Общемозговая симптоматика при вич

В настоящее время человечество переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая наносит человечеству серьезнейший ущерб. В 2013 г., по данным ВОЗ, в мире проживало более 35 (33,2–37,2) миллионов ВИЧ-инфицированных, с начала эпидемии (1981 г.) свыше 75 (71–87) миллионов человек заразились ВИЧ, из которых 39 (35–43) миллионов умерли [9], при этом в Российской Федерации (РФ) общее количество пациентов с ВИЧ к 2014 г. превысило 800 тыс. человек [1].

ВИЧ поражает все клетки, несущие на своей поверхности CD4 рецепторы, к ним относятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, эндотелий кровеносных сосудов, клетки нейроглии и др. [13]. По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система занимает второе место после иммунной [3]. Доказано, что ВИЧ поступает в центральную нервную систему (НС) уже в ранние сроки после заражения, являясь причиной преимущественно моторных и когнитивных нарушений [10]. ВИЧ-ассоциированное поражение НС наблюдается, по меньшей мере, у 70 % больных, при этом у 10 % инфицированных неврологическая симптоматика является тяжелой [7]. В настоящее время в РФ отмечается существенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных, имеющих клинические, в том числе неврологические, проявления заболевания. Это связывают с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и, как следствие, несвоевременной диагностикой ВИЧ-инфекции [2, 5]. Такие пациенты нередко нуждаются в стационарном лечении, но, поступая в отделения различного профиля, они зачастую скрывают свой ВИЧ-статус. Инфицированные ВИЧ пациенты, страдающие патологией НС, являются наиболее тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна высокая летальность и инвалидизация [4]. В связи с этим изучение различных типов поражения НС при ВИЧ-инфекции представляется весьма актуальным.

Наиболее часто неврологические проявления ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекций (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.), опухолей (первичная лимфома головного мозга и др.), асептического менингита и энцефалита ВИЧ-этиологии, нервно-мышечной патологии (периферическая полинейропатия, миопатия и др.), цереброваскулярных нарушений [8].

Широкое использование в настоящее время высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно повлияло на естественное течение ВИЧ-инфекции и привело к уменьшению смертности в общей популяции ВИЧ-инфицированных лиц [5, 11, 12]. Имеются данные о том, что в результате применения ВААРТ снизился риск развития и прогрессирования многих ВИЧ-ассоциированных заболеваний НС, например, опухолей головного мозга и др. [6]. Вполне вероятно, что применение ВААРТ, являющейся важным компонентом комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, позволит снизить уровень летальности и инвалидизации при тяжелом сочетанном поражении НС.

Представляем клинический случай, иллюстрирующий особенности тактики ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с сочетанным поражением НС.

Больная Л. 1979 года рождения, поступила в стационар г. Саратова в сентябре 2011 г. с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, нарушение речи.

За неделю до госпитализации пациентка обратила внимание на выраженную головную боль, слабость в правой руке, невнятность речи. В связи с этим она обратилась за медицинской помощью в частную амбулаторную клинику, где была консультирована неврологом, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявлены МР-признаки объемного образования в теменно-затылочной области левого полушария. В связи с подозрением на внутримозговую опухоль больная была направлена на стационарное лечение в нейрохирургический стационар. На амбулаторном этапе исследование крови на ВИЧ-инфекцию не проводилось.

В течение 10 лет пациентка состояла на диспансерном учете в Саратовском областном Центре профилактики и борьбы со СПИД (ГУЗ Центр-СПИД), однако о своем ВИЧ-статусе она не сообщила ни врачам частной амбулаторной клиники, ни врачам стационара. Согласно полученной позже информации за 4 месяца до госпитализации больная посещала врача-инфекциониста ГУЗ Центр-СПИД, где при обследовании в крови была выявлена высокая вирусная нагрузка (1,01×105 копий/мл) и низкий уровень CD4-лимфоцитов (327 кл./мл), но от назначения ВААРТ пациентка отказалась.

При поступлении в нейрохирургическое отделение больная была в сознании, вступала в контакт, была ориентирована в месте и времени. Состояние расценено как тяжелое, но стабильное, тяжесть была обусловлена неврологической симптоматикой. При объективном осмотре в неврологическом статусе были выявлены речевые нарушения в виде моторной дисфазии, снижение активности движений в конечностях до степени монопареза в правой руке со снижением силы до 2–3 балла, оживлением карпорадиального и биципитального рефлексов справа. Других очаговых неврологических расстройств, менингеальных знаков выявлено не было.

В день госпитализации у больной развился вторично-генерализованный парциальный судорожный приступ длительностью около 3 минут, после которого больная сразу пришла в сознание. После эпилептического приступа состояние пациентки ухудшилось – усугубилась общемозговая симптоматика, нарос парез в правой руке и моторная афазия, появились признаки поражения VII и XII черепных нервов справа. На следующий день по жизненным показаниям выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с удалением объемного образования.

Больной была проведена массивная антибактериальная, эмпирическая противовирусная, противоотечная и симптоматическая терапия.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки сохранялась моторная афазия, парез мышц, иннервируемых VII и XII черепными нервами, справа по центральному типу, правосторонний грубый парез с повышением тонуса и рефлексов, а также субфебрилитет. На фоне комплексного лечения речевые расстройства частично регрессировали, появились движения в правой руке.

На третьи сутки госпитализации был получен положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), который был взят в момент госпитализации в стационар.

При беседе с пациенткой о причинах сокрытия информации о её ВИЧ-статусе, было установлено, что больная умышленно утаила эту информацию от врачей из-за страха отказа в оказании специализированной помощи.

Пациентка выписана из стационара с улучшением на девятые сутки после оперативного вмешательства на амбулаторный этап долечивания под наблюдение невролога по месту жительства и специалистов ГУЗ Центр-СПИД.

Через 1 месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка уменьшилась практически на 2lg, CD4-лимфоциты остались на прежнем уровне. Через 4 месяца вирусная нагрузка в крови составила менее 50 копий/мл, уровень CD4-лимфоцитов вырос в 2 раза. В мае 2012 г. (через 7 месяцев после начала ВААРТ) проведено МР-исследование головного мозга, выявившее признаки вторичных изменений в обеих гемисферах головного мозга, кистозно-глиозные (послеоперационные) изменения в левой лобно-теменной области.

Через 1,5 года после начала терапии вирусная нагрузка в крови не определялась (менее 20 копий/мл), а уровень CD4 лимфоцитов вырос почти в 4,5 раза и составил 243 кл./мл. В ноябре 2014 года иммунный статус находился на стабильном уровне, вирусная нагрузка в крови не определялась.

На фоне проводимого комплексного (оперативного, медикаментозного с использованием специфической антиретровирусной терапии) лечения в состоянии больной отмечена положительная динамика, что проявлялось в улучшении самочувствия, неврологического статуса (уменьшении явлений гемипареза и афазии) и лабораторных показателей (снижения вирусной нагрузки и повышения уровня CD4 лимфоцитов).

Динамика изменений иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентки с ВИЧ-инфекцией на фоне приема ВААРТ

Основные факты

• ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день этот вирус унес более 32 миллионов человеческих жизней. Однако благодаря расширению доступа к эффективным средствам профилактики, диагностики и лечения ВИЧ и оппортунистических инфекций, а также ухода за пациентами, ВИЧ-инфекция перешла в категорию поддающихся терапии хронических заболеваний, а ВИЧ-инфицированные могут прожить долгую и здоровую жизнь.
• На конец 2018 г. в мире насчитывалось примерно 37,9 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией.
• В результате объединенных усилий международного сообщества по борьбе с ВИЧ охват услугами планомерно растет. В 2018 г. в странах с низким и средним уровнем дохода пожизненную антиретровирусную терапию (АРТ) проходили 62% взрослых и 54% детей с ВИЧ-инфекцией.
• Подавляющее большинство (82%) беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией также обеспечены АРТ, что не только защищает их здоровье, но и предотвращает передачу ВИЧ новорожденным.
• Однако еще не все нуждающиеся имеют доступ к тестированию, лечению и уходу в связи с ВИЧ. В частности, не была достигнута намеченная на 2018 г. цель по ускоренному сокращению числа случаев ВИЧ-инфицирования детей до 40 000. Глобальные цели на 2020 г. также могут не быть достигнуты, если не будут приняты срочные меры.
• В связи с пробелами в услугах по ВИЧ, в 2018 г. от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерли 770 000 человек, инфицированы 1,7 миллиона человек.
• В 2018 г. впервые в истории на лиц из ключевых групп населения и их сексуальных партнеров пришлось более половины (по оценкам, 54%) новых случаев инфицирования ВИЧ во всем мире. В регионах Восточной Европы, Центральной Азии, Ближнего Востока и Северной Африки на представителей этих групп пришлось около 95% новых случаев ВИЧ-инфицирования.
• К ключевым группам населения относятся: мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами; потребители инъекционных наркотиков; лица, находящиеся в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа; работники сферы сексуальных услуг и их клиенты; трансгендеры.
• Кроме того, обстоятельства жизни ряда групп, таких как девочки-подростки и молодые женщины в странах юга и востока Африки и коренное население в некоторых сообществах, делают их представителей особенно уязвимыми и повышают их риск инфицирования ВИЧ.
• Также повышенный риск ВИЧ-инфицирования зачастую связан с правовыми и социальными факторами, обусловливающими риск возникновения опасных ситуаций и затрудняющими доступ к эффективным, качественным и доступным по цене услугам по профилактике, тестированию и лечению в связи с ВИЧ.
• В Африканском регионе ВОЗ живут 25,7 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, это более двух третей от общего числа ВИЧ-инфицированных в мире. ВИЧ распространен среди населения в целом, при этом среди представителей ключевых групп населения заболеваемость продолжает расти.
• ВИЧ поддается диагностике с помощью экспресс-тестов, которые позволяют получить результат в тот же день. Это облегчает диагностику и переход к лечению и уходу.
• Лекарства, излечивающего от ВИЧ-инфекции, нет. Однако благодаря эффективному лечению антиретровирусными препаратами (АРВ) вирус можно контролировать и предотвращать его передачу другим людям.
• По оценкам, в конце 2018 г. лишь 79% людей с ВИЧ знали о своем статусе. Около 23,3 миллиона ВИЧ-инфицированных (или 62% от их общего числа) проходили антиретровирусную терапию (АРТ), а в 53% случаев вирус иммунодефицита удалось ослабить и исключить риск заражения других людей.
• В июне 2019 года 24,5 миллиона человек получали антиретровирусную терапию.
• За период с 2000 по 2018 г. число новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией уменьшилось на 37%, а смертность от причин, связанных с ВИЧ, снизилась на 45%, при этом благодаря АРТ за тот же период было спасено 13,6 миллиона человеческих жизней. Это достижение стало результатом масштабных усилий в рамках национальных программ по ВИЧ при поддержке гражданского общества и партнеров в области развития.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает иммунную систему и ослабляет системы защиты от инфекций и некоторых типов рака. Вирус разрушает и ослабляет функцию иммунных клеток, поэтому у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицит. Иммунная функция обычно измеряется числом клеток CD4.

Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций, онкологических и других заболеваний, которым люди со здоровой иммунной системой способны противостоять.

Самой поздней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который появляется через 2–15 лет. Для СПИДа характерно развитие некоторых типов рака, инфекций или других тяжелых клинических проявлений.

Признаки и симптомы

Симптомы ВИЧ варьируются в зависимости от стадии инфекции. На протяжении нескольких первых месяцев люди с ВИЧ, как правило, наиболее заразны, но многие из них узнают о своем статусе лишь на более поздних стадиях. На протяжении нескольких первых недель после инфицирования у людей может не появляться никаких симптомов или развиться гриппоподобная болезнь, включая лихорадку, головную боль, сыпь или боль в горле.

По мере того как инфекция постепенно ослабляет иммунную систему, у инфицированного человека могут появляться другие признаки и симптомы, такие как опухшие лимфоузлы, потеря веса, лихорадка, диарея и кашель. При отсутствии лечения могут развиться такие тяжелые болезни, как туберкулез, криптококковый менингит, тяжелые бактериальные инфекции и онкологические заболевания, в частности лимфомы и саркома Капоши.

Передача инфекции

ВИЧ может передаваться через разные жидкости организма инфицированных людей, такие как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. ВИЧ также может передаваться от матери ребенку во время беременности и родов. При обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды заразиться невозможно.

Факторы риска

Диагностика

ВИЧ поддается диагностике с помощью экспресс-тестов, которые позволяют получить результат в тот же день. Это облегчает диагностику и переход к лечению и уходу. Также существует возможность самостоятельного тестирования на ВИЧ. Никакой тест на ВИЧ по отдельности не позволяет поставить ВИЧ-позитивный диагноз: для подтверждения требуется дополнительный тест, который должен проводить квалифицированный медицинский работник в учреждении здравоохранения. ВИЧ-инфекцию можно выявлять с высокой степенью точности, выполняя преквалифицированные ВОЗ тесты в соответствии с утвержденным на национальном уровне алгоритмом исследования.

После первоначальной диагностики для исключения каких-либо потенциальных ошибок в тестировании или отчетности до включения в программы по уходу и/или лечению рекомендуется проведение повторного тестирования. Однако после постановки диагноза и начала лечения повторное тестирование не показано.

Тестирование подростков и взрослых удалось сделать простым и эффективным, но о тестировании новорожденных детей ВИЧ-положительных женщин того же сказать нельзя. Для обнаружения ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев серологического тестирования недостаточно, поэтому для выявления наличия вируса должно проводиться вирусологическое тестирование (через шесть недель или сразу после рождения). В настоящее время получают распространение новые технологии, позволяющие провести тест в месте оказания помощи и получить результат в тот же день, что позволяет ускорить предоставление ухода и лечения.

Услуги тестирования на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным, и право на отказ от тестирования должно соблюдаться. Обязательное или принудительное тестирование по инициативе медицинского учреждения, органа власти, партнера или члена семьи недопустимо, так как подрывает надлежащую практику общественного здравоохранения и нарушает права человека.

Появляются новые технологии, позволяющие людям проходить тестирование самостоятельно, и многие страны вводят самотестирование в качестве дополнительного варианта для содействия диагностике ВИЧ. Самотестирование на ВИЧ – процесс, в ходе которого человек, желающий знать свой ВИЧ-статус, берет образец для анализа, проводит тест и в одиночку либо вместе с доверенным лицом интерпретирует его результаты. Самотестирование на ВИЧ не позволяет поставить окончательный ВИЧ-позитивный диагноз; это первоначальный тест, требующий подтверждения работником здравоохранения.

Все услуги по тестированию на ВИЧ должны предоставляться с соблюдением пяти принципов, рекомендуемых ВОЗ:

• информированное согласие;
• конфиденциальность;
• консультирование;
• правильные результаты тестирования;
• связь (со службами по уходу, лечению и другими службами).

Профилактика

Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить путем ограничения воздействия факторов риска. Основные подходы к профилактике ВИЧ, часто используемые в сочетании друг с другом, описаны ниже.

Правильное и систематическое использование мужских и женских презервативов во время вагинального или анального секса может защитить от распространения инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ. Фактические данные свидетельствуют о том, что мужские латексные презервативы защищают на 85% или более от передачи ВИЧ и от других инфекций, передаваемых половым путем.

Туберкулез является самой распространенной болезнью среди людей с ВИЧ. Без выявления и лечения она приводит к смертельному исходу и является основной причиной смерти среди людей с ВИЧ – примерно каждый третий случай смерти, связанной с ВИЧ, вызван туберкулезом.

Раннее выявление этой инфекции и незамедлительное предоставление противотуберкулезных препаратов и АРТ могут предотвращать эти случаи смерти. Службы помощи ВИЧ-инфицированным должны регулярно предлагать пациентам скрининг на туберкулез, а всем пациентам с предполагаемым или диагностированным туберкулезом должно предлагаться тестирование на ВИЧ. Всем ВИЧ-инфицированным без туберкулеза в активной форме должна предлагаться профилактическая терапия туберкулеза. Все пациенты, у которых диагностированы ВИЧ и туберкулез в активной форме, должны в срочном порядке начинать эффективное лечение от туберкулеза (в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью) и АРТ.

Профилактические преимущества АРТ

Проведенное в 2011 г. научное исследование подтвердило, что риск передачи вируса неинфицированному половому партнеру в случае соблюдения ВИЧ-позитивным человеком эффективной схемы АРТ может быть снижен на 96%. После получения этих результатов ВОЗ рекомендовала предлагать АРТ всем людям, живущим с ВИЧ, что будет способствовать спасению жизней и поможет значительно снизить уровни передачи ВИЧ. В исследовании, проведенном в 2019 г., было показало, что риск передачи ВИЧ половым путем в серодискордантных гомосексуальных парах, не пользующихся презервативами, в случае подавления вирусной нагрузки антиретровирусной терапией является нулевым.

Пероральная ПрЭП ВИЧ – это ежедневный прием людьми, неинфицированными ВИЧ, АРВ в целях предотвращения ВИЧ-инфицирования. Было проведено более 10 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность ПрЭП в снижении уровней передачи ВИЧ среди целого ряда групп населения, включая серодискордантные гетеросексуальные пары (пары, в которых один партнер инфицирован, а другой – нет), мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, трансгендерных женщин, гетеросексуальные пары высокого риска и потребителей инъекционных наркотиков.

ВОЗ рекомендует ПрЭП в качестве одного из вариантов профилактики для людей, подвергающихся значительному риску ВИЧ-инфицирования, в качестве элемента комплексного подхода к профилактике. ВОЗ также распространила данные рекомендации на ВИЧ-негативных женщин в период беременности или кормления грудью.

Лечение

В руководство по лечению ВИЧ включены новые альтернативные варианты АРВ, отличающиеся большей переносимостью и эффективностью и меньшей частотой прерывания лечения по сравнению с рекомендованными ранее лекарственными средствами. ВОЗ рекомендует применять долутегравир либо низкодозовый эфавиренз в качестве терапии первого ряда и ралтегавир и дарунавир/ритонавир в качестве терапии второго ряда.

В 82 странах с низким и средним уровнем дохода переход на долутегравир уже начался, и ожидается, что это повысит стабильность схемы лечения и качество помощи людям с ВИЧ. Несмотря на достигнутый прогресс, вариантов лечения детей грудного и раннего возраста по-прежнему существует немного. По этой причине ВОЗ и ее партнеры координируют усилия для скорейшей разработки и эффективного внедрения подходящих для этих возрастных групп педиатрических форм антиретровирусных препаратов.

В 2018 г. АРТ получали 23,3 миллиона носителей ВИЧ во всем мире. Это соответствует глобальному охвату АРТ на уровне 62%. Однако требуются еще большие усилия для расширения масштабов лечения, особенно детей и подростков. По состоянию на конец 2018 г. лишь 54% подростков и детей получали АРТ.

Расширение доступа к лечению является одной из центральных задач, выдвинутых на 2020 г., с тем чтобы вернуться к запланированным темпам ликвидации эпидемии СПИДа к 2030 г.

Деятельность ВОЗ

Всемирная ассамблея здравоохранения на своей шестьдесят девятой сессии одобрила новую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ликвидации ВИЧ на 2016–2021 гг. Стратегия включает пять стратегических направлений, которыми страны и ВОЗ должны руководствоваться в своих приоритетных действиях в ближайшие шесть лет.

Планом предусмотрены следующие стратегические направления:

• информация для целенаправленных действий (понимание масштабов эпидемии и борьбы с ней);
• меры вмешательства для достижения воздействия (охват всего диапазона необходимых услуг);
• предоставление услуг с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах);
• финансирование в целях соблюдения устойчивости (финансовое обеспечение затрат на оказание услуг);
• инновации в целях ускорения (ориентация на будущее).

ВОЗ является одним из спонсоров Совместной программы Организации Объединенных Наций по СПИДу (ЮНЭЙДС). Совместно с ЮНЭЙДС ВОЗ руководит работой по таким направлениям, как лечение и уход при ВИЧ и коинфекция ВИЧ и туберкулеза, и вместе с ЮНИСЕФ координирует работу по ликвидации передачи ВИЧ от матери ребенку.

3.31. Основные синдромы при ВИЧ-инфекции и СПИДе и влияние их на ограничение жизнедеятельности (В20; В24; Z21)

ВИЧ-инфекция - заражение ретровирусом, который способен персистировать в организме, обладает тропизмом к макрофагам, лимфоцитам, структурным элементам нервной системы, подавляет иммунитет. СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. Степень нарушения функций организма Клинико-функциональная характеристика нарушений Степень ограничения жизнедеятельности и способность к: Группа инвалидности

I степень Легкие нарушения. I-II клинические стадии. Поражение мышц: полимиозит. Поражение периферических нервов с болевым синдромом, медленно прогрессирующее, может продолжаться до 2-х месяцев.

Наблюдается: легкие парезы (4 балла).

Эпилептические приступы: редкие большие приступы (1 раз в 2 месяца или 1 раз в месяц).

Редко наблюдается психастения.

Ограничение жизнедеятельности не наблюдается.

Ограничения жизнедеятельности нет

Ограничение по линии ВКК

II степень Умеренные нарушения. III клиническая стадия. Клинические признаки со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диреи и снижение массы тела на 10%. Умеренные центральные или периферические парезы (3 балла). Наблюдаются изменения со стороны нервной системы: поражение периферической нервной системы - полиневропатии, полимиозиты (гнойные).

Из оппортунистических инфекций диагностируют цитомегаловирусную инфекцию - в остром периоде сочетается энцефалитом, восходящей полирадикулоневритом (нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов). В крови СД4+ лимфоциты в пределах ниже 0,5 х 103/л, а также, в основном, токсоплазмозный энцефалит (общемозговые симптомы и судорожный синдром).

самообслуживанию - I ст.;

трудовой деятельности - I ст.; передвижению - I ст.

III группа

III степень III-IV клинические стадии. Наблюдаются выраженные изменения со стороны нервной системы: поражение периферической нервной системы - полиневропатии (иногда множественные), полимиозиты (гнойные). Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия проявляется псевдобульбарным синдромом, атаксией, слепотой, деменцией, эпилептическими приступами (см. соответствующие разделы поражения ЦНС). На КТ выявляют зоны поражения белого вещества мозга.

Из оппортунистических инфекций диагностируют цитомегаловирусную инфекцию (у 20 - 30% больных) - в остром периоде сочетается энцефалитом, восходящей полирадикулоневритом (нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов). В крови СД4+ лимфоциты в пределах ниже 0,2 х 103/л, а также, в основном, токсоплазмозный энцефалит (общемозговые симптомы и судорожный синдром).

Диагностируют цереброваскулярные осложнения: транзиторные ишемические атаки, ишемические и геморрагические инсульты. Из онкологичеких заболеваний выявляют лимфому, что подтверждается на КТ и МРТ.

Ограничение жизнедеятельности вызывают: выраженные центральные и периферические парапарезы (2 балла), слепота (острота зрения в лучше видящем глазу до 0,08), выраженная атаксия, умеренные нарушения функции тазовых органов;

Психические нарушения: выраженный психоорганический синдром (деменция). Эпилептический синдром: частые большие приступы (в месяц более 5 больших приступов).

При поражении внутренних органов (туберкулез - различные формы). Ограничение жизнедеятельности определяют по функциональным нарушениям соответствующих органов. Потеря массы тела до 20%.

самообслуживанию - II ст.;

передвижению - II ст.;

контролю своего поведения - II ст.;

трудовой деятельности - II, III ст.

II группа

IV степень Выраженные нарушения. IV клиническая стадия. Резко выраженные нарушения. Наблюдаются поражения со стороны нервной системы: поражение периферической нервной системы - полиневропатии (иногда множественные), полимиозиты (гнойные). Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия проявляется псевдобульбарным синдромом, атаксией, слепотой, деменцией, эпилептическими приступами (см. соответствующие разделы поражения ЦНС). На КТ выявляют зоны поражения белого вещества мозга.

Из оппортунистических инфекций диагностируют цитомегаловирусную инфекцию (у 20 - 30% больных) - в остром периоде сочетается с энцефалитом, восходящим полирадикулоневритом (нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов). В крови СД4+ лимфоциты в пределах ниже 0,1 х 103/л, а также, в основном, токсоплазмозный энцефалит (общемозговые симптомы и судорожный синдром). При проведении антиретровирусной терапии показатели СД4+ лимфоцитов могут повышаться, что указывает на повышение иммунитета (однако, только по этим показателям нельзя судить о стадии заболевания).

Диагностируют цереброваскулярные осложнения: транзиторные ишемические атаки, ишемические и геморрагические инсульты. Из онкологических заболеваний выявляют лимфому, что подтверждается на КТ и МРТ.

Ограничение жизнедеятельности вызывают: значительно выраженные центральные и периферические парапарезы (1 балл или плегия), слепота (острота зрения в лучше видящем глазу ниже 0,03), выраженная атаксия, нарушение функции тазовых органов.

Психические нарушения: значительно выраженный психоорганический синдром (деменция). Эпилептический синдром: очень частые большие приступы (в месяц более 15 больших приступов).

При поражении внутренних органов. Ограничение жизнедеятельности определяют по функциональным нарушениям соответствующих органов (также при резком снижении иммунитета выявляют: ВИЧ-кахексию, пневмоцистную пневмонию, криптоспоридоз, криптококкоз, простой герпес, гистоплазмоз, кокцидоз, кандидоз, атипичные микобактериальные диссеминированные инфекции, салмонеллезную септицемию, лимфому, саркому Капоши и многое другое).

самообслуживанию - III ст.;

передвижению - III ст.;

общению - III ст.;

контролю своего поведения - II, III ст.

I группа

Если вы заметили орфографическую ошибку, пожалуйста, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter

Журнал Sprout

Лихорадка Западного Нила

24 августа 2018

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) – зоонозная природно-очаговая трансмиссивная инфекция, вызываемая арбовирусами семейства Flaviviridae, характеризующаяся острым интоксикационным синдромом с поражением центральной нервной системы. Трансмиссивными инфекциями называется группа заболеваний, возбудители которых передаются кровососущими членистоногими. В данном случае роль переносчиков вируса играют комары рода Culex, реже – Aedes и Anopheles, не исключается участие в передаче вируса иксодовых и аргасовых клещей. Естественный резервуар для вируса лихорадки Западного Нила – дикие птицы.

Лихорадка западного Нила переносится комарами рода Culex.

Вирус довольно устойчив во внешней среде: погибает при температуре выше 55 ºС с экспозицией не менее получаса, долго сохраняет жизнеспособность в высушенном или замороженном виде.

Изначально лихорадка Западного Нила наиболее широко была представлена в Африке, Южной Америке, Азии. С конца прошлого столетия нозоареал заболевания значительно расширился: выявляются случаи инфицирования в странах не только с жарким, но и с умеренным климатом (в Европе, России), – что обусловлено сезонной миграцией инфицированных птиц.

В регионах с умеренным климатом отмечается характерная сезонность; пик заболеваемости (более 90% всех выявленных случаев) приходится на период с июля по октябрь, что коррелирует с максимальной численностью кровососущих насекомых в эти месяцы.

Группы риска инфицирования вирусом лихорадки Западного Нила составляют люди, работающие или отдыхающие на приусадебных участках, а также охотники, рыбаки – лица, проводящие много времени в излюбленных местах членистоногих (на водоемах, тенистых участках с массивной растительностью, в болотистой или лесистой местности).

Причины и факторы риска

Причиной заболевания в подавляющем большинстве случаев становится укус инфицированного комара или клеща. Вирус попадает с кровью в организм кровососущего (где циркулирует в течение нескольких дней) после укуса зараженной птицы. В дальнейшем возбудитель лихорадки Западного Нила концентрируется в слюнных железах насекомого или клеща, откуда при укусе человека или животного перемещается в его кровоток, вызывая цепь патологических изменений. Помимо укуса насекомых, вирус может передаваться вертикально (от матери к ребенку), а также при переливании инфицированной крови или трансплантации зараженных органов, однако случается это крайне редко.

Формы заболевания

Лихорадка Западного Нила может протекать в 2 формах:

– манифестная – развивается типичная клиническая картина с бурной симптоматикой;

– бессимптомная – в таком случае проявления заболевания отсутствуют (по данным Всемирной организации здравоохранения, частота названной формы приближается к 80% от общего числа заболеваемости).

Естественный резервуар для вируса лихорадки Западного Нила – дикие птицы. Манифестная форма заболевания представлена двумя клиническими вариантами:

– ЛЗН без поражения центральной нервной системы (протекает в гриппоподобной форме либо в гриппоподобной форме с нейротоксикозом);

– ЛЗН с поражением ЦНС (менингеальная и менингоэнцефалитическая формы).
Симптомы

Инкубационный период заболевания длится до 3 недель, чаще – 5-6 дней. В дальнейшем, если имеет место манифестная форма заболевания, возникает характерная для конкретного варианта инфекции симптоматика. Проявления лихорадки Западного Нила, не сопровождающейся поражением ЦНС: острое начало заболевания; подъем температуры тела до 39-40 ºС, в исключительных случаях – выше 40 ºС (длительность лихорадочного периода может достигать 12 суток, хотя в среднем ограничивается 2-3 днями); потрясающий озноб; проливной пот; полиморфная пятнисто-папулезная сыпь (отмечается достаточно часто); головная боль; болезненность при движении глазных яблок; повышенная чувствительность к свету, фотофобия; мышечные и суставные боли; увеличение и болезненность лимфатических узлов головы и шеи при пальпации; гиперемия слизистых оболочек зева; длительный период астенизации после купирования интоксикационных симптомов (общая слабость, сонливость, снижение работоспособности, чувство разбитости).

В случае протекания инфекции с явлениями нейротоксикоза головная боль приобретает интенсивный характер, возможны эпизоды головокружения, характерны тошнота, рвота на высоте лихорадки, шаткость походки, ригидность затылочных мышц. Каких-либо изменений при анализе спинномозговой жидкости в данном случае не регистрируется. При вовлечении в инфекционный процесс центральной нервной системы (при менингеальной форме) симптомы следующие: острое начало со стремительным повышением температуры тела до критических цифр, ознобом, потливостью; интенсивная головная боль, на 3-4-е сутки приобретающая мучительный характер; ригидность затылочных мышц; светобоязнь; тошнота, рвота с выявлением менингеальных симптомов. По результатам проведения люмбальной пункции определяются изменения в спинномозговой жидкости, характерные для серозных вирусных менингитов. При менингоэнцефалитической форме заболевания состояние пациентов тяжелое или крайне тяжелое, отмечается грубая общемозговая симптоматика на фоне явлений менингоэнцефалита (нарушений сознания, головной боли, головокружений, рвоты, генерализованных судорожных приступов), в дальнейшем развивается мозговая кома. Летальность при данной форме заболевания составляет 5–10%, в крайне тяжелых случаях – до 40%.

Диагностика

Диагностика лихорадки Западного Нила затруднена, что связано с большим количеством бессимптомных случаев заболевания, отсутствием специфических проявлений при гриппоподобных формах. Основные диагностические мероприятия: сбор эпидемиологического анамнеза (связь с предшествующим пребыванием в зонах повышенного риска, укусами кровососущих насекомых, сезонность заболевания); проведение твердофазного иммуноферментного анализа (ТИФА) для выявления специфических IgM, IgG (титр, подтверждающий диагноз, – 1:800 или более); проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения РНК вируса лихорадки Западного Нила; вирусологическое исследование для идентификации возбудителя; при наличии менингеальных симптомов – люмбальная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости.

Группы риска инфицирования вирусом лихорадки Западного Нила составляют люди, работающие или отдыхающие на приусадебных участках, а также охотники, рыбаки.

Лечение

Лечение ЛЗН медикаментозное. Назначаются: индукторы интерферона; диуретические средства; глюкокортикостероидные гормоны; ингаляции увлажненного кислорода. Проводятся дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и осмолярности крови. В случае необходимости применяются противосудорожные, седативные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие мозговой кровоток, антибиотики широкого спектра действия.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения лихорадки Западного Нила весьма серьезны: острое нарушение мозгового кровообращения; отек головного мозга; кома, летальный исход.

Прогноз

При своевременной диагностике и комплексном лечении прогноз благоприятный. Вероятность благополучного исхода заболевания снижается при инфекции менингоэнцефалитической формы тяжелого или крайне тяжелого течения. Летальность при менингоэнцефалитической форме заболевания составляет 5–10%, в крайне тяжелых случаях – до 40%.

Профилактика

Профилактические меры состоят в следующем: проведение мероприятий, направленных на снижение популяции кровососущих насекомых. Снижение популяции диких птиц, образ жизни которых связан с непосредственным обитанием рядом с человеком. Использование репеллентов при длительном пребывании в природных очагах с высоким риском укусов членистоногих.