Может при вич болеть поясница и ноги

Версия для слабовидящих

ВИЧ-инфекция – вирусная инфекция, вызывающая иммунодефицитное состояние у человека, однако не каждый носитель вируса болен СПИДом. От момента инфицирования ВИЧ до развития СПИДа может пройти очень большое количество времени, иногда несколько лет. Почти у 60% ВИЧ-инфицированных бессимптомный период течения инфекции составляет 5-7 и более лет.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека) – конечная стадия ВИЧ-инфекции, при которой состояние иммунной системы человека настолько угнетено, что она неспособна сопротивляться никаким видам инфекций. Даже безобидная простуда при СПИДе может стать причиной летального исхода.

Пути заражения

• Половой контакт – распространенный путь инфицирования ВИЧ. При сопутствующих заболеваниях, передающихся половым путем, риск передачи ВИЧ увеличивается. Половые инфекции часто протекают с нарушением целостности слизистой половых органов (язв, пузырьков, эрозий, трещин), что является дополнительным фактором риска передачи вируса.
• Гемотрансфузионный путь. В настоящее время на долю гемотрансфузионного пути заражения ВИЧ приходится наибольшее количество случаев.
• Трансплацентарный (от матери ребенку при беременности, при лактации).

Симптомы ВИЧ-инфекции

В 60% случаев ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, длительность такой фазы может составлять до 10 лет. Некоторые больные отмечают увеличение всех групп лимфатических узлов.
Через 3-6 недель от начала инфицирования начинается острая лихорадочная фаза, однако она встречается только у 50-70% больных. Симптомы острой лихорадочной фазы похожи на общие симптомы ОРВИ/ОРЗ:

• Повышение температуры тела (чаще субфебрилитет, не выше 37,5ºС)
• Боль в горле, боль в мышцах и суставах
• Головная боль, в некоторых случаях – боль в глазах
• Увеличение лимфоузлов на шее, в подмышечных впадинах, в паху
• Общая слабость, апатия, сонливость
• Снижение веса
• Потеря аппетита
• Расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос)
• Зуд кожи, сыпь

Симптомы ВИЧ являются неспецифичными, могут наблюдаться лишь 1-2 симптома из вышеперечисленных. Длительность острой фазы составляет от 1 до нескольких недель. Дальнейшее течение инфекции зависит от общего состояния здоровья больного, от распространенности процесса и от изначальной сопротивляемости иммунитета: у большинства больных следует бессимптомная фаза, у 10% больных наблюдается развитие ВИЧ-инфекции с резким ухудшением состояния.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека)

Стадия развернутого течения ВИЧ-инфекции – фактически стадия развития СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита человека). Фактически она может протекать в двух вариантах:
I стадия. Более легкая (со снижением массы тела на 10% от имеющейся), характеризующаяся грибковыми, бактериальными и вирусными инфекциями кожи и слизистых (кандидозный стоматит, волосатая лейкоплакия рта, опоясывающий лишай (вирус Варицелла-Зостер, частые рецидивы герпесвирусной инфекции). Довольно часто больные страдают фарингитами, синуситами, гайморитами, фронтитами, отитами и др. ЛОР-заболеваниями. Кроме того, у них наблюдаются кровоточивость десен, сыпь и кровоизлияния на коже конечностей.
II стадия. Более тяжелая (со снижением массы тела более чем на 10% от имеющейся), характеризующаяся симптомами I стадии с присоединяющимися диареей, лихорадкой общей длительностью более 1 месяца, токсоплазмозом, гельминтозом кишечника, пневмонией, туберкулезом легких и других органов, развитием злокачественных заболеваний – саркомой Капоши, лимфом, тяжелыми неврологическими нарушениями (деменции и др.).

Профилактика ВИЧ

• Предотвращение случайных половых связей, использование барьерных методов защиты
• Предпочтение сексуальных контактов с постоянным половым партнером
• Регулярное обследование на ВИЧ обоих партнеров
• Отказ от употребления наркотиков, использование только одноразовых шприцев и игл

Диагностика ВИЧ-инфекции

Пройти обследование на ВИЧ следует в следующих случаях:

• После сексуального контакта с новым партнером
• После незащищенного сексуального контакта
• Если стало известно, что постоянный половой партнер имел сексуальные контакты с другими людьми
• Если у полового партнера обнаружилась ВИЧ-инфекция
• После проведения пирсинга или татуировки
• При обследовании на другие заболевания, передающиеся половым путем

Наиболее часто для диагностики ВИЧ-инфекции используется метод ИФА (ELISA) – метод прямого определения антител к ВИЧ. Проведение анализа возможно не ранее 3 недель - 6 месяцев после заражения, т.к. антитела к ВИЧ образуются в крови не сразу. Метод ИФА является высокочувствительным методом диагностики, его надежность составляет около 99,5%. При получении ложноположительных результатов через некоторое время возможно проведение повторного исследования.
Иммуноблоттинг – специфичный и высокочувствительный метод определения ВИЧ-инфекции по методу белковых антигенов. Суть иммуноблоттинга – в выявлении антител к отдельным антигенам на нитроцеллюлозных мембранах, на которые нанесены специфические белки. При наличии антител к определенным антигенам в соответствующем локусе происходит окрашивание, что позволяет точно определить наличие ВИЧ-инфекции. При наличии двух положительных результатов иммуноблоттинга можно говорить о заражении ВИЧ-инфекцией.
ПЦР-диагностика (определение ДНК и РНК вируса) – наиболее высокоточные методы определения ВИЧ-инфекции. Метод ПЦР может быть использован уже через 2-3 недели после предполагаемой даты инфицирования. Минусами метода является достаточно высокая стоимость исследования и большое количество ложноположительных результатов.

Лечение ВИЧ-инфекции

Лечение ВИЧ-инфекции подразумевает назначение противовирусной терапии, а также лечение сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем. Некоторые из назначаемых препаратов имеют ряд противопоказаний и комплекс побочных эффектов, в связи с чем их прием должен быть регламентирован лечащим врачом только после прохождения соответствующего обследования.

Жизнь с ВИЧ

Мне 77 лет, меня часто, особенно по ночам, беспокоят боли в спине, в руках, в ногах, настолько сильные, что я просыпаюсь и пью обезболивающие. Мази перепробовала все, врачи разводят руками, говорят, что у меня артроз. Разве артроз не лечится?

Раиса Захарова, Москва

Николай Загородний: Боли в суставах - одна из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью, наиболее часто встречающиеся заболевания суставов - остеоартроз и остеохондроз позвоночника. Пациенты нередко употребляют для обозначения этой болезни простые термины - "артроз" или "отложение соли".

От остеоартроза в мире страдают, по разным оценкам, 12-20 процентов населения разных возрастов. Чаще всего (в 43 процентах случаев) поражается тазобедренный сустав, чуть реже - коленный (34,3 процента), около 11 процентов приходится на плечевой. Остальные 12 процентов - заболевания других суставов. Каждая третья инвалидность оформляется из-за артроза.

Его основные симптомы: боль в суставе, в начале заболевания она возникает периодически - например, при физической нагрузке, ходьбе, длительном стоянии, а проходит в состоянии покоя. При прогрессировании заболевания боль становится постоянной.

Причина возникновения этой болезни науке до сих пор неизвестна. Но можно назвать несколько профилактических мер, которые позволяют снизить риски ее возникновения: не перегружать суставы, избегать травм и не набирать лишний вес. Люди с избыточным весом чаще страдают артрозом, особенно коленного и тазобедренного суставов.

Также в зоне риска люди, которые рождаются с гипермобильностью связочного аппарата, очень подвижными связками - они сильно подвержены травматизации, что может способствовать развитию артроза. И молодые люди с диагнозом, которого нет в России, но есть за границей, - "спорт выходного дня". Это когда человек всю неделю ведет сидячий образ жизни, а потом в выходные идет, например, в фитнес-центр и начинает форсированно заниматься спортом, "срывая" себе суставы и спину. Так что если вы не занимаетесь спортом постоянно, изо дня в день, входить в него нужно очень аккуратно, постепенно.

Если суставы начали болеть, стоит придерживаться нескольких правил, позволяющих снизить на них нагрузку.

Во-первых, исключить бег, прыжки, глубокие приседания, длительное нахождение в положении "сидения на корточках". Ухудшают состояние суставов и усиливают боли быстрая и длительная ходьба, особенно по неровной и пересеченной местности, подъемы и спуски с гор, ходьба по лестницам.

Во-вторых, следует избегать поднятия и переноса тяжелых предметов.

В-третьих, надо носить удобную обувь, на низком (2-4 сантиметра) широком каблуке с мягкой эластичной подошвой - она позволяет гасить удар, который распространяется по конечности во время соприкосновения пятки с землей.

В-четвертых, используйте индивидуально изготовленные стельки-супинаторы при патологии стоп (продольном или поперечном плоскостопии), а при нагрузках и длительной ходьбе - ортезы.

Лечится остеоартроз, как правило, комплексно: изменением двигательных стереотипов, снижением веса тела, разгрузкой пораженных суставов, лечебной гимнастикой и массажем, физиотерапией и лекарствами, которые должен подобрать врач.

В тяжелых случаях людям делают операции, в том числе по замене суставов.

У меня боли в спине, особенно на работе (сидячая работа в кабинете), и боли в ногах при ходьбе. Врачи посоветовали заняться фитнесом. Но я не могу из-за боли. Ставили блокаду, но помогло ненадолго. Согревающие мази запретили, а обезболивающие препараты мне не все подходят. Ничего определенного врачи не говорят. Есть ли простые методы для таких случаев, как мой?

Алексей Виктюнин, 36 лет, Москва

Николай Загородний: Остеохондроз тоже распространенное заболевание. Главный симптом - боль в нижней части спины, иногда она "стреляет" в ноги.

Это заболевание возникает из-за дефицита физических нагрузок или наоборот - их избыточной интенсивности (работа, связанная с подъемом или переносом тяжестей, занятия травматичными видами спорта). Также его появлению способствует избыточный вес, аномалии развития позвоночника, наличие грыжи межпозвоночного диска.

При возникновении таких болей ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Нужно сразу обратиться к врачу. Он должен провести обследование, в том числе направит на рентген, МРТ или КТ. После чего подберет подходящее лечение.

Возможно, вам понадобится исключить движения, которые провоцируют или усиливают боль. Следует выбирать те положения тела, которые не вызывают боль или ее уменьшают. Носить в остром периоде поясничный корсет (бандаж). Он служит для уменьшения боли, снимает нагрузку на позвоночник, стабилизирует положение. После прекращения острых болей целесообразно надевать корсет только перед большой физической нагрузкой. Постоянное ношение не рекомендуется, так как это может привести к ослаблению мышц.

Физиотерапевтические процедуры назначаются по рекомендации врача. Также понадобится лечебная гимнастика, упражнения для которой должен подобрать врач в индивидуальном порядке. Также врач может назначить лекарственную терапию.

Для профилактики болей в спине нужно регулярно заниматься физическими упражнениями, гимнастикой, формирующей крепкий мышечный корсет вокруг позвоночника.

Избегать перегрузок, видов спорта, в которых возможны резкие движения, скрыта опасность поворота, скручивания или резкого вытягивания позвоночника. Не рекомендуется заниматься со штангой. Всегда разминаться до начала тренировок или гимнастики. Полезно плавание на спине в бассейне, использование полужесткого матраса и ортопедической подушки во время сна. И очень важно правильно питаться - излишний вес увеличивает нагрузку на позвоночник.

Краткий обзор ревматических проявлений может показаться непонятным для тех, кто далек от этой области медицины. На самом деле, многие врачи, работающие с ВИЧ-инфицированными пациентами, при лечении подобных состояний полагаются на ревматологов. Всё, что вы должны запомнить как пациент, это то, что ваши боли совершенно реальны и требуют принятия соответствующих мер.

Такие инфекции, как ВИЧ, заставляют организм вырабатывать участвующие в иммунном ответе антитела, активированные лейкоциты и различные циркулирующие иммунные комплексы, которые атакуют чужеродные организмы и окружающие ткани. Как правило, эти реакции нацелены только на инфекционный агент, но иногда защитные механизмы утрачивают свою специфичность и поражают здоровые ткани. Иногда защитные механизмы атакуют собственные ткани организма без какой-либо иной мишени.

Из-за умеренной постоянной ноющей боли в суставах пациенты с ВИЧ-инфекцией думают, что у них развивается нейропатия. Однако проявления этих состояний различны. При ВИЧ-инфекции боли чаще всего локализуются в крупных суставах, тогда как при нейропатии неприятные ощущения, прежде всего, возникают в кончиках пальцев рук и ног. Обнадеживает то, что суставные боли при ВИЧ-инфекции не приводят к развитию дегенеративных повреждений суставов или к артриту.

Множество вирусных инфекций может привести к воспалению суставов выражающемуся их припухлостью и местным повышением температуры. Артрит, развивающийся на фоне ВИЧ-инфекции, не является исключением. Артрит может продолжаться до шести недель, облегчение наступает при лечении нестероидными противовоспалительными средствами либо – в более выраженных случаях - стероидными препаратами, такими как преднизолон.

ВИЧ-ассоциированный реактивный артрит характеризуется более сложной картиной. Могут опухать пальцы рук и ног. Возможно воспаление ахиллова сухожилия и подпяточной сухожильной сумки, проявляющихся локализованными там болями и припухлостью. Часто возникает повышенная сухость и шелушение кожи - гиперкератоз. Может развиваться раздражение слизистых оболочек, в частности уретрит. В таких случаях хорошо помогает нестероидный препарат индометацин. Кроме того, в упорных случаях возможно применение средств базисной терапии для лечения ревматоидного артрита и, в частности, — блокаторов фактора некроза опухоли.

На фоне ВИЧ-инфекции псориаз и ассоциированный с псориазом артрит отличаются более неблагоприятным течением, однако возможно улучшение течения и кожных проявлений и артрита на фоне антиретровирусной терапии. С ВИЧ-инфекцией также связан широкий спектр заболеваний мышечной ткани, начиная с выраженных мышечных болей (миалгий), нередко наблюдаемых во время сероконверсии. Около трети пациентов с ВИЧ-инфекцией страдают миалгией или фибромиалгией, последняя также может проявляться болями в суставах. Как и у ВИЧ-негативных пациентов, в этом случае также могут помогать нестероидные противовоспалительные препараты и антидепрессанты.

Полимиозит — это воспаление мышц, характеризующееся мышечной слабостью проксимальных отделов конечностей (а именно плечевого и тазового пояса) и повышением уровня фермента креатинфосфокиназы (КФК), определяемой в биохимическом анализе крови. Причина этого заболевания также неясна, однако при биопсии обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию клетками CD8. Как правило, для лечения используются глюкокортикостероиды, однако могут потребоваться и иммунодепрессанты.

Специфичным для ВИЧ-инфекции состоянием является cиндром диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ), проявляющийся увеличением околоушных слюнных желез (паротит), расположенных перед ухом. К другим проявлениям СДИЛ относятся сухость во рту и повышение уровня клеток CD8, составляющих основную массу инфильтрата околоушных желез. Для лечения увеличения околоушных желез применяют преднизолон или локальную лучевую терапию.

Интересно отметить, что на фоне прогрессирующей ВИЧ-инфекции возможно развитие ремиссии ревматоидного артрита (РА) и системной красной волчанки (СКВ). При достижении контроля над ВИЧ-инфекцией эти заболевания могут вернуться или даже дебютировать. Это соотносится с тем, что Т–клетки активно участвуют в патогенензе и ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

Доктор Бауэрс (Dr. Bowers) является специалистом по лечению ВИЧ-инфекции, практикующим семейным врачом в Нью-Йорке, последние двадцать лет работавшим с множеством ВИЧ–инфицированных пациентов, в том числе из ЛГБТ–сообщества.

Спектр ревматических проявлений при ВИЧ-инфекции достаточно широк и мало чем отличается от тех, которые встречаются в обычной популяции. Клинические проявления разной степени выраженности отмечаются у половины пациентов с ВИЧ-инфекцией. Важно обратить внимание на новые симптомы и сообщить о них лечащему врачу. Как правило, большая часть симптомов проходит после назначения короткого курса НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов). Если же проявления заболевания более выраженные и течение его прогрессирующее – важно обратиться к ревматологу.

В Московском областном центре по борьбе со СПИД – вы можете записаться на прием к зав. амбулаторно-поликлиническим отделением Е.А. Орловой-Морозовой, имеющей опыт в лечении ревматических заболеваний.

Боль в нижней части спины (БНЧС) – чрезвычайно распространенный симптом, с которым неврологи, терапевты и семейные врачи сталкиваются практически ежедневно.
В зависимости от длительности БНЧС подразделяется на острую, подострую и хроническую. БНЧС считается острой, если продолжается 6 нед или менее, подострой – если продолжается 6–12 нед. Хроническая боль длится более 12 нед. В зависимости от продолжительности боли можно предполагать прогноз: 60% больных с острой БНЧС возвращаются к работе в течение месяца, 90% – в течение 3 мес.
Причины БНЧС различны. Для удобства их принято группировать в 3 категории: потенциально опасные заболевания, ишиалгия и неспецифические болевые симптомы, вызванные механическими причинами.

Потенциально опасные заболевания
В эту группу входят опухоли, инфекции, травмы позвоночника, а также синдром “конского хвоста”. Заподозрить их можно во время сбора анамнеза и физикальном обследовании (табл. 1). При этих заболеваниях требуется немедленное дообследование и лечение.

Ишиалгия
Боль при ишиалгии иррадиирует в ногу и соответствует зоне иннервации сдавленного корешка или нерва. Иногда боль локализуется только в ноге. Чаще всего страдают корешки L5 и S1 (рис. 1). Ишиалгия часто сопровождается крайне выраженным болевым синдромом, но в большинстве случаев проходит при консервативной терапии. Иногда показано оперативное лечение.

Неспецифическая боль в спине, вызванная механическими причинами
Некоторые пациенты отмечают боли, локализованные только в спине, не связанные с корешковыми симптомами или какими-либо серьезными заболеваниями. К этой категории относятся “механические” БНЧС. Улучшение состояния пациента достигается при консервативном лечении.
Основой дифференциальной диагностики является сбор анамнеза и физикальное исследование.

Анамнез
Диагностика при БНЧС требует тщательного сбора анамнеза. Механические причины острой БНЧС вызывают дисфункцию мышечно-скелетных структур и связочного аппарата. Боль может исходить из тканей межпозвоночного диска, суставов и мышц. Прогноз у боли механического происхождения, как правило, благоприятный.
Вторичная боль требует поиск и лечение основного заболевания. Вторичная боль встречается гораздо реже, чем боль, вызванная механическими причинами. Вторичную БНЧС можно заподозрить у лиц моложе 20 и старше 50 лет. Клинические симптомы, способствующие диагностике, перечислены в табл. 1. Более редкие причины вторичной острой БНЧС, не вошедшие в таблицу, – это метаболические поражения костей, отраженная боль бри заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, болезнь Педжета, фибромиалгия, психогенные боли.
Тревожные симптомы, которые должны насторожить врача и потребовать дальнейшего обследования, перечислены в таблице 2.

Физикальное исследование
Походка и осанка
Оценка походки и осанки необходима у всех пациентов с жалобами на БНЧС. Сколиоз может быть функциональным, но может и указывать на спазм мышц или нейрогенные расстройства.
При поражении корешка L5 возникают затруднения при ходьбе на птяках, при поражении корешка S1 – на носках.

Объем движений
Следует оценить, как пациент совершает наклоны вперед, разгибание, наклоны вбок и вращение верхней половиной туловища. Боль при наклонах вперед наблюдается чаще и обычно связана с механическими причинами. Если боль возникает при разгибании позвоночника, следует рассмотреть возможность стеноза позвоночного канала (рис. 2). К сожалению, оценка объема движений имеет ограниченное диагностическое значение, хотя и полезна для оценки эффективности лечения.

Пальпация и перкуссия позвоночника
Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Пальпация паравертебрального пространства позволяет очертить болезненные зоны и выявить мышечный спазм.

Ходьба “пятка-носок” и проба с приседаниями
Неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома конского хвоста и других неврологических расстройств.

Пальпация седалищной вырезки
Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.

Пробы с поднятием выпрямленной ноги (провокационные пробы)
Больной лежит на спине, врач поднимает его выпрямленную ногу на стороне поражения. Следует оценить угол подъема ноги. Появление боли в интервале 30–60o указывает о положительном симптоме Ласега. Сгибание ноги в коленном суставе должно уменьшить боль, а сдавление подколенной области – усилить ее. Надавливание на коленный сустав выпрямленной и поднятой ноги с одновременным тыльным сгибанием стопы также приведет к усилению боли.
Проба с поднятием прямой ноги дает положительный результат у 95% больных с грыжей диска; однако она положительна и у 80–90% больных, у которых на операции не находят каких-либо признаков протрузии диска. Другая проба – с поднятием прямой ноги, противоположной стороне поражения (так же, как и в предыдущем тесте, считается положительной при появлении боли) – менее чувствительна, но гораздо более специфична для диагностики грыжи диска.

Рефлексы, мышечная сила и чувствительность
Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с корешковыми симптомами часто помогает топическому диагнозу.
Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L5–S1. При грыже диска L4–L5 сухожильные рефлесы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Грыжи диска на уровне L3–L4 встречаются очень редко.
Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L5 (рис. 4). Для поражения корешка S1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках).
Оценка чувствительности кожи голени и стопы (рис. 4) также позволяет оценить уровень поражения. Радикулопатия S1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному края стопы. Сдавление корешка L5 приводит к гипестезии тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.

Быстрое неврологическое обследование
При первичном обращении пациента с БНЧС и корешковыми симптомами неврологическое обследование может быть ограничено лишь несколькими тестами: оценкой силы тыльного сгибания/разгибания стопы и большого пальца (как вариант – ходьба на носках и пятках), коленного и ахиллового рефлексов, проверкой чувствительности стопы и голени, а также пробой Ласега. Такое сокращенное обследование позволяет выявить клинически значимую радикулопатию, связанную с грыжей диска поясничного отдела позвоночника. Если через месяц улучшение не наступает, необходимо дальнейшее обследование или направление к специалисту. При прогрессировании симптомов обследование должно быть проведено безотлагательно.

Рис. 1.
Вырианты сдавления корешков спинного мозга на поясничном уровне позвоночника

Таблица 1.
Причины БНЧС

Заболевания

Ключи к диагнозу

Неспецифическая БНЧС, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов

Боль локализуется в люмбосакральной области, нет корешковых симптомов

Ишиалгия (чаще грыжа диска L4-L5 и L5-S1)

Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)

Перелом позвоночника (компрессионный перелом)

Предшествующая травма, остеопороз

Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1

Физическая нагрузка и занятия спортом - частые провоцирующие факторы; боли усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка

Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы

Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе

Заболевания соединительной ткани

Лихорадка, увеличение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артит

Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)

Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба

Аневризма брюшного отдела аорты

Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе

Синдром “конского хвоста” (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс. опухоль

Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей

Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры

В большинстве случаев мужчины 3-го десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-В27 антиген, увеличение СОЭ

Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

Рис. 2.
Cтеноз позвоночного канала

За счет разрастания остеофитов канал приобрел характерную форму трилистника. Возможное в этом случае сдавление как отдельного корешка, так и корешков конского хвоста приводит к моно– или полирадикулопатии. Нередко при стенозе позвоночного канала возникает псевдоперемежающая хромота: боль в пояснично-крестцовой области (возможно в ягодицах и ногах) появляется во время ходьбы и проходит, когда больной садится.

Таблица 2.
Тревожные симптомы при острой БНЧС

Анамнез
Злокачественные новообразования
Необъяснимая потеря масы тела
Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.)
Длительный прием стероидов
Внутривенное введение лекарственных (наркотических) препаратов
Инфекции мочевого тракта
Боль, усиливающаяся или не уменьшающаяся в покое
Лихорадка
Травмы, в зависимости от возраста (например, падение с высоты или автотравма у молодых пациентов, падение с высоты роста или поднятие тяжестей у пожилых лиц или пациентов с потенциально возможным остеопорозом)
Задержка или недержание мочи
Недержание мочи или кала

Физикальное обследование
Седловидная анестезия (рис. 3)
Потеря тонуса анального сфинктера
Выраженные/прогрессирующие двигательные нарушения в нижних конечностях
Локальная болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника
Значительное ограничение объема движений в позвоночнике
Неврологические симптомы, продолжающиеся более одного месяца

Таблица 3.
Показания к рентгенографии при острой БНЧС

Возраст старше 50 лет
Травма позвоночника
Двигательные нарушения
Необъяснимая потеря массы тела
Подозрение на анкилозирующий спондилит
Злоупотребление алкоголем и наркомании
Злокачественные новообразования в анамнезе
Применение кортикостероидов
Температура тела і 380С
Боль в покое
Повторное обращение с БНЧС в течение месяца и без улучшения

Рис. 3.
Седловидная анестезия

Седловидная анестезия часто является проявлением синдрома конского хвоста, который помимо анестезии может включать в себя: двустороннюю ишиалгию, внезапное появление задержки или недержания мочи, недержание кала, нижний вялый парапарез.

Рис. 4.
Симптомы поражения корешков L4-S1

Нарушения чувствительности	Двигательные нарушения

Таблица 4.
Критерии Waddel

Поверхностная (при незначительном надавливании) и несоответствующая анатомическим структурам

Вертикальная нагрузка на голову стоящего пациента вызывает БНЧС

Пассивная ротация плечевого пояса и таза в одной плоскости вызывает БНЧС

Несоответствие между симптомами при проведении пробы с поднятием выпрямленной ноги в положении сидя и лежа

По типу “зубчатого колеса”

Утрата чувствительности, не соответствующая дерматому

Чрезмерная реакция пациента

Чрезмерное гримасничанье, говорливость или тремор при обследовании

Лабораторные тесты
Как правило, на начальных этапах обследования пациентов с острыми БНЧС лабораторные исследования не нужны. При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например, анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). При подозрении на патологию мочевыводящих путей показан общий анализ мочи.
Для выявления метаболических заболеваний костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.

Рентгенологическое исследование
Показания к проведению рентгенографического исследования при острой БНЧС перечислены в табл. 3.
Проводить ренгенографию позвоночника всем больным с БНЧС не имеет смысла, так как те или иные изменения можно обнаружить практически у всех пациентов. На ренгенограмме пациента не предъявляющего жалоб на боли в спине могут быть выраженные изменения (остеохондроз, деформирующий остеоартроз, сакрализация или люмбализация позвонков). Напротив, у пациента с БНЧС изменения могут быть минимальными.
Если имеет место синдром конского хвоста или прогрессирующая мышечная слабость, показано проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, миелографии. Проведение этих исследований целесообразно также при подготовке к хирургическому вмешательству.

Лечение
Большинству пациентов с острой БНЧС показано лишь симптоматическое лечение. При этом, около 60% пациентов отмечают улучшение в течение первых 7 дней лечения и подавляющее большинство – в течение 4 нед. Пациентов следует проинструктировать, что в случае ухудшения двигательных или сенсорных функций, усиления боли, появления расстройств функций тазовых органов им следует незамедлительно обратиться к врачу повторно для продолжения обследования.
По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела.
Пациентам с такой патологией помогают также умеренные физические упражнения с минимальной нагрузкой на спину.
Лекарственные средства, применяемые при острой БНЧС, включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол. Возможно также использование миорелаксантов. Показано, что пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, возвращаются к нормальной деятельности не быстрее, чем принимающие НПВС или парацетамол. Миорелаксанты оказывают больший обезболивающий эффект, чем плацебо, но не имеют преимуществ перед НПВС. Пероральные глюкокортикоиды и антидепрессанты не оказывают эффекта у таких больных, и их применение не рекомендуется.
В настоящее время появились новые препараты, воздействующие непосредственно на уровне спинного мозга, что позволяет избежать множества нежелательных явлений, характерных для перечисленных выше групп препаратов. Первым представителем нового класса веществ избирательных активаторов калиевых каналов нейрона (SNEPCO = selective neuronal potassium channel opener) является флупиртин i . Он обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств, что особенно важно при лечении болей опорно-двигательного аппарата и мышечных спазмов.
Наибольший эффект от флупиртина следует ожидать при болевых синдромах, патогенез которых является как бы зеркальным отражением свойств препарата. Учитывая, что он обладает как обезболивающим, так и миорелаксирующим действием, то это те острые и хронические заболевания, при которых боли вызываются мышечным спазмом, в особенности боли опорно-двигательного аппарата (шеи и спины), мышечные спазмы при заболеваниях суставов.
В отличие от традиционно применяемых обезболивающих средств (НПВС, опиоидных анальгетиков, миорелаксантов), он не ингибирует циклооксигеназу, не обладает опиоидным и общерасслабляющим действием и, следовательно, свободен от присущих этим веществам побочных эффектов.
В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность мануальной терапии. У некоторых пациентов может оказаться полезным ношение в обуви специальных стелек или супинаторов. А вот упражнения по “растягиванию” позвоночника, чрескожная электростимуляция, инъекции в триггерные точки или в межпозвоночные суставы и акупунктура обычно не оказывают эффекта. Некоторым пациентам, у которых консервативная терапия не дает эффекта и ограничивающие активность симптомы сохраняются через месяц лечения, может быть показано хирургическое лечение.
Пациенты, у которых уже при первом обращении к врачу выявлены симптомы, перечисленные в табл. 2, нуждаются в скорейшем дообследовании и квалифицированном лечении.

Сложности диагностики при острой БНЧС
Иногда жалобы на острую БНЧС обусловлены неорганическими причинами. Психосоциальные причины могут быть экономического (например, увеличение финансовой компенсации за время нетрудоспособности) или социального (неудовлетворенность работой) характера. В случае если есть подозрение на психосоциальные факторы, врач может попросить больного отметить на фигуре, изображающей человеческое тело, распространение боли. Если распространение боли не соответствует анатомическим ориентирам, психогения высоковероятна. Существует также комплекс критериев Waddel (табл. 4), которые легко можно провести во время обычного физикального исследования. G. Waddel отметил, что у большинства пациентов с БНЧС органического происхождения этих критериев нет либо выявляется только один критерий. Если же пациент имеет три и более критериев Waddel, с большой степенью уверенности можно говорить о психогенной БНЧС или симуляции.

Литература:
Bratton R.L. Assessment and management of acute low back pain. American Family Physician, 1999; 60 (8): 2299–2306.
Материал подготовлен Р.И. Елагиным, канд. мед. наук,
кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова

Катадолон® - Досье препарата