Может ли вич быть причиной бесплодия

ВИЧ и беременность

Большинство ВИЧ-положительных женщин хотят иметь детей. Современные методы медицинского вмешательства в предродовой и родовой период помогают снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до нуля. И все же любой ВИЧ-положительной женщине следует взвесить все "за" и "против" прежде чем идти на этот шаг.

Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ-инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ-положительной женщине, которая хочет забеременеть, есть смысл искать необходимую информацию и обратиться за советом. Знания о передаче инфекции от матери ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидно, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для того, чтобы минимизировать (но не устранить) риск передачи ВИЧ-инфекции плоду.

Некоторых беспокоит проблема, что ребенок (даже если и не будет инфицирован) может остаться сиротой (из-за смерти одного или обоих родителей) до достижения совершеннолетия. Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков. Для ВИЧ-позитивных женщин, принимающих комбинированное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским или другим специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.

Некоторые женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда они понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения. В случае прекращения лечения существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, и это может повысить риск так называемой вертикальной передачи. Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.

Проблемы ВИЧ-положительных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ-отрицательных мужчин

Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины-партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения. В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд. Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.

Проблемы ВИЧ-отрицательных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ-положительных мужчин

Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в утробе, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ-инфицирован, а мать - нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму. Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой. Хотя и бывали случаи, когда женщины беременели от ВИЧ-позитивных мужчин и не инфицировались, нет никакой надежной информации, объясняющей, почему это стало возможным.

Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, и возможность инфицирования ВИЧ низка. Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.

Одним из возможных вариантов является очищение спермы. Сперматозоиды не содержат рецепторов CD4 или CCR5, которые могут допустить инфицирование ВИЧ, хотя и могут содержать рецепторы CXCR4, которые могут допустить проникновение ВИЧ.

Образец спермы можно "очистить" путем отделения спермы от семенной жидкости; после этого сперма помещается в инкубатор, где живая сперма отделяется от мертвой, и после этого может использоваться для осеменения. Этот метод эффективен для мужчин, в сперме которых среднее или высокое содержание сперматозоидов. Результаты обследования 11 ВИЧ-позитивных мужчин показали, что указанная техника сепарации сокращала вирусную нагрузку до уровня, когда вирус не обнаруживался (хотя это не исключает наличия ВИЧ в очень малом количестве), а в образцах спермы не выявлялось встроенной вирусной ДНК.

При использовании этого метода не было отмечено ни одного случая передачи ВИЧ женщинам-партнерам. По сообщениям итальянской группы, которая впервые начала использовать этот метод, было проведено 1000 попыток оплодотворения в группе из 350 пар, в результате чего 200 женщин забеременели. Сейчас этот метод изучается в больницах Челси и Вестминстер в Лондоне.

Женщина, желающая зачать ребенка таким способом, будет находиться под наблюдением, которое поможет определить момент начала овуляции, после чего партнер должен предоставить сперму для очистки перед тестированием на ВИЧ. Если образец окажется негативным, можно приступать к искусственному оплодотворению. Специалисты больниц Челси и Вестминстер предупреждают супругов, которые желают использовать этот метод, что даже после очистки около 5-6% образцов остаются ВИЧ-позитивными (что подтверждают результаты тестирования). Также следует напомнить что эта процежура не бесплатна.

Другим вариантом для ВИЧ-негативной женщины, партнер которой инфицирован, может стать искусственное оплодотворение спермой другого мужчины - анонимного донора или кого-нибудь, известного обоим партнерам (например, члена семьи мужчины-партнера). Этот вариант используют многие женщины, мужья которых бесплодны, могут передать инфекцию или врожденные заболевания.

Проблемы ВИЧ-положительных супружеских пар

Если оба партнера ВИЧ-позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ИППП или другими штаммами ВИЧ. Если каждый из партнеров, или оба партнера проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами, или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем. Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.

Проблемы продолжения беременности в случае обнаружения ВИЧ-положительного статуса

Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны обдумать много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения. Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точную информацию и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты. Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными. Женщины, знавшие о своем ВИЧ статусе до зачатия, должны изучить нижеследующие вопросы.

Риск вертикальной передачи

На основании результатов современных исследований, ребенок останется негативным в шести из семи случаев (в одном случае из семи он будет позитивным, и эту вероятность можно снизить еще больше при условии получения антиретровирусной терапии, кесарева сечения и искусственного вскармливния ребенка). Ключевыми факторами передачи является вирусная нагрузка матери, количество клеток CD4, а также общее развитие болезни, вызванной ВИЧ.

Исследования показали, что ВИЧ может быть передан плоду даже на сроке 8 недель, поскольку его находили в абортированном плоде. Однако исследователи уверены, что, в основном, передача вируса происходит на поздних сроках беременности или около периода родов. Эта уверенность частично основана на том факте, что некоторые младенцы не имели признаков ВИЧ-инфекции при рождении, и это позволило предположить, что они были инфицированы прямо перед рождением или в процессе родов. Существует три периода, во время которых инфицированная мать может передать вирус ребенку.

Период вынашивания плода

Во время беременности мать может передать вирус из своего кровотока через плаценту плоду. Плацента - это орган, соединяющий мать и плод во время беременности. Плацента позволяет питательным веществам из организма матери поступать в организм плода, и в норме защищает плод от инфекционных агентов, таких как ВИЧ, находящихся в материнской крови. Однако, если мембрана плаценты воспалена или повреждена, она уже не так эффективно защищает от проникновения вирусов. В этом случае ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду. Факторы, повышающие или изменяющие риск дородовой передачи вируса во время вынашивания плода:

высокий материнский вирусный титр (количество вируса в крови матери);

материнские нейтрализующие антитела (материнские антитела могут инактивировать ВИЧ у плода);

воспаление плацентарной мембраны (в этом случае она не так эффективна против проникновения вируса);

условия во время родов, приводящие к усилению воздействия на плод материнской крови

(раннее отделение плаценты от матки, повреждение кожи младенца (акушерские щипцы);

при наркотической зависимости: использование общих игл для введения наркотиков во время беременности;

другие инфекционные заболевания (другие инфекции ослабляют иммунную систему матери, что увеличивает риск инфицирования ребенка ВИЧ).

Во время прохождения по родовому каналу, младенец подвергается воздействию крови и вагинального секрета инфицированной матери. Раннее отделение плаценты из материнской матки, а также все то, что приводит к повреждению кожных покровов ребенка, (например, применение акушерских щипцов) могут привести к повышению воздействия на ребенка материнской крови.

После родов мать может передать вирус своему ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок:

грудное молоко - основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками;

желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины;

во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.

Перечисленные выше возможные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют своей целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями матери, такими, как секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко. Если женщина принимает все эти меры предосторожности, возможно снизить риск в значительной степени. Однако, риск, связанный с прохождением АРТ и с кесаревым сечением, как для матери, так и для ребенка, существует и должен обсуждаться. Долговременные последствия приема сильнодействующих препаратов ВИЧ-негативным ребенком до сих пор неизвестны. Кроме того, нельзя недооценивать важность грудного вскармливания с эмоциональной и культурной точки зрения для некоторых матерей.

Положительный результат анализа на ВИЧ – это ни в коем случае не повод отказаться от личного счастья. В том числе и от того, чтобы стать родителями здоровых ребятишек. Ведь они – ваша надежда на будущее, самый лучший стимул к успешной терапии и заботе о собственном здоровье. Но семья, в которой один или оба супруга ВИЧ-положительны, должна подойти к вопросу рождения ребенка максимально ответственно.

Даже если оба партнера положительны, им не стоит прибегать к незащищенному сексу. Это правило необходимо соблюдать, чтобы избежать вторичного инфицирования другим штаммом ВИЧ, гепатитами и другими заболеваниями.

Обсудите со своим близким человеком возможные варианты зачатия. Выберите тот, который больше всего подходит именно вам. Принимайте решение, тщательно оценив все возможные риски. И настройтесь на то, что у вас все обязательно получится.

Обязательно проконсультируйтесь с врачами: и со специалистом, который сопровождает ваше лечение по ВИЧ-инфекции, и с акушером-гинекологом. Они помогут вам определить, готова ли ваша пара к беременности и рождению малыша. А также выберут подходящий именно вам способ зачатия.

Если возникли проблемы с зачатием, это не означает, что они связаны с ВИЧ. Обязательно проконсультируйтесь с врачом по поводу вариантов решения проблемы в вашей ситуации. Вы можете обратиться за помощью в клинику лечения бесплодия, в которой у врачей есть опыт работы с ВИЧ-позитивными пациентами.

ВИЧ-положительная женщина вполне может родить здорового ребенка. Вернее она просто обязана сделать все возможное, чтобы ВИЧ не передался ребенку. Значительно минимизировать этот риск можно, лишь соблюдая определенные правила.

ВИЧ может передаваться от женщины к малышу только тремя способами:

2. Во время родов.

3. При грудном вскармливании.

1. Медикаментозная профилактика. Для того, чтобы снизить концентрацию вируса в крови и предотвратить заражение ребенка, беременной назначается курс лекарств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Антиретровирусные препараты также назначаются женщине во время родов (внутривенно) и новорожденному (в виде сиропа). Своевременное начало приема лекарств позволяет снизить количество вируса в крови беременной до неопределяемого и практически полностью предотвратить заражение малыша.

2. Кесарево сечение. Если профилактика антиретровирусными препаратами по каким-либо причинам не проводилась или была неэффективна, то женщинам, живущим с ВИЧ, рекомендуют плановое кесарево сечение. Проведение этой операции позволяет избежать дополнительного контакта с кровью при естественных родах и снизить возможный риск заражения ребенка.

Важно! Окончательное решение о необходимости кесарева сечения принимается акушером-гинекологом индивидуально, с учетом состояния здоровья беременной.

3. Отказ от грудного вскармливания. Чтобы обезопасить ребенка от заражения ВИЧ-инфекцией через грудное молоко, маме необходимо применять только искусственное вскармливание. В настоящее время смеси для замены грудного молока полностью адаптированы к потребностям младенца и гарантируют его отличный рост и развитие.

Нет никаких научных данных о том, что беременность может ускорить развитие ВИЧ-инфекции. Чтобы обезопасить малыша от патологий развития и внутриутробных заболеваний, как и все беременные, женщины с ВИЧ-позитивным статусом должны изменить свой образ жизни на более здоровый. Полный отказ от алкоголя, сигарет и, разумеется, наркотиков. Женщине необходимо сбалансированно питаться и выполнять все рекомендации лечащего врача. Строго придерживаться курса противовирусной терапии. Без надлежащих мер предосторожности во время беременности, родов и после них риск инфицирования новорожденного ВИЧ достигает 40%. При своевременно начатой профилактике он может быть снижен до 1-2%.

Беременной женщине нельзя курить, употреблять алкоголь и наркотики. Беременность может закончиться преждевременно, а ребенок появится на свет с врожденными заболеваниями, низким весом и будет плохо расти и развиваться. Также, в некоторых случаях, повышается риск внутриутробного заражения ребенка ВИЧ-инфекцией.

Откажитесь от вредных привычек еще на этапе планирования беременности - не только ради сохранения своего здоровья, но и для того, чтобы помочь своему будущему ребенку.

Важно полноценно и сбалансированно питаться. В вашем рационе теперь должны быть разнообразные и качественные продукты. Существует непосредственная связь между плохим питанием матери и высоким риском передачи ВИЧ ребенку. Правильное питание важно еще и для того, чтобы все органы и системы будущего малыша правильно сформировались и развивались. Проконсультируйтесь с вашим врачом – он расскажет, как правильно составить подходящий именно вам рацион. Строго следуйте всем его рекомендациям.

Создайте вокруг себя атмосферу спокойствия и комфорта. Стрессы и депрессия снижают иммунитет и нарушают защитные функции плаценты. Это может привести к преждевременным родам или повысить риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Сильные потрясения влияют на малыша, находящегося в утробе –и физически, и психологически.

Ведь ребенок может получать сигналы об эмоциональном состоянии мамы как через ее гормональную систему, так и непосредственно при помощи органов чувств.

Малыш чувствует биение маминого сердца, ощущает поглаживание живота. И если мама спокойна – малыш себя хорошо чувствует и правильно развивается.

Больше отдыхайте и высыпайтесь. Беременность – это не повод для прекращения активной социальной жизни. Но теперь вам надо подумать о том, чтобы помочь вашему организму во время беременности. Старайтесь спать не менее 8 часов в сутки и не отказывайте себе в удовольствии прилечь днем. Попросите близких помочь вам с тяжелой домашней работой. И обязательно гуляйте каждый день хотя бы час. Во время ходьбы кислород активно поступает в организм малыша через плаценту и улучшает его рост и развитие. Кроме того, прогулки на свежем воздухе стимулируют иммунитет будущей мамы, что делает лечение ВИЧ-инфекции во время беременности более эффективным.

Беременной женщине очень важно сохранять хорошую физическую форму. Ведь нагрузка на ее организм постоянно возрастает, и ему еще предстоит подготовиться к родам. Кроме того, достаточная двигательная активность во время беременности помогает в профилактике ее осложнений: отеков, одышки, болей в спине и даже депрессии.

У физически активных мам реже наблюдаются симптомы токсикоза, а их малыши лучше развиваются, поскольку движение активизирует процесс кровообращения, в том числе и в плаценте.

Если вы хотите и готовы завести ребенка – сделайте это. Даже с положительным ВИЧ-статусом можно стать мамой здорового малыша.

Трихомониаз это инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. Возбудителем трихомониаза является микроорганизм Trichomonas vaginalis. Этот микроорганизм проникает в половые пути женщины и мужчины при половых контактах. Основной локализацией микроба у мужчин является мочеиспускательный канал. У женщин трихомонада поражает влагалище и мочеиспускательный канал.

Как проявляется трихомониаз?

Первые проявления болезни отмечаются на 2-10 день после заражения (колебания составляют от 2 дней до 2 месяцев, в среднем 10 дней).

У мужчин при трихомониазе отмечаются:

• зуд в области головки мочеиспускательного канала при мочеиспускании
• скудные белесоватые или серые пенистые выделения из мочеиспускательного канала
• прожилки крови в сперме
• симптомы простатита при поражении предстательной железы

У женщин при трихомониазе отмечаются:

• обильные выделения из влагалища
• раздражение кожи и слизистой вульвы
• зуд наружных половых органов

Мочеполовой трихомониаз опасен, прежде всего, своими осложнениями.

У женщин отмечаются следующие осложнения:

• воспаление влагалища и шейки матки
• эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки)
• трихомониаз может способствовать появлению/обострению хронической инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит и др.)
• трихомониаз может быть причиной бесплодия
• трихомониаз у беременных может приводить к преждевременным родам, преждевременному излитию вод
• трихомониаз способствует передачи ВИЧ-инфекции

У мужчин отмечаются следующие осложнения:

• простатит (воспаление предстательной железы)
• везикулит (воспаление семенных пузырьков)
• хронический эпидидимоорхит (воспаление яичка и его придатка)
• как следствие трех вышеуказанных осложнений может развиваться бесплодие
• трихомониаз способствует передачи ВИЧ-инфекции

Диагностика трихомониаза основывается на нескольких моментах:

• выяснение жалоб, истории заболевания, осмотр пациента
• микроскопия мазка из уретры (бактериоскопический метод)
• посев отделяемого из половых органов на питательные среды (бактериологический метод)
• иммунологические исследования (исследование крови на наличие антител к трихомониазу)
• ПЦР

Самостоятельное лечение недопустимо! Лечение трихомониаза должно быть обязательно комплексным. Заниматься лечением должен обязательно врач-дерматовенеролог, врач-уролог, врач-гинеколог, имеющий опыт лечения этой инфекции.

В наших клиниках принято в лечение включать следующие методы:

• антибактериальная терапия (Метронидазол, Трихопол, Клион, Клион Д и др)
• иммунокорригирующая терапия (терапия, направленная на укрепление иммунной системы)
• витаминотерапия
• местное лечение (использование препаратов для местного воздействия - инстилляции уретры, массаж предстательной железы, физиотерапия)
• симптоматическое лечение (устранение неприятных симптомов, в том числе боли)

Первые контрольные исследования проводят через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем исследования повторяют в течение 3 менструальных циклов. Пациенты считаются излеченными, если при повторных исследованиях трихомонады не удается обнаружить в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин.

Профилактика трихомониаза должна включать:

• отказ от случайных половых связей, особенно с группой риска по половым инфекциям (женщины легкого поведения и т.п.)
• использование презерватива в случае секса с партнером, чей статус в отношении половых инфекций неопределен
• обращение к врачу при любых симптомах подозрительных на половую инфекцию

Как и ВИЧ-инфекция, гонорея сегодня относится к числу тех ИППП, которые привлекают к себе наиболее пристальное внимание со стороны специалистов: каждый год во всем мире регистрируется свыше 87 млн случаев этого заболевания. С 2008 года только в Европе число диагнозов возросло более чем в три раза, причем на долю геев и бисексуальных мужчин (МСМ) приходится от 25 до 30% случаев, что примерно в десять раз превосходит показатель роста среди лиц традиционной сексуальной ориентации.

Между тем, несмотря на то что гонорея обычно вызывает лишь небольшие дисфункции в половых органах, прямой кишке или горле, она также способна повлиять на воспаление яичек у мужчин и таза у женщин, что может стать причиной бесплодия. Как правило, заболевание можно вылечить антибиотиками, но, если его игнорировать, оно повлечет за собой серьезные осложнения, например, артрит и повреждение сердечного клапана.

Наибольшую обеспокоенность у специалистов вызывает способность гонореи развивать устойчивость к последующим поколениям антибиотиков. Одна из первых бактерий Neisseria gonorrhoeae, обработанная антибиотиками еще в 1940-х годах, к 1980-м выработала устойчивость к сульфонамидам, пенициллину, тетрациклинам и фторхинолонам (ципрофлоксацин).

Это оставило лишь два широко используемых класса препаратов – цефалоспорины и макролиды. Но к 2011 году около 10% случаев гонореи имели резистентность к наиболее часто используемому макролиду (азитромицину), и, по-видимому, также возросла устойчивость к наиболее часто используемому цефалоспорину (цефиксиму).

Рекомендации

Учитывая непростую ситуацию, а также неадекватное распространению заболевания тестирование и некачественное лечение, Центры по контролю и профилактике заболеваний в США и Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI) выступили за пересмотр рекомендаций по гонорее.

Обе организации рекомендовали использовать инъекцию 500 мг цефтриаксона (цефалоспорин) и однократную дозу азитромицина 2000 мг.

Однако и после этого уже несколько раз сообщалось о дальнейшем росте устойчивости гонореи. В Великобритании первые случаи резистентности ИППП, при которых не действовала доза 1000 г азитромицина, были зарегистрированы еще в 2015 году. С 2016 года гонорея, устойчивая к цефтриаксону, была зарегистрирована как в Азии, так и в Европе; случаи заболевания были зарегистрированы в Японии, Китае, Сингапуре, Канаде, Дании, Франции, Ирландии, а случаи устойчивости к обоим препаратам были установлены 3-4 года назад. Пока они являются редкими, но их число быстро растет.

В этом месяце Европейская клиническая группа (ECCG) IUSTI опубликовала результаты опроса, представившего данные мониторинга соответствия европейских клинических практик рекомендациям 2012 года, опубликованным в Международном журнале по ЗППП и СПИДу.

В ходе анализа были опрошены сотрудники клиник, специализирующиеся на лечении ИППП в 53 странах ЕС. Было получено 78 ответов из 23 стран. Наибольшее количество ответов поступило из Великобритании, хороший отклик был также из скандинавских стран. Были получены ответы из нескольких стран Восточной Европы, включая Россию, Грузию, Литву и Украину. При этом ни одного ответа не поступило из Франции, Германии и большинства балканских стран, за исключением Словении и Македонии.

В руководящих принципах 2012 года содержится ряд рекомендаций по тестированию, лечению и наблюдению за гонореей.

Наибольшее количество количество положений в документе касается тестирования. Рекомендации IUSTI объясняют, что существует три способа тестирования на гонорею:

• Микроскопическое (поиск бактерий непосредственно в пробе) хорошо работает при гонорее уретры у мужчин, но часто не имеет симптомов в ректальной и глоточной форме.
• Культурное (выращивание бактерий в лабораторных условиях) является единственным способом проведения теста на устойчивость, но требует времени и в большинстве случаев не так чувствительна, как тестирование нуклеиновых кислот.
• Тест на нуклеиновую кислоту (NAAT) – определяет длину гонокока и, как правило, более чувствителен, чем два других теста, за исключением случаев, когда речь идет об анализе образцов мочи у женщин.

IUSTI рекомендуют проводить NAAT дважды, причем второй на гонококковой ДНК другой длины, чтобы подтвердить сведения об инфекции. В противном случае эксперты склоняются к использованию одного из двух других методов, а затем – NAAT в качестве подтверждения.

Что касается терапии, то основной вопрос заключался в том, используется ли рекомендация применения режима 500/1000 мг цефтриаксон / азитромицин, и если нет, то почему.

Результаты: тестирование

В некоторых отношениях тестирование на гонорею заметно улучшилось с момента предыдущего исследования в 2012 году. Однако так было не всегда.

Например, несмотря на то, что все ответившие врачи имели доступ по крайней мере к одному диагностическому методу, у 9% не было средств для выращивания бактериальных культур, в то время как в 2012 году только 5% испытывали в них дефицит.

Напротив, в связи с ростом случаев гонореи с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью, с 86% до 82% снизилась доля врачей, проводивших тестирование на лекарственную чувствительность при гонорее. Причем Польша, Турция, Азербайджан и Армения не имели доступа к подобным тестам.

Польша и Армения также не имеют доступа к тестированию нуклеиновых кислот, а Армения – и к выращиванию культур.

Однако хорошей новостью стало общее распространение NAAT-тестирования: от 81% опрошенных в 2012 до 88%. Тем не менее, авторы отмечают, что использовали широкий спектр различных генетических анализов секвенирования, в том числе с использованием собственных непроверенных образцов. Некоторые из подобных тестов могут быть недостаточно чувствительными, и только 61% гонореи диагностируется с помощью средств, положительно реагирующих на подтверждающий NAAT-тест. И наоборот, некоторые специалисты использовали NAAT в качестве теста первой линии с культурой в качестве подтверждающего.

Только 23% опрошенных сообщили, что проводят второй подтверждающий NAAT-тест, обнаруживая другую последовательность-мишень генома Neisseria gonorrhoeae.

Результаты: лечение

69% респондентов, ответивших на вопрос, лечат гонорею 500 мг инъекционного цефтриаксона, 62% - сочетают его пероральным азитромицином, в том числе 28% - с 1000 мг, 3% - с 1500 мг, 31% - с рекомендуемыми 2000 мг.

Таким образом, менее трети использовали рекомендованный режим. Более того, 6% использовали монотерапию цефтриаксоном 500 мг, а 4,5% - 250 мг цефтриаксона с азитромицином 1000 мг. Авторы отмечают, что 250 мг цефтриаксона может быть недостаточно эффективным средством для лечения гонореи и, таким образом, создает риск резистентности к обоим применяемым препаратам.

По 3% в каждой из клиник использовали устаревшие схемы лечения на основе цефиксима (к которому в 2012 году развилась значительная резистентность) и ципрофлоксацина (в 2000 году - значительная резистентность).

Однако значительная часть (20,5%) опрошенных фактически использовала вдвое больше цефтриаксона (1000 мг). Некоторые из них вместо того, чтобы придерживаться европейских руководящих принципов, фактически использовали новый набор руководящих принципов, выпущенный Британской ассоциацией по сексуальному здоровью и ВИЧ (BASHH) в 2019 году.

Британские руководящие принципы пошли на радикальный шаг. Они предложили удвоить дозу цефтриаксона до 1000 мг и устранить азитромицин, используя его в качестве монотерапии. Их обоснование таково:

Устойчивость к цефтриаксону на самом деле остается очень редкой. Препарат имеет длительный период полувыведения, что означает, что он может иметь действие на большинство гонорейных инфекций еще до того, как уровни препарата доходят до опасной зоны резистентности, и подавляющее большинство инфекций с пониженной чувствительностью к цефтриаксону все еще можно вылечить дозой 1000 мг;

• В большинстве случаев одиночной гонореи (без ко-инфекции хламидиоза) азитромицин практически ничего не добавляет. Учитывая, что почти 10% случаев гонореи в настоящее время демонстрирует резистентность к азитромицину, его использование порождает риск создания большой резистентности из небольшой дополнительной пользы;
• Это особенно актуально, так как большинство клиник по-прежнему используют 1000 мг азитромицина, что явно недостаточно для излечения гонореи;
• Даже 2000 мг азитромицина не работает против высокого уровня резистентности и вызывает риск желудочно-кишечных побочных эффектов;
• Если клиники способны выполнить тест на резистентность к гонорее еще до начала лечения, тогда возможно использовать и более старые схемы; например, большая часть гонореи все еще чувствительна к ципрофлоксацину;
• Азитромицин, принимаемый с альтернативами цефтриаксону, следует зарезервировать для случаев, когда люди не могут переносить инъекции, или когда есть подтвержденная или подозреваемая ко-инфекция хламидиоза, так как азитромицин все еще показан для лечения хламидиоза.

Более 10% клиник использовали монотерапию цефтриаксоном – большинство из них, по предположению авторов, британские. Еще 4,5% комбинировали 1000 мг цефтриаксона с различными дозами азитромицина. 6% также комбинировали 1000 мг цефтриаксона с доксициклином, антибиотиком, который практически не используется для лечения гонореи.

Возвращение к монотерапии может показаться странным для клиницистов и активистов, более привыкших к назначению лечения ВИЧ, туберкулеза или малярии, где комбинированная терапия является единственным способом избежать резистентности и разработать схемы лечения с продленной эффективностью.

Но там, где тестирование на резистентность недоступна, добавление азитромицина все еще, вероятно, является лучшим выбором (как это делают 4,5% опрошенных, использующих 1000 мг цефтриаксона).

Другими словами, до тех пор, пока европейские или британские руководящие принципы будут строго соблюдаться в наиболее подходящих для них странах, можно надеяться, что им не грозит чрезвычайная ситуация в области здравоохранения, связанная с широким распространением ШЛУ-гонореи.