Острый ретровирусный синдром при вич симптомы

На стадии острой ВИЧ-инфекции появляется первичный ответ организма на внедрение вируса в виде клинических проявлений и выработки вирусспецифических антител. У ряда пациентов эта стадия протекает бессимптомно, и первичный ответ выражен только продукцией антител. Симптоматическая острая ВИЧ-инфекция развивается примерно в 87% всех случаев заболевания [3,4]. По данным Schacker Т. и соавторов, 95 % пациентов с острой ВИЧ-инфекцией обращаются в медицинские учреждения, но только у 1 из 4 диагностируется острая ВИЧ-инфекция. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции чаще всего регистрируются, как острый ретровирусный синдром разной степени тяжести с вариабельными проявлениями [4]. Первые признаки клинического синдрома острой ВИЧ-инфекции похожи на симптомы других вирусных инфекций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что клинические проявления возникают, как правило, от нескольких дней до нескольких недель от момента заражения [3,4].

Цель работы: оценить особенности течения у больных острой ВИЧ-инфекции с преобладанием синдрома экзантемы.

Материалы и методы: был проведен анализ 25 историй болезни пациентов, в возрасте от 17 до 55 лет, находившихся на стационарном лечении в инфекционном корпусе КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска с 2013-2015 гг. Диагноз подтвержден методом ИФА ВИЧ (лаборатория КМК БСМП им. Н.С. Карповича) и иммунным блотингом (Центр СПИД). При обследовании пациентов с острой ВИЧ-инфекцией мы использовали клинико-анамнестические данные, серологический тест на ВИЧ-инфекцию, клинические наблюдения и инструментальные исследования.

Результаты исследования: анализируя истории болезни мы разделили всех пациентов на 3 группы в зависимости от возраста. 1 группа (2 пациента - 8%) - возраст от 17 до 20 лет, 2 группа (16 пациентов - 64%) - возраст от 20 до 35 лет, 3 группа (7 пациентов - 28%) - возраст от 35 лет до 55 лет.

Среди обследуемых - 11 женщин в возрасте от 17 до 55 лет (44%), 14 мужчин в возрасте от 19 до 52 лет (56%).

В большинстве случаев пациенты поступали в инфекционный корпус по направлению из поликлиник г. Красноярска (16 пациентов - 64%), остальные были доставлены бригадой СМП (6 пациентов - 24%), и только 3 пациента (12%) обратились самостоятельно.

Общими симптомами при поступлении в стационар были: лихорадка, повышенная утомляемость, ночное потоотделение, головная боль, сыпь на теле, першение и / или болезненность при глотании, лимфоаденопатия. Эти проявления наблюдались у пациентов в различных сочетаниях.

При направлении в стационар были выставлены следующие диагнозы:

ОРВИ (24%), лихорадка неясного генеза (20%)
ОРВИ+токсикодермия (20%)
Менингит (16%)
Кишечный иерсиниоз (8%)
Герпетическая инфекция (8%)
Вирусный гепатит (4%)

Следует отметить, что с диагнозом ВИЧ-инфекция не поступил ни один пациент. Из-за сходства проявлений острой ВИЧ-инфекции с симптомами распространенных инфекционных заболеваний эта стадия заболевания остается нераспознанной, больные нередко проходят лечение амбулаторно или вообще не обращаются за медицинской помощью, оставаясь без необходимого медицинского наблюдения и лечения.

Длительность болезни на момент поступления варьировала от 1 дня до 9 дней. Чаще всего пациенты обращались за медицинской помощью на 3 день болезни (8 пациентов - 32%), на 4 день (5 пациентов - 20%), на 5 день (5 пациентов - 20%), на 2 день (4 пациента - 16%), на 9 день (2 пациент - 8%), на 7 день (1 пациент - 4%).

Длительность госпитализации была от 3 суток (4%) до 21 суток (12%), наиболее часто длительность госпитализации составляла - 7 дней (64%).

Наиболее часто при поступлении отмечались:

Гипертермия+лимфоаденопатия+сыпь (32%)
Гипертермия+сыпь (24%)
Гипретермия+лимфаденопатия (16%)
Гипертермия+лимфаденопатия+гепатомегалия+сыпь (16%)
Гипертермия+сыпь+гепатомегалия (4%)
Гипертермия (4%)
Гипертермия+гепатомегалия (4%)

Среди особенностей эпидемиологического анамнеза мы выявили следующие факторы риска, которые способствовали инфицированию ВИЧ:

36% (9 пациентов) - парентеральное употребление наркотиков в течение 1-10 лет;
20% (5 пациентов) - незащищенные половые связи, частая смена половых партнеров;
16% (4 пациента) - пребывали в местах лишения свободы;
16% (4 пациента) - нанесение татуировок в домашних условиях, на отдыхе, в тату-салонах;
8% (2 пациента) - сожительство с больными ВИЧ-инфекцией в течение 3-5 лет;
4% (1 пациент) - оперативные вмешательства.

При обращении в инфекционный корпус у 11 пациентов (44%) отмечалась пятнисто-папулезная сыпь, у 5 пациентов (20%) - крупнопятнистая сыпь, у 3 пациентов (12%) - папулезная сыпь. Размер элементов сыпи был различны: от 3-4 мм до 4 см в диаметре. Локализация сыпи была преимущественно на лице, груди, верхних конечностях, реже по всему туловищу и нижних конечностях. Следует отметить, что у 6 пациентов (24%) сыпь при поступлении не была выявлена, она появилась на 2-3 день пребывания в стационаре.

В среднем экзантема сохранялась 5-6 суток. У 21 пациента (84%) сыпь исчезла через пигментацию, у 4 пациентов (16%) после исчезновения сыпи отмечалось шелушение.

Следует отметить и прогностические проявления острой ВИЧ-инфекции, на которые врачи поликлинической службы не обратили внимание: у 7 (28%) пациентов, направленных из поликлиник города, лихорадочный синдром+экзантема сопровождались энантемой (язвенные поражения ротовой полости) на фоне тонзиллита.

В РАК были выявлены следующие особенности: тромбоцитопения (76%), лимфоцитоз (52%), лейкопения+тромбоцитопения+лимфоцитоз (52%), анемия (48%), лимфопения (44%).

Иммунный статус сделали только 4 пациентам (16%), это связано с тем, что пациенты поступали в стадии острой ВИЧ-инфекции, находились на койке малое количество дней, поэтому сделать иммунный статус не представлялось возможным. Из 4 иммунограмм выявлено: снижение СД4 (222 клетки) было у 1 пациента, а вот повышение СД8 - у 2 пациентов (2745 и 2364), у 1 пациента нарушений в иммунном статусе не выявлены.

При анализе проводимой терапии выявлено, что 23 пациента (92%) получали сочетание антибактериальной терапии с симптоматической терапией, и только у 2 пациентов (8%) была назначена симптоматическая терапия.

Приводим клинический пример:

Больная Н., 25 лет, имеющая беспорядочные, незащищенные половые связи, заболела остро 19 сентября 2014 года. Появились жалобы на слабость, чувство жара, боли в горле при глотании. Самостоятельное лечение жаропонижающими препаратами и полоскание горла раствором ромашки эффекта не дали. 23 сентября бригадой СМП доставлена в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска. При поступлении: состояние средней степени тяжести, вялая, температура тела 38,9°С, на лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь, элементы округлой формы, размером 1-3 см в диаметре, не сливающиеся между собой, не сопровождающиеся кожным зудом. В зеве - гиперемия, гипертрофия миндалин до I степени, наложений нет. Лимфоаденопатия: подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, мягкоэластичные, чувствительные, не спаяны с окружающими тканями. Аускультативных изменений в легких не диагностировано. Больной был выставлен предварительный клинический диагноз: ОРВИ, токсикодермия, начато лечение. В ОАК от 23 сентября 2014 года: лейкопения (3,2х10 9 /л) тромбоцитопения (72х10 9 /л), лимфоцитоз (44%). 26 сентября 2014 года получен положительный результат ИФА на ВИЧ. Это позволило в совокупности с клиническими и эпидемиологическими данными диагностировать острую ВИЧ-инфекцию.

Приведенный пример демонстрирует возможности раннего выявления острой ВИЧ-инфекции при достаточном учёте эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей.

Выводы:

1. Большинство пациентов с острой ВИЧ-инфекцией госпитализированы в инфекционные отделения по направлению из поликлиник (64%).

2. Наиболее частый диагноз при поступлении - гипертермия+лимфоаденопатия+сыпь (32%) и гипертермия+сыпь (24%).

3. В РАК у 76% пациентов выявлена тромбоцитопения.

4. По прежнему диагностика ВИЧ-инфекции на догоспитальном этапе представляет определенные сложности (ни в одном случае при госпитализации в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска не была заподозрена ВИЧ-инфекция), что, скорее всего, связано с отсутствием настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, отсюда - недооценка эпидемиологического анамнеза и, возможно, недостаточное знание клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции.

5. Врачи поликлинической службы, а также стационаров различного уровня должны с настороженностью относится к пациентам с лихорадкой в сочетании с сыпью, лимфаденопатией, а также с тромбоцитопенией, чтобы не пропустить ВИЧ-инфекцию. Назначать таким пациентам диагностику методом ИФА на наличие антител к ВИЧ-инфекции.

Рецензенты:

Мартынова Г.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Винник Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей острой ВИЧ-инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики. Представлен обзор литературы в сопоставлении с данными собственных наблюдений за 200 пациентами с

The article covers the study of modern epidemiological and clinical features of acute HIV-infection, as well as analysis of efficiency of laboratory diagnostics. The literature review was presented, in comparison with the data of our own observations of 200 patients who were diagnosed with acute HIV-infection in hospital in 2017–2018. ?

Острая ВИЧ-инфекция (острый ретровирусный синдром, стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции) развивается после инкубационного периода, который продолжается от 3 недель до 3 месяцев после заражения. При диагностике инфекции в эти сроки предоставляется уникальная возможность для раннего начала антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью уменьшения вирусной нагрузки, предотвращения развития прогрессирующего иммунодефицита и ограничения дальнейшего распространения инфекции в популяции. Однако диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности ввиду отсутствия у нее патогномоничных симптомов, возможных отрицательных результатов иммуноблота в первые недели болезни, и часто инфекция остается нераспознанной врачами.

ВИЧ-инфекция — медленно, неуклонно прогрессирующая антропонозная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, с контактным механизмом передачи, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита.

С начала пандемии ВИЧ-инфекции, т. е. в течение 40 лет, почти 78 млн человек были инфицированы, из них около 39 млн человек умерли [1]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) в последние годы продолжает оставаться напряженной. В течение последнего десятилетия показатели заболеваемости в РФ росли: если в 2008 г. показатель заболеваемости составил 31,8 на 100 тыс. населения [14], то в 2017 г. — 61,16, в 2018 г. — 59,74 [2]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения России. Регистрируется рост числа регионов РФ с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от численности населения): с 22 регионов в 2014 г. до 35 в 2018 г., при этом в них проживает более половины всего населения страны — 59,0%. К наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионам относится и Новосибирская область. В 2018 г. она заняла 3-е место по уровню заболеваемости в России (135,4 на 100 тыс. населения). В 2017 г., по данным Росстата, ВИЧ-инфекция была причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (57,2%), умирают ВИЧ-инфицированные в молодом возрасте (в среднем — в 38 лет). Ведущей причиной летальных исходов у ВИЧ-инфицированных остается туберкулез [2].

Раннее назначение АРВТ позволяет не допустить развития оппортунистических инфекций, существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, улучшить качество жизни больного и профилактировать дальнейшую передачу инфекции [4, 6, 7, 19, 20].

Диагностика ОВИ представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления ОВИ могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений [5].

Стадия первичных проявлений ВИЧ следует непосредственно за инкубационным периодом. В это время репликация ВИЧ продолжается, и уже может быть обнаружен первичный ответ на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. У большинства пациентов эта стадия ограничивается лишь выработкой специфических антител без клинических признаков инфекции (бессимптомная сероконверсия), но при исследовании крови можно выявить снижение числа CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), лейкопению, гипергаммаглобулинемию [7, 9].

Реже первичная инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, напоминающим симптомы гриппа, другой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или инфекционного мононуклеоза [7]. Так, П. Г. Филиппов и соавт. (2017) отметили, что пациенты с ОВИ направлялись и поступали в инфекционный стационар со следующими клиническими диагнозами: острая кишечная инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, корь, ОРВИ, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, токсикодермия. Ни у одного из пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена ОВИ [5].

По данным D. L. Braun и соавт. (2015) пациентам с ОВИ при первичном обращении к врачу острый ретровирусный синдром был диагностирован лишь в 38% случаев, остальным больным выставлялись диагнозы: вирусная инфекция, отличная от ВИЧ (например, инфекционный мононуклеоз, ОРВИ), — в 17%, бактериальная инфекция (например, стрептококковый фарингит) — в 6%, гастроэнтерит — в 4%, инфекция, передаваемая половым путем (например, сифилис), — в 3%, другие диагнозы — в 19% [29]. В странах Африки пациенты с ОВИ составляют 1–3% от числа пациентов, поступивших с подозрением на малярию [22].

В исследование было включено 200 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет, поступивших в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения городскую инфекционную клиническую больницу № 1 (ГБУЗ ГИКБ № 1) г. Новосибирск в 2017–2018 гг. Обследованы 104 мужчины (52%) и 96 женщин (49%). Диагноз ОВИ верифицировали на основании положительных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) на антитела к ВИЧ при отрицательном или сомнительном результате иммуноблота, а также определения в крови количественного содержания РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (вирусной нагрузки, ВН). При постановке диагноза ВИЧ-инфекции учитывалась совокупность клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

В результате проведенного исследования было установлено, что на догоспитальном этапе больным выставлялись различные диагнозы: псевдотуберкулез (35,0%), инфекционный мононуклеоз (14,8%), аллергический дерматит (17,0%), острая кишечная инфекция (12,6%), ОРВИ или грипп (20,6%). В инфекционном стационаре трети этих больных диагноз ОВИ был выставлен лишь по результатам лабораторного обследования, так как проявления и продолжительность имеющихся у них лихорадочного, катарального и диарейного синдромов не выходили за рамки типичных для острых кишечных инфекций или ОРВИ и лишь введенное с 2017 г. обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию всех поступающих в ГИКБ № 1 пациентов после присоединения к ней Центра СПИДа позволило диагностировать у них ОВИ.

Манифестное течение ОВИ — неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. В сравнительных когортных исследованиях, оценивающих течение заболевания у пациентов с бессимптомным острым периодом ВИЧ-инфекции и у пациентов с клиническими признаками острого ретровирусного синдрома или неврологическими нарушениями, развитие СПИДа наблюдалось в 4,6 раза чаще при наличии клинической картины инфекционного заболевания [10].

Исследователи отмечают разную частоту симптомов при ОВИ. D. L. Braun и соавт. (2015) выделили 17 типичных для ОВИ симптомов и признаков [29]. По их данным, лихорадка регистрировалась у 88% больных, недомогание/усталость — у 60%, фарингит — у 51%, сыпь — у 47%, лимфаденопатия — у 45%, потеря веса — у 39%, головная боль — у 37%, диарея — у 35%, ночные поты — у 34%, миалгия — у 28%, тошнота — у 26%, артралгия — у 22%, кашель — у 16%, рвота — у 12%, афтозный стоматит — у 12%, неврологические симптомы — у 11%, генитальные язвы — у 3%, повышение сывороточных трансаминаз — у 61%, тромбоцитопения — у 37%. C. S. Wong и совт. (2011) выявляли лихорадку в 91% случаев, сыпь — в 56%, диарею — в 53%, лимфаденопатию — в 41%, головную боль — в 24%, миалгию — в 44%, артралгию — в 29%, потерю веса — в 26%, анорексию — в 21%, фарингит — в 26%, кашель — в 24%, рвоту — в 18%, тонзиллит — в 12%, менингизм — в 6% случаев [23]. По нашим данным, частыми симптомами у госпитализированных в ГИКБ № 1 взрослых 200 больных с ОВИ в 2017–2018 гг. были: лихорадка (99%), экзантема (65,5%), полилимфаденопатия (54,0%). Реже регистрировались диарея (36,0%), фаринготонзиллит (23,0%), афтозный стоматит (6,5%), гепатомегалия или гепатоспленомегалия (8,5%). У 26,5% больных были выявлены вторичные заболевания: у 2 больных — сепсис, у 2 — серозный менингит, у 3 — реактивация цитомегаловирусной инфекции, у 5 — реактивация Эпштейна–Барр-вирусной инфекции, у 2 — проявления Herpes Zoster, у 12 — внебольничная пневмония стрептококковой и стафилококковой этиологии, у 5 — различные формы туберкулеза легких, у 22 — орофарингеальный кандидоз.

Таким образом, по мнению всех авторов, наиболее частым клиническим симптомом у больных ОВИ является лихорадка (88–99%), сопровождающаяся у большинства больных интоксикационным синдромом. Ее продолжительность, по нашим данным, варьировала от 2 до 32 дней (в среднем — 8,6 ± 2,93 суток). Высокая лихорадка регистрировалась у 65,0%, умеренная — у 31,0%, у незначительной доли больных она была субфебрильная (4,0%).

Почти у половины больных ОВИ отмечалась генерализованная лимфаденопатия. По нашим наблюдениям, у больных ОВИ лимфоузлы были увеличены умеренно, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Более чем у трети больных отмечалась диарея, она была чаще водянистая, реже кашицеобразный стул, без патологических примесей, от 3 до 15 раз в день.

Редкими проявлениями ОВИ являются разнообразные неврологические проявления. E. Fortin и соавт. описывают двусторонний неврит зрительного нерва при ОВИ [21]. M. A. Ferrada и соавт. — лимбический энцефалит и рабдомиолиз [24]. D. L. Braun и соавт. отмечали тяжелый энцефалит, герпетический менингит, парезы (например, парез лицевого нерва, парез плечевого сплетения), длительное головокружение, острое психическое расстройство, дистальные парестезии, афазию [29], Г. А. Прянишникова — асептический менингит, менингоэнцефалит, острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию или синдром Гийена–Барре, дистальную сенсорную полинейропатию, нейропатию лицевого нерва [7]. Это единичные случаи при ОВИ, описанные в литературе.

Литература

Я. С. Ульянова*
Е. И. Краснова* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Проворова*
Н. И. Хохлова*
О. В. Мельникова**
И. Я. Извекова*, доктор медицинских наук

* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧ-инфекции у взрослых/ Я. С. Ульянова, Е И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, О. В. Мельникова, И. Я. Извекова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 70-73
Теги: острый ретровирусный синдром, приобретенный иммунодефицит, диагностика

1. Этиологический фактор: ВИЧ — ретровирус, имеющий сродство с клетками, обладающими рецептором CD4 (Т-хелперы, макрофаги, моноциты, дендритные клетки).

2. Патогенез: инфицированию подвергаются в основном макрофаги и активированные Т-лимфоциты. Характерным признаком первичного заражения ВИЧ является высокая виремия, транзиторное снижение количества Т-лимфоцитов CD4+ в периферической крови и, в большинстве случаев, симптомы острого ретровирусного синдрома. Хроническое инфицирование характеризируется устойчивой иммунологической активацией и постепенным снижением количества лимфоцитов CD4+. В течение многих лет клиническое течение болезни бессимптомное, но репликация ВИЧ продолжается в периферических лимфатических органах и вызывает постепенное уничтожение их микросреды. По мере прогрессии инфекции происходит нарушение иммунологического гомеостаза.

3. Резервуар и пути заражения: люди; источником заражения является человек, зараженный ВИЧ, а инфекция передается через кровь, половые контакты, перинатальным путем (вертикально или через грудное молоко матери).

4. Факторы риска: сексуальные контакты без презерватива, употребление наркотиков внутривенным путем или интраназально с помощью общей соломинки или банкноты; прокол или повреждение острым предметом (игла, скальпель) загрязненным кровью ВИЧ-инфицированных лиц; ВИЧ-инфицированная мать (в случае новорожденных).

5. Инкубационный и заразный период: острый ретровирусный синдром — 1–8 нед.; СПИД — у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами — 1,5–15 лет (ср. 8–10 лет) от заражения; пациент является заразным с первых дней от инфицирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Заражение ВИЧ протекает этапно, которые определяются на основании клинических (категории А-В) и иммунологических (количество лимфоцитов CD4 + ) симптомов →табл. 18.2-1.

Таблица 18.2-1. Фазы (стадии) заражения ВИЧ и диагностические критерии СПИДа согласно CDC

(количество CD4 + лимфоцитов)

А — бессимптомная фаза или ГЛАП или ОРС

В — симптомная фаза

С — СПИД-индикаторные заболевания

а Диагностировать СПИД позволяет каждая из следующих категорий: А3, В3, С1, С2, С3.

ОРС — острый ретровирусный синдром, ГЛАП — генерализованная лимфаденопатия

1. Острый ретровирусный синдром (ОРС [клиническая категория А]): ранняя стадия заражения с клинической картиной, напоминающей инфекционный мононуклеоз; часто малосимптомное течение (только субфебрилитет в течение нескольких дней). Симптомы сохраняются в среднем 2 нед. ОРС подозревайте, если:

1) в анамнезе рискованное сексуальное поведение или риск заражения через кровь в течение последних нескольких недель;

2) у взрослого больного повторно появились мононуклеозрподобные симптомы;

3) обнаружены симптомы других заболеваний, передающихся половым путем, или пациент перенес такое заболевание (сифилис, гонорея).

2. Бессимптомная стадия (клиническая категория А): появляется после фазы первичной виремии в результате возникновения состояния относительного равновесия между репликацией ВИЧ и иммунным ответом на инфекцию; у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами, длится от 1,5 лет до 15 лет.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП [клиническая категория А]): проявляется у большого процента пациентов в последнем периоде бессимптомной стадии (до появления симптомов СПИДа):

1) увеличение лимфатических узлов (диаметр >1 см) в ≥2 местах, вне паховой области, сохраняющееся >3 мес. (диагностический критерий);

2) чувство хронической усталости, головная боль, спленомегалия (≈30 %), частые инфекции кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, вызванные неоппортунистическими микроорганизмами.

4. Симптомная стадия (клиническая категория В [не А и не С]): возникают оппортунистические инфекции в результате снижения количества лимфоцитов CD4+ (табл. 18.2-2), как правило относительно легкого течения: опоясывающий лишай, охватывающий >1 дерматома или повторное возникновение опоясывающего лишая; бактериальный ангиоматоз (красные, папиллярные поражения кожи, напоминающие саркому Капоши, вызванные заражением Bartonella henselae ); волосистая лейкоплакия (экзантемы, напоминающие кандидоз полости рта, главным образом на боковой поверхности языка); кандидоз горла или влагалища и вульвы (стойкий, рецидивный или устойчивый к лечению); дисплазия эпителия шейки матки и рак in situ шейки матки (заражение HPV); лихорадка, длящаяся >1 мес.; хроническая диарея, удерживающаяся >1 мес.; клинические признаки тромбоцитопении; листериоз; периферическая невропатия; воспалительные заболевания органов малого таза.

Таблица 18.2-2. СПИД-индикаторные заболевания

– повторяющаяся бактериальная внебольничная пневмония (≥2 течение 12 мес.)

– повторяющаяся бактериемия, вызванная палочками Salmonella

– туберкулез легких или внелегочная форма

– рассеянные микобактериозы (вызванные атипичными микобактериями)

– кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких

– пневмония, вызванная Pneumocystisji roveci

– инфекции вируса простого герпеса

– хронические язвы, воспаление бронхов, легких или пищевода

– цитомегаловирус (вне печени, селезенки, лимфатических узлов)

– токсоплазмоз внутренних органов

– прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML)

– лимфомы (Беркитта, первичные в мозге, иммунобластные)

– инвазивный рак шейки матки

– энцефалопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией

– синдром истощения, связанный с ВИЧ-инфекцией

5. Полносимптомный СПИД (клиническая категория С): появляются так называемые индикаторные заболевания (оппортунистические инфекции и новообразования →табл. 18.2-2), позволяющие диагностировать СПИД даже без серологических исследований, или после подтверждения наличия анти-ВИЧ антител. Без антиретровирусного лечения больной СПИДом умирает от оппортунистических инфекций или новообразований.

Пациент должен выразить согласие на проведение тестов и имеет право к анонимному проведению обследований независимо от типа лаборатории, выполняющей тест. Необходимо обратиться к специалисту (консультация перед и после выполнения теста).

Дополнительные методы исследования

1. Серологическое исследование (основа скрининговой диагностики): обнаружение в сыворотке анти-ВИЧ антител и/или антигена p24 (ELISA или EIA). Тесты IV поколения позволяют выявлять анти-ВИЧ антитела спустя 3–12 нед., а антиген p24 уже спустя 2–3 нед. после заражения. В виду широкой доступности тестов IV генерации, тесты III генерации, (определяющие анти-ВИЧ антитела) в настоящее время используются клинически как так называемые экспресс-тесты кассетами или полосками. Результат теста капиллярной крови в данном исследовании получают на протяжении 15–30 мин.

Положительный результат скрининг-теста требует абсолютного подтверждения с помощью Вестерн-блот-анализа (исследование, проводится в аккредитованных центрах). В случае сомнений требуется консультация специалиста.

Серологическое исследование на наличие антител анти-ВИЧ и протеина 24 (анти-ВИЧ/p24) следует предложить сексуальному партнеру пациента, у которого заподозрена ВИЧ инфекция, и особенно острый ретровирусный синдром, поскольку в это время риск трансмиссии самый высокий.

Тест рекомендовано провести при дифференциальной диагностике любого заболевания неизвестной этиологии, с атипичным течением, неподдающегося лечению или рецидивирующего. Особые клинические случаи, при которых рекомендуется определить анти-ВИЧ: выявление заболевания, указывающего на ВИЧ-инфекцию (например, пневмоцистная пневмония), сифилис, контагиозный моллюск, простой герпес половых органов, венерическая лимфогранулема, заражение ВГВ или ВГС, пневмония, не реагирующая на антибиотикотерапию, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, энцефалопатия неясной этиологии, прогрессирующее слабоумие у лиц в возрасте до 60 лет, интерстициальная пневмония, рак анального канала, рак шейки матки, дисплазия шейки матки >2 степени, дисплазия слизистой влагалища, рецидивирующий кандидоз влагалища или вульвы, ВПЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, беременность (в том числе партнеры беременных женщин), рак легких, семинома, новообразование области головы и шеи, лимфома Ходжкина, болезнь Кастлемана, тромбоцитопения, нейтропения и лимфопения неясной этиологии, потеря массы тела неясной этиологии, кандидоз пищевода или ротовой полости, хроническая диарея неясной этиологии, колит неясной этиологии, синдром истощения неясного генеза, ретинит ВГЧ, ВВЗ, инвазия Toxoplasma gondii, ретинопатия неясной этиологии, клубочковая и канальцевая нефропатия неясной этиологии, себорейный дерматит, псориаз без отягощенного семейного анамнеза, опоясывающий лишай (рецидивирующий, обширный).

2. Сниженное количество Т-лимфоцитов CD4 + ; CD4/CD8

3. Вирусологическое исследование (обнаружение РНК ВИЧ в сыворотке методом РТ-ПЦР): диагностика заражения у серонегативных лиц с подозрением ОРС, у новорожденных от матерей, зараженных ВИЧ и получающих перинатальную медикаментозную профилактику или проверка неоднозначных результатов серологических тестов. Количественное определение (количество копий РНК ВИЧ/мл) — для оценки прогноза, классификации тяжести ВИЧ-инфекции, а также для контроля эффективности антиретровирусного лечения.

Подтвержденное заражение ВИЧ →рис. 18.2-1, а также клинические и иммунологические критерии →табл. 18.2-1 определяющие стадию инфекции. Специализированная консультация обязательна (так называемое пред- и послетестовое консультирование). В раннем периоде так наз. первичного заражения ВИЧ результаты серологических скрининговых тестов, подтверждающих наличие анти-ВИЧ антител, являются отрицательными или неоднозначными, поэтому для постановки диагноза обязательно необходимо определение РНК ВИЧ в сыворотке крови, а если нет возможности сделать исследования на виремию — определение антигена р24 (отрицательный результат исследования на наличие р24 не исключает острую фазу инфекции).

Настоятельно рекомендуется обследование половых партнеров ВИЧ-положительного пациента и/или с подозрением ОРС.

1. Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ): комбинация нескольких препаратов с синергическим эффектом, ингибирующим репликацию ВИЧ. Делает возможной, по крайней мере, частичное восстановление функции иммунной системы (увеличение количества CD4 лимфоцитов, иногда даже до нормальных показателей), но не излечивает ВИЧ-инфекцию (уничтожает). Снижает риск передачи инфекции. Используется постоянно для того, чтобы поддерживать подавление репликации ВИЧ на протяжении максимально длительного времени.

2. Показания: все лица, зараженные ВИЧ, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4 + . Особые клинические ситуации, которые позволяют немедленно начать кАРТ:

1) симптоматическая инфекция (В или С, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4 + );

2) количества Т-лимфоцитов CD4 + 50 лет;

7) повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний;

8) сахарный диабет;

9) ВИЧ РНК >100 000 копий/мл;

10) нефропатия, связанная с заражением ВИЧ;

11) сопутствующая инфекция вирусного гепатита С;

12) сопутствующая инфекция вирусного гепатита В;

13) злокачественная опухоль;

14) когнитивные нарушения, связанные с инфекцией ВИЧ;

15) профилактика ВИЧ-инфекции у сексуального партнера.

3. Группы препаратов, применяемых при кАРТ:

1) нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) — абакавир, эмтрицитабин, ламивудин, тенофовир (алафенамид тенофовира [TAF] и дизопроксил тенофовира [TDF]), зидовудин;

2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) — эфавиренз, этравирин, невирапин, рилпивирин;

3) ингибиторы протеазы (ИП) — атазанавир, дарунавир, фосампренавир, индинавир, лопинавир, ритонавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир;

4) ингибиторы интегразы (INSTI) — ралтегравир, элвитегравир (в РФ не зарегистрирован), долутегравир;

5) ингибиторы входа — энфувиртид, маравирок. Комбинации, рекомендуемые для начала кАРТ у лиц, ранее не леченных антиретровирусными препаратами: 2 НИОТ + ННИОТ; 2 НИОТ + ИП (с добавлением небольшой дозы ритонавира); 2 НИОТ + INSTI.

Благодаря кАРТ у лиц, зараженных ВИЧ, получено снижение смертности на десятки процентов и значительное увеличение времени, которое проходит от момента заражения ВИЧ до развития СПИДа. Считается, что человек, инфицированный ВИЧ, который своевременно начнет кАРТ, может дожить до глубокой старости и умереть от естественных причин (или от других, но не от СПИДа).

1. Постэкспозиционная профилактика →разд. 18.9.

2. Предэкспозиционная профилактика — ПЭП ( preexposure prophylaxis — PrEP): включает в себя ежедневный прием тенофовира и эмтрицитабина; наиболее эффективной ПЭП была обнаружена у мужчин, имеющих гомосексуальные половые контакты (>90 % снижения частоты новых случаев инфицирования); кроме того, рекомендуется лицам, имеющим рискованные гетеросексуальные контакты и лицам, принимающим наркотики внутривенно.

Избегание факторов риска заражения ВИЧ. Методы профилактики ВИЧ-инфекции:

1) использование презервативов;

2) избежание рискованных сексуальных контактов;

3) ограничение количества сексуальных партнеров;

4) тестирование на ВИЧ-инфекцию до начала полового сожительства;

5) использование программ замены игл, шприцев и дополнительного оборудования;

6) заместительная терапия при опиоидной зависимости (не применяется в РФ), или направления в центры лечения наркозависимости.

Читайте также:

Вич будет побежден в 2023 году
Дорожная карта лечения больного вич инфекцией
Медики подтвердили излечение от вич
Сколько делается анализ на вич иммуноблот
Первичные фрамбезийные поражения это

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

новообразования