Можно ли делать диаскинтест при вич

Доброго времени суток, уважаемые доктора и форумчане! История, вкратце, такова: с конца апреля инфицирован муж ( красивое итальянское слово " кобелино"), диагноз подтвержден в СПЦ, сдал анализы на ИС и ВН ( в четверг будут результаты), а также диаскин-тест ( отрицательный). Поддерживаю, как могу ( сама удивляюсь на себя). Скажите, пожалуйста: является ли отрицательный диаскин-тест подтверждением отсутствия туберкулеза? Перефразирую: нужно ли сделать дополнительно рентген или можно положиться на результаты этого теста? Надо ли пропивать противотуберкулезные препараты? Спасибо!

Илья, доброго времени суток ! Нахожусь на терапии от Вич ( кивекса +калетра), полгода назад, а точнее в августе поставили диаскентест, а за 2 недель до него поставила прививку от краснухи, результат диакентеста был 20 мм , фтизиатр посмотрел, что клеток 420 и дал заключение в терапии не нуждаюсь , сейчас по прошествию 6 месяцев опять поставили дискентест, и опять 9 мм, но так клеток больше 500 к фтизиатру даже не направили, а инфекционист сказала что очень хорошо, что по отношению к предыдущему анализу показатели уменьшаются. Подскажите что это может быть и с чем связано ?

Нет оснований для выводов. Погадать на кофейной гуще? Не думаю.

Здравствуйте, сегодня сделали диаскинтест и после этого через часа 4 сделали прививку от кори. Можно было делать так? Какие могут быть последствия?

Последствий – никаких особо. Но делать так не следовало до снятия данных теста, т.е. 72 часа.

Добрый день.
Прошу подсказать, сегодня поставили диаскинтест, вечером предстоит небольшое мероприятие. Может ли принятие алкоголя как-то повлиять на результаты диаскинтеста?
Заранее спасибо.

Здравствуйте!
Диаскинтест вчера сделал при ИС >1200 и ВН НО, температуры нет, самочувствие норм, аппетит и сон здорового человека! Что делать? Почему? До начала терапии, год назад, результат теста появился только ночью и в итоге через 72 часа был положительным 11 мм, а в этот сразу же, спустя час наверно вскочила папула около 20 мм, на утро сегодня все покраснело. Стоит паниковать и лечить туб? Может ли повлиять на результат аллергия ( кожа вся сухая и красная, возможно на фоне панкреатита )?

Всё может быть. Разбираться с фтизиатром в любом случае.

Значит можно начинать терапию без профилактики тб,правильно?

Формально по нашим бумажкам – как бы нет,по мировой практике – да, но правда, в мире и распространенность ТБ иная.

Здравствуйте.Моя подруга попросила у вас проконсультироваться.О вич узнала пару месяцев назад.Ис 300 нагрузка 11000,сказали готовиться к терапии.Отправили к фтизиатру,она в свою очередь сказала,что нужны анализы на гепатиты,и потом она назначит профилактику.И анализа манту даже не взяли.В итоге,на прошлой неделе пришли анализы на гепатиты,отрицательные и сразу же схема терапии пришла.И в нашем маленьком сц ей сказали,приезжай за терапией и начнем ее принимать.. На вопрос как быть с фтизиатром и профилактикой тб,был ответ,а мы им ничего не скажем.. На мой взгляд что то неправильно делается.. Подскажите пожалуйста,как поступить правильно в данной ситуации.Заранее спасибо.

При данном ИС риски не столь высоки, но все же нормально обследование фтизиатра не повредило бы. Манту не признак, есть более современные тесты.

Спасибо, что разжевали)

Всегда велкам, только я там одно важно не забыл, поправил.

Здравствуйте, достаточно ли для назначения Изониазида для профилактики туб. только одной флюорографии? (Маме назначили). И назначили только один Изониазид. Обязательно ли дополнять его вит.В6 или какими другими препаратами? И если она уже его принимает 2 недели, будет ли сейчас информативна Манту или Д-тест? АРВТ сказали назначат через месяц приема Изониазида. Нужно ли добиваться назначения арвт сейчас, по истечении 2х недель приема птт? ИС 122, вн 8100

Здравствуйте, достаточно ли для назначения Изониазида для профилактики туб. только одной флюорографии? Профилактику можно назначать исключив ТБ, т.е. правильный вопрос — можно пли по одной ФЛГ сказать, что ТБ нет. Нет, нельзя. Но, я думаю, оценивали что-то еще, кроме ФЛГ.
B6 нужен.
Диаскин будет информативен.
АРВТ откладывать нужно на 2 недели, далее — не целесообразно, не несет выгод уже.

И еще, объясните мне, пожалуйста, более подробнее, что значит "не целесообразно, не несет выгод уже". Нужно точно знать, чтобы было чем апеллировать при разговоре с врачом СЦ при "выбивании" теры по истечении 2-х нед. ПТТ.
В том то и дело, что в СЦ посмотрели только на результаты ФЛГ и назначили птт. До этого у мамы почти три месяца был непроходящий кашель. По ФЛГ чисто.

Начало АРВТ не менее чем через 2 недели от начала ПТТ несет выгоды, снижается смертность. При профилактике — т.е. когда мы как бы и исключили ТБ, ну, вроде бы можно и не откладывать, но, даже пусть мы вот перестрахуемся и те же 2 недели применим, а откладывать более чем 2 недели смысла уже нет, не несет выгод дополнительных.
Назначили ей не ПТТ, не терапию, а профилактику. Т.е. смысл — снизить риски приобретения ТБ при низком ИС.

Квантифероновый тест может давать ложноотрицательный результат в случаях с ИС ниже 350 кл..

И в случаях с ИС выше 30 тоже, и ложноположительный тоже.

Насколько информативны Диаскин-тест и Флюшка при 316 клетках? Можно ли исключить Туберкулез по отрицательным результатам этих двух анализов?

100% — нет, но близко к тому в общем случае.

Можно ли сделать диаскинтест в Москве платно, чтобы результаты были легитимны в СЦ?

Я делала вместо диаскин-теста квантифероновый тест в ЦМД, в СЦ взяли. Но он недешевый.

Илья, а что значит Ваша фраза (есши эио действителтно 500). Т.е по анализам 500, но на самом деле не 500? Как тогда можно это выяснить? При начале терапии, клеток с 16 стало 360, еще через два месяца 360, потом скачок до 500 - 560, сдавал каждые четыре месяца на протяжении 3 лет. И последний анализ в июле, ИС 450, разница с последним 100 клеток в минус

Т.е по анализам 500, но на самом деле не 500? Как тогда можно это выяснить? Оценка CD4 имеет некоторые методологические трудности иногда, и может плавать, по единичному результату больших выводов делать не стоит все же, если подходить к вопросу осторожно, пара точек куда более точны будут. Вот ИС 450, разница с последним 100 клеток в минус это уже более точно, т.е. можно сказать, что где-то там значения. Т.е. скорее да, действительно.

Илья спасибо. Правильно ли я понимаю, что с таким маленьким процентом, эио равносильно тому, что и если бы клеток было бы менее 250? И нужноа ли все таки противотуберкулезная профилактика?

Нет, неправильно. Если все тратят на еду 30% дохода или же в среднем 500 уе на еду, а вы вдруг тратите 16%, то вы голодаете только при условии, что в уе это мало также, а это те же 500. Т.е. нет. Тут нужно вспомнить, что % это от чего — от общего числа лимфоцитов, т.е. если других будет больше, чем в среднем, или больше даже чем нужно (не норма, следствие чего-то), то вот так и будет. А 500 клеток это 500 клеток, это не грустно и не опасно (если это точно 500).

Илья спасибо за ответ. Терапию принимаю. Начинал с 16 клеток. К сожалению поздно узнал о диагнозе. Клетки быстро ввросли до 500, но процент так и остается в пределпх 16%.

При таком позднем старте неплохо все. Уперлись в пределы возможностей компенсаторных, возможно, что в будущем на иной терапии дадите еще динамику некоторую, а может у нас появится что-то, позволяющее значимо корректировать ИС.

Добрый день. Подскажите пожалуйста, ис на протяжении 3 лет порядка 500 клеток, но вот процент 16. Нужно ли при таких результатах принимать противотуберкулезную профилактику?

забили на меня короче. Ну что-ж профилактику туберкулезную по вышенаписанным советам принимать перестал, самочувствие лучше чем при профилактике, печень и кишки восстановились через две недели. во время приема профилактики исходили слизью похлеще чем от 6-ти месяцев кселоды, а печень оксалиплатин и не видела. лимфоузлы не прощупываются, сон хороший, кт-мрт в декабре надеюсь буду чистый. жаль что не получил вразумительного ответа конечно.

Вразумительного тут быть не может, формат не позволяет. ВГС, как я понял? Уточняйте фиброз, АЛТ, АСТ, ВН по ВГС, устраните ВГС. Затем начинайте АРВТ. Что тут думать. трясти нужно.

Вгс нет. Антитела 15 лет определяются, ПЦР все это время отрицательный. Арвт принимаю второй месяц, после отмены противотубпрофилактики печеночные показатели пришли в норму.

Т.е. гепатита нет. Уже легче. Планы по АРВТ?

Так какие планы) принимаю ламивудин, тенофовир, стокрин.со скандалом выбил эту схему в сочи, тенофовир только для меня возят на весь город.

Отлично. Тогда все ОК и по плану. Проблем не вижу.

А по ТБ если очень хочется, то можно консультироваться тут.

Спасибо, Екатерина и Илья) хорошо, что вы есть!

Здравствуйте! Вижу я уже тут засветился) но у меня так же вопрос возник. У нас в Сочи в обязательном порядке перед терапией всем делают диаскинтест. Мне в том числе сделали, на фоне небольшой нагрузки и при клетках около 600, но это после химиотерапии, перед ней было где то 1200 за полгода. Так вод диаскинтест был гипераргический просто все предплечье раздуло, при всем при том за год лечения рака меня чем только не просветили и не обследовали, в том числе и пэт кт в финале, ничего подозрительного, чист как горный ручей, незначительное увеличение узлов с одной стороны подчелюстного, подмышечного и пахового, сделали биопсию одного из, онкологии не нашли, про другое и не думал, свалил на вич про себя. Назначили профилактику изониазид, пиразинамид на два месяца, по итогу повторный диаскинтест, та же история раздуло, думал кожа лопнет. фтизиатр из тубдисп. добавила рифампицин плюсом еще на два месяца, через неделю печень заругалась, это уже на фоне АРВТ было, пришел в СЦ, а моя врач в отпуске была, другая говорит ты что с ума сошел срочно отменяем и рифампицин и пиразинамид, оставляем феназид на 6 месяцев, ну это уже по моей рекомендации в соответсвии с рекомендациями ВОЗ. Я тут стал шерстить инет насчет моей реакции нарыл блог одной КМН, уже за 70 женщина всю жизнь тб посвятила, так вот она пишет, что реакция диаскинтеста это показатель аллергической реакции организма на раздражитель, в частности части БК, и столь активный ответ на тест показатель моего хорошего, активного иммунитета, опять же при наличии активной БК в организме и каждая последующая реакция будет больше первой, в независимости от наличия БК в организме просто по закону снежного кома, т.е. первая реакция активная, вторая исходя из первого раздражения плюс накопленная реакция от первого столкновения и т.д. и т.п. суть в том что я боюсь и третий диаскинтест будет неменьший, хотя я прилично протравлюсь феназидом. И последнее вопрос откуда вообще ко мне это надуло, человек, с которым я живу последние 13 лет - тест нулевой, вообще ни следа, никого в окружении с ТБ не было и нет, опять же показатели CD и ВН далеки от риска, тест то делают насколько я знаю при CD меньше 200, это у нас тут правило, что в независимости от кол-ва CD всем тест делают. Вот такие пироги. Можете Вы какие то выводы из этого всего сделать?

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Сенин Андрей Михайлович, Эйсмонт Наталья Владимировна, Голубев Дмитрий Николаевич

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Сенин Андрей Михайлович, Эйсмонт Наталья Владимировна, Голубев Дмитрий Николаевич

УДК [616-002.5:616.98:578.828HIV]-078 DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(4).101-107

GOLUBEV DMITRIY N., D. Med. Sci, professor, chief researcher of Ural Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology, Russia, 620039,Yekaterinburg,XXIIParts'ezdstr., 50, tel. 8-912-222-24-02, e-mail:golubev-d50@mail.ru

Введение. В Российской Федерации в последние годы отмечается наметившаяся тенденция к снижению основных эпидемиологических показателей по туберкулезу [1, 2]. В Свердловской области также отмечена стабилизация заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза, хотя значения основных эпидемиологических показателей по-прежнему превышают российские в 1,2—1,5 раза [3, 4]. В то же время имеется рост заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции как в Российской Федерации, так и в Свердловской области [5, 6].

За последние 15 лет заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией увеличилась в Российской Федерации в десятки раз [7, 8]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции течение туберкулеза приобретает особые черты, оказывающие влияние на диагностику, клинику и результаты лечения со-четанной патологии [9—11].

Возраст, лет 18—29 24 19,4 (12,3—47,1) 2 9,1 (-18,6—16,2) 0,861 0,389

30—39 78 62,9 (31,4—74,8) 16 72,7 (60,8—104,2) 0,643 0,520

40—49 15 12,1 (0,6—29,6) 2 9,1 (-8,4—20,6) 0,044 0,965

50 и старше 7 5,6 (-8,8—13,0) 2 9,1 (1,7—23,5) 0,149 0,882

Значение CD4-клеток в мкл 500 23 18,6 (-8,1—29,1) 6 27,2 (-48,8—51,0) 0,641 0,521

Эффективность ВАРТ ВАРТ не было 90 72,6 (44,3—144,1) 5 22,7 (-48,8—51,0) 4,282 0,001

ВАРТ до 6 мес 3 2,4 0 — — —

Эффективная ВАРТ 16 12,9 (-46,7—36,7) 12 54,6 (30,8—114,2) 4,484 0,001

Неэффективная ВАРТ 15 12,1 (-14,1—17) 5 22,7 (17,7—48,9) 0,996 0,319

клинически излеченного туберкулеза по сравнению с больными с впервые выявленным туберкулезом (54,6 и 12,9% соответственно; р=0,001).

Морфологическим субстратом папулы при туберкулиновых пробах являются сенсибилизированные Т-хелперы (СD4-клетки), и размер папулы связан с напряженностью иммунитета к туберкулезу, что зависит как от выраженности туберкулезного процесса в организме, так и от состояния иммунной системы, в частности количества Т-хелперов [15]. Однако при изучении результатов тестирования аллергеном туберкулезным рекомбинантным мы нашли достоверно большее количество отрицательных и меньшее количество положительных реакций среди пациентов с клинически излеченным туберкулезом, у которых была менее выражена иммуносупрес-сия и чаще регистрировалась эффективная ВАРТ. При этом положительные результаты теста чаще встречались в группе лиц с впервые выявленным туберкулезом, у которых отмечалась более глубокая иммуносупрессия (табл. 2).

Несмотря на то что среди пациентов с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией около половины (45,2%) были с выраженной иммуносупрессией (CD4 менее

200 кл/мкл), чувствительность теста у них составила 78,2%.

При сравнении медико-социальных данных больных ВИЧ-инфекцией из подгруппы с рецидивами и обострениями туберкулеза с пациентами с клинически излеченным туберкулезом (табл. 3) мы не нашли разницы в половых и возрастных характеристиках. Однако частота встречаемости пациентов с выраженной иммуносупрессией (уровень CD4 менее 100 кл/мкл) наблюдалась нами среди лиц с обострениями и рецидивами туберкулеза при отсутствии таковых в подгруппе с неактивным туберкулезом.

Среди пациентов с клинически излеченным туберкулезом нами найдено достоверно больше пациентов со значением CD4 более 500 кл/мкл по сравнению с группой больных с рецидивами и обострениями туберкулеза (27,2 и с 2,4% соответственно; р=0,009). В отношении эффективности ВАРТ мы нашли, что лиц с эффективной ВАРТ было больше среди пациентов из III группы диспансерного фтизиатрического учета (54,6%), чем среди лиц с обострениями и рецидивами туберкулеза (4,8%); р=0,001. Кроме того, среди последних регистрировались больные, получающие ВАРТ менее 6 мес (14,3%), когда эффективность противовирусной терапии не могла быть оценена.

Как и в группе лиц с впервые выявленным туберкулезом, у больных с обострениями и рецидивами туберкулеза достоверно чаще по сравнению с пациентами с клинически излеченным туберкулезом регистрировались положительные (54,8 и 22,7%, соответственно; р=0,028) и реже отрицательные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (23,8 и 72,7% соответственно; р=0,001) (табл. 4).

Т а б л и ц а 3

Медико-социальные характеристики больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с обострениями, рецидивами туберкулеза и клинически излеченным туберкулезом

Гиперергический 26 21,0 (19,8—55,0) 1 4,6 (-29,4—5,8) 1,527 0,127

Характеристика групп изученных больных Больные ВИЧ-инфекцией с обострением и рецидивом туберкулеза Больные ВИЧ-инфекцией и клинически излеченным туберкулезом Непара-метричес- Уровень статистической

Абс. число % (95% ДИ) Абс. число % и 95% ДИ кий критерий 500 1 2,4 (-38,5—11,1) 6 27,2 (18,5—68,1) 2,599 0,009

Эффективность ВАРТ не было 19 45,2 (42,7—92,7) 5 22,7 (-24,8—25,2) 1,494 0,135

ВАРТ ВАРТ до 6 мес 6 14,3 0 — — —

Эффективная 2 4,8 (-66,3—33,3) 12 54,6 (26,1—125,7) 4,256 0,001

Неэффективная 15 35,7 (24,8—72,6) 5 22,7 (-14,2—33,6) 0,782 0,434

Т а б л и ц а 4

Абс. число Доля (95% ДИ) Абс. число Доля (95% ДИ)

Всего 20 100,0 22 100,0 — —

Отрицательный 5 25,0 (-52,9—42,3) 16 72,7 (55,3—150,5) 2,772 0,006

Положительный 12 60,0 (52,4—127,0) 5 22,7 (-44,3—30,0) 2,145 0,032

Гиперергический 3 15,0 (7,6—43,2) 1 4,6 (-23,6—12,0) 0,620 0,620

Однако в отношении результатов тестирования аллергеном туберкулезным рекомбинантным (табл. 5) были зарегистрированы достоверные различия как для отрицательных результатов, которых среди пациентов группы с клинически излеченным туберкулезом было больше, чем у пациентов с хронически текущим туберкулезом (72,7 и 25,0% соответственно; р=0,006), так и для положительных; последних было больше среди лиц с хронически текущим, чем среди клинически излеченным туберкулезом (60,0 и 22,7% соответственно; р=0,032).

клинически излеченного туберкулеза по сравнению с больными с различными вариантами активного туберкулеза. При этом положительные пробы встречались чаще в группах пациентов с активным туберкулезом, несмотря на преобладание среди них лиц с глубоким иммунодефицитом по сравнению с наблюдающимися в группе клинически излеченного туберкулеза.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

1. Богородская, Е.М. Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии / Е.М. Богородская // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 3. — С.46—64.

3. Нечаева, О.Б. Мониторинг и оценка эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации / О.Б. Нечаева // Туберкулез и болезни легких. — 2012. — № 8. — С.16—22.

4. Эйсмонт, Н.В. Научное обоснование и разработка системы организации противотуберкулезной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации:

7. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство /под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 608 с.

8. Гашенко, А.В. Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Гашенко Анастасия Викторовна; Нац. науч.-исслед. ин-т обществ. здоровья РАМН. — М., 2010. — 24 с.

9. Патоморфологические особенности туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции (по данным аутопсии) / И.Ю. Бабаева, З.С. Земскова, Л.Е. Гедымин [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 12. — С.38—41.

10. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией как национальная проблема / О.П. Фролова, В.А. Полесский, О.А. Новоселова [и др.] / Туберкулез и болезни легких. — 2013. — № 3. — С.17—21.

1. Bogorodskaja EM. Formirovanie u bol'nyh tuberkulezom stimulov k vyzdorovleniju i sobljudeniju rezhima himioterapii [Formation in patients with tuberculosis of incentives for recovery and adherence chemotherapy]. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih [Problems of tuberculosis and lung diseases]. 2007; 3: 46-64.

3. Nechaeva OB. Monitoring i ocenka jepidemiologicheskih pokazatelej po tuberkulezu v Rossijskoj Federacii [Monitoring and evaluation of epidemiological indicators of tuberculosis in the Russian Federation]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and lung disease]. 2012; 8: 16-22.

4. Jejsmont NV. Nauchnoe obosnovanie i razrabotka sistemy organizacii protivotuberkuleznoj pomoshhi bol'nym s VICh-infekcii v Rossijskoj Federacii [Scientific substantiation and development of the organization of TB care to patients with HIV infection in the Russian Federation]. Moskva [Moscow]. 2013; 47 p.

6. Jejsmont NV, Senin AM, Podymova AS. Rezul'taty ispol'zovanija Diaskintesta i tuberkulinovoj proby Mantu s 2TE pri diagnostike tuberkuleza u bol'nyh s pozdnimi stadijami VICh-infekcii [The results of using Diaskintest and tuberculin Mantoux test 2TE in the diagnosis of tuberculosis in patients with advanced HIV infection]. Ftiziatrija i pul'monologija [Phthisiology and pulmonology]. 2013; 2 (7): 26-27.

7. Pokrovskogo VV ed. VICh-infekcija i SPID: nacional'noe rukovodstvo [HIV infection and AIDS: national guidelines]. Moskva [Moscow]: GJeOTAR — Media. 2013; 608 p.

8. Gashenko AV. Sovershenstvovanie organizacii rannego vyjavlenija, dispansernogo nabljudenija i monitoringa tuberkuleza, sochetannogo s VICh-infekciej [Improvement of early detection and dispensary observation and monitoring of TB / HIV co-infection]. Moskva [Moscow]. 2010; 24 p.

9. Babaeva IJu, Zemskova ZS, Gedymin LE et al. Patomorfologicheskie osobennosti tuberkuleza legkih na raznyh stadijah VICh-infekcii (po dannym autopsii) [Pathologic features of pulmonary tuberculosis at different stages of HIV infection (according to autopsy)]. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih [Problems of tuberculosis and lung diseases]. 2007; 12: 38-41.

10. Frolova OP, Polesskij VA, Novoselova OA et al. Tuberkulez u bol'nyh VICh-infekciej kak nacional'naja problema [Tuberculosis in HIV-infected patients as a national problem]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and lung disease]. 2013; 3: 17-21.

14. Tursunova NA. Tuberkulinodiagnostika i himioprofilaktika

tuberkuleza u VICh-inficirovannyh bol'nyh [Tuberculin diagnostics and prophylaxis of tuberculosis in HIV-infected patients]. SPb. 2006; 104 p.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Лебедева Наталья Олеговна, Поваляева Людмила Викторовна, Цыганков Игорь Леонтьевич, Бородулин Борис Евгеньевич

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Лебедева Наталья Олеговна, Поваляева Людмила Викторовна, Цыганков Игорь Леонтьевич, Бородулин Борис Евгеньевич

TUBERCULIN DIAGNOSTICS IN PULMONARY TUBERCULOSIS COMBINED WITH HIV-INFECTION

УДК 616.98: 578.828.6: 616.24-002.5-078 Т04

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ В СОЧЕТАНИИ

Елена Александровна Бородулина1 *, Наталья Олеговна Лебедева2,

Людмила Викторовна Поваляева1, Игорь Леонтьевич Цыганков1-3, Борис Евгеньевич Бородулин1

‘Самарский государственный медицинский университет,

2Самарский областной противотуберкулёзный диспансер,

ЗГородской противотуберкулёзный диспансер, г. Тольятти

Цель. Оценка чувствительности к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с помощью различных проб.

Вывод. Прик-тест можно использовать как скрининговый метод раннего выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных при количестве лимфоцитов CD4+ 300 клеток в 1 мкл и более для формирования групп риска с последующим обследованием на туберкулёз.

TUBERCULIN DIAGNOSTICS IN PULMONARY TUBERCULOSIS COMBINED WITH HIV-INFECTION

Самарская область относится к числу неблагоприятных регионов по количеству инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) лиц (42 933 человека на начало 2011 г.). Доля ВИЧ-инфицированных среди больных с впервые выявленным туберкулёзом неуклонно возрастает: в

2005 г. — 5%, в 2008 г. — 11,7%, в 2010 г. — 16,3%.

Большинство авторов отмечают сложность диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, особенно на стадии вторичных заболеваний [3, 4]. Симптомы туберкулёза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, неспецифичны [5, 6]. Ин-

терпретация туберкулиновых проб при

Адрес для переписки: borodulinbe@yandex.ru

ВИЧ-инфекции неоднозначна, остаётся актуальным вопрос о выборе пробы и дозе туберкулина.

В Самарской области основная форма туберкулёза органов дыхания как среди контингента без ВИЧ-инфекции, так и среди ВИЧ-инфицированных, — инфиль-тративный туберкулёз (76 и 71% соответственно). В исследование включены 274 человека, из которых 234 больных инфиль-тративным туберкулёзом лёгких были раз-

Рис. 1. Количество лимфоцитов СБ4* (кл/мкл) в основной группе.

делены на две группы: 134 пациента с ВИЧ-инфекцией — основная группа (ТБ/ВИЧ), 100 пациентов без ВИЧ-инфекции — группа сравнения (ТБ). Возраст обследованных был от 18 до 45 лет (средний возраст 28±7,6 лет). В обеих группах преобладали мужчины: в основной — 71,6% (96), в группе сравнения — 76% (76) пациентов. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено (р >0,1). Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводили определение вирусной нагрузки и количества лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ (рис. 1).

Проба прик-тест и устройство для постановки кожных проб с туберкулином разработаны на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского медицинского университета (патент №83186, 2009 г.). При постановке пробы прик-тест на кожу внут-

реннеи поверхности предплечья правой руки, обработанную 70% раствором спирта, наносили каплю 100% раствора сухого очищенного туберкулина, через неё проводили укол кожи индивидуальным прик-ланцетом по методике Е.А. Бородулиной (2008) [1, 2].

В группе ТБ/ВИЧ положительную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ отмечали значительно реже (56,0%), чем в группе ТБ (89,0%), отношение шансов (ОШ) составило 6,4 (р 0 76/56,7 (n=134) 93/93,0 10,1 4,4 23,5 100 66/71,0 (n=93) 5,4 2,2 13,2 200 50/82,0 (n=61) 2,9 1,1 8 300 38/86,4 (n=44) 2,1 0,7 6,7 >0,05

>400 20/87,0 (n=23) 2 0,5 8,4 >0,05

>500 14/93,3 (n=15) 1 0,1 8,3 >0,1

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Результаты оценки пробы Манту и прик-теста

Результат Проба Манту Прик-тест

Размер папулы, мм абс./% Размер папулы, мм абс./%

Отрицательная 0 60/25,6 0 60/25,6

Сомнительная 1-4 5/2,1 1-2 5/2,1

Положительная 5-16 164/70,1 3-9 164/70,1

Гиперергическая 17 и более 5/2,1 10 и более 5/2,1

Всего 234/100 234/100

ТБ/ВИЧ было столь же эффективным, как и в группе ТБ без ВИЧ-инфекции: доля положительных проб в группе ТБ/ВИЧ составила 86,1%, в группе ТБ — 93,0% (р >0,05). Это свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2 ТЕ для пациентов с коинфекцией при количестве лимфоцитов CD4+ 300 кл/мкл и более. Коэффициент корреляции результатов пробы Манту с 2 ТЕ и уровня лимфоцитов СD4+ в группе ТБ/ВИЧ составил г=0,73, диагностическая ценность пробы Манту с 2 ТЕ в группе ТБ/ВИЧ увеличивается с повышением количества лимфоцитов CD4+ (табл. 1).

При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ результат прик-теста также был отрицательным. При сомнительных пробах Манту (папула 3-5 мм) размер папулы после прик-теста составлял 1-2 мм; при положительных пробах Манту (папула 5-17 мм) после прик-теста папула была 3-9 мм; при гиперергических пробах Манту (папула более 17 мм) после прик-теста размер папулы составлял

от 10 до 13 мм (табл. 2). Таким образом, количественная оценка результатов пробы Манту и прик-теста совпадает, прик-тест информативен в той же степени, что и проба Манту.

Прик-тест по ряду факторов имеет преимущества перед пробами Пирке и Манту. Одним из факторов объективной оценки туберкулиновых проб служит форма папулы, которую в настоящем исследовании оцени-

вали у пациентов обеих групп с положительными результатами проб (169 человек), папула имела чёткую округлую форму чаще при прик-тесте — в 97,6% (165), ОШ >100, р 0 29/48,3 (п=60) 33/84,6 5,9 2,1 16,1 100 28/68,3 (п=41) 2,6 0,9 7,6 200 24/80,0 (п=30) 1,4 0,4 4,8 >0,05

>300 14/70,0 (п=20) 2,4 0,6 8,6 >0,05

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ ИДУТ НОГА В НОГУ

- Валентина Александровна, проясните, пожалуйста: как сегодня выглядит ситуация с заболеваемостью туберкулезом в России? И как эта болезнь связана с ВИЧ?

- Прежде всего важно понимать: одной из причин распространения заболеваемости туберкулезом является как раз увеличение количества больных ВИЧ -инфекцией.

- То есть такие люди, чей иммунитет ослаблен из-за ВИЧ-инфекции, чаще оказываются беззащитными перед микобактериями, или палочками Коха, как их еще называют - возбудителями туберкулеза?

- Да, это так. По последним официальным данным - на конец 2015 года - показатель распространенности туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией составил почти 5 284 человека на 100 тысяч. В то время как в среднем по России этот показатель - 129 человек на 100 тысяч населения. То есть ВИЧ-положительные люди заболевают туберкулезом в 41 раз чаще! Это огромная разница. В то же время нельзя забывать, что туберкулез - заболевание с повышенной социальной опасностью, его активные формы передаются легко и быстро. Поэтому принятие мер по раннему выявлению, профилактическому лечению и своевременной терапии туберкулеза - вопрос первостепенной важности для нашей страны и Минздрава России.

НАУКА ПРОТИВ ПАЛОЧКИ КОХА

- Наука и медицина развиваются - появились ли новые, более точные и достоверные методы диагностики туберкулеза со времен использования знакомой всем нам пробы Манту?

- С осени этого года в нашей стране введен новый высокоточный современный метод для раннего выявления туберкулеза - Диаскинтест (ДСТ). Он рассчитан на детей в возрасте с 8 до 18 лет. А до 8-летнего возраста продолжает применяться традиционная туберкулиновая проба Манту.

- Что это за тест и почему его применение зависит от возраста?

- Как мы помним, детям при рождении проводится вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ. В 7 лет решается вопрос: требуется ли ревакцинация (повторное введение вакцины. - Авт.). Для того чтобы понять, угас поствакцинальный иммунитет или нет, используется проба Манту. Она может быть положительной, если организм ребенка только познакомился с туберкулезной палочкой либо в случае поствакцинальной аллергии. Примерно 20 процентам детей требуется повторное прививание.

А дальше, начиная с 8 лет, применяется Диаскинтест. К этому времени абсолютное большинство детей уже успевают встретиться с туберкулезной инфекцией, и ДСТ позволяет точно определить: есть ли в организме латентный туберкулез, штамм, вызывающий болезнь. Этот тест не дает реакции на саму вакцину БЦЖ, содержащую штамм бычьего туберкулеза. ДСТ реагирует только на наличие микобактерий - возбудителей туберкулеза у человека.

НАЙТИ И ОБЕЗВРЕДИТЬ

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

- У детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 14 лет заболеваемость туберкулезом в 58 раз выше, чем в среднем у детей такого возраста: 684 ребенка на 100 тысяч инфицированных ВИЧ и около 12 детей на 100 населения соответственно.

- Заболеваемость туберкулезом детей с ВИЧ в возрасте 15 - 17 лет больше в 30 раз: соответственно 773,5 на 100 000 пациентов с ВИЧ-инфекцией и 25,5 на 100 000 детей в среднем по России.

- У 59,5% детей, больных сочетанной инфекцией (ВИЧ и туберкулез), определяются поздние, наиболее тяжелые стадии ВИЧ-инфекции.

Для детей с ВИЧ-инфекцией риск развития болезни, ее перехода в тяжелую форму особенно высок. Поэтому своевременное начало лечения становится особенно актуальным, жизненно важным.

СТРЕССЫ У ЧЕЛОВЕКА НА РУКУ МИКОБАКТЕРИЯМ

- Валентина Александровна, есть данные Всемирной организации здравоохранения: около трети населения всего земного шара инфицировано микобактерией туберкулеза. Но нередко это латентные (скрытые) формы. Поясните, пожалуйста: при каких условиях туберкулез активируется и переходит в самую опасную - открытую форму?

- Это правда, что именно туберкулез является лидирующей причиной смертности у ВИЧ-положительных людей?

- К сожалению, да - туберкулез входит в число лидеров среди заболеваний, уносящих жизни ВИЧ-положительных пациентов. По статистике он является причиной смерти в одном из каждых трех случаев.

- Какие меры принимаются для борьбы с туберкулезом в нашей стране?

Поэтому его нужно вакцинировать как можно раньше. Да, в тех странах, регионах, где эпидситуация очень благополучная, туберкулеза мало, можно отложить прививку и на более поздний возраст. Но в наших, российских условиях нужно обязательно вакцинировать в роддоме, пока ребенок еще не вышел за его пределы и не встретился с инфекцией.

ПРОГРАММА ПО ВОЗРАСТАМ

- После этого нужно ежегодно обследовать малыша, подростка на риск инфицирования. Когда ребенок маленький - до 8 лет, делают пробу Манту. Если она большая по размеру, то срочно нужно делать Диаскинтест, чтобы определить причину положительной пробы - поствакцинальная аллергия или инфекция. Во втором случае ребенок направляется к фтизиатру, проводится углубленное обследование.

Хочу подчеркнуть: если при положительном Диаскинтесте не проводить профилактическое лечение, то потом в 50% случаев появляется локальный туберкулезный процесс. Это особая группа риска, опасно и для самого ребенка, и для окружающих.

ДЛЯ ШКОЛЬНИКОВ И ВЗРОСЛЫХ

- Что касается школьников среднего и старшего возраста, то у нас они все обычно успевают встретиться с туберкулезной инфекцией - в России ее много. К счастью, количество заболевших - тех, чей иммунитет не в состоянии держать под контролем палочку Коха, снижается благодаря принимаемым мерам. Однако в целом риск все же высок. Поэтому очень важно своевременно выявлять: есть ли в организме подростка активная размножающаяся бактерия. Для определения этого как раз применяются современные диагностические тесты — такие как Диаскинтест (он входит в программы бесплатной диагностики в рамках обязательного медицинского страхования. - Авт.). При наличии противопоказаний к постановке кожных тестов (Диаскин относится к ним, как и проба Манту) или при желании родителей (платно) могут использоваться тесты, основанные на исследовании крови. Из разрешенных в России - это квантифероновый тест, T-SPOT.

Ну, а взрослым нужно не пренебрегать флюорографическим обследованием легких. По правилам в нашей стране обычным гражданам оно рекомендуется раз в 2 года тем, кто работает с детьми - ежегодно, а сотрудникам роддомов - дважды в год.

БУДЬ В КУРСЕ

Факторы, которые повышают риск заболевания туберкулезом

1. Хронические заболевания (ухудшают состояние иммунитета, снижая защитные силы организма в борьбе с туберкулезной палочкой). В первую очередь:

- инфекции мочевыводящих путей,

- заболевания, требующие длительной (более одного месяца) цитостатической, иммуносупрессивной терапии - речь идет, в частности, о препаратах, применяемых для лечения онкологическиз заболеваний, при пересадке органов и др .

2. Иммунодефицитные состояния, в том числе вызванные ВИЧ-инфекцией.

3. Младший возраст (до 3 лет); пубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет).