Патологическая анатомия вич лейкоэнцефалопатии

В настоящее время в Российской Федерации наряду с постоянным увеличением общего количества лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, растет и число больных, страдающих различными оппортунистическими заболеваниями и имеющих заключительную стадию — стадию СПИДа [1]. Сохраняется и ежегодный рост количества летальных исходов среди больных [2]. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные анализу причин летальных исходов у больных, характеру патологических изменений в органах при различных вторичных инфекциях и опухолях [2, 3]. Цель работы состояла в определении частоты вторичных и оппортунистических заболеваний, явившихся причиной летального исхода у больных в характеристике основных патоморфологических изменений органов.

В период с 1991 по 2003 гг. скончались и поступили в патологоанатомическое отделение ИКБ №2 537 взрослых больных Летальность была зарегистрирована во всех возрастных группах, 65% составили лица в возрасте до 40 лет. Среди погибших больных 75% были мужчинами. Во всех случаях аутопсий проводили полное макроскопическое и микроскопическое исследование с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов.

В структуре вторичных заболеваний, приведших к летальному исходу у лиц, ведущую роль играл туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5% (185 случаев). По данным секционных исследований, начиная с 1999 г., не менее трети пациентов страдали микобактериальной инфекцией (рис.1). В 2002 г. доля туберкулеза в структуре летальных исходов составила 38,8%, 2003 г. — 42%. Туберкулез в подавляющем большинстве случаев имел генерализованный характер и нередко протекал по типу туберкулезного сепсиса с вовлечением в патологический процесс 5 — 6 органов, чаще всего лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, почек, сердца, кишечника, головного мозга. При этом в местах поражений эпителиоидные и гиганские клетки Лангханса отсутствовали. Часто, вместо типичной казеификации, в гранулемах наблюдали обширные коагуляционные некрозы и расплавление, где обнаруживали большое количество микобактерий.

Манифестные формы атипичного микобактериоза диагностировали лишь у 3 больных (0,6%), имевших количество менее 30 кл/мм 3 . Заболевание носило генерализованный характер, протекая с поражением кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки.

Второе место по частоте выявления у погибших больных за период наблюдения занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 85 случаев (15,8%). До 1999 г. ежегодно не менее четверти скончавшихся больных страдали Наиболее высокая доля ЦМВИ, по данным секционных исследований, была зафиксирована в 1997 г. — 35,8% случаев. С 2000 по 2002 гг. частота ЦМВИ как причины летального исхода снизилась и составляла от 9,7% до 6,5% в год, что, возможно, явилось следствием своевременного выявления факта активной репликации ЦМВ у больного и проведения лекарственной профилактики манифестных форм заболевания, а также — своевременной этиотропной терапии пациентов с клинически выраженной ЦМВИ. В 2003 г. частота ЦМВИ у погибших больных вновь возросла до 14,5%, прежде всего за счет пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, уже имея тяжелое генерализованное заболевание цитомегаловирусной этиологии. С ЦМВИ был связан широкий спектр органных поражений, включая патологию легких, кишечника, пищевода, надпочечников, сетчатки глаза, головного и спинного мозга, печени, желудка, лимфатических узлов, почек, селезенки, сердца, поджелудочной железы. При большом разнообразии поражений, цитомегаловирусной этиологии, имеется своеобразная морфология повреждений, не встречающаяся при других общеизвестных инфекционных заболеваниях. Важным звеном патогенеза ЦМВИ у больных является генерализованное поражение цитомегаловирусом эндотелия сосудов, встречающееся во всех пораженных органах и приводящее к хронической ишемии. Также характерной особенностью заболевания следует считать развитие распространенного фиброза с различными вариантами дисрегенераторных и предраковых изменений. Следует обратить особое внимание на частое и нередко единственно выявляемое обширное поражение надпочечников у больных ЦМВИ на аутопсии. Во всех случаях патологический процесс имел двусторонний характер, в ряде наблюдений захватывая все слои коры и мозговое вещество с полным разрушением ткани органа. Несмотря на высокую частоту и тяжесть поражения надпочечников, клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. При этом у двух больных острая надпочечниковая недостаточность явилась непосредственной причиной смерти.

Третье место в структуре вторичных патологий у погибших больных за прошедшие годы принадлежит токсоплазмозу — 8,2% наблюдений. До 1996 г. летальных исходов, связанных с данным заболеванием, зафиксировано не было. В последние годы среди пациентов с в г. Москве отмечается рост числа случаев токсоплазмоза, который в 2002 г. при посмертных исследованиях был выявлен у 11,8%, в 2003 г. — у 6,8% больных. За период работы токсоплазмоз был диагностирован у 44 умерших больных, 38 из которых имели поражение головного мозга. У пациентов, страдавших токсоплазмозом, обращала на себя внимание полиорганность патологического процесса с необычно глубоким разрушением пораженных органов: легких (10 случаев), сердца (8), печени (6), селезенки (5). При патоморфологических исследованиях в головном мозге обнаруживали множественные очаги некрозов коры, белого вещества и, наиболее часто, подкорковых образований. В легких выявляли участки коагуляционных некрозов и геморрагических инфарктов. Токсоплазменный миокардит характеризовался изменениями и распространенной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Нередко отмечали чередование различных по клеточному составу очагов воспаления и участков кардиосклероза. Наиболее часто были поражены субэндокардиальные отделы обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс элементов проводящей системы сердца. Во всех случаях токсоплазмоза определяли большое количество возбудителя в местах поражения.

При генерализованной кандидозной инфекции, имевшей место в 4 наблюдениях (0,7% случаев) на поздних стадиях чаще всего наблюдали тяжелое поражение легких, пищевода, оболочек головного мозга и сердца.

Криптококкоз был выявлен у 6 погибших больных (1,1% случаев). Посмертно отмечали поражение головного мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, сердца, поджелудочной железы, костного мозга и лимфатических узлов с обширной площадью патологических изменений перечисленных органов.

За период наблюдения при аутопсиях пневмоцистная пневмония была диагностирована лишь в 6 случаях (1,1%), причем в двух наблюдениях в сочетании с цитомегаловирусным поражением легких. С 2000 по 2003 гг. не зафиксировано ни одного случая летального исхода от пневмоцистной пневмонии, что в первую очередь связано с лекарственной профилактикой данного заболевания и высокоэффективной этиотропной терапией. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризовалась пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах.

У единичных больных был диагностирован криптоспоридиоз и генерализованный микоплазмоз, а также в одном случае — бациллярный ангиоматоз. Характерной чертой для больных на поздних стадиях явилось частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий одновременно.

Саркома Капоши (СК) остается самым частым злокачественным новообразованием. СК была диагностирована у 40 пациентов (7,4% от общего числа умерших). Саркома Капоши протекала агрессивно с быстрым вовлечением в патологический процесс не только кожи, но и внутренних органов, чаще всего слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, легких и пищевода. Основными элементами СК были пятнистые, папулезные и узловые образования, гистологическая картина которых варьировала в зависимости от типа и стадии заболевания. В 2 случаях СК служила непосредственной причиной смерти, вследствие перфораций толстой кишки и перитонита, легочной недостаточности субтотального прорастания саркомой обоих легких и массивных внутритрахеальных кровотечений из мест изъязвлений.

Характерным для является развитие у больных молодого возраста злокачественных новообразований, которые имели место у 37 больных (6,9% случаев). Среди опухолей за последние годы преобладали злокачественные лимфомы.

ВИЧ способен первично поражать центральную нервную систему. Группа и хронических энцефалитов не уточненной этиологии составила 25 случаев (4,6%). Гистологически характеризовался как подострый энцефалит с многоядерными клетками типа симпластов, очагами глиоза и васкулитами.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), предположительно вызываемая вирусом, была диагностирована у 3 больных (0,6% случаев). На фиксированных макропрепаратах при ПМЛ выявляли множественные сероватые очаги в белом веществе головного и спинного мозга.

Сравнительно редко поражение ЦНС при вызывается вирусом простого герпеса. Герпетическим менингоэнцефалитом страдали лишь двое больных (0,4% случаев). Менингиты бактериальной этиологии были отмечены в 5 наблюдениях (1,6%).

Сифилис диагностирован у 7 умерших больных (1,3%). В 3 случаях был выявлен изолированный сифилитический мезаортит. В 4 других случаях имел место нейросифилис в форме гуммозного менингоэнцефалита (2), спинной сухотки (1), энцефалита (1). У больных также имели место гуммозное поражение легких, селезенки и почек, черепно-мозговых нервов и сосудов.

Острые бактериальные пневмонии (часто смешанной этиологии) были диагностированы в 75 случаях (14%). У больных имеющих выраженную иммуносупрессию, пневмонии носили рецидивирующий, агрессивный характер с осложнениями в виде множественных абсцессов, гнойного плеврита, эмпиемы и диафрагматита и развитием вторичного менингита.

В 1999 — 2001 гг. было отмечено драматическое увеличение количества летальных исходов, связанных с развитием бактериального сепсиса у лиц, использовавших внутривенные наркотические препараты. Так, если в 1996 и 1997 гг. данная патология не была диагностирована посмертно ни у одного больного, а в 1998 г. — лишь в 1 случае (0,2%), то в 1999 г. доля погибших больных от сепсиса составила 9,1% случаев, в 2000 г. — 13,9%, 2001 — 13% случаев. В дальнейшем, частота выявления бактериального сепсиса среди погибших больных снизалась до 1,2% случаев в 2002 г. и 0,8% — в 2003 г. При развитии сепсиса чаще всего имел место смешанный и левосторонний эндокардит с поражением как клапанных структур, так и пристеночного эндокарда. Наиболее часто встречалось полипозно-язвенное поражение эндокарда, реже бородавчатое, с большим количеством колоний микробов в тромботических массах и деструкцией клапанов. Во всех случаях течение заболевания осложнялось тромбобактериальной эмболией с развитием множественных метастатических пиемических очагов и инфарктов.

В следствие употребления внутривенных наркотиков, подавляющее большинство пациентов страдает хроническим гепатитом С (ГС). Известно, что ГС у больных течет более злокачественно, и срок от заражения вирусом ГС до развития цирроза печени составляет не более 9 лет [4]. У пациентов г. Москвы длительность заболевания ГС в большинстве случаев составляет уже не менее 5 — 6 лет (лица, использующие наркотики, инфицируются вирусом ГС, как правило, раньше, чем ВИЧ). Следствием этого является существенное увеличение в последние два года количества случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных с начальными стадиями В абсолютном большинстве циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания — Если до 2000 г. случаев гибели пациентов от декомпенсированного цирроза печени не было, то в 2002 г. на больных циррозом печени приходится 7,1%, а в 2003 г. — 9,9% летальных исходов. В ближайшие годы можно прогнозировать дальнейшее существенное увеличение частоты циррозов печени вирусной этиологии как непосредственной причины летального исхода у лиц на ранних стадиях основного заболевания.

1. Среди всех умерших больных в Москве почти половина (41,3%) скончалась в последние два года, что позволяет прогнозировать дальнейшее ежегодное увеличение количества летальных исходов, связанных с

2. С 1999 г. по настоящее время туберкулез является ведущей причиной летального исхода у больных в г. Москве. Частота туберкулеза среди погибших больных за период наблюдения составила 34,5%.

3. По данным секционных исследований, цитомегаловирусная инфекция — наиболее частое оппортунистическое заболевание у больных была диагностирована у 15,8% умерших больных.

4. Токсоплазмоз, служивший причиной смерти 8,2% больных часто носит характер острого генерализованного заболевания и протекает не только с поражением головного мозга, но и легких, печени, селезенки, сердца.

5. В 2002 и 2003 гг. отмечено существенное уменьшение числа летальных исходов, связанных с развитием сепсиса у пациентов на ранних стадиях употреблявших внутривенные наркотические вещества.

6. Последние два года характеризуются увеличением случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных, имевшие начальные стадии В абсолютном большинстве случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания.

Информационный бюллетень №25 ФНМЦ ПБ СПИД / Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В. — Москва, 2003. 30 с.

2. Пархоменко Ю. Г., Тишкевич О. А., Шахгильдян В. И. // Арх. пат.,

3. Цизерлинг В. А., Комарова Д. В., Васильева М. В., Кареев В. Е. //Арх. пат.,

4. Soriano V.//AIDS,

Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В. Динамика эпидемии в России в 2002 г. // инф. бюллетень, 2003. №26. 29 с.

Представлен анализ результатов 537 аутопсии, произведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 г. Москвы в период с 1991 по 2003 годы. Почти половина пациентов (41,3%) скончалась в 2002 и 2003 гг. Анализ проведенных аутопсий показал широкий спектр вторичных и оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), послуживших причиной смерти больных Ведущей причиной летального исхода у больных в г. Москве с 1999 г. по настоящее время является туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5%. По данным секционных исследований, цитомегаловирусная инфекция — наиболее частое оппортунистическое заболевание у больных имевшая место в 15,8% случаев. Среди умерших больных были также диагностированы токсоплазмоз (8,2% случаев), пневмоцистная пневмония (1,1%), криптококкоз (1,1%), кандидозная инфекция (0,7%), герпетический энцефалит (0,4%), мультифокальная лейкоэнцефалопатия (0,4%), саркома Капоши (6,9%), злокачественные новообразования, среди которых преобладали лимфомы (6,9%). Характерной чертой для больных на поздних стадиях явился генерализованный характер оппортунистических заболеваний, частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий одновременно.

В 2002 и 2003 гг. отмечено существенное уменьшение числа летальных исходов, связанных с развитием сепсиса у пациентов на ранних стадиях употреблявших внутривенные наркотические вещества. Последние два года характеризуются увеличением случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных, имевшие начальные стадии В абсолютном большинстве случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания.

Ключевые слова: вторичные заболевания, аутопсии.

Представлен анализ результатов 321 аутопсии, произведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 г. Москвы в период с 1991 по 2001 годы. Отмечен значительный рост умерших больных с диагнозом начиная с 2002 г. Максимально высокий процент смертности (40%) был в группе пациентов мужского пола Анализ проведенных аутопсий показал широкий спектр оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), послуживших причиной смерти больных Среди умерших больных на стадии СПИДа наиболее часто имели место (19%), туберкулез (14%), СК (10%), бактериальные пневмонии (8%), токсоплазмоз (7%). Характерной чертой для больных на поздних стадиях является генерализованный характер оппортунистических заболеваний, частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий, увеличение частоты развития неопластических процессов.

Ключевые слова: вторичные заболевания, аутопсии.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Тимченко Ольга Алексеевна, Журавлева Екатерина Ивановна, Иванов Алексей Анатольевич

THE IMPORTANCE OF A HISTOLOGICAL METHOD OF RESEARCH IN THE DIAGNOSIS OF HIV-ASSOCIATED INFECTIONS

ЗНАЧЕНИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ

О. А. Тимченко, Е. И. Журавлева, А. А. Иванов

Ключевые слова: ВИЧ-ассоциированные инфекции, оппортунистические инфекции, генерализованная инфекция, криптококкоз, пневмоцисты, гистологическое исследование, рутинные и специфические окраски, аутопсийный материал

THE IMPORTANCE OF A HISTOLOGICAL METHOD OF RESEARCH IN THE DIAGNOSIS OF HIV-ASSOCIATED INFECTIONS

O. A. Timchenko, E. I. Zhuravleva, A. A. Ivanov

Keywords: HIV-associated infections, opportunistic infections, generalized infection, cryptococcosis, pneumocysts, histological examination, routine and specific stains, autopsy material

При ВИЧ-инфекции основной клеткой-мишенью является лимфоцит (в частности, Т-хелперное звено) и с прогрессированием заболевания количество лимфоцитов значительно снижается. В терминальных стадиях болезни (стадия СПИД) иммунные силы организма не могут сопротивляться даже маловирулентным, условно патогенным микроорганизмам и летальный исход возникает из-за развития оппортунистических (вторичных, или ВИЧ-ассоциированных) инфекций, обычно не раз-§ вивающихся в здоровом организме [1]. в; Помимо исследования случаев смерти с установлен-^ ным фактом наличия ВИЧ-инфекции лабораторными методами исследования очень часто судебно-медицинские в эксперты-танатологи проводят судебно-медицинские исследования трупов лиц молодого и среднего возраста а из социально неблагополучных слоев общества, страдающих о- хроническим алкоголизмом или наркоманией. При этом,

1 как правило, отсутствуют какие-либо анамнестические | и лабораторные данные об имеющихся у них заболеваниях. Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для лучшей визуализации грибов и возможности оценки состояния их полисахаридной капсулы используют следующие окраски: по Граму, Граму - Вейгерту, Романовскому - Гимзе, Цилю - Нильсену, с использованием ШИК-реакции, когда капсула криптококков окрашивается в интенсивный розовый или красный цвет [2].

Криптококк не является представителем нормальной микрофлоры человека; его выделение всегда указывает на клинически выраженную или субклиническую инфекцию (в том числе у людей без нарушений иммунитета).

С. neoformans является одной из основных причин поражений ЦНС у пациентов с иммунодефицитом. Основной путь передачи - воздушно-пылевой, возможно заражение через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Чаще всего входные ворота инфекции - легкие. Проникшие в легкие криптококки (обычно мелкие бескапсульные формы, достигающие альвеол) создают первичный очаг инфекции, откуда возбудители разносятся гематогенным путем в различные органы и ткани. Криптококковый менингит - самое частое грибковое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции.

У секционного стола криптококкоз (как и другие ВИЧ-инфекции) диагностировать очень сложно. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с генерализованными формами туберкулеза, сепсисом, токсоплаз-мозом, лимфомой, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, цитомегаловирусной инфекцией, пневмоцистозом, саркоидозом и другой патологией. Поэтому при судебно-медицинском исследовании трупа с данной патологией и для проведения дифференциальной диагностики между схожими по морфологии патологическими процессами основное значение приобретает гистологический метод исследования.

Анализ полученных гистологических данных позволил судебно-медицинскому эксперту составить полную,

достоверную патоморфологическую картину, оценить степень полиорганной недостаточности и выставить окончательный судебно-медицинский диагноз.

Приведенный случай из практики и подобные ему случаи увеличивают процент смертности от ВИЧ-ас -социированных заболеваний. Однако при отсутствии лабораторных подтверждений наличия ВИЧ (стадия СПИД) судебно-медицинский эксперт как основное заболевание может выставить только выявленную инфекцию, например генерализованную криптококковую инфекцию - как в приведенном примере. В тех случаях, когда судебно-медицинский эксперт произвел забор крови на лабораторное исследование и получил положительный результат, наличие ВИЧ-ассоциированной инфекции, выявленной гистологически, расценивается как стадия СПИД, и, соответственно, ВИЧ-инфекция выносится в качестве основного заболевания [3_.

Таким образом, в случаях ВИЧ-инфекций с наличием вторичных заболеваний с поражением нескольких органов и систем сложно выстроить этиопатогенетическую цепочку на основании только вскрытия, тем более в тех случаях, когда отсутствует какая-либо информация о наличии данного заболевания.

При вскрытии определенной группы лиц судебно-медицинский эксперт должен иметь нацеленность на данную патологию. Специалисту необходмо произвести соответствующий забор материала на судебно-гистологическое исследование, взять кровь на ВИЧ-исследование. Только комплексное судебно-медицинское исследование поможет установить основную и непосредственную причину смерти, верно построить судебно-медицинский диагноз.

1. Гранитов В.М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассо-циированные инфекции и инвазии. - М., 2003.

2. Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю. Р. Патологоанатомическая диагностика ВИЧ-ассоциированных инфекций: Методические рекомендации. М. - 2012. - 72 с.

3. Цинзерлинг А.В., Карев В.Е., Комаров Д.В., Куликова Н.А, Васильева М.В. ВИЧ-инфекция. СПб. - 2010 г.

4. Цинзерлинг А.А. СПИД и наиболее частые СПИД-ассоциированные инфекции (патологическая анатомия). СПб. - 1991.

Составил доцент Медведев М.Н.

ВИЧ - инфекция - определение понятия, эпидемиология.

ВИЧ-инфекция - это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые случаи CПИДа появились в США в 1979 г. В настоящее время распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В некоторых районах Центральной Африки инфицировано 5-20% взрослого населения.

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Пути передачи вируса: 1) половой; 2) парентеральный; 3) трансплацентарный. Другие пути передачи не доказаны.

Этиология и патогенез.

Вирус впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Д.Монтанье (Франция). ВИЧ - это вирус из семейства Т- лимфотропных ретровирусов. В последнее время его стали обозначать ВИЧ- 1, поскольку обнаружен второй вирус - ВИЧ-2, который часто обнаруживается у аборигенов Западной Африки. Существует большое количество штаммов вируса благодаря его склонности к мутациям. Происхождение вируса спорно. Наиболее популярной является теория африканского присхождения, согласно которой ВИЧ в течение длительного времени существовал в Центральной Африке, где ВИЧ-инфекция носила характер эндемического заболевания. В середине 70-х годов в связи с усиленной миграцией населения из Центральной Африки ВИЧ был завезен в США и Западную Европу.

Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100—120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) — GР41 и GР120, которые формируют отростки на поверхности вириона. GP120 обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СD4.

При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, к которым он обладает тропизмом, т.е. несущими на своей мембране антиген СD4 — это прежде всего Т4-лимфоциты - хелперы, а также моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса, микроглия, нейроны. Кроме того, ВИЧ способен инфицировать клетки, не имеющие рецептора СD4: клетки астроглии, олигодендроглии, эндотелий сосудов, кишечный эпителий и др. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. При взаимодействии вируса с клеткоймишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое

вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. Далее происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНКкопия, называемая провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интеграция генома вируса в геном клетки).

В Т4-хелперах ВИЧ может находиться в латентном состоянии долгое время, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧинфекции). Латентная стадия инфекции — это период времени, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с генов вируса нет, иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4-лимфоцитов вызывает репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эффект вируса).

В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цитоплазме, не оказывая выраженного цитопатического действия. Эти клетки выполняют роль переносчика ВИЧ в различные органы и ткани.

Первичным проявлением ВИЧ-инфекция является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита является поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирующей лимфопенией (в основном за счет Т- хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения. Однако механизм лимфопении не сводится только к цитопатическому действию вируса, поскольку только одна из 1000 клеток содержит вирус. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при связывании зараженной клетки с нормальными. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ- антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток.

ВИЧ не только приводит к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности узнавать антигены. Изменения Т4-лимфоцитов (хелперов), которые являются регуляторами иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому нарушению как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Считается, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникает СПИД. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15 лет), проходя несколько периодов (стадий):

1. Инкубационный период - может длиться от нескольких недель до 15 лет (в среднем 7-8 месяцев). В этот период можно установить факт

инфицирования путем определения в крови антигенов или с 6—8-й недели заболевания — анти-ВИЧ-антител. Период появления анти-ВИЧ-антител получил название сероконверсии. Количество вирусных антигенов в крови в первое время резко увеличивается, а затем, по мере развития иммунного ответа, начинает снижаться и даже полностью исчезать. В период сероконверсии может отмечаться синдром острой ВИЧ-инфекции, который проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, болями в горле, лимфаденопатией. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед.

2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия — характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп лимфатических узлов. Она обусловлена неспецифической гиперреактивностью В-лимфоцитов. Наблюдается фолликулярная гиперплазия — увеличение лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Продолжителбность стадии составляет 3—5 лет.

3. СПИД - ассоциированный комплекс. Эта стадия возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для нее характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря массы тела. Эта стадия длится несколько лет.

4. Четвертая стадия заболевания характеризуется развитием развернутой картины синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Продолжительность - до 2 лет.

Согласно классификации по "СDС" выделяют 4 стадии ВИЧ-инфекции: 1-я стадия - Острый преходящий гриппо-мононуклеозоподобный син-

дром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание, лимфаденопатия, фарингит). Продолжительность 2—4 нед.

2-я стадия - Клинически бессимптомная стадия. Продолжительность от 1 мес до 10 лет и более.

3-я стадия - Генерализованная лимфаденопатия.

4-я стадия - Складывается из следующих проявлений:

а) общее недомогание, продолжительная лихорадка, продолжительная диарея;

б) превалирует неврологическая симптоматика (нейро-СПИД);

в) 1 - тяжелые оппортунистические инфекции (пневмония Pneumocystis carinii; 2 оппортунистические инфекции средней тяжести (кандидоз полости рта, пищевода и др.);

г) саркома Капоши; д) другие, ассоциированные со СПИДом болезни (интерстициальная

Классификация стадий ВИЧ-инфекции по "WR" включает в себя кроме физикальных данных три показателя лабораторных анализов: 1) наличие анти-ВИЧ антител или вирусных антигенов; 2) концентрация Т4-лимфоцитов в крови; 3) кожный тест ГЗТ.

Классификация Покровского В. И., 1989г., согласно которой в течении заболевания выделены 4 стадии:

1-я стадия — инкубации; 2-я стадия — первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная

инфекция, генерализованная лимфаденопатия); 3-я стадия — вторичных заболеваний: А — потеря менее 10% массы

тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы ; Б — потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии;

4-я стадия — терминальная.

Патологическая анатомия ВИЧ-инфекции.

Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, поражений ЦНС (связанных с ВИЧ) и проявлений оппортунистических инфекций и опухолей.

Лимфаденопатия. Изменения лимфоузлов при СПИДе подразделяются на несколько типов, которые представляют собой последовательные стадии динамического процесса.

Выделяют следующие типы лимфаденопатии:

1. фолликулярная гиперплазия;

2. гиперваскулярный фолликулярный тип;

3. смешанный фолликулярный тип;

4. фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением.

При фолликулярной гиперплазии фолликулы крупные, неправильной формы, иногда распространяются почти на весь узел. Гиперплазированные герминативные центры окружены мантийными зонами, которые часто выглядят прерывистыми и утрачивают характерное концентрическое расположение лимфоцитов. По мере укрупнения фолликулов внутри герминативных центров увеличивается количество центробластов, видны многочисленные митозы. Исследование с помощью моноклональных антител показало возрастание субпопуляции Т8-лимфоцитов супрессоров. В

парафолликулярных синусах много моноцитоидных клеток со слабо эозинофильной цитоплазмой. Электронномикроскопические и иммуноморфологические данные показывают, что дендритические клетки и Т4лимфоциты в герминативных центрах инфицированы ВИЧ, в них обнаружена активация вирусной РНК. Паракортикальная зона также обычно гиперплазирована, представлена преимущественно малыми лимфоцитами, иммунобластами, встречаются нейтрофильные лейкоциты. Отмечаются также плазматические клетки, большое количество расширенных и полнокровных сосудов, макрофагов, мелких скоплений полиморфноядерных лейкоцитов, многоядерные гигантские клетки.

Гиперваскулярный фолликулярный тип лимфаденопатии у больных СПИДом часто ассоциирован с саркомой Капоши, характеризуется изменениями, напоминающими ангиофолликулярную гиперплазию. В ткани лимфоузлов увеличено количество плазматических клеток, много мелких кровеносных сосудов; фолликулы - от крупных с гиперплазированными герминативными центрами до гиалинизированных.

Смешанный фолликулярный тип лимфаденопатии характеризуется наличием как гиперплазированных, так и инволютивных фолликулов с заселением паракортикальной зоны плазматическими клетками. Эти изменения часто встречаются при присоединении оппортунистических инфекций. Характерна редукция Т4 -лимфоцитов.

Фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением характеризуется полным отсутствием фолликулов и герминативных центров. Известны два морфологических варианта этой стадии: при первом наблюдается большое количество иммунобластов, плазматических клеток и пролиферирующих кровеносных сосудов, при втором - почти полная редукция лимфоцитов, обилие гемофагоцитирующих макрофагов.

Лимфатические узлы при СПИДе могут поражаться различными оппортунистическими инфекциями, саркомой Капоши, злокачественными лимфомами.

При быстром локальном увеличении лимфатических узлов у больного СПИДом следует думать о саркоме Капоши или о злокачественной лимфоме; особенно характерно поражение этими опухолями бедренных, парааортальных, забрюшинных лимфоузлов.

Поражение ЦНС. ВИЧ способен первично поражать нервную систему. Кроме того, часто развиваются оппортунистические инфекции с вовлечением ЦНС и злокачественные лимфомы головного мозга. Прогрессирующая спинальная симптоматика может быть обусловлено поражением спинного мозга: а) самим ВИЧ; б) ВИЧ в сочетании с герпетической и/или цитомегаловирусной инфекцией.

При энцефалопатии, вызываемой непосредственно ВИЧ, патоморфологические изменения развиваются преимущественно в белом веществе и в подкорковых структурах. Макроскопически характерны участки

побледнения и очаги размягчения. Гистологически ВИЧ - энцефаломиелит проявляется как подострый энцефалит с многоядерными клетками, мелкими или более крупными скоплениями мигроглии (моноцитов/макрофагов), которые особенно многочисленны в субкортикальных структурах. Эти микроглиальные узелки могут быть найдены также в мозговом стволе, мозжечке, спинном мозге, реже - в коре головного мозга. Для инфекции ВИЧ в ЦНС характерно образование многоядерных клеток типа симпластов, которые могут располагаться изолированно или в комбинации с микроглиальными узелками и узлами. Микроскопически, кроме того, определяются очаги демиелинизации, периваскулярные воспалительные инфильтраты, макрофаги, содержащие бурый пигмент (сидерофаги) и импрегнированные солями железа нейроны. Изменения нейронов неспецифичны для ВИЧ. К характерным проявлениям ВИЧ-энцефаломиелита относится вакуолизация белого вещества. Часто встречается вакуолярная миелопатия с поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество при вакуолизации выглядит как бы дырчатым (спонгиоз).

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), характерная для СПИДа, ранее считалась очень редким заболеванием. Впервые она описана у больных с онкологическими заболеваниями(с хроническим лимфолейкозом), а также у больных саркоидозом. Считается, что ПМЛ вызывается медленными вирусами (не самим ВИЧ) у больных с резким дефицитом иммунитета. На фиксированных макропрепаратах при ПМЛ выявляются множественные сероватые очаги в белом веществе головного и спинного мозга, которые слегка западают и имеют зернистый вид. В очагах поражения вирусы разрушают олигодендроциты, ядра которых могут быть умеренно гиперхромными, с гомогенным хроматином. Ядра астроцитов увеличены, полиморфны.Часто стречаются периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток.

Наиболее частые оппортунистические инфекции ЦНС при СПИДе - цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз и токсоплазмоз. Эти инфекции отличаются от ВИЧ-энцефалита наличием соответствующих микроорганизмов и отсутствием многоядерных клеток.

Оппортунистические инфекции при СПИДе могут вызываться простейшими (пневмоцистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Сandida, криптококками), бактериями (Мусоbасtеrium аvium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой), вирусами (цитомегаловирусами, герпетическими вирусами, некоторыми медленными вирусами).

Одна из наиболее часто встречающихся оппортунистических инфекций - пневмоцистная пневмония (рис.1,2). Pneumocystis сarinii - одноклеточный микроорганизм, который может существовать в стадии цисты или вегетативной форме, локализуется в просвете легочных альвеол. Пневмоцистоз у лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиваться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в очагах

латентной инфекции в легких или в результате свежего инфицирования. В легочной ткани пневмоцисты способны к длительному персистированию, находясь в стадии цист. При активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризуется пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах, количество альвеолярных макрофагов обычно невелико, при длительном течении развивается интерстициальный пневмосклероз.

Рис.1 Пневмоцистная пневмония (макроскопическая картина).

Рис.2 Пневмоцистная пневмония (микроскопическая картина).

To xo pla sm a go ndi

Токсоплазменная инфекция поражает ЦНС (возникает токсоплазменный энцефалит, для которого характерны очаги некроза, абсцедирования и кровоизлияния), миокард(рис.3).

При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной диареей (рис.4).

Рис.4 Cryptosporidiosis (тонкий кишечник, микроскопическая картина).

Среди грибковых поражений часто встречается кандидоз (рис.5,6,7) и криптококкоз (рис.8).

Рис.5 Candida albicans (лѐгкие, макроскопическая картина).

Рис. 6 Candida albicans (бронхи, микроскопическая картина).

Рис.7 Candida albicans (пищевод, микроскопическая картина).

Рис.8 Cryptococcus neoformans (микроскопическая картина).

Криптококкоз вызывает массивное поражение головного мозга с развитием очагов некроза, макроскопически напоминающих желе.

Читайте также: