Метронидазол лечение хламидийного уретрита

В.А.Аковбян
НИИЭМ им Н.Ф.Гамалеи РАМН

V.A. Akovbyan
N.F. Gamaleya Research Institute of Experimental Medicine of the Academy of Medical Science of Russia

Немного истории: негонококковые уретриты

Со времени открытия Нейссером гонококка в 1879 году воспалительные урогенитальные заболевания, передаваемые половым путем, как бы разделились на две части те, которые вызывались гонококком (собственно гонорея) и так называемые неспецифические негонококковые уретриты (НГУ). Изучению этиологии НГУ было посвящено огромное количество исследований, причиной их назывались самые разнообразные патогены бактериальные, вирусные, микотические, трихомонадные, так называемые L-организмы и другие [4]. Эмпирически было установлено, что пенициллины, цефалоспорины и спектиномицин не приводят к клиническому выздоровлению НГУ, тогда как эритромицин, рифампицин, макролиды и фторхинолоны оказались достаточно эффективными. Объяснение этого явления стало возможным тогда, когда удалось установить, что одной из причин НГУ являются хламидии.

Макролиды

Азитромицин

Азитромицин является первым представителем подкласса азалидов, отличающимся по структуре от классических макролидов он имеет 15 членное макроциклическое кольцо, но присутствие в кольце метилированного азота придает ему особые свойства - высокую кислотоустойчивость, расширение спектра антимикробной активности, способность проникать через клеточную стенку [20]. Азитромицин был разработан специалистами фармацевтической компании PLIVA (Хорватия), патент на препарат был получен в 1980 г. Фармакокинетика и фармакодинамика препарата стали неожиданным открытием даже для самих создателей препарата после орального применения концентрация азитромицина в различных тканях и клетках оказалась в 100 и более раз выше, чем в крови; еще более высокая концентрация наблюдается в воспаленных тканях 22. Стало ясным, что данный препарат может оказаться эффективным против инфекционных агентов, располагающихся внутриклеточно, и поражающих ткани. Связывая азитромицин в лизосомах, клетки накапливали препарат, одновременно превращаясь в своеобразный резервуар, который способствовал значительному расширению времени полужизни препарата в тканях. Накопление азитромицина в больших количествах в фагоцитах создавало идеальные условия для доставки препарата к местам воспаления [24]. Имеется значительное количество данных, свидетельствующих о том, что доставка азитромицина с помощью фагоцитов играет важнейшую роль в достижении клинического эффекта и позволяет справиться с большинством инфекций в пределах 5 дней [25].

Очень важно, что азитромицин, в отличие от эритромицина и кларитромицина, не ингибирует цитохром Р-450 и не влияет на метаболизм других препаратов в печени. Это имеет значение, поскольку азитромицин не взаимодействует с препаратами, расщепляющимися системой цитохрома Р-450 в печени при совместном назначении, 50% препарата выводится с желчью в неизмененном виде, а около 6% от дозы выводится с мочой в зависимости от путей введения и дозы [26].

Механизм действия

Антибактериальный эффект макролидов заключается в угнетении РНК-зависимого синтеза белков у чувствительных прокариотов. Азитромицин активен против многих грамположительных бактерий, включая Str. pneumoniae, Str. pyogenes [18,27]. Известно, что С. trachomatis, М. pneumoniae, L. pneumophila не реагируют на бета-лактамные антибиотики, поскольку у них нет соответствующих для этих антибиотиков рецепторов, так называемых пенициллинсвязывающих белков. Более того, С. trachomatis и М. pneumoniae не имеют клеточных стенок (в классическом представлении). Поскольку C. trachomatis является облигатным внутриклеточным патогеном, способность макролидов создавать высокие внутриклеточные концентрации, приводящие к угнетению синтеза белка микроорганизмами, значительно усиливает действие азитромицина против хламидий.

Фармакокинетика

Для некоторых антибиотиков, в частности, азитромицина, определение концентрации в сыворотке крови не является демонстративным показателем для оценки клинической эффективности, тогда как определение антибиотиков в клетках и тканях представляет трудную задачу. Особенности фармакокинетики азитромицина заключаются в том, что он концентрируется в местах воспаления более чем в сыворотке или неповрежденной ткани. Ключевые показатели фармакокинетики азитромицина представлены в таблице [28,29].

Таблица. Фармакокинетика азитромицина

Всасывание при приеме внутрь (%)	37
Максимальная концентрация в сыворотке, мкг/мл (1,4 при инфузии)	0,4
Время достижения максимальной концентрации (час) (1-2 при инфузии)	2-3
Время полужизни в сыворотке (час)	40
Объем распределения (л/кг веса)	31,1

После назначения внутрь азитромицин быстро всасывается: пик концентрации (0,4 мкг/мл) после приема 500 мг наступает через 2-3 часа. При внутривенном введении добровольцам 500 мг, 1, 2 и 4 г толерантность препарата была хорошей, а время полужизни Т1/2 составило более 60 часов [22]. Биодоступность внутривенной формы составляет 100%. Препарат продолжал определяться в крови через 192 ч после внутривенного введения 1 г, через 240 ч после введения 2 и 4 г. Высокая продолжительность периода полужизни связана с тем, что азитромицин характеризуется быстрым захватом клетками и тканями и медленным высвобождением из тканей. Есть еще одно свойство препарата, которое трудно объяснить с позиций сегодняшних знаний. Добавление сыворотки крови в среду Мюллера-Хинтона при изучении чувствительности микроорганизмов к азитромицину приводит к уникальному падению значений минимальной ингибирующей концентраций (МИК) азитромицина против St. aureus с 0,25 до 0,004 мкг/мл (уменьшение более чем в 60 раз), против S. pneumoniae с 0,12 до 0,004 мкг/мл (уменьшение в 30 раз), в отношении хламидий подобные данные не приводятся [30].

Тканевая и клеточная фармакокинетика

Концентрации азитромицина в тканях превышают таковые в сыворотке в 80-1000 раз [28,29]. Пик концентрации обычно наступает через 24-48 ч после назначения первой дозы. Отличие азитромицина от других макролидов в том, что высокие тканевые концентрации поддерживаются в течение многих дней после завершения лечения, это явление получило название постантибиотического эффекта. При однократном приеме 500 мг азитромицина концентрация препарата в миндалинах, легких, почках, простате, желудке была выше, чем 2 мкг/мл, причем она сохранялась на этом уровне в течение более чем 8 дней [31]. В этих же исследованиях показано, что Т1/2 азитромицина в простате составила 2,3 дня.

Исследования показали, что пероральное назначение азитромицина в дозе 500 мг в течение 3-х дней по результатам сопоставимо с 10-ти дневным назначением амоксициллина-клавуланата в дозе 625 мг 3 раза в день при лечении респираторных заболеваний [32].

В исследованиях in vitro показано, что азитромицин накапливается в различных клетках - полиморфноядерных лейкоцитах, макрофагах и фибробластах, причем концентрация препарата в фагоцитирующих клетках превышает его концентрацию в интерстициальной жидкости более чем в 200 раз, а в фибробластах в 4000 раз [33].

Таким образом, азитромицин характеризуется высокой антимикробной (антихламидийной) активностью, способностью проникать и накапливаться внутри клеток, дополнительно доставляться в очаги воспаления внутри макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов и не вступать во взаимодействие с другими одновременно назначаемыми лекарственными препаратами. Следует отметить, что все указанные свойства установлены только для оригинального препарата, т.е. впервые синтезированного и прошедшего цикл всех экспериментальных и клинических исследований. Единственным оригинальным препаратом азитромицина распространяемым в России и странах Восточной Европы, является Сумамед (PLIVA).

Оригинальный препарат всегда один, тогда как его воспроизведенных копий, т н генериков (дженериков) может быть множество. Многочисленные исследования показывают, что стандарты качества дженериков часто не соответствуют показателям оригинального препарата, а качество различных генерических препаратов неодинаково [35]. Основным требованием, предъявляемым к дженерикам, является необходимость его соответствия оригиналу по показателям биоэквивалентности. Это всегда необходимо учитывать при выборе лечебного протокола.

Лечение

Невозможность стандартизации условий культивирования хламидий создали определенные трудности для определения их чувствительности к антибиотикам. Кроме того, как и для других бактерий, полученные in vitro данные чувствительности хламидий к определенным антибиотикам не всегда соответствуют результатам их реального клинического применения. Поэтому, использование в настоящее время различных антибиотиков и схем лечения урогенитального хламидиоза основано, как на данных фармакокинетики и фармакодинамики, так и на результатах клинических наблюдений. В настоящее время имеется значительное число научных публикаций, посвященных лечению урогенитального хламидиоза. Препаратом сравнения для азитромицина почти всегда является доксициклин, как наиболее изученный и близкий по результатам лечения к азитромицину.

В упомянутых руководствах по лечению ИППП, рекомендуемая для лечения УХ доза азитромицина составляет 1 г внутрь однократно [1,2]. В зарубежных источниках не делается различий между лечением не осложненных и осложненных форм УХ, тогда как в отечественных методических материалах для лечения последних предлагается назначение препарата по 1 г раз в неделю, на курс З г [3]. Представляется целесообразным привести данные, обобщающие результаты крупных рандомизированных исследований. Огромный фактический материал, единый протокол исследования и статистическая обработка полученных результатов значительно повышают достоверность представляемых данных.

Lau и Qureshi провели метанализ 12 рандомизированных контролируемых исследований по результатам применения азитромицина (1 г однократно) и доксициклина (100 мг дважды в день, 7 дней) у мужчин старше 15 лет и не беременных женщин, страдающих генитальной хламидийной инфекцией. Микробиологическое излечение оценивалось у 1543 пациентов, побочные эффекты у 2171. Оказалось, что микробиологическое излечение для азитромицина составило 97%, для доксициклина 98%, побочные эффекты наблюдались соответственно у 25% и 23% больных [37]. В другом сообщении были обобщены результаты 9 рандомизированных исследований - 1800 больных УХ мужчин и женщин. Клиническое излечение через 2 недели после окончания приема антибиотиков составило: у больных, получивших азитромицин 91,4%, доксициклин 92,7%; микробиологическое излечение 92,7% и 96,0% соответственно, причем статистически различия подтверждены не были. В этом же исследовании сообщается, что через 5 недель показатели микробиологического излечения у больных после азитромицина были выше, чем у больных, получавших доксициклин, в связи с большим количеством рецидивов в последнем случае [38]. Аналогичные результаты приведены в обзорах других авторов [39,40]. Если раньше специалисты воздерживались от назначения азитромицина беременным, то в настоящее время эти ограничения сняты, т к отсутствие тератогенного действия у этого антибиотика считается доказанным [17]. Об эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидиоза у беременных сообщают и отечественные исследователи [41].

Новые возможности и перспективы

Международные руководства по терапии инфекций передаваемых половым путем при выборе препарата требуют наличия активности в отношении основных возможных возбудителей, например С. trachomatis, N. gonorrhoae и т.д. Следует отметить, что отрицательные результаты ПЦР на наличие C. trachomatis в соскобах из эндоцервикального канала не исключают возможного инфицирования верхних отделов репродуктивной системы [1,2].

В 2001 году появились сообщения о новой схеме назначения азитромицина для лечения осложненных форм урогенитального хламидиоза препарат назначался внутрь по 1 г раз в неделю в течение 3-х недель, всего на курс З г [46] После приема азитромицина по данной схеме микробиологическое излечение у женщин составило 96,1%, у мужчин 97,8%, а у больных в группе сравнения, получавших доксициклин, эти показатели были соответственно 85,5% и 87,0%. Нежелательные реакции при назначении азитромицина наблюдались реже, чем доксициклина (2 и 12 % соответственно). Отдаленные результаты лечения УХ азитромицином по указанной схеме оказались следующими: в сроки до 2-х лет рецидивы наблюдались у 1,2% мужчин и 2,5% женщин; в группе сравнения (доксициклин) рецидивы отмечались у 7,8 и 10,2% мужчин и женщин соответственно [47]. Об успешном применении данной схемы назначения азитромицина сообщают и другие авторы [48]. Микробиологическое излечение в этом исследовании отмечалось у 87,1% мужчин и 89,3% женщин с осложненными формами хламидийной урогенитальной инфекции, клинический эффект был несколько ниже: 80,6% и 85,7% соответственно. При лечении не осложненных форм показатели микробиологического излечения были выше - у мужчин 93,1 и 90,5% у женщин.

При анализе клинических работ обращает на себя внимание, что разброс результатов эффективности при лечении хламидийной инфекции азитромицином лежит в пределах 85-100%, причем, сравнение результатов в пределах 90-100% статистически недостоверны. При анализе различий результатов клинических и микробиологических данных после проведенного лечения, как нам кажется, следует иметь в виду сведения, представленные в интересном обзоре Мортона и Кингхорна [5]:

Представленные соображения интересны, хотя и не бесспорны. Но в практической медицине необходимо придерживаться определенных принципов, обеспечивающих рациональное поведение врача для достижения конечной цели - излечения больного. Таковыми, на наш взгляд, являются следующие:

• С. trachomatis являются абсолютным патогеном для человека, эрадикация которого является целью проводимой терапии;
• использование сертифицированных диагностических тест систем позволит свести к минимуму ошибки в идентификации возбудителя;
• лечение урогенитального хламидиоза должно проводиться на основе единых стандартов, имеющих широкую доказательную базу.

Практически одинаковая клиническая и микробиологическая эффективность азитромицина и доксициклина считается доказанной. Дальнейшее сравнение этих препаратов показывает, что единственным преимуществом доксициклина является его низкая цена, тогда как недостатков значительно больше: длительные сроки лечения, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, токсико-аллергические реакции со стороны кожи, фотосенсибилизация к ультрафиолету, противопоказания для назначения беременным и детям.

Высокая клинико-микробиологическая эффективность, удобство применения, незначительное количество побочных эффектов, возможность применения для лечения беременных и детей, разнообразие лекарственных форм азитромицина делают его препаратом первого выбора при лечении урогенитального хламидиоза. В этой ситуации значение ценового фактора перестает быть решающим: после подробного информирования окончательный выбор препарата остается за больным.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Существует большое число классификаций уретритов. Приведем некоторые, наиболее известные в нашей стране. И.И. Ильин различал уретриты полового и неполового происхождения. Уретриты полового происхождения он подразделял на венерические и условно венерические, а уретриты неполового происхождения на инфекционные и неинфекционные [1]. О.Л. Тиктинский предлагает более расширенную классификацию уретритов [4]:

3) обусловленные микоплазмами

5) вызванные хламидиями

6) обусловленные генитальным герпесом

3) трихомонадные, сочетанные с урогенитальной инфекцией

3) вызванные наличием заболеваний уретры

По степени выраженности клинических признаков различают 3 основные формы уретритов: острые, торпидные и хронические (Порудоминский И.М.,1963) [4].

Механизм развития воспалительного процесса в уретре определяется состоянием ее слизистой. Антимикробная резистентность слизистой уретры зависит от ее механической целостности, выработки достаточного количества слизи секреторными эпителиальными клетками и определенным биохимическим составом уретральной слизи, обладающей противомикробным действием (иммуноглобулины, лизоцим и проч.). При нарушении целостности слизистой в зону ее поражения внедряются микроорганизмы, развивается воспалительный процесс [5].

Клиническими проявлениями острого уретрита являются обильные выделения из мочеиспускательного канала; боли, зуд и жжение в уретре, покраснение и отечность губок наружного ее отверстия, боль в процессе мочеиспускания. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита менее выражена и характеризуется дискомфортом и зудом в уретре, парестезией в области головки полового члена. Выделения из уретры беспокоят только по утрам или отсутствуют вообще. При этом в первые 2 мес. наличия таких симптомов уретрит называют торпидным, а при дальнейшем течении – хроническим [4].

Традиционными методами идентификации Chlamydia trachomatis являются ее выделение в культуре клеток, обнаружение антигена хламидий методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, иммуноферментный анализ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом верификация диагноза основывается на обнаружении хламидий с помощью двух методов, один из которых ПЦР. К лабораторным исследованиям, необходимым для диагностики трихомониаза, относят: исследование нативного препарата, микроскопию препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого и по Граму, а также культуральное исследование. Причем верификация диагноза возможна при обнаружении Trichomonas vaginalis одним из этих методов. Следует отметить необходимость одновременного лечения половых партнеров и использования барьерных методов контрацепции при половых контактах в период терапии при идентификации данных возбудителей.

В настоящее время антимикробная терапия, эффективная в отношении хламидий, осуществляется препаратами из групп макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов. Одним из успешно применяемых в последнее время при урогенитальном хламидиозе антимикробных препаратов из группы фторхинолонов является моксифлоксацин. Нитроимидазолы продолжают оставаться единственной группой антимикробных препаратов для этиотропной терапии трихомониаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол оказывают избирательный бактерицидный эффект в отношении микроорганизмов, ферментные системы которых восстанавливают нитрогруппу. Активные восстановленные формы препаратов нарушают репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибируют тканевое дыхание. Трихомонады сохраняют чувствительность к нитроимидазолам, в том числе к метронидазолу, который остается препаратом выбора для лечения урогенитального трихомониаза [6,7].

Материал и методы

В клинике урологии Российского государственного медицинского университета наблюдалось 36 мужчин с уретритом, обусловленным Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Возраст больных составлял от 19 до 46 лет. У 15 (41,7%) больных обнаружили только хламидийную инфекцию, у 9 (25%) – только трихомонадную, у 12 (33,3%) – выявили сочетание хламидийной и трихомонадной инфекций. Всем больным проводили физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и лабораторные тесты (общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, микроскопический анализ секрета предстательной железы). Инфекцию определяли в соскобах и мазках из уретры, идентификацию возбудителей проводили методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямой иммунофлуоресценции (ПИФ); трихомонады выявляли при исследовании нативного препарата и при микроскопии препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего.

15 больных с хламидийным уретритом получали моксифлоксацин по 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки, независимо от приема пищи. 9 больных с трихомонадным уретритом получали метронидазол по 500 мг (2 таблетки) каждые 12 часов во время еды. 12 больных с уретритом смешанной этиологии принимали оба вышеуказанных препарата в аналогичных дозировках. Продолжительность лечения составила 10 дней.

При контрольном обследовании всех 36 больных, проведенном через две недели после окончания курса терапии, Chlamydia trachomatis перестала обнаруживаться в соскобе из уретры методами ПИФ и ПЦР у 14 (93,3%) из 15 больных, лечившихся по поводу только хламидийного уретрита; Trichomonas vaginalis не была обнаружена при исследовании нативных и окрашенных препаратов у всех 9 (100%) больных с только трихомонадным уретритом, а в группе больных со смешанной инфекцией оба микроорганизма после курса лечения не были найдены у 10 (83,3%) из 12 мужчин. Следует отметить, что больному с вновь обнаруженной методом ПИФ через 2 недели после лечения хламидийной инфекцией был назначен десятидневный курс антибиотика из группы макролидов (джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки до еды). При контрольном обследовании через 2 мес. возбудитель в соскобе из уретры не обнаруживался методами ПИФ и ПЦР. У 2 больных со смешанным уретритом после курса лечения препаратами моксифлоксацином и метронидазолом при контрольном обследовании была выявлена только Chlamydia trachomatis, то есть смешанная до начала терапии инфекция перешла после лечения в моноинфекционную форму. Этим больным был также назначен десятидневный курс джозамицина, оказавшийся достаточным для ликвидации возбудителя. При контрольном обследовании через 2 мес. у всех 36 мужчин хламидии и трихомонады не были выявлены.

Прием препаратов моксифлоксацина и метронидазола привел к существенному уменьшению симптоматики, исчезновению воспалительных изменений в секрете предстательной железы у больных с проявлениями простатита, уменьшению объема предстательной железы, что показали данные ультразвукового исследования. Динамику вышеуказанных параметров до и после лечения демонстрируют таблицы 1,2.

Таким образом, терапия больных с хламидийным и трихомонадным уретритом препаратами моксифлоксацином и метронидазолом привела к существенному уменьшению симптоматики, снижению с 34,5 до 22,6 см 3 среднего объема предстательной железы и нормализации количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у большинства больных.

Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность хламидийной инфекции к метронидазолу и моксифлоксацину, который показал высокую эффективность в монотерапии хламидийного уретрита и в комплексной антимикробной терапии хламидийно–трихомонадного уретрита у мужчин при минимальном уровне побочных эффектов на протяжении всего курса лечения. Микробиологическая эффективность применения моксифлоксацина у 27 больных с хламидийными и смешанными уретритами составила 88,8%, микробиологическая эффективность терапии метронидазолом 21 больного с трихомонадным и смешанным уретритом – 100%. В течение короткого курса антимикробной терапии удалось добиться эффективной элиминации возбудителя и существенного уменьшения симптомов заболевания.

На основании проведенного исследования эффективности и безопасности препаратов моксифлоксацина и метронидазола установлена их высокая активность в отношении возбудителей урогенитальной инфекции (хламидий и трихомонад) при низком уровне побочных эффектов. При назначении препаратов в течение 10 дней удалось добиться эрадикации возбудителя или перехода смешанной формы инфекции в моноинфекцию. Микробиологическая эффективность моксифлоксацина и метронидазола составила 88,8% и 100% соответственно.

1. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. Москва. Медицина.1991.С.5–9.

2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Москва. Филинъ.1997. С.123–124.

6. Страчунский Л.С., Кречиков В.А. Моксифлоксацин – фторхинолон нового поколения с широким спектром активности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2001; 3,3: 243–258.

7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва.2002. С.99–101; 251.

Марина Поздеева о диагностике и схемах лечения хламидийной инфекции и о том, можно ли вылечить хламидиоз

Заболевание хламидиоз — наиболее распространенная в мире бактериальная инфекция, передаваемая половым путем. По данным ВОЗ, в год выявляется 101 миллион новых случаев. Урогенитальный хламидиоз считается ведущей причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин и женского бесплодия. Хроническая хламидийная инфекция у мужчин может привести к развитию эпидидимита и проктита. Для тех и других инфекция чревата развитием реактивного ­артрита.

Этиология и патогенез и причины возникновения хламидиоза

Заражение обычно происходит половым путем. Неонатальная инфекция (конъюнктивит или пневмония) может возникать вторично вследствие прохождения через родовые пути инфицированной ­матери.

Согласно исследованию шведских ученых (2009) под руководством Ганса Охмана (Hans Öhman), тяжелое течение заболевания и повышенный риск бесплодия вследствие трубного фактора характерны для женщин с определенными полиморфизмами генов цитокинов. Кроме того, к инфицированию предрасполагает точечная мутация генов TOLL-подобных рецепторов TLR1 и TLR4 (исследование американских ученых, руководитель Бренди Тейлор (Brandie D. Taylor), опубликовано в The Journal of Infectious в 2012 ­году).

Рисунок 1. A. Элементарные тельца хламидий. n — эксцентрично расположенная область ДНК, с — гранулированная цитоплазма с 70S рибосомами.

Патофизиологический механизм хламидийной инфекции изучен не до конца. Тем не мене, известно, что хламидии поражают цилиндрический эпителий, и это особенно опасно для подростков и молодых женщин, поскольку в молодом возрасте стык между сквамозным и цилиндрическим эпителием располагается в районе эндоцервикса. Первая реакция эпителиальных клеток на инфицирование — нейтрофильная инфильтрация с последующим ростом числа лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и эозинофилов. Воспалительный каскад инициирует высвобождение цитокинов и интерферонов инфицированной ­клеткой.Заражение вызывает гуморальный ответ, в ходе которого вырабатываются иммуноглобулины класса A, M и G. В иммунный ответ вовлекаются также основной белок наружной оболочки мембраны (MOMP) и белок теплового шока хламидий ­(cHSPs).

Хламидии имеют уникальный жизненный цикл, который приспособлен к внутриклеточной и внеклеточной среде. Во внеклеточной среде бактерии находятся в виде элементарных телец — метаболически неактивных инфекционных частиц, функционально близких к спорам (рис. 1А). Попав внутрь клетки, элементарное тельце предотвращает слияние фагосомы и лизоцима, после чего подвергается реорганизации с последующим формированием сетчатого (ретикулярного) тельца (рис. 1B).

Сетчатые тельца синтезируют собственные ДНК, РНК и белки, потребляя большое количество энергии в виде АТФ клетки-хозяина. После формирования достаточного количества сетчатых телец часть из них преобразуется в элементарные тельца, которые выходят во внеклеточное пространство и инфицируют здоровые ­клетки.

• наличие нескольких сексуальных партнеров или появление нового ­партнера;
• возраст 15–24 года (особенно младше 19 ­лет);
• неблагоприятные социально-экономические ­условия;
• пренебрежение ­презервативами;
• другое ЗППП в анамнезе или текущая коинфекция другим ­ЗППП.

Как лечить хламидиоз у женщин и у мужчин. Рекомендации по ведению больных с урогенитальным хламидиозом (Американское общество семейных врачей, 2012 год)

Рекомендации	Уровень доказательности
Диагностика проводится методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) на основании образца мочи, мазка из уретры, цервикального канала, прямой кишки, влагалища	последовательные доказательства хорошего качества
Все беременные женщины, прошедшие курс лечения, проходят повторный анализ через 3–4 недели после окончания терапии
Повторный скрининг небеременных женщин и мужчин рекомендуется проводить спустя три месяца по окончании терапии	мнение экспертов, данные практических врачей
Сексуальные партнеры больного хламидиозом должны пройти диагностику, если они вступали в половой контакт с инфицированным в течение 60 дней до момента установки диагноза или появления симптомов заболевания
Пациентам, проходящим курс лечения, рекомендуется воздерживаться от сексуальных контактов в течение всего курса терапии и еще семь дней по его окончании	последовательные доказательства хорошего качества

Схема лечения неосложненного урогенитального хламидиоза (лечение и препараты)

CDC, 2010 год	Европейские рекомендации, 2010 год
Препараты первой линии	азитромицин 1 г однократно или доксициклин 100 мг 2 раза в день 7 дней
Альтернативная терапия (при непереносимостиили неэффективности препаратов первой линии)	эритромицин 500 мг 4 раза в день 7 дней, или левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7 дней, или офлоксацин 300 мг 2 раза в день (600 мг однократно) 7 дней	джозамицин 500–1000 мг 2 раза в день 7 дней или курс другого макролида в соответствующей дозировке

Симптомы и первые признаки хламидиоза у женщин и у мужчин

Среди инфицированных 50 % мужчин и 80 % женщин даже не подозревают о заболевании, поскольку у них хламидиоз протекает бессимптомно. Однако некоторые проявления могут быть обнаружены во время осмотра, в частности, уретрит у мужчин и уретрит и/или вагинит и /или цервицит у ­женщин.

У представителей обоих полов хламидиозу может ­сопутствовать:

• расстройство ­мочеиспускания;
• желтое слизисто-гнойное отделяемое из ­уретры.

Признаки хламидиоза у женщин (в 20 % ­случаев):

• выделениями из ­влагалища;
• аномальными вагинальными кровотечениями, в том числе после полового ­акта;
• диспареунией (болью во время полового ­акта);
• проктитом и/или выделениями из прямой кишки (при практикуемом анальном ­сексе);
• болью внизу живота (характеризуется небольшой интенсивностью с постепенным нарастанием по мере хронизации ­инфекции);
• лихорадкой (в случае развития ­ВЗОМТ).

У мужчин в 50 % случаев отмечаются следующие ­проявления:

• выделения из ­уретры;
• проктит и/или выделения из прямой кишки (при практикуемом анальном ­сексе);
• боли внизу ­живота;
• отек ­мошонки; ­
• лихорадка.

Подробные рекомендации по лечению хламидийной инфекции при ВЗОМТ (CDC, 2002 год)

Пероральная терапия	Парентеральная терапия (при непереносимости или неэффективности пероральных препаратов)*
Препараты первой линии	офлоксацин 400 мг 2 раза в день 14 дней илилевофлоксацин 500 мг один раз в день 14 дней без или с метронидазолом 500 мг два раза в день 14 дней	цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов плюсдоксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов**
Альтернативная терапия (при неэффективности или непереносимости препаратов первой линии)	цефтриаксон 250 мг в/м однократно или цефалоспорин 3‑го поколения плюс доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней без или с метронидазолом 500 мг один раз в день 14 дней	клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов плюс гентамицин в/в или в/м 2 мг/кг веса (ударная доза), а затем поддерживающая доза 1,5 мг/кг каждые 8 часов, или офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов, или левофлоксацин 500 мг в/в один раз в день без или с метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов, или ампициллин/сульбактам 3 г каждые 6 часов плюс доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов

Культуральный метод

Выявление культур хламидий — самый точный и окончательный показатель хламидийной инфекции (специфичность 100 %). Но из‑за того, что хламидия — облигатный внутриклеточный патоген, культивирование его технически очень трудоемко, громоздко и дорого. Чувствительность методики колеблется от 52 до 92 % в зависимости от корректности забора материала и его состояния, и, как следствие, высок процент ложноотрицательных результатов. Неудивительно, что культуральный метод для диагностики хламидиоза используется ­редко.

МАНК — высокочувствительный тест для скрининга и диагностики хламидийной инфекции полового тракта со специфичностью более 99 %. Типичный пример метода — полимеразная цепная реакция (ПЦР), обнаруживающая ДНК и РНК бактериальных ­клеток. Анализ может быть выполнен на посеве с шейки матки, уретры, влагалища, глотки, прямой кишки, а также образце мочи и ­др.

Несмотря на высокую чувствительность, МАНК все‑таки имеет недостатки. И прежде всего, к ним относится достаточно высокая стоимость анализа. Кроме того, МАНК выявляет хламидийную ДНК и РНК независимо от жизнеспособности бактерии. Поэтому при проведении теста спустя три недели после успешного лечения существует вероятность получения ложноположительных ­результатов.

Чувствительность ПИФ при диагностике C. trachomatis колеблется между 50 и 80 %, а специ-фичность достигает 99 %. ПИФ в основном используют для подтверждения результатов других тестов. Основной недостаток методики — невысокая чувствительность при незначительном количестве элементарных телец в материале. Кроме того, ПИФ проводится только на мазках из уретры или цервикального ­канала.

Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность серологических исследований для диагностики C. trachomatis недостаточно высока. IgM у взрослых пациентов с текущей хламидийной инфекцией вырабатываются довольно редко. Иммуноглобулины класса G продуцируются у большинства инфицированных, однако антитела надолго сохраняются в крови тех, кто перенес инфекцию в прошлом. Поэтому проводить тест на IgG к C. trachomatis также не имеет смысла. Статистически значимая корреляция существует лишь между активным хламидиозом и обнаружением в сыворотке IgA к C. trachomatis. Но несмотря на это серологические методы считаются в целом непригодными для диагностики активного ­хламидиоза.

Лекарственные препараты для лечения хламидийной инфекции, международные и торговые названия, формы выпуска

Фармакологическая группа	Международное название	Торговое название	Форма выпуска
макролиды	азитромицин	Азитрал	капс. 250 мг, 500 мг
		Зи-фактор	капс. 250 мг, табл. 500 мг
		Сумамед
		Хемомицин
	эритромицин	Эритромицин	табл., покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг
	джозамицин	Вильпрафен	табл., покр. оболочкой, 500 мг
		Вильпрафен солютаб	табл. диспергируемые 1000 мг
тетрациклины	доксициклин	Доксициклина гидрохлорид	апсулы 100 мг; лиоф. д/пригот. р-ра для в/в введения 100 мг
		Юнидокс Солютаб	табл. диспергируемые 100 мг
фторхинолоны	офлоксацин	Заноцин	табл. 200 мг; р-р д/инф. 2 мг/мл
		Заноцин ОД	табл. пролонгиров. действия 400 мг
		Офлоксацин Зентива	табл. 200 мг; р-р д/инф. 2 мг/мл
		Офлоксин	абл. 200 мг, 400 мг; р-р д/инф. 2 мг/мл
	левофлоксацин	Глево	табл. 250 мг, 500 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
		Левофлоксацин-Тева	табл. 500 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
		Таваник	табл. 250 мг, 500 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
цефалоспорины 2-го поколения	цефокситин	Цефокситин	пор. д/пригот. р-ра д/ин. 500 мг, 1000 мг
цефалоспорины 3-го поколения	цефтриаксон	Медаксон	пор. д/пригот. р-ра д/ин. 500 мг, 1000 мг
		Роцефин	пор. д/пригот. р-ра д/ин. 250 мг, 500 мг, 1000 мг
		Терцеф	пор. д/пригот. р-ра д/ин. 500 мг
синтетические антибактериальные средства	метронидазол	Клион	табл. 250 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
		Метрогил	табл. 200 мг, 400 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
		Трихопол	табл. 250 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
		Эфлоран	табл. 400 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл

Как лечить хламидиоз? Терапия неосложненной инфекции

Тогда препаратами выбора являются азитромицин в дозировке 1 г однократно или доксициклин (по 100 г дважды в день на протяжении семи ­дней).

Эффективность препаратов первой линии при лечении неосложненного урогенитального хламидиоза составляет 97–98 %.Азитромицин эффективен для лечения негонококкового уретрита, ассоциированного с C. trachomatis, микоплазмами и другими возбудителями. Двойная терапия азитромицином и доксициклином рекомендуется при одновременном инфицировании хламидиозом и ­гонореей.

NB! Точность ПЦР, полученных на образцах мочи, очень высока и сравнима с результатами мазков с шейки матки или ­уретры.

Cook RL et al.Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005; 142 (11):914–925

Альтернативная схема лечения хламидийной инфекции, которая показана при непереносимости или неэффективности препаратов первой линии, включает эритромицин, или левофлоксацин, или офлоксацин на протяжении семи дней (рекомендации 2010 года Centers for Disease Control and Prevention — CDC). Европейские рекомендации 2010 года предлагают в качестве альтернативного препарата ­джозамицин.

В шести рандомизированных клинических исследованиях показано, что азитромицин и доксициклин для лечения хламидиоза одинаково ­­эффективны.

Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002;29 (9):497–502

Широкая доступность дженериков азитромицина, невысокая стоимость и высокий комплаенс (добровольное следование пациента предписанной схеме лечения) стали основанием для их массового применения. Для лечения хламидийной инфекции азитромицин считается экономически более выгодным, чем альтернативные препараты от хламидиоза, а также дает возможность полного контроля над применением однократной дозы. Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин и доксициклин, главным образом, из‑за частых желудочно-кишечных побочных эффектов, которые приводят к снижению комплаенса. Левофлоксацин и офлоксацин обладают сравнимой с азитромицином эффективностью, но более высокой стоимостью. Другие фторхинолоны либо были признаны неэффективными при хламидийной инфекции, либо их применение пока недостаточно ­изучено.

Терапия при наличии ВЗОМТ

Хламидийная инфекция на фоне воспалительных заболеваний верхних половых путей (ВЗМОТ), в частности, сальпингита и эндометрита, особенно опасна из‑за потенциальных осложнений. Некорректная терапия в таких случаях может стать причиной сепсиса, бесплодия и хронической тазовой ­боли.

ВЗОМТ можно лечить в амбулаторных условиях, за исключением случаев тяжелого течения. Согласно рекомендациям CDC от 2010 года, препаратами выбора являются пероральный офлоксацин или левофлоксацин как в качестве монотерапии, так и в комбинации с метронидазолом. Курс лечения составляет две ­недели.

Альтернативная схема лечения включает парентеральное однократное введение цефалоспоринов второго или третьего поколения, после чего следует курс двухнедельной терапии доксициклином в комбинации с метронидазолом (или без ­него).

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.