Лечение гепатита с и вич в израиле

Нижеследующий текст следует прочесть особенно внимательно, если вам переливали кровь до 1991 года, если вам от 45 до 60 лет, если у вас есть татуировки или пирсинг, сделанные нестерильными инструментами. Наконец, если вы родились и большую часть жизни прожили в одной из стран постсоветского пространства.

Модель вируса гепатита С

Впрочем, довольно пугать, давайте лучше посмотрим на эту ситуацию с другой стороны. Сегодня вирусный гепатит излечим, причем излечим почти на 100%, даже с учетом сложных случаев. Но, как и при большинстве прочих тяжелых диагнозов, чем раньше обнаружена болезнь, тем быстрее и легче пройдет лечение, тем меньшее материальное бремя ляжет на плечи государства и семьи пациента.

В Израиле существует мощная государственная и общественная структура, направленная на борьбу с опасными заболеваниями, в том числе и с гепатитом. Насколько коварна эта болезнь, можно судить по данным статистики.
Начнем с того, что во всем мире, по оценкам специалистов, заражены или болеют вирусным гепатитом около 325 миллионов человек. Одно из самых распространенных осложнений этого заболевания – рак печени, от которого ежегодно в мире умирает 1,34 миллиона человек.

Печень, пораженная вирусом гепатита В

Число больных и носителей вируса гепатита В и С в Израиле – около 100.000, из которых диагностированы только 30.000.

Вирусный гепатит является одной из основных причин смертности во всем мире. От него умирают больше, чем от ВИЧ/СПИД, туберкулеза или малярии. Вирусный гепатит не локализован в одном месте, и не обнаруживается только у определенной категории людей. Это поистине глобальная эпидемия, затрагивающая миллионы людей, без их ведома.

От здоровой печени - к циррозу и карциноме

В 60% случаев рак печени развивается из-за позднего диагностирования первопричины – гепатита В и С. А позднее диагностирование в первую очередь связано с тем, что большую часть времени заболевание протекает бессимптомно и выявить его можно только на основании анализа крови.

В целом по всем странам мира 90% больных гепатитом В и 80% больных гепатитом С не знают о своей болезни, которая в какой-то момент может привести к развитию смертельного поражения печени или к раку печени. В некоторых случаях больные, не зная этого, передают инфекцию другим людям. Это тихие эпидемии, от которых сильнее всего страдают дети и маргинализированные группы населения.

В 2016 году правительства 194 стран приняли Глобальную стратегию ВОЗ по борьбе с вирусным гепатитом. Мировое сообщество эпидемиологов, в том числе и израильские врачи, поставили своей целью полностью искоренить гепатит В и С к 2030 году, и эта задача достижима при условии, что население будет ответственно относиться к своему здоровью.

Все, что требуется и к чему призывают нас медики, – начните с проверки, анализа крови на антитела гепатита В и С. В Израиле лечение вирусного гепатита начинается с визита к семейному врачу. Если тест на антитела окажется положительным, больного направят на дополнительные проверки, чтобы оценить степень нанесенного ущерба организму и составить индивидуальный план лечения. В нашей стране проверки, в том числе и анализ крови на определении генотипа (HCV-RNA, genotyping) включены в корзину лекарств, то есть бесплатны.

Проверка на гепатит - начало пути к исцелению

Что касается лекарственных препаратов, то и они в значительной степени субсидированы государственной медстраховкой и дополнительными страховками поликлиник (больничных касс).

Медики напоминают о том, что сегодня в Израиле лечению поддаются все виды гепатита С, вне зависимости от степени фиброза печени, а само лечение проводится самыми современными методами и лекарствами, принадлежащими к категории так называемых прямых точечных препаратов, направленных против вируса гепатита и практически не вызывающих побочных эффектов. Процент излечения доходит до 98%.

К сожалению, уровень заболеваемости гепатитом С среди репатриантов из бывшего СССР выше, чем в целом по стране, поэтому минздрав призывает всех, кто входит в группы риска, как можно быстрее пройти проверку.

ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека. При отсутствии лечения через 10-15 лет переходит в синдром приобретенного иммунитета (СПИД). По данным всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется около 1,8 млн новых случаев. ВИЧ повреждает способность организма к самообороне, в результате любая инфекция, например грипп или пневмония, становится смертельно опасной. Помимо этого человек становится более подверженным таким заболеваниям, как гепатит, туберкулез, некоторые виды рака.

На сегодняшний день ВИЧ нельзя вылечить полностью, но есть лекарственные препараты, способные нейтрализовать вирус. Антиретровирусная терапия в Израиле позволяет контролировать течение заболевания, бороться с сопутствующими болезнями и улучшить качество жизни пациента. Она продлевает срок жизни до показателей близких к нормальным среди людей, не являющихся носителями ВИЧ.

Какие препараты используются для лечения ВИЧ-инфекции в Израиле

На данный момент для антиретровирусной терапии в Израиле применяется ряд лекарственных средств нового поколения, нейтрализующие ВИЧ разными способами:

Ингибиторы обратной транскриптазы блокируют взаимодействие геномов вируса и клетки.
Ингибиторы протеазы предотвращают синтез новых вирусов в зараженной клетке.
Ингибиторы проникновения вируса не дает вирусам проникать в лимфоциты. Применяются только для пациентов, на которых не влияют другие методы лечения.

В Израиле пациентам обычно назначают препараты разных типов вместе, чтобы повысить эффективность лечения и бороться с устойчивостью к лекарствам от ВИЧ. Так как пациент с резистентоной формой вируса, принимающий неправильные лекарства от ВИЧ, все еще может заразить другого человека, в организме которого вирус также будет устойчив к лечению.

Преимущества лечения ВИЧ в Израиле

В последние десятилетия произошел настоящий прорыв в лечении ВИЧ. С внедрением комплексной антиретровирусной терапии эффективность лечения в Израиле выросла в разы, теперь это не смертельное, а лишь хроническое заболевание.
Комплекс всех необходимых лекарственных средств в 1 таблетке – важный момент в упрощении лечения ВИЧ-инфекции в Израиле. Вероятность пропустить единственный прием препарата в день или перепутать лекарственные средства минимальна. Принимая только 1-2 таблетки психологически легче справиться с необходимостью ежедневного лечения, что влияет на общее самочувствие и позитивное восприятие антиретровирусной терапии.
В Израиле врачи используют самые современные протоколы лечения ВИЧ-инфекции и препараты с минимальными побочными эффектами. Дозировка лекарств от ВИЧ в Израиле обычно 1-2 таблетки в день.
Более чувствительные тесты, используемые в Израиле, позволяют обнаружить даже устойчивые вирусы, которые не были замечены при проведении стандартных тестов.

Комбинированная комплексная антиретровирусная терапия против вируса иммунодефицита, включает минимум 3 действующих вещества, которые в Израиле умещаются всего в 1-2 таблетках. А научные разработки помогают врачам уменьшить проявления побочных действий, бороться с резистентными (устойчивыми) вирусами, продлевать срок жизни пациентов. При правильном лечении ВИЧ-инфекции в Израиле практически полностью исчезает риск передачи вируса от матери к ребенку или от одного полового партнера другому. Среди 62 исследуемых пар не было ни одного случая заражения.
Раннее начало лечения ВИЧ в Израиле имеет большое значение - люди, к получающие эффективную терапию, представляют меньший риск для других. В настоящее время в Израиле существуют программы поддержки и профилактические препараты для супругов ВИЧ-инфицированных. Метод предконтактной профилактики PrEP - группа препаратов, снижающая риск заражения при незащищенном сексе на 96%. В странах, где такая терапия распространена, заболеваемость снизилась на 20-30% с момента начала использования препаратов.

Лучшие врачи-Инфекционисты Израиля

Диагностика вируса иммунодефицита человека в Израиле

В последние годы отмечается появление устойчивых к терапии вирусов, если в таком случае подобрать неправильное лечение – это приведет не только к неэффективности препарата и проявлению побочных эффектов, но и к формированию дополнительной устойчивости. Начиная лечение важно быть уверенным в компетентности специалиста. Устойчивость ВИЧ можно определить 2-мя способами:

фенотипическое тестирование. Вирус подвергается действию антиретровирусных препаратов, чтобы определить их влияние на него. Устойчивость определяется, даже если мутации не известны. Требует высоких технических навыков специалистов, проводящих исследование.
генотипическое тестирование. Определяет мутации вируса. Расшифровка теста – сложная задача, так как возможно наличие сразу нескольких мутаций, каждая из которых по-разному влияет на силу резистентности. Для анализа в лабораториях Израиля используются новейшие компьютерные программы, что исключает вероятность ошибки.

Вирус иммунодефицита можно разделить на 2 основные группы: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, каждый из которых делиться на несколько групп. Перед началом лечения ВИЧ в Израиле врач должен располагать полной информацией о пациенте: общем состоянии здоровья, типе и группе вируса, его мутациях. Это поможет подобрать оптимальное лечение, исключая неподходящие препараты и, назначая именно лекарства от ВИЧ, воздействующие на конкретный тип вируса.

Лечение гепатита в Израиле

Начиная с 2012 в Израиле используются 2 дополнительных препарата из категории "ингибиторы протеазы", позволяющие достигнуть 70% эффективности при лечении. Данные препараты напрямую борятся с вирусом Гепатита С, и это важнейший прорыв в лечении данного заболевания.

Более того, в двух крупнейших центрах гепатологии в Израиле есть несколько экспериментальных протоколов лечения вируса с эффективностью более 90%, более 40 препаратов находятся в стадии разработки - 4 из них находятся в стадии разрешения FDA,и будут введены в использование в ближайщее время. Благодаря использованию наиболее современных протоколов, разрешенных в Европе и США, а также опыту, накопленному израильскими специалистами, сотни пациентов из стран СНГ уже вылечились от Гепатита С в Израиле. Стоимость лекарств для лечения гепатита может составлять от двух до нескольких тысяч долларов в месяц, в зависимости от вида и степени поражения печени и организма пациента.

Диагноз гепатит С пациенту ставит гастроэнтеролог-гепатолог. Кроме прицельного выявления гепатита С, диагноз может быть поставлен в ходе проведения общего обследования, случайно, так как зачастую гепатит С может протекать бессимптомно. Однако бессимптомность не предполагает безвредность заболевания: значительная часть пациентов с хроническим гепатитом С в результате получают цирроз или рак печени.

Профилактической вакцины против гепатита С на данный момент нет, однако работы в этом направлении активно ведутся (купить препарат Велпатасвир / софосбувир). В Израиле расположен один из главных центров лечения вирусных гепатитов. Специализация израильской гепатологии – вирусы гепатита С и В, как наиболее опасные своими последствиями для пациента. Клиника вирусного гепатита С медицинского центра Ихилов-Сураски занимает второе место в Европе по количеству принимаемых пациентов. Лечение пациентов с гепатитом С требуется лишь в половине случаев. Счастливая половина зараженных излечивает вирус самостоятельно благодаря собственной иммунной реакции организма. Но наблюдение гепатолога будет не лишним. Несчастливая половина зараженных так же делится на части по возможности проведения лечения в зависимости от генотипа штамма. Несколько десятилетий назад лечение гепатита С было связано с высоким риском побочных эффектов и осложнений. Устаревший протокол лечения гепатита С включал в себя годичный курс интерферона и рибавирина, с еженедельным введением препарата. Курс достаточно тяжело переносился пациентами и только в половине случаев приводил к излечению. В Израиле проходят клинические испытания ряда новейших лекарственных препаратов: улучшенного интерферона с минимальными побочными эффектами; средств, повышающих уровень тромбоцитов и пр. Развитие медицинской науки привело к выработке новых противовирусных препаратов с более высокой эффективностью – до 90% излеченных пациентов; в 4 раза более коротким сроком терапии (3 месяца) и с более щадящим действием для всех остальных органов и систем пациента. Это препараты direct-acting antiviral - DAA – пероральные противовирусные препараты прямого действия – ПППД. см. Препараты. Кроме собственно противовирусного лечения гепатита С, лицам с диагностированным заболеванием необходимо регулярно проводить мониторинг состояния печени и проводить меры, способствующие защите печени от дополнительных повреждений:

вакцинироваться от гепатита А и В, во избежание коинфекции.
снизить количество употребляемого алкоголя.

Причины и симптомы Гепатита С

Гепатит С болезнь вирусного происхождения, передающаяся через кровь. На сегодняшний день основной причиной широкой диссеминации гепатита С является применение нестерильных игл и медицинских инструментов. Гепатитом С нельзя заразиться через прочие жидкости организма: слюну, слезы, пот и пр. Не передается он и бытовым способом через использование общих предметов, совместное принятие пищи. Не распространяется кровососущими насекомыми: комары, клещи и т.п.

Кому стоит задуматься о необходимости обследования на гепатит С:

лицам, принимающим инъекционные наркотики: повторное использование шприцев и т.п.
пациентам медицинских учреждений сомнительной репутации: недостаточная стерилизация инструментов, отсутствие одноразовых шприцев и пр.
лицам, прошедшим через процедуру переливания крови/продуктов крови.
лицам с татуированной кожей, пирсингом и декоративными имплантами.
людям с ВИЧ.
всем, кто делал маникюр, педикюр в местах с плохой санитарной обработкой инструментов.
всем партнерам незащищенного сексуального контакта, однако, риск получения гепатита С на порядок ниже риска приобретения прочих заболеваний передающихся половым путем.

Кроме этого, возможно внутриутробное заражение ребенка от матери.

Только 20% людей, заразившихся гепатитом С, имеют ярко выраженную симптоматику на ранней стадии заболевания:

расстройство ЖКТ: понос, рвота, тошнота.
моча становится темной, а кал светлеет.
боли в районе живота.
повышенная температура тела.
симптомы общей интоксикации: слабость мышц, ломота в теле.
желтизна кожных покровов и белков глаз.

Нарушения работы печени, как итог деятельности вируса гепатита С, в первую очередь проявляют себя утомляемостью, физической слабостью, психологической неустойчивостью, значительным снижением работоспособности. Эти симптомы мало кого заставляют задуматься о Гепатите С: нужно отдохнуть, нужно попить витамины и т.п. – стандартная реакция человека на общее недомогание. В действительности первой реакцией должен быть поход в клинику для сдачи анализа крови.

Большая часть людей (80%) не замечают изменений в организме при поражении гепатитом С. После инкубационного периода (2-24 недели) болезнь либо проходит сама, либо переходит в хроническую форму, опять-таки бессимптомную до этапа разрушения структур печени. У части пациентов с хроническим гепатитом С разрушений печени может не произойти.

Когда гепатит С уже привел к фиброзу печени симптомы могут стать более явными:

Стадии Гепатита С

Гепатит С может протекать в острой форме или в хронической. Острая форма представляет собой начальную стадию заболевания, а хроническая форма – запущенную. Хроническая форма гепатита С более чем в половине случаев приводит к частичной или полной потере функционирования печени.

Острая форма гепатита С: 2-24 недели

в половине случаев, зараженные гепатитом С люди самоизлечиваются без медицинской помощи в течение полугода;
у подавляющего большинства пациентов болезнь проходит бессимптомно.

Хроническая форма гепатита С: 1-30 лет

в половине случаев заражения гепатитом С острая инфекция перетекает в хроническую форму с последующим значительным поражением печени;
симптоматика заболевания развивается медленно, обнаруживается в результате нарушений работы печени.

Говоря о гепатите С, врачи выделяют стадии поражения печени — фиброза, при подтвержденном диагнозе. Стадии от 0 до 4, где 0 – печень не поражена, 4 – цирроз печени, при котором печень перестает выполнять свои функции.

Стадии фиброза печени напрямую влияют на срочность использования противовирусной терапии: 0-1 стадия – возможно наблюдение и контроль гепатолога до применения терапии; стадия 2 и выше — рекомендовано срочное проведение терапии.

Диагностика Гепатита С

В подавляющем большинстве гепатит С диагностируется уже в форме хронического заболевания, живущего в организме не первую пятилетку. Хорошо, если разрушения печени к моменту диагностирования заболевания еще не стали критическими.

ВОЗ рекомендует проводить регулярное диагностическое обследование на гепатит С у всех пациентов групп риска – см. Причины.

Международный протокол диагностики гепатита С включает в себя несколько последовательных этапов:

Серологический скрининг на антитела к гепатиту С Исследование дает возможность понять, сталкивался ли организм пациента с вирусом гепатита С. Если антител нет, то второй этап не нужен — организм не сталкивался с вирусом гепатита С. Если антитела есть, то протокол предполагает переход ко второму диагностическому этапу. Тест с использованием нуклеиновых кислот на РНК гепатита С для подтверждения хронической инфекции (методом ПЦР) То есть, если антитела в крови пациента есть – значит, встреча с инфекцией была, и второй этап помогает понять насколько успешно организм с инфекцией справился: победил инфекцию или нет, и она перешла в хроническую. Если диагностирован хронический гепатит С, переходим к следующим этапам. Тесты на определение типа гепатита С: генотипы и подтипы, комбинация генотипов Выявление генотипа важно для определения курса лечения, так как современные протоколы учитывают генотип, по-разному реагирующий на отдельные препараты. Оценка степени поражение тканей печени: фиброз, цирроз

Для пациентов отделения гепатологии израильского медицинского центра Ихилов-Сураски предлагается следующая программа обследования на 3 рабочих дня.

Виды Гепатита С

Виды гепатита С выделяют на базе различных генотипов вируса, который его вызывает. Выявление генотипа вируса принципиально при планировании терапии.

Выделяют 6 генотипов гепатита С: 1-6, и несколько подтипов, обозначаемых добавлением латинской буквы к цифре. Самый распространенный в мире генотип 1, который наиболее устойчив к традиционному лечению интерфероном. Генотип 4 характерен для Ближнего Востока и Центральной Африки, генотип 5 распространен в ЮАР, генотип 6 частый гость в Азии.

В России чаще встречается гепатит С следующих генотипов (по убыванию):

Пациент может иметь одновременно заражение вирусным гепатитом С нескольких генотипов, хотя обычно один из них доминирует.

Можно выявить некоторые закономерности между причиной заражения гепатитом С и доминирующим генотипом вируса:

Переливание крови чаще передает гепатит С генотипа 1b;
Прием внутривенных наркотиков чаще дает 3а генотип, в редких случаях 1b;
У каждого десятого человека с гепатитом С комбинация генотипа вируса 3а+ 1b;
Детский гепатит с.

Стойкий иммунитет к вирусу гепатита С вырабатывается у человека, только в ситуации наличия в организме всех 6 генотипов вируса.

Препараты

Открытие ПППД позволило врачам Израиля сделать революционный скачок в лечении пациентов с гепатитом С, особенно в лечении гепатита 1 и 4 генотипов плохо реагирующих на лечение интерфероном.

Сейчас в двух крупнейших центрах гепатологии в Израиле разработаны экспериментальные протоколы лечения, в том числе и без использования интерферона, с эффективностью близкой к 100%.

Более 40 препаратов находятся в стадии разработки — 4 из них находятся в стадии разрешения FDA, они будут введены в использование в ближайшее время.

Среди новейших разрешенных и введенных в протоколы лечения в Израиле препаратов особо стоит ответить два: Харвони и Совальди.

Таргетный препарат нового поколения, комбинация софосбувир и ледипасвир.

Препарат может применяться для лечения гепатита С 1 и 4 генотипа без необходимости дополнения рибавирином и интерфероном. Действие противовирусных составляющих Харвони направлено на разные стадии жизненного цикла вируса, сфосбувир+ ледипасвир подавляет репликацию вируса гепатита С.

Ряд исследований с 2012 года подтвердил эффективность тройной схемы лечения софосбувиром, ледипасвиром и рибавирином, которая приводит к устойчивому вирусологическому ответу у 100 % пациентов с вирусом Гепатита С генотипа 1.

Терапия Харвони хорошо переносится пациентами, без серьезных побочных эффектов, в ряде случаев отмечалась лишь общая слабость и головные боли средней тяжести.

Полную информацию по препарату Harvoni можно прочитать здесь.

Израильские гепатологии возлагают большие надежды на новейший препарат Совальди, не без основания считая его революционным. Являясь ингибитором РНК-полимеразы NS5B, Совальди подавляет репликацию вируса гепатита С и используется для лечения всех генотипов, последний влияет только на продолжительность курса лечения и сочетания препаратов.

Эффективность применения Совальди в комплексной терапии гепатита С не ниже 80-100%. Для лечении гепатита С Совальди используется в комбинациях с рибавирином и интерфероном на протяжении 12-24 недель. Дозы и сроки терапии рассчитывает гепатолог на основании генотипа вируса, физических данных пациента (возраст, вес), анамнеза и сопутствующих заболеваний.

Побочные эффекты лечения Совальди связаны с побочным действием комплексной терапии, то есть с реакцией организма на дополнения рибавирином и/или интерфероном, сам по себе Совальди не увеличивает и не уменьшает побочное действие терапии. Однако именно за счет Совальди срок противовирусной терапии при гепатите С сокращается в 4 раза и в два раза увеличиваются шансы на полное излечение.

Мы продолжаем серию интервью с известными израильскими врачами и сегодня мы поговорим о такой важной проблеме как СПИД. Свои вопросы мы зададим доктору Владиславу Литачевскому, специалисту по внутренним и инфекционным болезням.

Расскажите, пожалуйста, о состоянии заболеваемости СПИДом на сегодняшний день.

Здравствуйте! Начнем со статистики. Ее мы возьмем из двух основных источников:

CDC – Американского центра по контролю заболеваемости;
ВОЗ – Всемирной организации здравоохранения.

По категориям и причинам заболеваемости эти 2 источника дают примерно одинаковое процентное соотношение.

Как и несколько лет назад, инфекционные заболевания не являются основной причиной смертности. Наиболее высокий процент летальности вызывают сердечно-сосудистые заболевания, онкологические патологии, болезни легких.

Проценты заболеваемости инфекционной патологией несколько отличаются в зависимости от того, какой регион мира мы берем: Центральную или Западную Европу, Азию, Африку или Америку. В странах с низким экономическим уровнем и низким уровнем медицины, например, в африканских странах инфекционная заболеваемость намного выше, чем в Европе и Америке. Это колебания, которые обусловлены, в основном, только местными факторами.

Если посмотреть эпидемиологическую карту смертности и заболеваемости в контексте ВИЧ-инфекции, то с начала 80-х годов, когда заболевание начали диагностировать, крайнее проявление этой болезни, СПИД (AIDS), значительно изменил картину инфекционной заболеваемости. Одно из заболеваний, которое показывает динамику распространения СПИДа и очень коррелирует с диагностикой ВИЧ-инфекции – туберкулез. Если вы посмотрите на эпидемиологическую кривую туберкулеза, то вы увидите, что с начала 50-х годов до конца 70-х линия идет по нисходящей, то есть заболеваемость снижается во всем мире, и вдруг, с 1983 года наблюдается резкий ее подъем. Другой пример – PCP (пневмоцистная пневмония). Отмечался резкий подъем заболеваниемости на фоне СПИДа.

Чем это обусловлено? Заболеваемостью СПИДом.

Весь период от начала диагностики болезни можно разделить на 2 больших периода:

А что произошло в 1996 году?

С этого момента – с 1996 года – и по сегодняшний день ВИЧ-инфекция из ультимативно-фатального заболевания стала считаться заболеванием хроническим. Оно, хоть и требует постоянного лечения, но в результате терапии можно достичь функционального выздоровления и поддержанию нормального уровня жизни.

В последние десятилетия изменилась и комбинация применяемых препаратов. Ведущая группа препаратов, на которых базируется антиретровирусная терапия – это ингибиторы интеграз. К ней присоединяется комбинация двух препаратов из двух основных, достаточно не новых препаратов – Кивекса и Трувада.

Трувада в последние годы претерпела изменения. Сейчас ведущая молекула тенофовира, которая называлась TDF, носит название TAF. Она исключает все те потенциальные побочные эффекты, которые принадлежали тенофовиру старому. Теперь риск раннего развития остеопороза и потенциальное влияние на почечную функцию значительно ниже. Могу сказать по опыту, что в сегодняшних протоколах этот побочный эффект не проявляется.

Что такое неопределяемый уровень вирусной нагрузки?

Это абсолютная цифра, уровень, которым в лабораторном заключении указывается количество копий вируса в 1 мл крови.

К слову, этот параметр тоже претерпевал эволюцию в течение десятилетий. Мы начинали с того, что уровень определяемости был 500 копий в 1 мл, дальше это снизилось до 400 копий/мл, потом – 200 копий, 50, 40 копий в мл. В последние годы уровень чувствительности лабораторной техники к определению вируса в крови составил 10 копий вируса в 1 мл. Все то, что менее 10 копий/мл, называется неопределяемым уровнем.

Достичь неопределяемого уровня вируса в крови – основная цель противовирусной терапии.

Какой мировой концепт всего этого? Где находится Израиль?

Израиль находится на очень высоком месте. Мировой концепт, который установлен основными организациями, следящими за эпидемиологией, диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции, поставил такую цель: прийти к состоянию, которое определяется тремя цифрами: 90, 90 и 90:

90% диагностированных носителей,
90% из них получают антиретровирусную терапию,
90% из них – супрессированы, то есть вирус в их крови не определяется.

Если мы придем к таким параметрам, то мы остановим эпидемию. Замалчивание проблемы СПИДа, как в некоторых странах, ведет к печальным последствиями. А открытость информации и решение проблемы, как это происходит, например, в странах Западной Европы и в том же Израиле, приводит к эффективному лечению заболевания. Можно сказать, что в Израиле эпидемия если не остановлена, но приостановлена в значительной степени.

Почему мы сейчас не видим снижения количественного уровня носителей ВИЧ-инфекции?

В мире около 35 миллионов ВИЧ-инфицированных. Вы можете спросить, почему, если все так прекрасно и так лечится все, и вирус не определяется, мы не предполагаем, что есть новое заражение? Почему уровень заболеваемости и носительства не падает?

По одной простой причине: люди живут дольше. Сейчас от ВИЧ-инфекции не умирают.

В то время мы приходим к функциональным выздоровлениям. Вирус супрессирован, иммунная система восстанавливается – человек возвращается к нормальной жизни. Наши пациенты сейчас создают семьи, рожают здоровых детей. Согласно данным исследований, продолжительность жизни пациентов, принимающих антиретровирусную терапию и приходящих к тому состоянию, что вирус в крови не определяется, не отличается от таковой у людей неинфицированных.

Если посмотреть на кривую заболеваемости и причин смерти у ВИЧ-инфицированных, можно увидеть однозначную тенденцию с 1983-го года. Тогда уровень смертности был напрямую связан с осложнениями ВИЧ-инфекции, СПИДа, при котором более 80% смертности происходило от инфекционных оппортунистических заболеваний.

Сейчас от ВИЧ-инфекции и прямых осложнений, оппортунистических инфекций, практически не умирают. Основная смертность связана с не-ВИЧ-ассоциированными смертностью и заболеваемостью, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почему? Потому что это заболевание стало хроническим воспалительным процессом. А в организме носителя тем временем возникают те же факторы заболеваемости и смертности, как и у обычных людей: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, болезни почек, легких, диабет.

Конечно, нужно сказать, что изначально у носителей ВИЧ-инфекции выше риск заболеть онкологическими заболеваниями. У пациентов, которые получают антиретровирусную терапию и вирус у них супрессирован, иммунная система восстановлена – этот риск ниже.

Очень большой эффект оказывает так называемая стигма: не только за рубежом, но и в Израиле люди стесняются этого заболевания, думая, что они ограничены из-за этого. Я наблюдаю, как люди приходят с мыслями о том, что это заболевание со стигмой, что его нужно стесняться и скрывать от окружающих, а потом постепенно они освобождаются от всего этого. Нет, они не ходят и не афишируют, что они – носители. Но все те страхи, которые у них были – по поводу будущего, по поводу того, как у них будет на работе, будет ли заболевание ограничивать их в отношениях с другими людьми – уходят.

В принципе, со временем люди избавляются постепенно от этой тяжести, от этого груза стигмы, от груза того, что нет будущего. И мы в подавляющем большинстве случаев видим, как люди выходят из депрессии и начинают жить.

Какие сейчас основные пути передачи заболевания и источники заражения?

В этом плане эпидемиология тоже изменилась. Основных групп риска – две:

мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами (MSM/SW);
люди, употребляющие внутривенные наркотики (IVDU).

В последние годы мы все больше видим увеличение заболеваемости у гетеросексуальных людей – то есть у той категории, которая по старым данным не являлась группой риска.

В чем причина такого изменения групп риска?

Раньше заболевание диагностировалось на поздних стадиях. Я думаю, что сейчас о нем, больше информации. Люди чаще сдают анализы, быстрее обращаются. К тому же, шагнула вперед и лабораторная диагностика. Я думаю, основная причина – в этом.

Скорее всего, процентное соотношение в других группах риска относительно ниже. Поэтому кажется, что относительно выше стала заболеваемость у тех людей, которые раньше не находились в группе риска.

Кроме того, в основных группах риска проводится профилактическая работа – например, относительно безопасного секса. Но по основным наблюдениям, профилактика, основанная на санитарно-просветительной работе, дает не очень большой эффект. Ученые пришли к выводу, что самая эффективная профилактика – это:

раннее начало лечения,
достижение того уровня, что вирус не определяется в крови,
снижение количества вируса в общей популяции.

Можете прокомментировать, пожалуйста, распространенную точку зрения. Люди считают, что если коллега заболевает СПИДом, или в компании, в семье есть носитель ВИЧ, то все рискуют заразиться? Какие можно меры предосторожности принимать – в обычных ситуациях или, например, если кровь у такого человека пошла?

В обычных бытовых условиях риска заражения нет. Обнять, поцеловать близкого человека, пользоваться одной посудой – абсолютно безопасно. Более того, если один из супругов носитель, и он получает антиретровирусную терапию, которая эффективна (в течение минимум полугода наблюдается неопределяемый уровень вируса в крови) – он не является опасным в интимном отношении. В некоторых странах Северной Европы, Скандинавских странах в таких парах (дискордантных) уже несколько лет людям не рекомендуют использовать презерватив. По одной простой причине: люди, которые получают лечение – не заражают.

Поэтому, в бытовом плане это действительно миф. Ни у коллег, ни у родственников в бытовом плане совершенно нет никаких оснований опасаться.

Вы слышали о втором случае лечения ВИЧ путем пересадки костного мозга в Германии. Как вы к этому относитесь?

Длился этот период недолго. Количество таблеток и количество приемов прогрессивно уменьшалось, открывались принципиально новые группы антиретровирусных препаратов, которые обладали гораздо более низкой токсичностью – кратковременной и долговременной. То есть мы пришли к такому решению, что можно было принимать 1 таблетку 1 раз в день, с минимальным количеством побочных эффектов.

Когда пришли к такому состоянию лечения, начали задумываться о других моментах: о качестве жизни, о том, как позволить пациентам завести семейную пару и здоровых детей.

То есть, были разные периоды. Был период, когда думали, как предотвратить риск нейропсихологического воздействия вируса, то есть нейрокогнитивных нарушений. Все это были отдельные периоды, которые занимали несколько лет.

Токсичность препаратов, после этого – лечение нейрокогнитивных нарушений, затем – терапия сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистых. Все это происходило на фоне лечения ВИЧ-инфекции. Основной акцент делался на заболеваниях, которые не были связаны с иммунодефицитом напрямую, но сопровождали это состояние.

Вирус иммунодефицита – ретровирус, RHA. Он отличается от других вирусов, которые не латентны. Это, например, вирус гепатита C, который не обладает латентностью, поэтому мы легко от него вылечиваем (чего я не могу сказать о вирусе гепатита B, который тоже латентный).

Имеется большой прогресс в плане терапии. На каждый этап развития вируса есть определенная группа препаратов, которая его подавляет. Например, синтез ферментов протеаз подавляют препараты-ингибиторы протеаз, интеграцию вируса в ДНК – ингибиторы интеграз. Все это – большие группы медикаментозных средств.

То есть, трансплантация не излечивает от ВИЧ?

Чтобы понять, надо поговорить о резервуаре. Резервуар – так называемые клетки, которые заражены. Это не только те клетки, которые находятся в костном мозге и кровотоке. Это – клетки-макрофаги в кишечнике, в лимфатических узлах и других органах.

Когда у людей после трансплантации берут обследование различных биологических жидкостей и не находят там вируса, это может быть краткосрочным эффектом. Насколько это говорит о том, что они выздоровели абсолютно? Никто не знает. Но вообще, это достижение, это прорыв.

Я немного скептически отношусь к этому. Не думаю, что это – путь к выздоровлению потому, что сама по себе трансплантация донорского костного мозга – очень серьезная процедура, которая сопровождается очень высоким риском осложнений – не только связанных с ВИЧ-инфекцией, но и с самой процедурой. Это: так называемая GvHD – graft vs host disease, это периоды, когда человек находится в аплазии и подвержен инфекционным заболеваниям. То есть трансплантация – не банальная процедура.

Насколько велик ее лечебный эффект, если заменен весь резервуар? Я думаю для того, чтобы убрать полностью вирус из организма, нужно убрать весь резервуар. Насколько трансплантация только костного мозга решает эту проблему, нет окончательного ответа. Но все же это – большой шаг, достижение. Сказать же, что это достижение будет доступно широким массам, или найдет какое-то практическое применение – на этом этапе, наверное, нет. Я не уверен, что весь резервуар в такой ситуации меняется. То есть все те клетки, которые находятся вне костного мозга и кровеносной системы (это лимфоузлы, макрофаги кишечника, другие клетки-резервуары) – долгоживущие. Они могут сохраняться в организме десятки лет. Поэтому на этом этапе сказать, что это – абсолютное выздоровление, я не могу.

Думаю, нужно отнестись так. Однозначно, это – один из шагов значительного прогресса к достижению выздоровления. На каком-то этапе, скорее всего, наука к этому придет – путем такого рода методов или с помощью фармакологической терапии. Есть много работ, научных исследований в разработке вакцин от ВИЧ-инфекции.

Вы говорите, что будут вакцины от СПИДа? Они еще пока не разработаны?

Были попытки, но это все очень сложно. Вирус мутирует. поэтому эффективность этих вакцин была недостаточной, чтоб их можно было применять. В принципе, вакцина предотвращает заболевание. Но она не вылечивает тех, кто уже является носителями.

Известно, что ВИЧ-инфицированные часто страдают и от других инфекций. Что делать в этом случае?

Значительный процент наших пациентов – коинфицированы. Основное заболевание, которое мы видим, и это подтверждается статистическими данными (25-30% всех ВИЧ-инфицированных) – гепатит C.

Если посмотреть конкретно, то 60% людей, инфицированных ВИЧ + вирусом гепатита C – те, кто на каком-то этапе жизни употреблял парентеральные (внутривенные) наркотические средства.

Есть большой прогресс в плане лечения таких пациентов. Лечебные протоколы до недавнего времени включали интерферон-содержащие препараты. Это было малоэффективно, вызывало побочные эффекты.

SVR – sustained virological response – тот эффект, который мы хотим достичь. Он заключается в том, чтобы убрать вирус гепатита C из крови. В принципе, люди, которые полгода после лечения не определяют вирус в крови, считаются выздоровевшими.

Процент SVR на старте протокола был очень маленьким. Он зависел от генотипа гепатита C и в среднем достигал 40-50%. Причина была в том, что у подавляющего большинства людей развивались побочные эффекты, непереносимость. Они не могли закончить этот протокол, и он длился месяцами.

То, что мы видим сейчас – это революция. Если во всех остальных отраслях медицины развитие идет эволюционно, постепенно, то в лечении гепатита C произошел резкий положительный скачок. Он коренным образом изменил эпидемиологическую ситуацию с гепатитом C не только у людей коинфицированных, но и моноинфицированных – только с гепатитом C. Почему?

Современные протоколы, так называемые DAA – direct anti-viral agent – предусматривают отсутствие интерферонов. Они включают минимальное количество препаратов, проводятся в течение короткого периода. SVR при использовании новых протоколов – больше 95%. Практически у всех протоколов, которые существуют.

В последние годы рынок фарминдустрии очень большой. Он стимулирует очень быстрое фармакологическое развитие: много фирм выпускает различные препараты, в результате выходят более эффективные, менее токсичные лекарства.

Основная проблема до недавнего времени с этим лечением была в том, что определенный вид терапии был более предпочтителен для определенного генотипа вируса гепатита C. Сейчас препараты – пангенотипичны. Они в одинаковой степени влияют на все виды вирусов гепатита C.

До недавнего времени считалось, что основная заболеваемость гепатитом C была вызвана генотипом 1a1b, то есть – 1-го типа. 1-й и 4-й типы были самыми тяжелыми для эрадикации. Сейчас этой проблемы не существует. Все протоколы – пангенотипичны. На них несколько лучше реагируют люди с 1-м и 4-м генотипами, чем со 2-м и 3-м – теми, которые демонстрировали лучший эффект на лечение по старым протоколам.

Поэтому, в этом плане ситуация значительно изменилась. Большинство коинфицированных пациентов, которых я лечу, уже прошли терапию, уже вылечились от гепатита C. Этот шаг значительно улучшает прогноз ВИЧ-инфицированных пациентов, снижает заболеваемость и смертность от печеночных патологий. То есть, всем коинфицированным лечиться от гепатита C – обязательно.

Считается, что вероятность удачного лечения выше в той ситуации, когда есть контролируемая ВИЧ-инфекция. Наши пациенты не начинают лечение гепатита C без того, чтобы они были стабильны в течение минимум полугода на антиретровирусной терапии.

Если такими темпами будут развиваться технология и фармакология препаратов против вируса гепатита C, то все организации, которые занимаются лечением патологии, прогнозируют мировую Q-эрадикацию гепатита C к 2030-му году.

Мы используем протоколы с наименьшим количеством побочных эффектов. Они очень эффективны. Есть пациенты, которые уже несколько лет после того, как закончили лечение, вирус не возвращается. Действительно, если в течение полугода после прекращения курса терапии повторно РНК вируса не определяется методом ПЦР, это считается Q-выздоровлением. Риска, что вирус вернется, не существует.

В моей практике был 1 пациент, который заразился повторно. Вначале возникло подозрение, что вернулся тот же вирус. Когда сделали типирование вируса, обнаружили, что у него другой генотип, то есть он заразился другим генотипом. Хочу сказать, что от него он тоже вылечился. Так что, бывают различные казуистические случаи.

Читайте также: