Онко и вич настороженность при приеме стоматологических больных

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зазулевская Л. Я., Русанов В. П., Валов К. М.

В стоматологической практике довольно часто встречаются случаи несвоевременной диагностики злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта. Нами проанализированы причины несвоевременной диагностики малигнизации предраковых заболеваний СОПР у 35 больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зазулевская Л. Я., Русанов В. П., Валов К. М.

CANCER ALERTNESS OF DENTIST - PLEDGE OF PREVENTION CANCER OF THE ORAL MUCOSA

In the dental practice quite often there are cases of delayed diagnosis of cancer of the oral mucosa. We have analyzed the causes of delayed diagnosis of malignancy RBCU precancers in 35 patients.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ - ЗАЛОГ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Зазулевская Л.Я., Русанов В.П., Валов К.М. Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

Резюме В стоматологической практике довольно часто встречаются случаи несвоевременной диагностики злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта. Нами проанализированы причины несвоевременной диагностики малигнизации предраковых заболеваний СОПР у 35 больных.

Ключевые слова предраки, малигнизация, эрозивно-язвенные поражения, папилломатоз

CANCER ALERTNESS OF DENTIST - PLEDGE OF PREVENTION CANCER OF THE ORAL MUCOSA

Zazulevskaya LY, Rusanov VP, shafts, KM Kazakh National Medical University. S.D.Asfendiyarova Abstract In the dental practice quite often there are cases of delayed diagnosis of cancer of the oral mucosa. We have analyzed the causes of delayed diagnosis of malignancy RBCU precancers in 35 patients.

Keywords precancer, malignancy, erosive and ulcerative lesions, papillomatosis

ДЭР1ГЕР СТОМАТОЛОГГАРДЫН ОНКОЛОГИЯЛЬЩ саКтыГы-ауыз КуысыныН кшегей КабыГыныН обыр

АУРУЛАРЫН АЛДЫН АЛУДЫН КЕП1ЛI

Зазулевская Л.Я., Русанов В.П., Валов К.М.

С.Ж. Асфендияров атындагы Казак ¥лттык медицина

Ty^h Стоматологиялык тэжiрибеде ауыз куысы кшегей Кабыгындагы катерлi курылымдарды дер кезшде аныктай алмау жагдайы жж кездесед. 35 наукаста ауыз кiлегей Кабыгы обыр алды ауруларынык обырга ауысуы диогнозынык кеш койылу кателiктерi талданды. ТYйiндi сездер: обыр алды аурулар, малигнизациялану, эрозиялы-жаралы жаракаттар, папилломатоз.

Актуальность проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта обусловлена их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Опухоли рта и глотки составляют около 1,5% всех опухолей у человека. Так в странах Южной Азии, Южной Америки, в некоторых районах Франции и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы рак полости рта является одним из трех самых распространенных видов рака. В 2002 г. в России было выявлено 10215 случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки, причем мужчины заболевали почти в 4 раза чаще женщин. По оценкам Национального Института Рака ежегодно в США выявляется, примерно, 22,5 тысяч случаев заболеваний раком, около 5 тысяч

заболевших умирают. Если лечение начато на ранней стадии, то шансы на выздоровление составляют 90% (1, 2).

В настоящее время отмечается явная тенденция к увеличению заболеваемости раком полости рта и в нашей стране.

Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50-60%) и слизистая оболочка дна полости рта (20-35%). Рак слизистой оболочки щеки наблюдается у 8-10% больных. Крайне редко опухоли развиваются на слизистой оболочки твердого неба (1,3%)

Любому виду рака, в том числе и полости рта, предшествуют предраковые состояния. К последним относятся хроническая механическая травма, особенно повторные травматические воздействия - микротравма, длительно протекающие воспалительные процессы, эрозивно-язвенные поражения, папилломатоз,

лейкоплакия и другие хронические заболевания (3,4).

При хронической травме большую роль играют, так называемые модифицирующие факторы: дефицит витамина А (недостаточное содержание в пище или плохая усвояемость при заболеваниях ЖКТ), недостаток железа (у женщин). Доказано неблагоприятное влияние систематического употребления слишком горячей и острой пищи.

Всемирная Федерация стоматологов ^1) признает, что рак полости рта является одним из главных врагов здоровья человечества и связывает увеличение частоты онкологии с популяризацией курения, употреблении алкоголя, жевания бетеля и т.п. Известно, что в сравнении с некурящими людьми риск возникновения онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) для курящих сигареты с низким и средним содержанием смол и с высоким содержанием смол увеличивался в 8,5 и 16,4 раза соответственно (низкое и среднее содержанием смол в сигарете - менее 22 мг, высокое - более 22 мг) (3).

Учитывая факт учащения малигнизации предраковых заболеваний у больных, обращающихся к нам, проведен анализ историй болезни пациентов, которым был поставлен диагноз рак слизистой оболочки полости рта на консультативном приеме и подтвержден в онкологическом институте.

Целью данного исследования явился анализ ошибок, допускаемых врачами-стоматологами, при диагностике опухолевых заболеваний, определение возможных причин, способствующих возникновению злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта.

Анализ историй болезни 35 больных с карциномами слизистой оболочки полости рта показал, что

среди обратившихся преобладали женщины (57,1%), при соотношении к мужчинам 1,33:1. Причем это соотношение в разных возрастных группах было неодинаковым. В возрасте 50-59 лет мужчины преобладали и составляли 64,3%, при соотношении 2,25:1 (женщина).

По возрастному признаку основной контингент больных (77,2%) составляли лица в возрасте от 50 до 60 лет и старше. Единичные наблюдения касались 2 больных молодого (30-39 лет) и 6 больных среднего (40-49 лет) возраста. Рак слизистой оболочки полости рта и у больных старше 70 лет диагностирован у 2 женщин 73 и 86 лет.

В большинстве своем наблюдаемые были городскими жителями.

Локализация опухоли в полости рта отличалась большим разнообразием (твердое небо, нижняя губа, Предрасполагающие факторы. Большинство связывали появление элементов поражения (эрозия, язва) с травматическим повреждением слизистой полости рта: острым краем разрушенного зуба, травматизацией мостовидным, полным или частичным съемным протезом, аномалийно расположенным в язычную сторону зубом, корнями зубов после отлома коронки зуба.

У 5 из 35 больных появлению опухолевого процесса предшествовало наличие папиломатоза, хронической трещины на нижней губе (рис.1), лейкоплакии.

Рис.1. Б-ой Б. Плоскоклеточный рак нижней губы. В начале развития рака, со слов больных, симптоматика была сравнительно скудной, с чем может быть связана поздняя обращаемость больных к врачам.

необходимо отметить, что на начальном этапе возникновения язвы до

появления признаков опухолевого процесса, часть больных занималась

самолечением. Больные использовали Метрогил дента (по совету фармацевта), прижигание квасцами, керосином, медом и другими домашними средствами. И только при отсутствии эффекта лечения больные обращались к врачу-стоматологу.

Другие пациенты обращались к стоматологам по поводу травматизации слизистой языка, щеки протезом, острым краем разрушенного зуба. Однако, проводя консервативное лечение в виде назначения полоскания, мазевых повязок, врач не выявлял причину эрозии или язвы, в связи с чем, неопластический процесс диагностировался на поздней стадии. Необходимо учесть, что эрозия при правильно поставленном диагнозе и адекватном лечении после устранения травматического фактора эпителизируется в течение 5-7 дней, язва - в течение 7-10 дней.

мягкое небо, дно полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, щека, переходная складка и др.), однако, в 51,5% карцинома локализовалась на баковой поверхности языка, причем одинаково часто как на левой, так и правой стороне, в задней трети ближе к корню языка в проекции моляров и на прилежащем отделе дна полости рта. Единичные наблюдения касались локализации опухоли на губах.

больные жаловалис ь, в

большинстве случаев, на боль, усиливающую при приеме пищи, особенно горячей и острой, на наличие язвы. Интенсивность болевого симптома была различной: от умеренной до сильной, что определяло сроки первичного обращения к врачу.

Из анамнеза выявлено, что часть больных не обращались к врачу, в связи занятостью, отсутствием средств (вся стоматологическая помощь платная), занимались самолечением. Для чего использовали мазь Метрогил дента (снимала временно болевой симптом), полоскание раствором квасцов, солевыми растворами и другими средствами народной медицины. В отдельных случаях больные отмечали временное улучшение. И только при отсутствии эффекта лечения больные обращались к врачу стоматологу. Со слов больных выяснено, что появлению эрозии, язвы предшествовала длительно существовавшая травматизация определенного участка слизистой рта краем разрушенного зуба, некачественным протезом. С момента появления первых признаков заболевания в виде травматической эрозии, язвы, папилломы, папиломатоза проходило от 1 года до 35 лет.

При обращении в клинику кафедры больные достаточно точно указывали на локализацию патологического процесса.

На боковой поверхности языка определялась язва чаще округлой или овальной формы, с приподнятыми, валикообразными краями, дно чаще было закрыто мелкозернистой тканью или фибринозным налетом. Края язвы четко отграничены от здоровой слизистой оболочки (рисунок 2). Рис. 2. Б-ой К. Рак

боковой поверхности языка справа.

На дне полости рта опухоль имела щелевидную форму. Глубина и величина язвы у наблюдаемых больных была

Диагностика. Диагностика рака полости рта не представляет трудности, так как эти опухоли визуальной локализации. При постановке диагноза необходимо помнить о признаках малигнизации процесса: появление уплотнения в основании или вокруг язвы, кровоточивости, сосочковых разрастаний, отсутствие признаков заживления. Необходимо учитывать отдельные анамнестические данные: длительность течения

заболевания, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения.

Можно выделить основные две причины поздней диагностики карциномы.

Первая - по вине больного, связанная с поздним обращением к врачу, до появления, выраженного болевого симптома, или при продолжительном самолечении и отсутствии положительного эффекта.

Вторая причина - по вине врача: отсутствие у врача при первичном контакте с больным онконастороженности, и вследствие этого, длительное лечение, без выявления и устранения причины заболевания, что ухудшало прогноз результатов лечения при данной ситуации. Это подтверждает мнение ряда исследователей о существующей зависимости между квалификацией врача и исходом онкозаболевания. Так, по нашим наблюдениям, запущенность злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта и альвеолярного отростка объясняется некомпетентностью врача-стоматолога, а именно:

- не приняты адекватные диагностические меры -цитология, консультация специалиста;

- неправильная трактовка патологических изменений на слизистой ротовой полости при наличии язвы - отсюда длительное лечение и наблюдение пациента, что является основной причиной озлокачествления предраковых состояний.

Целесообразно выделить факторы, в большей степени способствующие перерождению:

1. длительное существование травматической эрозии, язвы, эрозивной формы лейкоплакии, папилломатоза;

2. возраст больного - старше 50 лет, наиболее уязвимы лица в возрасте 55-70 лет.

Отсутствие эффекта консервативного лечения должно настораживать врача. Врач должен помнить, что рак всегда развивается на патологически измененной ткани. Необходимо тщательно выяснять анамнез заболевания, особенно сроки существования эрозивно-язвенных процессов.

Для уменьшения ошибок в диагностике злокачественных новообразований полости рта считаем необходимым усилить воспитание онкологической настороженности у врачей. Предлагаем ввести в сертификацию врачей-стоматологов вопросы по предраковым и раковым заболеваниям.

В качестве примера приводим выписку из амбулаторной карты больной.

В связи с особенностями работы пациентка С. смогла повторно обраться к врачу-стоматологу только в декабре 2009 года. После осмотра врач направил её на консультацию на кафедру терапевтической стоматологии КазНМУ.

При осмотре: лицо асимметрично за счет небольшой припухлости щеки слева, кожные покровы чистые, без изменений. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, спаяны с подлежащими тканями, безболезненны.

В полости рта: прикус ортогнатический. Слизистая преддверия и полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений. Частичные съемные протезы на верхней и нижней челюстях.

Анализ ошибок. При первичном, после постановки протеза, обращении больного с жалобами на боль в слизистой под протезом, врач - протезист должен был устранить причину травматизации, то есть провести коррекцию протеза. С течением времени хроническая травма слизистой оболочки могла привести к образованию декубитальной язвы, а при продолжительном действии травмирующего предмета произошла ее малигнизация.

Список использованной литературы.

3. Боровский Е.В., Машкеллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М., Медицина, 1991.

4.Дунаевский В.А., Шеломенцов Ю.А. Предопухолевые и злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта. Стоматология .-1982, №5,-С.34-35.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА СТОМАТОЛОГОВ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

К.Б. Дюсупов, В.О. Кенбаев Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи Отделение челюстно-лицевой хирургии

DENTIST CLINICAL TRAINING

K.B. Dyusupov, V.O. Kenbayev Shymkent city emergency care hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery Abstract Dentistry is one of the most rapidly developing areas of the healthcare industry, where new technologies of diagnosis and treatment is at dominant position. The main block in the implementation of the strategy of personnel policy in health care is to train health personnel, which includes the development and improvement of higher and secondary specialized medical education and launch the necessary training materials and visual aids, as well as research in the personnel policy.

Keywords dentistry, innovative technology in teaching

ЖАЛПЫ ТЭЖ1РИБЕДЕГ TIC ДЭР1ГЕРЛЕР1Н КЛИНИКАЛЬЩ ДАЙЫНДАУ

К.Б. Дюсупов, В.О. Кенбаев

Шымкент калалык жедел медициналык жэрдем ауруханасы

Жак-бет хирургиясы бeлiмшесi

Ty^h^im Стоматология - медицина саласыныц диагностикалау мен емдеудЩ жака технологияларын енпзу ете макызды орынга ие болып отырган эрi екпiндi дамып келе жаткан багыттарынык бiрi. Денсаулык сактау саласындагы кадр саясатыныц стратегиясын жузеге асырудагы негiзгi бeлiм жогары жэне орта арнайы медициналык бшм берудi дамыту мен жетiлдiрудi жэне кажеттi оку материалдары мен кернек куралдардык шыгарылуын камтамасыз етудо сонымен катар кадр саясатында гылыми зерттеулер жYргiзудi камтитын денсаулык сактау саласынык кадрларын дайындау болып табылады.

Кiлттiк сездер стоматология, о^ытудагы инновацияльщ технологиялар

Стоматология - одно из самых стремительно развивающихся направлений медицинской отрасли, где внедрение новых технологий диагностики и лечения занимает главенствующее место.

Основным блоком в реализации стратегии кадровой политики в здравоохранении является подготовка кадров здравоохранения, которая включает в себя развитие и совершенствование системы высшего и среднего специального медицинского образования и обеспечение выпуска необходимых учебных материалов и наглядных пособий, а также проведение научных исследований в кадровой политике. Среди множества проблем, с которыми приходится постоянно сталкиваться высшим медицинским учебным заведениям, самой сложной считается проблема обучения студентов собственно врачебному искусству.

В 90-х годах при переходе к системе непрерывного медицинского образования был предусмотрен послевузовский этап подготовки, являющийся обязательным условием получения права на самостоятельную практику. Этот этап включает интернатуру. Кроме того, предусмотрены программы дополнительного образования разной продолжительности от 2 до 5 лет (клиническая ординатура и т.д.). По результатам анкетирования и независимых экспертиз профессиональная подготовка по блоку клинических дисциплин оценивается врачами со стажем работы 1-2 года следующим образом: хорошая - 23%; достаточная - 45 %; недостаточная - 32 %.

Основными причинами врачебных ошибок по результатам независимых экспертиз являются:

В Российской Федерации продолжается рост числа больных злокачественными новообразованиями и увеличение смертности от них. При этом смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре причин смертности [6]. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15—20 лет назад). В 20 % случаев рак возникает на фоне предрака, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовала травма, а у 55,5 % больных рак появился на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже — дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70 % случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, в остальных случаях в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах [9].

Статистика 2010 года показывает, что у 61 % больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предопухолевые заболевания слизистой оболочки рта составляют 4,2—16,4 % [5].

По данным авторов, лейкоплакия встречается у 13 % больных с патологией слизистой оболочки рта в возрасте после 30 лет и старше. В старшем возрасте, и в основном у мужчин, она встречается в 7—10 раз чаще. Встречаемость лейкоплакий по всему миру существенно разнится. Среди 4000 пациентов одной немецкой стоматологической клиники различные формы лейкоплакии во рту были обнаружены у 3,1 % пациентов, среди которых преобладали мужчины (4,3 % по сравнению с 1,9 % у женщин). Частота злокачественной трансформации лейкоплакии (в зависимости от склонности к малигнизации некоторых форм) составляет 15—75 % [4]. На 100 % случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6 % предраковых состояний и 4,87 % случаев раннего рака [3].

Раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных
Выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями, ранними стадиями развития злокачественного процесса в 75 % случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект; в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100 % случаев исключает возможность достижения удовлетворительных результатов. Онкологическая настороженность и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением расходов на лечение и долечивание больных. На первичном этапе ошибки в диагностике и лечении предраковых заболеваний челюстно-лицевой локализации допускаются довольно часто, что обусловлено недостаточным уровнем знаний по этому разделу. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводит к низкой эффективности профилактических осмотров населения с целью выявления первичного очага поражения [6].

Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультативной) частотой озлокачествления. Данная классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта отражена в монографии Машкиллейсона А. Л. (1970).

Вероятность озлокачествления веррукозной лейкоплакии, по данным некоторых авторов, составляет 20—40 %, эрозивной — 20—30 %, плоской лейкоплакии — 4,2 % [7, 8]. В 30 % случаев рака органов и тканей рта было доказано его развитие на фоне лейкоплакии [1]. В монографии проф. Banoczu J. [11] приводятся данные исследования у рабочих химического производства, где выявили плоскую (4 %) и веррукозную (19 %) лейкоплакии. Пик распространенности лейкоплакии приходится на возраст 50—59 лет (27 % пораженных) без существенной разницы среди лиц женского и мужского пола [12] с уточнением, что в возрасте 70 лет и старше наблюдается уменьшение распространенности лейкоплакии, однако отмечается самый высокий процент перерождения в рак в 5,9 %.

По частоте встречаемости среди других форм заболевания лейкоплакией плоская лейкоплакия выявляется в 48 % [11], веррукозная — в 20—40 % [7], пятнистая — в 20—30 % случаев [7]. Волосатая лейкоплакия встречается у ВИЧ-инфицированных (до 98 %), выявляется в стадии вторичных заболеваний, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, костного мозга, сердца и печени [3, 5, 7, 11]. У 83 % ВИЧ-инфицированных пациентов с волосатой лейкоплакией рта в течение 31 месяца развивается полная картина СПИДа [3]. У 90,3 % больных лейкоплакия протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

Большинство авторов считает, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и во многом зависит от формы лейкоплакии. Научного объяснения связи между чрезмерным ороговением и злокачественным перерождением не существует, однако эпидемиологические исследования подтверждают, что рак чаще развивается у людей с лейкоплакией, чем в популяции в целом.

Гиперкератоз приводит к появлению на слизистой оболочке белой бляшки или налета, который не снимается. Другое поражение с высоким риском малигнизации — эритроплакия, или эритроплазия (появление бляшки красного цвета). В большинстве случаев не удается точно предсказать вероятность малигнизации. Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием.

Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием
Микроскопические изменения, которые происходят при лейкоплакии, варьируют от простого гиперкератоза до ранней стадии плоскоклеточного рака. Хотя красно-белые поражения озлокачествляются чаще, клиническая картина лейкоплакии не дает информации о ее микроскопической морфологии. К доброкачественным кератозам относятся гиперкератоз, гиперортокератоз, акантоз и сочетание этих изменений. Паракератоз в сочетании с акантозом часто встречается при бездымном употреблении табака. Озлокачествление клеток начинается с базального и парабазального слоев. Появляется классическая цитологическая картина клеточной атипии; ускорение клеточного цикла, плеоморфизм, гиперхроматоз, увеличение ядра. Эпителиальные гребни приобретают форму луковиц или капель и сливаются друг с другом. Подобные изменения, ограниченные нижним слоем многослойного плоского эпителия, называются легкой дисплазией. Врач должен понимать, что легкая дисплазия не обязательно повлечет за собой озлокачествление. Такие изменения слизистой оболочки могут произойти и в результате раздражения или воспалительного процесса. Однако в некоторых случаях все-таки происходит малигнизация.

Если клеточная атипия отмечается в базальном, парабазальном, а также в нижней и/или средней части шиповатого слоя, ставится диагноз средней дисплазии. При поражении большинства слоев эпителия дисплазия считается тяжелой. Если клеточная атипия обнаруживается на всем протяжении от базального слоя до наружной поверхности ороговевающих клеток, то ставится диагноз рака in situ. Умеренная и тяжелая дисплазия, как и рак in situ, являются однозначными предраковыми состояниями; они очень часто малигнизируются. Некоторые из диспластических изменений могут существовать многие месяцы и даже годы, не прогрессируя; иногда происходит регресс и самопроизвольное выздоровление. К сожалению, невозможно точно предсказать, каким будет развитие дисплазии, только на основании гистологической диагностики.

Стоматологам, работающим в поликлиниках, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно
Рак и предрак рта развивается в результате неконтролируемого деления клеток. Этиологические факторы отвечают за генетические изменения клеток эпителия, приводящие к постоянному их размножению. Такое неконтролируемое деление обычно является результатом множества (от 4 до 8) мутаций различных генов, регулирующих процесс клеточного деления. На поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта имеются рецепторы к цитокинам, многие из которых являются факторами роста. Эпидермальный фактор роста, факторы роста тромбоцитов и фибробластов могут связываться с клеточными рецепторами; после связывания начинаются изменения структуры белков, связанные с фосфорилированием цитоплазматических доменов (киназная активность). Эти изменения, в свою очередь, вызывают серию биохимических событий в цитоплазме, в которых участвуют вторичные мессенджеры (например, МАП-киназа). Цепочка событий приводит к активации факторов транскрипции ДНК. Эти факторы активируют другие белки, связанные с ДНК через так называемые пальцевые домены типа RING.

Факторы транскрипции, например С-myc, fos и jun, могут активировать молекулы, регулирующие клеточный цикл. Многие гены, кодирующие факторы роста, рецепторы к ним, внутренние сигнальные молекулы и факторы транскрипции, получили общее название протоонкогенов. При их активации или нарушении регуляции развивается неконтролируемое митотическое деление клеток. Повреждение или мутация молекул, сдерживающих экспрессию протоонкогенов, также ведет к чрезмерному клеточному размножению. Клеточный цикл регулируется так называемыми молекулами-привратниками (циклины, клеточные циклинзависимые киназы — ЦЗК), которые контролируют каждую фазу (пресинтетическая фаза (G1), постсинтетическая фаза (G2), метафаза). Так осуществляется клеточный механизм, ответственный за деление [12].

Стоматологам, работающим на амбулаторном поликлиническом приеме, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно. Однако ошибки в диагностике и лечении этих заболеваний допускаются довольно часто не только начинающими врачами-стоматологами, но и опытными специалистами. Кроме того, необходимо отметить и несвоевременное обращение больных предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области за медицинской помощью, а также нередко проводимое ими самолечение.

Удельный вес запущенных форм рака слизистой оболочки рта вследствие диагностических ошибок или неправильного ведения больных с предраковыми заболеваниями составляет 58—61 %. Основные причины запущенности:

• бессимптомность течения;
• позднее обращение к врачу-стоматологу;
• стертость клинических проявлений;
• недостаточные знания у врача-стоматолога, отсутствие онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность в стоматологии является актуальной. Ранняя и своевременная диагностика предраковых заболеваний и адекватное лечение может служить реальной основой для профилактики рака челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, языка и губ. Необходимо более тщательно проводить сбор анамнеза и оценку жалоб больного, учитывать его возраст, конституцию, характер профессии, вредные привычки, сопутствующие соматические заболевания. Внимательный осмотр поможет своевременно выявить предраковое заболевание.

Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. По соответствующему приказу Минздрава каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию
При длительном (более двух недель) течении неподдающихся лечению процессов следует проводить гистологическую оценку предопухолевого заболевания. Больных с данной патологией необходимо ставить на диспансерный учет и в зависимости от формы заболевания вызывать для повторных осмотров от двух до шести раз в год. Пациент должен быть предупрежден о возможности последствий заболевания. Согласно Порядку оказания стоматологической помощи взрослому населению, утвержденному соответствующим приказом Минздрава России от 07.12.2011 г. № 1496н, врачу-стоматологу необходимо знать структуру организации онкологической помощи: районный онколог (работает в поликлинике), онкологический диспансер, научно практический центр онкологии. При подозрении на онкопатологию пациента необходимо обследовать в течение 10 дней для подтверждения диагноза, а при обнаружении рака пациент должен быть направлен врачом-стоматологом в онкологический центр на консультацию и лечение у онколога.

Рис. 1. Листок учета осмотра на онкологические заболевания.

К сожалению, раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Совершенствование методов ранней диагностики предраковых заболеваний визуальных локализаций является актуальной задачей не только для врачей-стоматологов, но и отоларингологов, дерматологов, а также врачей общей практики, к которым пациенты, в первую очередь, нередко обращаются с определенными жалобами.

Таким образом, в настоящее время возрастает роль врача-стоматолога в профилактике и раннем выявлении онкологических заболеваний. Это связано с распространением предраковых состояний челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта и возрастающей частотой их озлокачествления. Предопухолевые заболевания и опухолевые процессы чаще проявляются у лиц активно работающего возраста, чему есть ряд биологических и гигиенических причин. В этой связи особенно актуальна онкологическая настороженность врачей-стоматологов, что подразумевает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также ориентироваться в структуре онкологической службы.