Перинатальные патологии при вич инфекции

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 8, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 18.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.

Дата публикации: 18.12.2018 2018-12-18

Статья просмотрена: 79 раз

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная профилактика, кесарева сечения, беременные, новорожденные.

За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов [1,3,6,7].

Вертикальная передача ВИЧ означает передачу инфекции от ВИЧ-позитивной женщины её ребёнку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку соответствует 15–25 % в развитых странах, и 25–45 % — в развивающихся странах, что способствует к увеличению ежедневно на 2000 ВИЧ-инфицированных детей. Как свидетельствует зарубежный опыт, при правильном соблюдении всех профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет не более 1 -2 % [1,2,5,6].

Без антиретровирусной профилактики (АРП) риск перинатальной трансмиссии ВИЧ ребенку колеблется от 15 до 45 %, а при проведении АРП он снижается в 3–5 раз, иногда до уровня менее 2 % [1,3,4].

Цель исследования. На основание изучения сравнительного анализа этапов профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в разных периодах беременности, в том числе и перинатальной химиопрофилактики с 22–27 недель, обосновать профилактическое назначения антиретровирусной терапии во избежание серьезных побочных действий препаратов.

Материалы иметоды исследования. Настоящее сообщение посвящено анализу данных 74 женщин с ВИЧ-инфекцией, родоразрешившихся в Андижанском областном перинатальном центре.

Исследование включало изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, проведение сравнительной оценки течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом, а также анализ медико-социальные черты ВИЧ-инфицированных женщин. Нами установлен медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных, который включал определение возраста женщин, их социальный статус, образованием, условия брака, наличие вредных привычек, наличие той или иной экстрагенитальной патологией, наличие или перенесенные воспалительными заболеваниями гениталий, наличие отягощённого акушерско-гинекологическим анамнеза.

Методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включали назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным проведены профилактические мероприятия передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в период беременности (1-й этап профилактики), в периоде родов (2-й этап) и постродовом периоде включая профилактику и новорожденного (3-й этап).

Сравнительного анализа эффективности этапов профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в разных периодах беременности проведен в 2-х группах, где 55 (74,3 %) женщин первой группы получали АРП вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с 24 недель беременности, вторую группу составили 19 (25,7 %) беременных, которым АРП не проводили либо из-за позднего обращения за медицинской помощью, либо в связи с отказом женщин от профилактики.

В группе женщин, не получивших АРП во время беременности, при поступлении на роды 11 (68 %) прошли обследование на ВИЧ-инфекцию.

На основание анализа полученных результатов было установлено, что процент передачи ВИЧ от матери ребенку напрямую связан с качеством проведения профилактики. При трехэтапном проведении профилактики частота передачи ВИЧ ребенку составила 2,6 %, в группе женщин, которые не получили АРП во время беременности, но получившие профилактику только в родах, а также при проведении профилактики ВИЧ после родов частота передачи ВИЧ составила 16,4 %.

Выводы.

1. Следует информировать женщин детородного возраста о возможности перинатальной передачи ВИЧ для создания приверженности к АРП в период беременности.
2. Увеличение охвата женщин дородового наблюдения будет способствовать своевременному определению ВИЧ-статуса, проведению профилактики передачи ВИЧ и соответственно уменьшению перинатальной передачи ВИЧ.
3. Тактика ведения данной категории рожениц должна быть направлена на первичную профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, привлечение их диспансерному наблюдению и лечению.
4. Возрастающее количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей, вовлекает в процесс оказания помощи ВИЧ-позитивным различных служб: инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной.

1. Асранкулова Д. Б. Профилактика ВИЧ/СПИДа от матери к ребенку / Учебно- методическое пособие. -Андижан -2008.
2. Венцковский. К. О. Профилактика послеродовых септических осложнений у беременных с ассоциированной ВИЧ-герпетической инфекцией / Здоровье. Медицинская экология. Наука 2012
3. Волминк Дж. Передача вируса иммунодефицита человека от матери ребёнку. Поиск данных в мае 2001 г // Доказательная медицина: Ежегодный справочник. Вып.2. — Часть 1. — М.: Медиа Сфера, 2003. — С. 572–583.
4. Карпушкмна А. В. Современный взгляд на ведение беременности на фоне ВИЧ-инфекции / Акушерство Гинекология Репродукция / 2012. Том 6 № 2.
5. Марциновская В. А. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, в Украине // Украшский медичний часопис. 2006. — № 1(51). — С.109–112.
6. На пороге эпидемии. Необходимость неотложных мер в борьбе против СПИДа в России: Доклад рабочей группы США-Россия в борьбе против ВИЧ/СПИДа. Трансатлантические партнёры против СПИДа, 2003.
7. Шуюмбаева Г. В. Особенности иммунной реактивности организма при генитальной герпетической инфекции / Г. В. Шуюмбаева // Вопр. дерматологии и венерологии. — 2008. — № 1–2. — С. 38–40.

Оглавление диссертации Познякова, Елена Александровна :: 2011 :: Самара

Список сокращений и обозначений, наиболее часто встречающихся в тексте диссертации.

ГЛАВА 1. ВИЧ-инфекция в детском возрасте на современном этапе эволюции (Обзор литературы).

1.1 Эпидемиология ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.

1.2 Генетическая характеристика ВИЧ на современном этапе эволюции.

1.3 Современные взгляды на иммунопатогенез ВИЧ-инфекции.

1.4 Особенности перинатальной трансмиссии ВИЧ.

1.5 Основные клинические особенности перинатальной ВИЧ-инфекции.

1.6 Варианты течения ВИЧ-инфекции у детей.

1.7 Анализ основных терапевтических тенденций перинатальной ВИЧинфекции в современных условиях.

ГЛАВА 2. Характеристика изучаемых групп и методы исследования.

ГЛАВА 3. Медико-социальная характеристика детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (клинические наблюдения).

3.1 Медико-социальные аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции.

3.2 Установление диагноза и клинические стадии ВИЧ-инфекции.

3.3 Клиническая характеристика детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в периоде новорожденности.

3.4 Физическое развитие детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

3.5 Нервно-психическое развитие детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

3.6 Характеристика соматического здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

3.7 Характеристика инфекционной патологии у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

3.8 Формирование иммунологической реактивности у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

3.9 Индивидуальный анализ случаев внутриутробного заражения ВИЧинфекцией.

ГЛАВА 4. Клинико-патогенетические варианты перинатальной ВИЧинфекции у детей, их особенности, моделирование процесса.

ГЛАВА 5 Генотипические особенности и эффективность антиретровирусной терапии детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

5.1 Генотипические особенности перинатальной ВИЧ-инфекции в Самарской области.

5.2 Выявление мутаций в геноме ВИЧ-1, связанных с резистентностью к антиретровирусным препаратам у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

5.3 Анализ результатов комбинированной антиретровирусной терапии детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Познякова, Елена Александровна, автореферат

Актуальность проблемы. Одной из важнейших медико-социальных и политических проблем современности, бесспорно, является ВИЧ-инфекция. Согласно последней оценке Объединенной Программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (1МАГО8) в настоящее время в мире зарегистрировано около 50 млн. ВИЧ-инфицированных. В России в последнее время наблюдается самый высокий в мире, за исключением Украины, рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией. По оценкам разных экспертов, реальная пораженность ВИЧ-инфекцией населения России составляет 0,3-1,1% (Покровский В.В., 2006, 2008; Онищенко Г.Г., 2006; Бартлетт Д., 2007; Лобзин Ю.В., 2010). На 1 октября 2010 г. в нашей стране зарегистрировано 568217 ВИЧ-инфицированных, однако, цифры официальной статистики не всегда в полной мере отражают истинную картину распространения ВИЧ. По мнению экспертов ВОЗ, для получения реальной цифры зараженных надо данные официальной статистики умножить на 10 (Молочков В.А., 2004). Самарская область входит в число неблагополучных по ВИЧ-инфекции субъектов Российской Федерации (Садовникова В.Н., 2010). На 1 января 2011 г. в нашем регионе зарегистрировано 42620 инфицированных и ежедневно эта цифра продолжает увеличиваться. Показатель пораженности населения в Самарской области на данное число составляет 1212,4 инфицированных на 100 тыс. населения, что превышает показатель по РФ в 3 раза. В эпидемический процесс вовлекается все больше молодых людей репродуктивного возраста (Бобкова М.Р., 2000), активизируется процесс передачи ВИЧ гетеросексуальным путем, с каждым годом увеличивается количество ВИЧ-инфицированных женщин и рожденных ими детей (Рахманова А.Г., 2003; Анохин В.А., соавт., 2004; Афонина Л.Ю., соавт., 2009; Садовникова В.Н., 2010). В 95% случаев дети инфицируются вертикальным путем (Фомин Ю.А., 2008; Хоффман К., Рокштро Ю.К, 2010; Садовникова В.Н., 2010). В период с 1999 по 2010 гг. в Самарской области от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 5440 детей, из них у 318 подтвержден диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей, по всей видимости, во многом связано с путем инфицирования. ВИЧ-инфекция у детей с перинатальным инфицированием протекает более стремительно и тяжело, чем у детей, заразившихся парентерально, прогрессирует быстрее, чем у взрослых (Змушко Е.И., 1997; Воронин Е.Е., 2001), отличается более выраженной клинической картиной, с тяжелыми вторичными инфекциями, неврологическими расстройствами, гепатитами (Яковцова А.Ф., соавт., 1991). Инфицирование в первом триместре беременности, может приводить даже к гибели плода (Покровский В.В., соавт., 2003). Предполагается, что скорость прогрессии инфекции у младенцев зависит от подкласса полученного от матери вируса. Особенности генотипа вируса обусловливают его агрессивность (Магколуйг М., а1., 2005), однако, нет однозначного мнения о влиянии генетического субтипа ВИЧ-1 на формирование быстрого или медленного прогрессирования ВИЧ-инфекции. Различие в длительности выживания и скорости прогрессии заболевания у пациентов связано таюке с иммунологическими характеристиками макроорганизма (Покровский В.В., соавт., 1993; Гараев М.М., соавт., 1993). На скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей влияют многие факторы, из которых наиболее важными считаются: высокая вирусная нагрузка (ВН) (Анохин В.А., 2008), поздние стадии заболевания и низкие показатели СВ4-лимфоцитов у матери; инфицирование плода на ранних сроках беременности. У детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции отмечено раннее развитие клинической симптоматики и оппортунистических инфекций, нарушение физического и психомоторного развития, неврологические расстройства (Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., соавт., 2006).

Течение различных клинико-патогенетических вариантов ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным инфицированием является в настоящее время недостаточно изученной проблемой инфектологии и иммунологии, и актуально как в научном, так и в практическом плане, поскольку требует различных подходов к назначению антиретровирусной терапии (АРВТ) и проведению реабилитационных мероприятий.

В настоящее время на фоне АРВТ клиническая картина ВИЧ-инфекции существенно изменилась (Додонов К.Н., 2004). Существует множество исследований, представляющих данные по течению ВИЧ-инфекции у взрослых и детей из нозокомиальных очагов, однако, многие вопросы клинических проявлений перинатальной ВИЧ-инфекции и схем терапии у детей недостаточно освещены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении (Нильсен К., 2000; Додонов К.Н., 2004). Недостаточно работ по исследованию устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРВП) у детей, инфицированных перинатально (Коровина Г.И., соавт., 2002), хотя определение резистентности вируса позволяет значительно повысить эффективность лечения, назначенного на основе его результатов. Общепринята необходимость этого исследования у больных, получавших АРВТ, однако, возможность инфицирования резистентными штаммами требует постановки теста уже при составлении первой схемы лечения. Эффективность решения проблем ВИЧ-инфекции у детей напрямую связана с глубиной и точностью знаний механизмов прогрессирования болезни. Ответ на этот вопрос важен как в теоретическом, так и практическом плане, поскольку направлен на совершенствование подходов к диагностике, терапии и профилактике. На сегодняшний день существующие схемы наблюдения не учитывают варианты прогрессирования заболевания и индивидуальные особенности формирования здоровья детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Мы сосредоточили внимание на изучении клинических проявлений перинатальной ВИЧ-инфекции, оценке соматического здоровья с различных позиций с учетом динамики иммунологических показателей, что может позволить индивидуализировать схемы наблюдения и подходы к назначению АРВТ в зависимости от клинико-патогенетического варианта течения заболевания.

Цель исследования: определить клинико-патогенетические варианты перинатальной ВИЧ-инфекции для оптимизации медицинского сопровождения.

1. Оценить основные параметры состояния здоровья детей и клиническое течение перинатальной ВИЧ-инфекции в Самарском регионе.

2. Описать клинико-патогенетические варианты ВИЧ-инфекции у детей на основе моделирования инфекционного процесса.

3. Определить генотип циркулирующего вируса ВИЧ в Самарском регионе и его влияние на прогрессирование заболевания.

4. Оценить эффективность различных схем комбинированной антиретровирусной терапии на основании результатов генотипирования, клинических и иммунологических исследований, а также определения резистентности ВИЧ к используемым препаратам.

5. Разработать рекомендации по медицинскому сопровождению детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые в Самарском регионе выполнено изучение клинических и иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции у детей с подтвержденным перинатальным инфицированием. Предпринят новый методический подход к изучению состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией с использованием системного многофакторного анализа клиникопатогенетических параметров. Впервые получены многофакторные математические модели состояния новорожденное™, физического и нервно-психического развития, иммунитета, заболеваемости и формирования здоровья детей, инфицированных ВИЧ перинатально.

На основе моделирования инфекционного процесса впервые описаны клинико-патогенетические варианты перинатальной ВИЧ-инфекции, требующие различных схем наблюдения и подходов к назначению АРВТ. Наряду с уже известными быстро прогрессирующим и медленно прогрессирующим вариантами болезни мы выделили дополнительно отсроченный быстро прогрессирующий клинико-патогенетический вариант, занимающий промежуточное положение (ОБИВ).

Впервые в Самарской области проведено определение генотипа циркулирующего вируса ВИЧ и обнаружено его влияние на прогрессирование заболевания у детей.

Показано, что устойчивость к антиретровирусным препаратам в Самарской области редка, что в свою очередь определяет эффективность АРВТ. Установлены особенности подхода к назначению АРВТ на основе совокупности клинико-иммунологических и вирусологических данных.

Впервые в регионе проведен анализ эффективности различных схем антиретровирусной терапии у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Доказана эффективность всех схем АРВТ и предложена оптимальная для детей раннего возраста, с учетом сохранения ресурсов для будущего лечения.

Разработаны рекомендации по прогнозированию течения ВИЧ-инфекции у детей, что позволяет индивидуализировать схемы наблюдения и подходы к назначению АРВТ в зависимости от клинико-патогенетического варианта течения заболевания.

Разработанные многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией являются прогностически значимыми и служат основой для разработки индивидуальных схем наблюдения и лечения в зависимости от клинико-патогенетического варианта течения заболевания.

Системный подход к оценке клинико-иммунологических показателей на основе компьютерной программы многофакторного анализа и моделирования, может быть использован в работе инфекционистов детских поликлиник, а также в инфекционных стационарах и специализированных центрах.

Разработан оптимальный алгоритм медицинского сопровождения детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, позволяющий прогнозировать течение заболевания, индивидуализировать схемы наблюдения и подходы к назначению АРВТ в зависимости от клинико-патогенетического варианта инфекции.

В схему обследования ребенка с перинатальной ВИЧ-инфекцией перед началом АРВТ предложено добавить комплекс высокоинформативных лабораторных методов с определением генотипа и резистентности ВИЧ, с целью назначения максимально эффективной стартовой схемы лечения.

Практическое значение имеет определение наиболее эффективной схемы АРВТ. В схемах терапии I линии у детей раннего возраста с учетом результатов исследования резистентности предложено применять схему с невирапином, с целью сохранения ресурсов для будущего лечения. Предлагается назначать калетру детям в качестве препарата выбора при составлении терапевтических схем II линии с целью максимального подавления вирусной репликации.

Результаты исследования могут быть использованы в работе лечебно-профилактических учреждений первичного звена, инфекционных стационаров, специализированных центров и в процессе обучения студентов медицинского университета, практических врачей-педиатров и инфекционистов.

Положения, выносимые на защиту

1. Многофакторные модели развития инфекционного процесса позволили выделить дополнительный клинико-патогенетический вариант течения перинатальной ВИЧ-инфекции: отсроченный быстро прогрессирующий вариант.

2. Генотипические особенности вируса, циркулирующего на территории Самарского региона, определяют региональное течение перинатальной ВИЧ-инфекции и эффективность антиретровирусной терапии.

3. При формировании схем медицинского сопровождения детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать клинико-патогенетический вариант и генотип вируса.

Апробация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и педиатрического отделения ММУ ГБ№5, работающего с детьми с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре детских инфекций, в процессе обучения студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ и врачей-интернов по специальности педиатрия.

Материалы диссертации используются при написании монографии по вопросам ВИЧ-инфекции у детей, издание которой планируется в 2011 году.