Опухоль головного мозга у вич инфицированных

• ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА?
• КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ НХЛ?
• ЧТО ВЫЗЫВАЕТ НХЛ?
• КАК ЛЕЧИТЬ НХЛ?
• ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА?
Лимфома – это рак белых кровяных клеток, называемых В-лимфоциты или В-клетки. Они быстро размножаются и образуют опухоли. Лимфома головного или спинного мозга называется лимфома центральной нервной системы (ЦНС).
Лимфому, связанную со СПИДом, иногда называют неходжскинская лимфома (НХЛ). В 1985 году Центры по контролю за заболеваниями добавили НХЛ к перечню заболеваний, которые определяют СПИД. Болезнь Ходжкина, другой тип лимфомы, редко встречается у людей с ВИЧ.

Чем дольше вы живете с подавленной иммунной системой, тем выше риск НХЛ. Это может произойти даже при высоком количестве CD4. Она может быть серьезной и нередко заканчиваться смертельным исходом, иногда в течение одного года.

Использование комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) сокращает уровень распространенности большинства оппортунистических инфекций примерно на 80%. Во-первых, выяснилось, что это не относится к НХЛ. Тем не менее, новейшие исследования показывают сокращение уровня НХЛ примерно на 50%, особенно лимфомы ЦНС. На НХЛ по-прежнему приходится около 20% всех случаев смерти людей с ВИЧ. В конечном итоге НХЛ развивается примерно у 10% людей с ВИЧ.

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ НХЛ?
Опухоли, вызванные НХЛ, могут возникать в костях, животе, печени, головном мозге или других частях тела. Первые признаки НХЛ - припухшие лимфатические узлы, лихорадка, ночной пот, потеря веса более чем на 10%. Эти симптомы случаются при ряде заболеваний, связанных со СПИДом. Если доктора не могут найти другой причиной этих симптомов, они назначат тестирование на НХЛ.

НХЛ, как правило, диагностируется с помощью методов получения изображения или биопсии. Методы получения изображения включают различные сканограммы (компьютерная томография, позитрон-эмиссионная томограмма, галлий и таллий). Биопсия - это изучение клеток, взятых из подозрительной опухоли. Клетки забираются тонкой иглой или вырезаются хирургическим путем.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ НХЛ?
Причиной НХЛ является долгосрочная стимуляция иммунной системы. Когда B-клетки быстро размножаются в течение многих лет, происходит больше мутаций. Некоторые из этих мутаций вызывают рак.

Ежегодно НХЛ развивается примерно у 4% людей с симптомами ВИЧ-инфекции. Уровень распространенности НХЛ среди людей с ВИЧ выше, чем среди населения в целом, более чем в 80 раз.

Риск НХЛ возрастает при инфицировании вирусом Эпштейна-Барра и наличии генетических факторов. Распространенность НХЛ в два раза выше у мужчин, чем у женщин, и в два раза выше у белых, чем у людей из Африки или стран Карибского бассейна.

В настоящее время мы не знаем, как предотвратить НХЛ.

КАК ЛЕЧИТЬ НХЛ?
Лечение большинства раковых заболеваний происходит с помощью комбинации препаратов (химиотерапии или химии). Химиотерапия очень токсична. Она подавляет иммунную систему. Это может вызывать тошноту, рвоту, усталость, диарею, опухшие и чувствительные десны, язвы рта, выпадение волос, а также онемение или покалывание в ногах или руках.

Химеотерапия повреждает также костный мозг. Это может привести к анемии (низкий уровень красных кровяных клеток) и нейтропения (низкий уровень белых кровяных клеток). Нейтропения увеличивает риск бактериальных инфекций. Для борьбы с этими побочными эффектами могут потребоваться дополнительные лекарства.

НХЛ центральной нервной системы очень трудно поддается лечению. В дополнение или вместо химиотерапии может применяться лучевая терапия.

АРТ повышает толерантность к сильной химиотерапии при НХЛ у больных с ВИЧ. В результате уровень смертности от НХЛ снизился более чем на 80%. По данным исследования, в котором применялась новая комбинация химиотерапевтических средств, известная как EPOCH, семьдесят четыре процента больных выздоровели от НХЛ.
С того момента, как люди начали принимать сильную АРТ, те виды НХЛ, которые наблюдаются у людей с ВИЧ, стали легче поддаваться лечению. В результате люди с ВИЧ и НХЛ живут дольше.
В случае НХЛ применяются некоторые виды химиотерапии. Химеотерапия подавляет развитие опухолей у около 50% больных. Однако в течение года у многих пациентов опухоли могут появиться снова.
Люди с диагнозом НХЛ имеют более высокий риск развития пневмоцистной пневмонии (ПЦП), и должны принимать лекарства для предотвращения этого заболевания. См. Информационный бюллетень № 515 для получения дополнительной информации о ПЦП.

В настоящее время против НХЛ применяются "моноклональные антитела", а исследователи продолжают изучать их применение. Эти лекарства производятся с помощью генной инженерии. Они атакуют B-клетки, которые быстро бесконтрольно размножаются. Названия препаратов, содержащих моноклональные антитела, заканчиваются на "-маб", например, ритуксимаб. Они уменьшают опухоли и отдаляют повторное появление опухолей.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
НХЛ, рак, связанный с B-клетками, поражает людей с продвинутой стадией СПИДа. Это серьезное заболевание с частым смертельным исходом. Использование АРТ снизило количество новых случаев. Особенно это касается НХЛ центральной нервной системы.

НХЛ лечат химиотерапевтическими препаратами. При НХЛ центральной нервной системы применяют лучевую терапию. Даже в том случае, если опухоли НХЛ устранены, они, как правило, снова возникают у многих людей.

Лечить НХЛ сложно. Люди, у которые возникает это заболевание, часто имеют весьма слабую иммунную систему. АРВ укрепляет иммунную систему и позволяет использовать более сильную химиотерапию. Кроме того, по видимому, при приеме терапии НХЛ легче поддается лечению. Зачастую для борьбы с побочными эффектами химиотерапии необходимы дополнительные препараты.
Сегодня для лечения НХЛ используются новые генноинженерные препараты, называемые моноклональные антитела. Исследования применения моноклональных антител и новых комбинаций химиопрепаратов продолжаются.

Некоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями – это означает, что их присутствие у ВИЧ-инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями, к которым относится:

• Саркома Капоши
• Лимфома (особенно неходжкинская лимфома и лимфома центральной нервной системы)
• Инвазивный рак шейки матки

К другим видам рака, которые с большей вероятностью могут развиться у ВИЧ-инфицированных, относятся: инвазивный рак анального канала, болезнь Ходжкина, рак лёгких, рак ротовой полости, рак яичек, рак кожи, включая базальный эпидермоцит и плоскоклеточную карциному, а также злокачественная меланома. Конечно, ВИЧ-отрицательные люди тоже могут болеть этими заболеваниями, даже теми, которые считаются СПИД-ассоциированными. Но таковыми они называются только тогда, когда возникают у ВИЧ-позитивных больных.

В развивающихся странах у 4 из 10 больных СПИДом в тот или иной момент болезни развивается рак. Тем не менее, общая картина раковых опухолей у ВИЧ-инфицированных изменяется. С распространением антиретровирусного лечения снизилось число случаев саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы. Большинство других онкозаболеваний не замедлились благодаря анти-ВИЧ лечению, а их факторы риска остаются такими же, как у здоровых людей. Например, ВИЧ-позитивные курильщики имеют больше шансов получить рак губ, ротовой полости, горла и лёгких, чем здоровые некурящие люди.

Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена. Тем не менее, существует мнение, что рак развивается быстрее у людей с иммунной системой, ослабленной ВИЧ. К сожалению, рак у ВИЧ-инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из-за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ-инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ-инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в конце 1990х привела к снижению частоты некоторых видов рака у ВИЧ-инфицированных и увеличило продолжительность жизни больных СПИДом. Это также позволило ВИЧ-позитивным больным проходить полные курсы химиотерапии в случае онкологических заболеваний. На данный момент для ВИЧ-инфицированных разрабатываются альтернативные методы лечения рака на основе моноклональных антител и трансплантации стволовых клеток.

Саркома Капоши (СК) когда-то была редкой болезнью, поражающей преимущественно пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения, больных, которым произвели пересадку органов, или молодых людей из Африки. Эта форма называется классической СК. Однако в 1970-х и 80-х годах число людей с СК стремительно возросло

За последние 25 лет большинство случаев СК в США было связано с ВИЧ-инфекцией у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эти случаи относятся кэпидемической СК. Сейчас известно, что СК у ВИЧ-инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес-вирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ-8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ-отрицательных людей. Инфицирование этим вирусов распространено в Соединенных Штатах среди мужчин, вступающих в половые отношения с мужчинами, хотя он также может передаваться во время секса между мужчиной и женщиной. Вирус был обнаружен в слюне, а значит, может передаваться во время глубоких поцелуев.

В большинстве случаев эпидемическая СК вызывает темно-фиолетовые или коричневатые злокачественные образования дермы (называемые лезиями), которые могут появляться в разных местах на теле. Такие образования могут возникнуть на коже или в полости рта, и повредить лимфатические узлы и другие органы, такие как пищеварительный тракт, лёгкие, печень и селезёнку.

Во время первичной диагностики у некоторых людей с эпидемической СК не обнаруживают никаких других симптомов, особенно если лезии возникают на коже. Однако у многих, даже при отсутствии образований на коже, бывают увеличенные лимфатические узлы, необъяснимое повышение температуры или потеря веса. Со временем симптомы эпидемической СК распространяются по всему телу. Если СК поражает значительную поверхность лёгкого или кишечника, это может приводить к фатальным последствиям.

Обычно больным, у которых диагностируют эпидемическую СК, назначают антиретровирусные препараты и противораковое лечение.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4-10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы. С момента внедрения антиретровирусной терапии число ВИЧ-инфицированных, у которых развивается лимфома, значительно снизилось, хотя не настолько, как число больных с саркомой Капоши.

Неходжкинские лимфомы, которые обычно возникают у больных СПИДом, часто являются первичными лимфомами центральной нервной системы (ЦНС). Первичная лимфома ЦНС начинается в центральном или спинном мозге. Среди симптомов первичной лимфомы ЦНС могут быть: судороги, паралич лицевого нерва, замешательство, потеря памяти и сонливость (усталость). СПИД-ассоциированная неходжкинская лимфома также может провоцировать развитие других лимфом средней и высокой степени злокачественности, включая лимфому Беркитта.

Прогноз или итог для больных со СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомой частично зависит от типа лимфомы, а частично от функции иммунной системы пациента. Больные с генерализованной стадией неходжкинской лимфомы, количество CD4 Т-лимфоцитов которых составляет менее 200 на микролитр крови и/или те больные, которые не принимают антиретровирусной терапии, обычно чувствуют себя хуже, чем те, у которых эти факторы присутствуют.

По-видимому, наилучшим лечением для СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомы является использование препаратов, которые применяются для ВИЧ-отрицательных пациентов. Одно время лечение состояло из малых доз химиотерапии. Но с появлением ВААРТ многие пациенты могут получать стандартные комбинации лекарств, применяемые для химиотерапии у людей, которые не больны СПИДом. Использование кроветворных (гемопоэтических) факторов в комбинации с химиотерапией также показало многообещающие результаты при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

Для больных с первичной лимфомой ЦНС, могут использоваться химиотерапия или облучение всего головного мозга. ВААРТ используется для улучшения функции иммунной системы и продления жизни.

ВИЧ-инфицированные женщины имеют повышенный риск развития внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (ВНШМ). ВНШМ – это рост аномальных, предраковых клеток в шейке матки или нижней части матки. Со временем ВНШМ может перерасти в инвазивный рак шейки матки, при котором раковые клетки будут поражать более глубокие слои шейки матки (и, в конце концов, могут распространиться по всему организму).

ВНШМ должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак. Исследования показали, что нелеченная неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Стандартное лечение ВНШЛ хуже действует на ВИЧ-инфицированных женщин. Шансы на возобновление болезни (рецидив) после прохождения лечения довольно высоки, что связывают с функцией женской иммунной системы. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови имеют высокие шансы рецидива ВНШМ.

ВИЧ-инфицированные женщины с инвазивным раком шейки матки и хорошей иммунной функцией обычно нормально переносят хирургическое вмешательство и проходят то же лечение, что и ВИЧ-отрицательные женщины. Больным с запущенной формой заболевания само облучение помогает плохо. Женщинам с запущенной формой рака шейки матки или его рецидивом проводят химиотерапию. После прохождения курса лечения больные должны постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы убедиться, что болезнь не возобновится. Во время лечения рака иммунный статус больной должен постоянно проверяться, она должна принимать антиретровирусные препараты. Эти лекарства обычно прописываются для улучшения результатов лечения инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, невзирая на число CD4 клеток.

Женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки. Женщины с количеством CD4 клеток больше 500 склонны к более скорому выздоровлению.

Наряду с широким распространением антиретровирусного лечения, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания случаются все реже. Однако, поскольку ВИЧ-инфицированные стали жить дольше, у них начали развиваться раковые опухоли, которые не всегда вызваны напрямую ВИЧ, например, рак лёгких, гортани, печени, кишечника и анального канала, а также болезнь Ходжкина и множественная миелома. В большинстве случаев курс лечения включает антиретровирусные препараты и обычное лечение против рака, применяемое для людей без ВИЧ. Одновременно используются любые необходимые лекарства от ВИЧ (например, антибиотики для предотвращения инфекция)

В настоящее время человечество переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая наносит человечеству серьезнейший ущерб. В 2013 г., по данным ВОЗ, в мире проживало более 35 (33,2–37,2) миллионов ВИЧ-инфицированных, с начала эпидемии (1981 г.) свыше 75 (71–87) миллионов человек заразились ВИЧ, из которых 39 (35–43) миллионов умерли [9], при этом в Российской Федерации (РФ) общее количество пациентов с ВИЧ к 2014 г. превысило 800 тыс. человек [1].

ВИЧ поражает все клетки, несущие на своей поверхности CD4 рецепторы, к ним относятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, эндотелий кровеносных сосудов, клетки нейроглии и др. [13]. По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система занимает второе место после иммунной [3]. Доказано, что ВИЧ поступает в центральную нервную систему (НС) уже в ранние сроки после заражения, являясь причиной преимущественно моторных и когнитивных нарушений [10]. ВИЧ-ассоциированное поражение НС наблюдается, по меньшей мере, у 70 % больных, при этом у 10 % инфицированных неврологическая симптоматика является тяжелой [7]. В настоящее время в РФ отмечается существенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных, имеющих клинические, в том числе неврологические, проявления заболевания. Это связывают с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и, как следствие, несвоевременной диагностикой ВИЧ-инфекции [2, 5]. Такие пациенты нередко нуждаются в стационарном лечении, но, поступая в отделения различного профиля, они зачастую скрывают свой ВИЧ-статус. Инфицированные ВИЧ пациенты, страдающие патологией НС, являются наиболее тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна высокая летальность и инвалидизация [4]. В связи с этим изучение различных типов поражения НС при ВИЧ-инфекции представляется весьма актуальным.

Наиболее часто неврологические проявления ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекций (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.), опухолей (первичная лимфома головного мозга и др.), асептического менингита и энцефалита ВИЧ-этиологии, нервно-мышечной патологии (периферическая полинейропатия, миопатия и др.), цереброваскулярных нарушений [8].

Широкое использование в настоящее время высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно повлияло на естественное течение ВИЧ-инфекции и привело к уменьшению смертности в общей популяции ВИЧ-инфицированных лиц [5, 11, 12]. Имеются данные о том, что в результате применения ВААРТ снизился риск развития и прогрессирования многих ВИЧ-ассоциированных заболеваний НС, например, опухолей головного мозга и др. [6]. Вполне вероятно, что применение ВААРТ, являющейся важным компонентом комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, позволит снизить уровень летальности и инвалидизации при тяжелом сочетанном поражении НС.

Представляем клинический случай, иллюстрирующий особенности тактики ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с сочетанным поражением НС.

Больная Л. 1979 года рождения, поступила в стационар г. Саратова в сентябре 2011 г. с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, нарушение речи.

За неделю до госпитализации пациентка обратила внимание на выраженную головную боль, слабость в правой руке, невнятность речи. В связи с этим она обратилась за медицинской помощью в частную амбулаторную клинику, где была консультирована неврологом, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявлены МР-признаки объемного образования в теменно-затылочной области левого полушария. В связи с подозрением на внутримозговую опухоль больная была направлена на стационарное лечение в нейрохирургический стационар. На амбулаторном этапе исследование крови на ВИЧ-инфекцию не проводилось.

В течение 10 лет пациентка состояла на диспансерном учете в Саратовском областном Центре профилактики и борьбы со СПИД (ГУЗ Центр-СПИД), однако о своем ВИЧ-статусе она не сообщила ни врачам частной амбулаторной клиники, ни врачам стационара. Согласно полученной позже информации за 4 месяца до госпитализации больная посещала врача-инфекциониста ГУЗ Центр-СПИД, где при обследовании в крови была выявлена высокая вирусная нагрузка (1,01×105 копий/мл) и низкий уровень CD4-лимфоцитов (327 кл./мл), но от назначения ВААРТ пациентка отказалась.

При поступлении в нейрохирургическое отделение больная была в сознании, вступала в контакт, была ориентирована в месте и времени. Состояние расценено как тяжелое, но стабильное, тяжесть была обусловлена неврологической симптоматикой. При объективном осмотре в неврологическом статусе были выявлены речевые нарушения в виде моторной дисфазии, снижение активности движений в конечностях до степени монопареза в правой руке со снижением силы до 2–3 балла, оживлением карпорадиального и биципитального рефлексов справа. Других очаговых неврологических расстройств, менингеальных знаков выявлено не было.

В день госпитализации у больной развился вторично-генерализованный парциальный судорожный приступ длительностью около 3 минут, после которого больная сразу пришла в сознание. После эпилептического приступа состояние пациентки ухудшилось – усугубилась общемозговая симптоматика, нарос парез в правой руке и моторная афазия, появились признаки поражения VII и XII черепных нервов справа. На следующий день по жизненным показаниям выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с удалением объемного образования.

Больной была проведена массивная антибактериальная, эмпирическая противовирусная, противоотечная и симптоматическая терапия.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки сохранялась моторная афазия, парез мышц, иннервируемых VII и XII черепными нервами, справа по центральному типу, правосторонний грубый парез с повышением тонуса и рефлексов, а также субфебрилитет. На фоне комплексного лечения речевые расстройства частично регрессировали, появились движения в правой руке.

На третьи сутки госпитализации был получен положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), который был взят в момент госпитализации в стационар.

При беседе с пациенткой о причинах сокрытия информации о её ВИЧ-статусе, было установлено, что больная умышленно утаила эту информацию от врачей из-за страха отказа в оказании специализированной помощи.

Пациентка выписана из стационара с улучшением на девятые сутки после оперативного вмешательства на амбулаторный этап долечивания под наблюдение невролога по месту жительства и специалистов ГУЗ Центр-СПИД.

Через 1 месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка уменьшилась практически на 2lg, CD4-лимфоциты остались на прежнем уровне. Через 4 месяца вирусная нагрузка в крови составила менее 50 копий/мл, уровень CD4-лимфоцитов вырос в 2 раза. В мае 2012 г. (через 7 месяцев после начала ВААРТ) проведено МР-исследование головного мозга, выявившее признаки вторичных изменений в обеих гемисферах головного мозга, кистозно-глиозные (послеоперационные) изменения в левой лобно-теменной области.

Через 1,5 года после начала терапии вирусная нагрузка в крови не определялась (менее 20 копий/мл), а уровень CD4 лимфоцитов вырос почти в 4,5 раза и составил 243 кл./мл. В ноябре 2014 года иммунный статус находился на стабильном уровне, вирусная нагрузка в крови не определялась.

На фоне проводимого комплексного (оперативного, медикаментозного с использованием специфической антиретровирусной терапии) лечения в состоянии больной отмечена положительная динамика, что проявлялось в улучшении самочувствия, неврологического статуса (уменьшении явлений гемипареза и афазии) и лабораторных показателей (снижения вирусной нагрузки и повышения уровня CD4 лимфоцитов).

Динамика изменений иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентки с ВИЧ-инфекцией на фоне приема ВААРТ

По 20 тысяч евро компенсации присудил ЕСПЧ двум заявительницам, чьи родственники умерли после пребывания в одной из карельских колоний. Константина Пролетарского и Константина Б. освободили из-под стражи на носилках, и вскоре они оба умерли в больнице. Один –​ через 12 дней, второй через полгода. Оба скончались от последствий ВИЧ-инфекции. Суд установил, что за два года заключения они не получили ни таблетки.

Константин Б. был освобожден 25 апреля 2008 года в связи с заболеванием. Его лечащий врач сообщила на суде, что он находится "в крайне тяжелом состоянии, прогноз для жизни неблагоприятный. Самостоятельно передвигаться не может. ВИЧ-инфекция выявлена в местах лишения свободы".

Забирала Константина его сестра.

– На КПП брата мне вынесли на носилках, – рассказала она. – Он был без сознания. Я его не узнала. Это был скелет человека, обтянутый кожей. Мы положили Костю на заднее сиденье моей машины и повезли домой. 600 километров до Санкт-Петербурга, и всю дорогу я думала: умрет мой брат в машине или я смогу его довести. По прибытии в Санкт-Петербург мы немедленно поместили Костю в больницу им. С.П. Боткина. 6 мая 2008 года, то есть по истечении 12 дней, Костя умер, не приходя в сознание…

Константин был осужден на семь лет в декабре 2005-го. Но уже в 2007 году врачи плюс к ВИЧ-инфекции диагностировали у него туберкулез и еще ряд заболеваний. В связи с туберкулезом его перевели в специализированную тубзону ЛИУ-4. Весной 2008 года его состояние ухудшилось, и была назначена комиссия по освобождению.

Умер Константин от… всего. В больнице имени Боткина ему успели поставить несколько диагнозов: "ВИЧ-инфекция V стадия [терминальная]. Распространенный кандидоз слизистых оболочек. Генерализованный туберкулез с преимущественным поражением внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов в стадии инфильтрации. ВИЧ-энцефалит. Токсоплазмоз головного мозга. Отек головного мозга. Правосторонний пневмоторакс. острый эрозивно-язвенный гастрит. Желудочное кровотечение. Прогрессирующая полиорганная недостаточность. Анемия смешанного генеза…"

Тезка Константина Б. Константин Пролетарский был осужден на три года в декабре 2006 года. О том, что у него ВИЧ, он знал еще с 1999 года и получал на свободе лечение. Уже в 2007 году он был также переведен в ЛИУ-4 в связи с прогрессированием туберкулеза. И так же, как и его тезка Б., весной 2008 года Пролетарский был направлен на медико-социальную экспертизу с диагнозом: "Инфильтративный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Множественная лекарственная устойчивость. ВИЧ-инфекция IVВ стадия. Множественные кондиломы в генитальной области промежности. Хронический гепатит "В", "С", "D". Алиментарная дистрофия 1-й степени".

Осенью его освободили, отправили в больницу, но лечение одновременно всех заболеваний результата не дало. Через несколько месяцев он скончался в палате.

Они оба умерли, потому что за все время пребывания в колонии не получили ни одной таблетки, полагающейся при лечении ВИЧ-инфекции. И в мае 2010 года Ассоциация "Агора" обратилась в Генпрокуратуру с просьбой разобраться, что происходит в лечебно-исправительных учреждениях Карелии.

Дальше было много проверок, в ходе которых выяснилось, что в колониях нет не только таблеток, но и диагностики, и врачей-инфекционистов. Прокуратура Республики Карелия даже решила возбудить по этому поводу уголовное дело. Но ей было отказано с пояснением, что оба заключенных получали все возможное лечение. А что возможностей было мало, так это не вина ЛИУ.

– Кто виноват в этих смертях? Конечно, ФСИН! – уверен адвокат Ильнур Шарапов, который сотрудничает с правозащитной организацией "Зона права" и вел дело в ЕСПЧ. – В том, что они не выпускали людей в ситуации, когда не могли обеспечить им лечение. Они же сами могут инициировать актирование (освобождение по состоянию здоровья. – РС). Они же видели, сколько смертей!

А то, что даже туберкулезные зоны не могли обеспечить лечение, руководству ФСИН было известно. В декабре 2006 года УФСИН России по Республике Карелия обратилось к главному врачу Республиканского Центра СПИД с вежливым криком о помощи: "В течение длительного времени в учреждениях УФСИН России по Республике Карелия содержатся ВИЧ-инфицированные больные. медицинским персоналом принимаются все возможные меры к сохранению их здоровья. Однако наши возможности ограничены: нет иммунологической лаборатории, также отсутствуют врачи-специалисты, и нет возможности обеспечить больных противовирусными препаратами. "

В письме заместителю директора ФСИН России звучал уже просто SOS: "С сентября 2006 года по июль 2007 года из исправительных учреждений УФСИН России по Санкт -Петербургу и Ленинградской области в ЛИУ-4 этапировано 389 осужденных, из которых 130 человек имеют сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких. 11 человек этапированы в состоянии крайней тяжести и двое из них скончались в течение пяти дней. На ближайшие несколько месяцев неблагоприятный для жизни прогноз имеют 45 ВИЧ-инфицированных осужденных…"

". В течение 4 квартала 2006 года … прибыли 99 осужденных, из которых 66 являлись ВИЧ-инфицированными, а 30 имели сочетанную патологию ВИЧ-инфекции с туберкулезом легких. скончались двое. В 2007 году. прибыли 340 осужденных, из которых 176 человек являлись ВИЧ-инфицированными. умерли 38. В 2008 году. в УФСИН России по Республике Карелия прибыли 570 осужденных. из которых 270 человек были ВИЧ-инфицированные. умерли 39. "

"Более 50% больных имеют неблагоприятный прогноз. больные были этапированы в некурабельном состоянии, когда медицинское пособие прогностического значения не имело. "

В ЕСПЧ мать Пролетарского и сестра Б. обратились в 2012 году. Но в меморандуме, который прислала в суд Россия, дело было описано так: "Управлением ФСИН по Республике Карелия описаны временные трудности с лечением ВИЧ-инфицированных (которые были устранены в течение нескольких лет), но недостатки медицинской помощи, оказанной П. и Б., не выявлены".

Впрочем, были "подтвержденные недостатки, допущенные при оказании медицинской помощи П. Однако, ненадлежащее оказание медицинской помощи не всегда приводит к значительному ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти…" Подпись: Г. Матюшкин, заместитель министра юстиции РФ.

– Не всегда приводит к смерти? Приводит! – говорит Ильнур Шарапов с документами на руках. – Пролетарский получал лечение на свободе не меньше пяти лет и сохранял свое здоровье и жизнь. А судя по справке Управления федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Республике Карелия, в ЛИУ-4 ему полагалось: обследование крови на вирусную нагрузку и на иммунный статус, осмотр специалистов, обследование на СПИД-маркерные заболевания, осмотр инфекциониста раз в три месяца, проведение лечения. Ничего этого не было!

Россия пыталась доказать, что заявительницы не использовали все внутренние способы защиты. Но ЕСПЧ встала на сторону родственниц и присудила выплатить им компенсацию.

– Мы пытались возбудить уголовное дело еще тогда, – комментирует Шарапов. – Отказали. Потом обратились с иском в гражданском порядке в Тверской суд для возмещения ущерба. Отказали. Так что все внутренние способы защиты мы исчерпали. Выплатят ли власти России компенсацию? Сложно сказать. Мы рассчитываем, что в результате этого решения ЕСПЧ какие-то лица будут наказаны. Но возможно, решение будет оспорено. Тогда будем реанимировать уголовное дело.

В конце прошлого года правозащитная организация "Зона права" распространила доклад "Тюремная медицина в России", в котором систематизировала накопившиеся проблемы с оказанием медицинской в помощи в учреждениях ФСИН.

– За решеткой сейчас содержатся более 640 тысяч человек, – говорит руководитель "Зоны права" Сергей Петряков. – В производстве наших юристов порядка 50 подобных дел. Некоторые из них находятся на рассмотрении в Европейском суде по правам человека.

Согласно этому докладу, ситуация с ВИЧ изменилась мало: по-прежнему нет врачей, оборудования, диагностики. Из 3977 человек, которые скончались в 2015 году, почти 20% умерли от последствий ВИЧ-инфекции.

Кроме того, по инициативе "Зоны права" Генпрокуратура РФ в прошлом году провела проверку и установила, что Минздрав России (ответственный за приобретение лекарств для ФСИН) провалил аукционы по закупке препаратов от ВИЧ. Заявка ФСИН составила 2,3 миллиарда рублей, а фактически препаратов поступило на 1,98 миллиарда.