Лихорадка первичная и вторичная

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ развивается, как правило, у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

ОРЛ и ХРБС принадлежат к группе заболеваний, в лечении и профилактике которых достигнуты существенные успехи. Тем не менее в последние годы стало очевидным, что проблема заболеваемости ОРЛ и ХРБС полностью не решена.

В частности, 1994 г. по сравнению с предыдущим годом был отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16 среди детей и с 0,08 до 0,17 у подростков. Эти данные перекликаются с не снижающимися показателями заболеваемости (выявляемости) ХРБС. К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.), в связи с чем особое значение приобретает информированность практикующих врачей о современных стандартах лечения ОРЛ и ХРБС.

Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.

1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:

раннее закаливание;
полноценное витаминизированное питание;
максимальное пребывание на свежем воздухе;
рациональная физкультура и спорт;
борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;
проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.

Вопросы диагностики и дифференциального диагноза острого и хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита широко освещены в отечественной медицинской литературе, в том числе на страницах настоящего журнала [4]. В рамках данной статьи хотелось бы подчеркнуть, что точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита/фарингита по-прежнему играют важнейшую роль как в контроле за распространением данной инфекции, так и в профилактике ОРЛ.

Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 24–30% и даже достигает 38%. Одной из возможных причин этого явления может быть низкая комплаентность (исполнительность) больных. Известно, что более чем у половины пациентов на 4-й день болезни исчезает лихорадка и боль в горле, а к концу 6-х суток клиническая симптоматика БГСА-тонзиллита купируется практически полностью. В связи с этим многие больные самостоятельно прекращают прием антибиотика. По имеющимся данным, при назначении стандартной 10-дневной схемы пенициллинотерапии на 9-е сутки продолжали прием препарата всего лишь 8% больных [5]. Более того, анализ причин упомянутой вспышки ОРЛ в США позволил выявить, что в 10–15% случаев имело место несоблюдение сроков лечения пенициллином предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки.

В качестве другой не менее важной причины может выступать гидролиз пенициллина специфическими ферментами-β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — ко-патогенами (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин при хроническом тонзиллите. Известно, что у здоровых лиц миндалины в норме колонизированы ротоглоточной микрофлорой, представляющей около 100 различных видов микробов-комменсалов. При наличии хронического воспалительного процесса в миндалинах и под влиянием антибиотиков (особенно — пенициллина) состав оральной флоры претерпевает изменения, выражающиеся в нарастании числа штаммов бактерий, способных продуцировать бета-лактамазы (феномен селективного прессинга). Показано, что к концу XX в. частота выявляемости ко-патогенов, продуцирующих β-лактамазы, у детей с хроническим рецидивирующим тонзиллитом повысилась до 94% [6].

Препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острых форм БГСА-тонзиллита (табл. 1). Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 60%, соответственно).

К несомненным достоинствам следует отнести наличие амоксициллина в диспергируемой лекарственной форме — Солютаб (Флемоксин Солютаб), обладающей благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, равномерное нарастание концентраций, действующего вещества в крови), минимальным воздействием на микрофлору кишечника и, следовательно, более редкими диспептическими расстройствами. Не менее важным представляется удобство в применении данной лекарственной формы (проглатывание целиком, разжевывание или предварительное растворение в воде), что повышает исполнительность пациентов в соблюдении схемы лечения.

Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА — тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь низкой биодоступности).

Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных с учетом наличия лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большей комплаентности, контролируемой со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно при наличии следующих факторов:

низкая комплаентность больных;
ОРЛ и/или ХРБС в анамнезе у ближайших родственников;
неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности);
вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах;
невозможность перорального приема.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов первого поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Заслуживает внимания препарат из группы 16-членных макролидов джозамицин (Вильпрафен, Вильпрафен Солютаб), который активен в отношении некоторых эритромицин-резистентных штаммов стрептококков и стафилококков и обладает вышеуказанными преимуществами диспергируемой лекарственной формы. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Как уже указывалось, при наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозамидами (табл. 2). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Следует заметить, что в ходе сравнительного фармакокинетического исследования выявлено важное преимущество диспергируемой лекарственной формы амоксициллин/клавуланата (Флемоклав Солютаб) над стандартным таблетированным препаратом, заключающееся в значительном снижении (почти в 2 раза) вариабельности концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови [7], что должно способствовать улучшению переносимости лечения. Показано, что при назначении Флемоклава Солютаб существенно снижается частота диареи, которая при применении обычных форм амоксициллина/клавуланата достигает 24% [8].

Необходимо подчеркнуть, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (Бисептола) и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателях эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не является обоснованным по причине низкой природной противострептококковой активности этих препаратов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела > 27 кг —1200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:

возраст больного;
наличие ХРБС;
время от момента первой атаки ОРЛ;
число предыдущих атак;
фактор скученности в семье;
семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС;
социально-экономический и образовательный статус больного;
риск стрептококковой инфекции в регионе;
профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с Бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется Бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат Бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Rheumatic fever and rheumatic heart disease/WHO technical report series № 923. Geneva, 2004. 122 p.
Беляков В. Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. РАМН. 1996; 11: 24–28.
Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н., Якушева Е. О. и др. Заболеваемость населения России ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. 2002. 5: 5–11.
Белов Б. С. А-стрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии. Лечащий Врач. 2002, 1–2: 24–28.
Bergman A., Werner R. Failure of children to receive penicillin by mouth // N. Engl. J. Med. 1963; 268: 1334–1338.
Brook I. The role of beta-lactamase producing bacteria and bacterial interference in streptococcal tonsillitis // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001; 17(6): 439–442.
Sourgens H., Steinbrede H., Verschoor J. S. et al. Bioequivalence study of a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin/clavulanic acid versus the originator film-coated tablet // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2001, 39, 75–82.
Ушкалова Е. А. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб // Врач. 2007: 3: 1–4.

Б. С. Белов, доктор медицинских наук
Т. П. Гришаева
Институт ревматологии РАМН, Москва

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 нед болезни, если отсутствует кардит.

Этиотропная терапия ОРЛ

Основа этиотропной терапии – препараты бензилпенициллина. Схема лечения: бензилпенициллин – 1,5-4 млн ЕД/сут в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед. При непереносимости пенициллина применяют макролиды. Азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем по 0,25 г/сут в течение 6 сут или Мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или Рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут или Эритромицин 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут

или Кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут или Спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут. При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды: Клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут или Линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.

При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч) назначаются ГКС. Препаратом выбора является преднизолон – 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды. Преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы с учетом физиологического биоритма коры надпочечников. В указанной дозе препарат применяют до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 мес. Во избежание развития синдрома отмены после прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 мес должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Диклофенак – 75-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес или Индометацин – 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес.

Препараты, улучшающих метаболические процессы в миокарде:• аспартат калия и магния (аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес; • инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес; • триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.

Если у больного имеется ревматический порок сердца и хроническая сердечная недостаточность без

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца применяют следующие группы препаратов: • диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен); • блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин); • β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);• сердечные гликозиды (дигоксин).

При наличии хореи важны полный психический и физический покой. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин).

Цель первичной профилактики – не допустить заболеваемости ОРЛ здоровых лиц. Основу ее составляет борьба со стрептококковой инфекцией: выявление носителей (обязательное бактериологическое исследование при носоглоточных инфекциях), антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, а также выявление и устранение факторов риска, способствующих развитию ОРЛ.

Антимикробная терапия острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А: схемы лечения: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно или Амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут

Антимикробная терапия рецидивирующего тонзиллита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А. Схемы лечения:Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно или

При первичной профилактике ОРЛ из-за высокого уровня резистентности β-гемолитического стрептококка группы А не эффективны такие препараты: • тетрациклины; • фторхинолоны ІІ поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин); • сульфаниламиды; • ко-тримоксазол.

Если необходима тонзиллэктомия, то ее осуществляют в среднем через 2-2,5 мес от начала атаки ОРЛ.

Первичная профилактика также включает меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета.

Вторичная профилактика у больных, перенесших ОРЛ, направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Антибактериальную профилактику повторных атак ОРЛ следует начинать еще в стационаре сразу после завершения курса этиотропной терапии. Основа вторичной профилактики – регулярное введение пенициллина пролонгированного действия: бензатин бензилпенициллина в/м 1 раз в 3 нед (доза для взрослых и подростков – 2,4 млн ЕД). Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет:• не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея); • более 5 лет (или пожизненно) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Автоиммунное заболевание, связанное с чрезмерным иммунным ответом на заражение β-гемолитическим стрептококком группы А (ВГСА). Возникает в ≈3 % случаев нелеченного антибиотиками стрептококкового фарингита и тонзиллита. Иммунологическая реакция направлена против эпитопов со структурой, схожей с белками, встречающимися в т. ч. в миокарде, сердечных клапанах, синовиальной оболочке, коже, а также гипоталамусе и хвостатом ядре. В современной клинической практике это заболевание встречается редко, как правило в возрасте 5–15 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Симптомы стрептококкового фарингита →разд. 3.3.

2. Симптомы ревматической лихорадки: обычно возникают через 2–3 нед. после фарингита:

1) воспаление крупных суставов (у 75 %) — обычно асимметричное, с типичным отеком, сильной болезненностью, чувствительностью и покраснением кожи; нелеченные случаи длятся 2–3 нед., не вызывают длительного поражения суставов;

2) кардит (у 40–60 %) — может затрагивать эндокард, миокард и перикард; чаще всего имеется шум митральной недостаточности; на ЭКГ часто АВ-блокада I степени;

3) хорея Сиденгама (у 5–20 %) — самопроизвольные движения в основном мышц лица и конечностей, слабость, эмоциональная нестабильность;

4) кольцевидная ревматическая эритема (у 5 %) на туловище и проксимальных частях конечностей;

5) безболезненные подкожные узелки (у

3. Типичное течение : если не возникает кардит, болезнь протекает легко. Большинство рецидивов случается в течение первых 2 лет. Каждый рецидив ревматической лихорадки увеличивает вероятность возникновения пороков митрального и аортального клапанов.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) тесты, подтверждающие острое заражение ВГСА →разд. 3.3;

2) ускорение СОЭ и увеличение СРБ в плазме, сохраняется в течение несколько месяцев;

3) уровень антистрептолизина О (АСЛО) в остром периоде ревматической лихорадки превышает 200 ЕД, возрастает в течение 1–2 нед. после заражения, достигает пика через 3–8 нед., удерживается на высоком уровне до 6 мес. и медленно снижается в среднем через 6 мес.

2. Эхокардиография : оценка недостаточности митрального клапана с ограниченной подвижностью створок, обнаружение узелков на створках клапана (у 1/4 больных).

1. Критерии Киселя-Джонса :

1) большие симптомы — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная ревматическая эритема, подкожные узелки;

2) малые симптомы — боль в суставах, лихорадка, повышение острофазовых показателей (ускорение СОЭ или увеличение СРБ), удлинение интервала PQ.

2. Первая атака ревматической лихорадки : диагностируется, если у больных с подтвержденным наличием антигенов бета-гемолитического стрептококка группы А (чаще всего высокие показатели АСЛО) имеются ≥2 больших критериев или 1 большой + 2 малых.

1. Больного с подозрением на ревматическую лихорадку следует госпитализировать.

2. Используйте ацетилсалициловую кислоту 4–8 г/сутки в 4 или 5 приемов; в случае тяжелых проявлений воспаления сердца дополнительно Г КС , обычно преднизолон 1–2 мг/кг/сутки в течение 2–8 недель.

3. С целью санации носоглотки используйте антибиотики, как при острой стрептококковой ангине →разд. 3.3. Начало антибиотикотерапии в течение первых 10 дней от появления симптомов воспаления горла почти полностью устраняет риск поражения сердца.

1. Первичная профилактика: эффективное лечение стрептококковой ангины →разд. 3.3.

2. Вторичная профилактика: у лиц с достоверно установленным диагнозом ревматической лихорадки проводите профилактику рецидивов до 30 года жизни и до 5 лет от последнего обострения болезни:

1) бензатина бензилпенициллин 1,2 млн. ЕД в/м каждые 4 недели (каждые 3 недели у больных с клапанным пороком сердца или частыми рецидивами) или феноксиметилпенициллин 250 мг 2 × в сутки п/о;

2) у больных с непереносимостью пенициллина → эритромицин 250 мг 2 × в сутки п/о.

ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИПИРЕТИКОВ

Основы учения об этиологии и патогенезе лихорадки были заложены в ХIХ веке после того, как была открыта зависимость образования тепла от интенсивности обменных процессов в организме человека и животных. Было доказано, что в основе повышения температуры тела при лихорадке лежит изменение в деятельности нервных центров, регулирующих теплообмен и содержание тепла в организме. В 1902 году А.А. Лихачевым и П.П. Авроровым было показано, что развитие лихорадки связано как с ростом теплопродукции (в основном в период озноба), так и ограничением теплоотдачи. Эта работа заложила основы понимания физиологических механизмов изменений температуры тела при лихорадке как терморегуляторной реакции.

Основные центры терморегуляции, которые координируют многочисленные и сложные процессы, обеспечивающие сохранение температуры тела на постоянном уровне расположены в гипоталамусе. В осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники.

Различают инфекционную, встречающуюся наиболее часто, и неинфекционную (асептическую) лихорадки.

К этиологическим факторам, вызывающим лихорадку относятся вирусы и бактерии, продукты их распада, а также вещества, становящиеся в организме обьектом фагоцитоза и пиноцитоза.

Пирогенными (жаронесущими) веществами называют такие вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. По происхождению пирогены делят на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), а по механизму действия на первичные и вторичные.

Первичные пирогены, являясь факторами этиологическими, проникая в организм, еще не вызывают лихорадку, а только инициируют этот процесс, стимулируя собственные клетки к выработке специальных белковых веществ (вторичных пирогенов). Последние, в свою очередь, действуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке, являясь таким образом, факторами патогенетическими.

Первичные пирогены представляют собой чужеродные в антигенном отношении вещества, способные активировать макрофаг, обычно это липополисахариды и липоид А бактериальных мембран, обладающие свойством эндотоксина.

Источником образования вторичных пирогенов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерферон-альфа, фактор некроза опухоли-альфа) являются лейкоциты, что и обусловило их название –лейкоцитарные пирогены. Лимфоциты выделяют лимфокины, которые индуцируют синтез пирогенных веществ в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров. Синтез лейкоцитарных пирогенов начинается с того момента, когда первичные (бактериальные) пирогены попадают в макрофаги и активируют в них синтез вторичных пирогенов.

Механизм действия вторичных пирогенов обусловлено тем, что синтезированные в лейкоцитах, пирогены проникают в ЦНС и действуют на нейроны передней гипоталамической области. Предполагается, что пироген влияет на интегративные элементы внутри гипоталамуса, в частности на тормозные интернейроны. Нейроны этой области на своих мембранах имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами приводится в действие аденилатциклазная система. В результате в клетках увеличивается количество циклического аде-нозинмонофосфата (цАМФ), который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам.

В отличие от первичных (бактериальных и небактериальных) пирогенов, вторичные строго специфичны, они являются истинными медиаторами лихорадки.

Механизм действия жаропонижающих средств обусловлен их влиянием на синтез простагландинов. Простагландины группы E, увеличивая концентрацию цАМФ в гипоталамусе, способствует повышенному поступлению кальция в клетки и их активации. В результате увеличивается теплопродукция и снижается теплоотдача за счет стимуляции сосудодвигательного центра и сужения периферических сосудов. Ингибируя синтез простагландинов группы E антипиретики тормозят его активирующее влияние на образование цАМФ, что приводит к уменьшению теплопродукции и увеличению теплоотдачи. Кроме того, действие указанных препаратов частично определяется их ингибирующим влиянием на синтез эндогенных пирогенов в полиморфноядерных фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах.

Сифилис(https://www.cdc.gov/std/syphilis/default.htm) — это заболевание, передающееся половым путем, которое может вызвать серьезные проблемы со здоровьем при отсутствии лечения. Сифилис подразделяется на стадии (первичный, вторичный, скрытый и третичный). Существуют разные признаки и симптомы, связанные с каждой стадией.

Вы можете заразиться сифилисом при непосредственном контакте с сифилитической язвой во время вагинального, анального или орального секса. Вы можете обнаружить язвы на пенисе или вокруг него, во влагалище, заднем проходе, в прямой кишке или на губах и в полости рта. Сифилис может передаваться от инфицированной матери к плоду.(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm)

Изображение первичной сифилитической язвы.

Сифилис подразделяется на несколько стадий (первичный, вторичный, скрытый и третичный) с разными признаками и симптомами, связанными с каждой стадией. У человека с первичным сифилисом, как правило, наблюдаются боль или язвы в исходном месте инфекции. Язвы обычно возникают на половых органах или вокруг них, вокруг ануса или в прямой кишке, во рту или вокруг него. Язвы обычно (но не всегда) твердые, округлые и безболезненные. Симптомы вторичного сифилиса включают кожную сыпь, опухшие лимфатические узлы и лихорадку. Признаки и симптомы первичного и вторичного сифилиса могут быть незначительными, и их можно не заметить. Во время скрытой стадии признаков и симптомов нет. Третичный сифилис связан с серьезными проблемами со здоровьем. Врач, как правило, может диагностировать третичный сифилис с помощью нескольких тестов. Он может повлиять на работу сердца, мозга и других органов тела.

Единственный способ избежать ЗППП — не заниматься вагинальным, анальным или оральным сексом.

Если вы сексуально активны, то для снижения вероятности заражения сифилисом:

поддерживайте длительные взаимные моногамные отношения с партнером, который прошел обследование и у которого результаты анализов на сифилис отрицательны;
правильно(https://www.cdc.gov/condomeffectiveness/male-condom-use.html) используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом. Презервативы предотвращают передачу сифилиса путем предотвращения контакта с язвой. Иногда язвы возникают в областях, не охваченных презервативом. Контакт с этими язвами может все еще передавать сифилис.

Любой человек может заразиться сифилисом в результате занятий незащищенным вагинальным, анальным или оральным сексом. Честно и открыто поговорите со своим врачом и обсудите, надо ли вам провериться на сифилис и другие ЗППП.

Все беременные женщины должны проходить обследование на сифилис при первом предродовом посещении.
Вы должны регулярно проходить обследование на сифилис, если вы сексуально активны и
- вы мужчина, который занимается сексом с другими мужчина(https://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-msm-syphilis.htm);
- у вас ВИЧ; или
- у вас есть партнер(-ы), у которого(-ых) обнаружен положительный результат на сифилис.

Если вы беременны(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm) и у вас сифилис, вы можете заразить своего будущего ребенка. Наличие сифилиса может привести к рождению ребенка с низким весом. Он также повысит вероятность того, что ребенок родится недоношенным или мертвым (мертворожденным). Чтобы защитить своего ребенка, вы должны хотя бы один раз провериться на сифилис во время беременности. Пройдите немедленное лечение в случае положительного результата теста.

Зараженный ребенок может родиться без признаков или симптомов болезни. Тем не менее, если немедленно не начать лечение, у ребенка в течение ближайших нескольких недель могут появиться серьезные проблемы. У нелеченных младенцев могут появиться такие проблемы со здоровьем, как катаракта, глухота или припадки и, потенциально, смерть.

Сифилитическая сыпь на ладонях рук на вторичной стадии.

Симптомы сифилиса у взрослых варьируются в зависимости от стадии:

Во время первичной стадии сифилиса вы можете заметить одну или несколько язв. Язва — это то место, где сифилис проник в ваше тело. Язвы обычно (но не всегда) твердые, округлые и безболезненные. Поскольку язва безболезненна, ее легко не заметить. Язва обычно сохраняется от 3 до 6 недель и проходит независимо от того, получаете ли вы лечение. Даже после того, как язва исчезнет, вы все равно должны пройти лечение. Это остановит вашу инфекцию от перехода во вторичную стадию.

Во время вторичной стадии у вас могут появиться сыпь и/или поражения слизистой оболочки. Поражения слизистой оболочки — это язвы во рту, влагалище или анусе. Этот этап обычно начинается с появления сыпи на одном или нескольких участках тела. Сыпь может появляться, когда первичная язва заживает или через несколько недель после того, как она заживет. Сыпь может выглядеть как шершавые красные или красно-коричневые пятна на ладонях рук и/или подошвах ног. Как правило, сыпь не вызывает зуда, и иногда она настолько слабо выражена, что вы можете ее не заметить. Другие симптомы, которые могут у вас появиться, включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов, боль в горле, очаговое выпадение волос, головные боли, потерю веса, боль в мышцах и усталость. Симптомы этой стадии пройдут вне зависимости от того, получите ли вы лечение. Но без правильного лечения инфекционное заболевание перейдет в латентную, а, возможно, и в позднюю стадию сифилиса.

Сифилитическая сыпь на теле на вторичном периоде.

Скрытая стадия сифилиса — это период времени, когда нет видимых признаков или симптомов сифилиса. Если вы не будете лечиться, то можете продолжать болеть сифилисом в течение многих лет без каких-либо признаков или симптомов.

У большинства людей невылеченный сифилис не переходит в третичную стадию. Однако, когда это произойдет, он может затронуть многие системы органов. К ним относятся сердце и кровеносные сосуды, а также мозг и нервная система. Третичный сифилис очень опасен и может начаться через 10–30 лет после инфицирования. На третичной стадии сифилиса заболевание поражает внутренние органы и может привести к смерти человека.

Без лечения сифилис может распространяться на мозг и нервную систему (нейросифилис) или на глаз (сифилис глаза). Это может произойти на любой из стадий, описанных выше.

Симптомы нейросифилиса включают:

сильную головную боль;
затруднение координации мышечных движений;
паралич (неспособность двигать определенными частями тела);
онемение; а также
деменцию (психическое расстройство).

Симптомы сифилиса глаза включают ухудшение зрения и даже слепоту.

Темнопольное микрографическое изображение бледной спирохеты (Treponema pallidum).

В большинстве случаев сифилис может быть обнаружен путем анализа крови. Некоторые врачи диагностируют сифилис путем исследования образца жидкости, взятой из сифилитической язвы.

Да, сифилис можно вылечить антибиотиками, правильно подобранными вашим лечащим врачом. Однако лечение может не исправить того вреда, который уже нанесен инфекцией.

Тот факт, что у вас уже был сифилис, не защитит вас от повторного заражения. Даже после того, как вы успешно прошли лечение, вы все равно можете быть повторно инфицированы. Только лабораторные исследования могут подтвердить, действительно ли у вас сифилис. Ваш лечащий врач порекомендует сдать повторные анализы, чтобы убедиться, что лечение было успешным.

Наличие сифилиса у сексуального партнера может быть неочевидно. Это связано с тем, что сифилитические язвы могут быть скрыты во влагалище, заднем проходе, под крайней плотью полового члена или в ротовой полости. За исключением тех ситуаций, когда вы знаете, что ваш(-и) партнер(-ы) по сексу прошел(-ли) обследование и лечение, вы рискуете снова заразиться сифилисом от инфицированного полового партнера.

Читайте также: