием признаков органной недостаточности на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.

Септический шок — крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

• • обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными, перфорация полого органа;
• • рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;
• • другие клинические симптомы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.

Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами:

• • микробиологическим — видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий;
• • очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге;
• • реактивностью организма — состоянием его иммунологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.

Развитие и течение сепсиса — результат сложного динамического процесса взаимодействия между внедрившейся микрофлорой и организмом больного.

Нарушение иммунитета — одна из основных причин возникновения сепсиса. Большую роль в развитии гнойной инфекции играют такие факторы, как нарушение питания (истощение и избыточный вес), гипо- и авитаминоз, быстрая адаптация микрофлоры к антибиотикам и другим противо- микробным препаратам, их мутация с образованием устойчивых штаммов. Большое значение в развитии сепсиса отводится госпитальным штаммам микроорганизмов.

Классификация. Можно выделить следующие виды классификации сепсиса:

• • по возбудителю: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный и др. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис;
• • по источнику: раневой, при внутренних болезнях, послеоперационный, криптогенный;
• • по локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и др.;
• • по клинической картине: молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический;
• • по клинико-анатомическим признакам: септицемия (без гнойных метастазов) и септикопиемия (с гнойными метастазами в отдаленные органы и анатомические области);
• • по времени развития: ранний (развившийся до 10—14 дней от момента повреждения) и поздний (через две недели и более от момента повреждения);
• • по характеру реакции организма: гиперергический, нормергический, гипергический;
• • по фазам клинического течения: напряжения (происходит мобилизация всех защитных сил организма, стимуляция гипофизарно-адреналовой системы), катаболическая (характеризуется нарушением обменных процессов, повышенным катаболизмом белков, углеводов, жиров, изменениями в водно-электролитном балансе и кислотно-щелочном равновесии), анаболическая (начиная с 10—14-го дня восстанавливаются обменные процессы, прежде всего идет восстановление структурных протеинов), реабилитационная (восстанавливаются все обменные процессы).

Клиническая картина. Специфических симптомов сепсиса нет. Все симптомы следует разделять на общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага. Тяжелая гнойная интоксикация в ряде случаев дает клиническую картину, близкую к сепсису, что создает значительные трудности для диагностики.

Наиболее частые симптомы, отражающие нарушения общего состояния и функции жизненно важных систем и органов, — головная боль, резкая слабость, помрачение или даже потеря сознания. У больных нарушается аппетит, могут быть упорные поносы, тошнота и рвота. Характерно повышение температуры тела до 39—40°С со значительными суточными колебаниями, сопровождающееся ознобами и проливными потами. Обычно наблюдаются стойкая тахикардия, гипотония и неудовлетворительные характеристики пульса. Отмечается прогрессирующее снижение массы тела, появление геморрагической сыпи на коже, периферических отеков, трофических и сосудистых расстройств. Быстро нарастают анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при снижении количества лимфоцитов, происходит снижение уровня протромбина крови. Заметно нарушается функция органов выделительной системы: снижается относительная плотность мочи с появлением в ней белка и форменных элементов крови, развивается желтуха.

У многих больных выявляется бактериемия. Посев крови необходимо брать три дня подряд, на высоте озноба или сразу же после него. Отрицательный результат посева не противоречит диагнозу сепсиса.

Вес общие и местные клинические проявления сепсиса отличаются значительной стойкостью. Для сепсиса с метастазами характерно выявление вторичных гнойных очагов как в области первичной раны (другого очага инфекции), так и в отдаленных областях.

Для объективизации степени тяжести состояния больных используются различные системы и индексы, наиболее популярные из них — шкала SAPS и лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.

Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных очагов гнойной деструкции в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца и развития острой сердечной недостаточности.

Диагностика. Диагноз сепсиса ставится в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии, сохраняющихся на протяжении трех суток, несмотря на проводимую терапию.

Диагноз сепсис-синдрома формулируется при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

• • клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
• • наличие ССВР;
• • лабораторные маркеры системного воспаления (специфично повышение в крови уровня нрокальцитонина, С-реактивного протеина, интерлейкинов — IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 — и фактора некроза опухоли).

Лечение. Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим. Оперативное вмешательство при наличии показаний выполняется в неотложном порядке, по достижении стабилизации внутреннего гомеостаза организма, при этом темп выполнения мероприятий интенсивной терапии должен быть максимально быстрым. Иногда операция может быть частью комплекса реанимационных мероприятий. При септическом шоке достижение полной реанимации невозможно до тех пор, пока распространение инфекции не будет остановлено. Быстрая и агрессивная реанимация может снизить риск развития осложнений наркоза. Объем оперативного вмешательства должен включать в себя максимально полную хирургическую обработку очага гнойной деструкции с выполнением некрэктомии, тщательного гемостаза и адекватного активного дренирования гнойной раны.

После операции целесообразно применение ультразвуковой кавитации гнойной раны, обработка ее лазером, пульсирующей струей растворов антисептиков, проведение сеансов гипербарической оксигенации, создание надежной иммобилизации раны. Следует не ушивать рану, а вести ее открыто с последующим (после очищения раны) устранением раневого дефекта путем наложения вторичных швов.

На основе критериев доказательной медицины разработаны три основные типовые разновидности хирургических вмешательств:

• • дренирование гнойных полостей;
• • удаление очагов инфицированного некроза;
• • удаление внутренних источников контаминации — колонизированных имплантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатые дренажи, катетеры), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Итоговая оценка адекватности хирургической санации очага инфекции основывается лишь на клиническом улучшении.

Клиническая динамика в случае ухудшения определяет необходимость повторной ревизии очага инфекции.

Основные задачи общего лечения сепсиса:

• • проведение антибактериальной терапии;
• • проведение дезинтоксикационной терапии;
• • применение средств иммунокоррекции и препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма;
• • использование средств, улучшающих функцию всех систем и органов, а также проведение симптоматической терапии;
• • нутритивная поддержка.

Антибактериальная терапия начинается после забора проб для выполнения микробиологических исследований и носит на первом этапе в подавляющем большинстве случаев эмпирический характер. Основной путь введения препаратов — парентеральный (внутривенный и внутримышечный). Обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков, предпочтительно сочетание полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с ами- ногликозидами (в отдельных случаях в комбинации с другими антисептическими средствами) с последующим переходом на препараты резерва (фторхинолоны, карбапенемы).

Детоксикация при сепсисе включает в себя инфузионную терапию в объеме 3—6 л в сутки в режиме форсированного диуреза, а также применение методов экстракорпорального воздействия (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, электрохимическое окисление крови).

Для повышения иммунитета проводится иммунотерапия.

Исходя из принципов доказательной медицины, с целью иммунокоррекции сепсиса обосновано применение пентаглобина в дозе 5 мл/кг массы тела, вводимого со скоростью 28 мл/ч в течение трех дней подряд. В настоящее время нет доказательств эффективности других иммунокорригирующих препаратов, и поэтому их использование не должно осуществляться в рутинной практике.

Для преодоления нарушений в сердечно-сосудистой системе используют введение сердечных гликозидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, растворов гемодинамического действия. Нарушение окислительных процессов в организме больных сепсисом, развитие гипоксемии обусловливают необходимость борьбы с дыхательными нарушениями путем проведения оксигенотерапии, а но показаниям — и искусственной вентиляции легких.

Один из эффективных методов оптимизации газообмена — проведение искусственной вентялиции легких в положении на животе (prone positioning). Этот прием может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов.

Для коррекции нарушений свертывания крови, протеолиза и профилактики развития бактериально-септического шока используются ингибиторы протеаз, препараты кальция, антикоагулянты.

Существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом играет профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Частота возникновения стресс-язв без проведения их профилактики у больных с сепсисом может достигать 52—55%. Профилактическое применение блокаторов П₂-реценторов и ингибиторов протонной помпы в два и более раза снижает риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — поддержание pH выше 3,5 (до 6,0). Следует подчеркнуть, что помимо указанных препаратов в профилактике образования стресс-язв важную роль играет энтеральное и парентеральное питание.

Парентеральное питание (нутритивная поддержка) осуществляется путем инфузий белковых препаратов и жировых эмульсий, а также концентрированных растворов глюкозы.

Летальность при сепсисе остается высокой и достигает 80%.