Лечение аутоиммунного гепатита при вич

Определение. Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.

Как следует из приведенного определения, причина заболевания остается невыясненной, следовательно, понятие “аутоиммунный” характеризует не этиологию, а патогенез. В качестве потенциальных кандидатов на этиологический фактор рассматриваются различные агенты, в частности, вирусы (гепатита С, простого герпеса и др.), однако до настоящего времени не получено убедительных доказательств их причинной роли.

Классификация. По спектру выявляемых аутоантител выделяют АИГ 1-го и 2-го типов (некоторые авторы также выделяют 3-й тип). Тип 1 является преобладающим (85% от общего числа больных), на долю 2-го типа приходится не более 10-15% случаев. Кроме того, у некоторых больных патологический процесс характеризуется наличием биохимических и гистологических черт как АИГ, так и первичного билиарного цирроза (ПБЦ), что дает основание для вынесения их в группу лиц с перекрестным (overlap) синдромом.

Морфология. С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием портального и перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами, значительной лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, а также в дольках (рис. 5.1). Часто в составе инфильтрата имеется значительное количество плазматических клеток. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать железистоподобные структуры – розетки.

Рис. 5.1. Аутоимунный гепатит биоптат печени, окраска г/э, х400. Значительная инфильтрация лимфоидными клетками портального тракта и перипортальной зоны дольки

Патогенез. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции, под воздействием разрешающих факторов, ведущему к появлению “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.

Антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов HLA, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Так, гаплотип A1 B8 DR3 выявляется у 62-79% больных по сравнению с 17-23% в контроле. Другим часто встречающимся при АИГ антигеном является DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии. Течение АИГ, ассоциированное с HLA DR4, характеризуется поздним дебютом, частыми системными проявлениями и относительно редкими рецидивами на фоне иммуносупрессии.

Аутоантигены-мишени. При АИГ 1-го типа роль основного аутоантигена принадлежит печеночно-специфическому протеину, главным компонентом которого, выполняющим функцию мишени аутоиммунных реакций, является асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R). Наблюдается сенсибилизация к ASGP-R как антител, так и Т-лимфоцитов, причем титр антител снижается на фоне иммуносупрессивной терапии, а его возрастание предшествует развитию рецидива. При хроническом вирусном гепатите анти-ASGP-R либо не вырабатываются, либо вырабатываются транзиторно и в низком титре.

При АИГ 2-го типа мишенью иммунных реакций служит антиген микросом печени и почек (liver-kidney microsomes, LKM1), основу которого составляет цитохром P450 IID6. В отличие от хронического гепатита С, при котором у 10% больных также вырабатываются анти-LKM1, антитела при АИГ выявляются в высоком титре, характеризуются гомогенностью и реагируют со строго определенными линейными эпитопами. Однако, несмотря на несомненное диагностическое значение, патогенетическая роль анти-LKM1 в развитии АИГ до настоящего времени не ясна.

Антитела к растворимому печеночному антигену (soluble liver antigen, SLA), служащие критерием диагностики АИГ 3-го типа, представляют собой антитела к цитокератинам 8 и 18. Их роль в патогенезе пока не определена.

Дефект иммунорегуляции. В отличие от заболеваний с известной этиологией, причиной аутоиммунных процессов принято считать нарушение взаимодействия субпопуляций лимфоцитов, ведущее к развитию иммунного ответа на антигены собственных тканей. В то же время неясно, является ли данное нарушение первичным или вторичным, возникшим в результате изменения антигенных свойств тканей под воздействием не установленного фактора.

При АИГ наблюдаются:

дисбаланс CD4/CD8 лимфоцитов в пользу первой субпопуляции;
увеличение количества Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих провоспалительные цитокины (ИФН- g , ИЛ-2, ТНФ- a );
гиперактивность антителопродуцирующих В-клеток;
сенсибилизация К-лимфоцитов, осуществляющих антителозависимую клеточную цитотоксичность;
повышенная экспрессия HLA II класса на поверхности гепатоцитов.

Все это отражает гипериммунный статус организма, реализация которого ведет к повреждению ткани печени.

На основании накопленных к сегодняшнему дню знаний патогенетическую цепь аутоиммунного повреждения печени можно представить следующим образом:

генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунного процесса (ослабление иммунологического надзора над аутореактивными клонами лимфоцитов) ® воздействие не установленного разрешающего фактора ® повышенная экспрессия печеночных аутоантигенов и HLA II класса ® активация аутореактивных клонов Т, В и К-лимфоцитов ® продукция медиаторов воспаления ® повреждение ткани печени и развитие системного воспаления.

Клиническая картин. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 20 лет. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Наконец, встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д.

Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе. При объективном исследовании выявляются “сосудистые звездочки”, ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис, печеночный запах изо рта).

АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит (в т.ч. имеющий черты люпоидного), тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром.

Лабораторные исследования. В анализах крови выявляют: повышение СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная - гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследованиями обмена железа.

Билирубин повышен в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции у 83% больных. Трансаминазы могут повышаться в 5-10 и более раз, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) меньше 1.

Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности возможно появление симптомов преходящей печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса (ПИ), увеличение протромбинового времени.

Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG.

Нередки неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций: выявление антител к бактериям (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Возможно повышение альфа-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью. На цирротической стадии снижаются показатели синтетической функции печени.

Заразиться одновременно вирусом гепатита С при наличии вируса иммунодефицита (ВИЧ) достаточно легко, у около 35% всех заболевших с ВИЧ статусом обнаруживают гепатит С. Это обусловлено тем, что вирус обоих заболеваний имеет общие пути передачи – через кровь и при незащищенном половом акте.

Если в организме одного пациента обнаруживается сразу ВИЧ и гепатит С, то такое сочетание называют коинфекцией. Если население разделить на группы, то у следующих категорий риск обнаружения коинфекции считается высоким:

лица употребляющие наркотики – инъекционный способ введения;
медицинские работники, особенно те, кто работает с элементами крови человека;
доноры;
больные, которым в анамнезе делались переливания крови;
лица с нетрадиционной сексуальной ориентацией – анальный секс;
дети, рожденные родителями с положительным ВИЧ статусом.

Гепатит С напрямую медленно, но верно разрушает клетки печени.

ВИЧ действует более опосредованно, он угнетает общие иммунные реакции организма и при лечении антиретровирусными препаратами наблюдается выраженная гепатоксичность (некроз тканей печени).

При коинфекции возникают следующие осложнения:

ускоряются процессы фиброза;
для развития цирроза требуется в 2-3 раза меньше времени, чем просто при гепатите С;
риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (рак) увеличивается в несколько раз;
при двойном инфицировании токсический эффект, оказываемый на печень увеличивается в разы, особенно при приеме препаратов, только направленных на борьбу в ВИЧ, без комплексного исследования;
возникновение изменений воспалительного характера в брюшине и асцита;
нарастание почечной недостаточности;
увеличивается процент развития депрессии, неврозов, снижается умственная активность, из-за увеличения токсической нагрузки на мозг, пациент может отказываться от терапии.

При несвоевременной терапии коинфекции ВИЧ и гепатита С существуют дополнительные риски развития патологий других органов:

При проведенном исследовании в США была выявлена прямая взаимосвязь между коинфекцией и развитием сердечной недостаточности, ишемии. Риск развития инсульта и инфаркта увеличивается у больных с ВИЧ и гепатитом почти на 30% по сравнению с пациентами, у которых обнаружен только ВИЧ.
У ряда специалистов есть мнение, что наличие гепатита С способствует переходу ВИЧ в СПИД – это не подтверждено научными исследованиями, основано только на практических наблюдениях течения заболевания у некоторых больных.
Простые заболевания (простуда, ОРЗ) переносятся в несколько раз хуже и процесс выздоровления затягивается по времени.
Риск заражения окружающих людей выше, так как вирусная нагрузка у такого пациента довольно высокая.

Лечение коинфекции

Терапия вирусного гепатита С и ВИЧ – это сложный, поэтапный процесс, который требует комплексного подхода. На сегодняшний нет какой-то утвержденной схемы терапии, что лечить раньше гепатит С или ВИЧ, возможность лечения этих двух заболеваний одновременно не исключается.

Когда принимается решение о порядке назначений какой-то определенной группы препаратов, желательно использовать рекомендации международных экспертов, которые были разработаны при содействии Министерства здравоохранения США и Фонда семьи Генри Кайзера.

Главная цель лечения пациентов, одновременно имеющих гепатит С и ВИЧ – это полное исчезновение вируса гепатита, полное подавление воспалительных процессов в печени для дальнейшего проведения высокоактивной антиретровирусной терапии.

Перед проведением лекарственную терапию производится тщательная оценка лабораторных исследований на вирусологический и иммунологический статус ВИЧ – CD₄+. Также оценивается как протекает гепатит С на основании результатов анализов ИФА, ПЦР количественный и качественный, проводится определение генотипа. После того, как все исследования крови закончены и клиническая картина течения заболеваний становится ясной, назначается определенная схема терапии. Алгоритм принятия решения как в итоге лечить вирусный гепатит С и ВИЧ можно увидеть в таблице.

Назначать себе терапию самостоятельно запрещено, в обязательном порядке нужно строго соблюдать лечение, назначенное специалистом.

В большем проценте случаев принимается решение вначале избавиться от гепатита С полностью, а затем приступать к корректировке ВИЧ-инфекции.

Результаты исследований на ВИЧ	Анализ на гепатит С	Решение о лечении
Содержание CD₄ + лимфоциты более 500/мкл (симптомы ВИЧ не проявляются).	ИФА на Anti-HCV total положительный, антитела обнаружены, ПЦР качественный – отрицательный результат.	В проведении терапии нет необходимости. Контроль состояния пациента проводится каждые 6 месяцев.
CD₄ и лимфоциты меньше 500/мкл (вирус иммунодефицита не проявляется).	Ставится диагноз хронический гепатит С.	Принимается решение о лечении в первую очередь гепатита С, если польза от терапии превышает риск осложнений.
Показатели CD₄ и лимфоциты меньше (равно) 350/мкл. Имеются признаки вторичных заболеваний.	Антитела к гепатиту С обнаружены, но репликация РНК вируса не выявлена.	При наличии одного из условий принимается решение о лечении ВИЧ.
Обнаружен ВИЧ с CD₄ меньше или равным 350/мкл.	Выявлено наличие хронического гепатита С	Необходимо проводить терапию вирусного гепатита и ВИЧ.

Самый оптимальный вариант лечения – это применение прямой противовирусной терапии. Прямые противовирусные препараты обладают рядом преимуществ, по сравнению со схемами лечения интерферонами:

курс терапии составляет 12 или 24 недели, что в 2-3 раза меньше интерфероновых схем;
полностью избавиться от вирусных вирионов при наличии ВИЧ удается в 93% случаев;
перечень противопоказаний меньше;
побочное действие проявляется редко и менее интенсивно.

В основе терапии находится Софосбувир, его сочетают с Даклатасвиром, Ледиспавиром или Велпатасвиром, в зависимости от генотипа вируса гепатита С.

Во время лечения гепатита С с периодичностью в 1, 2, 4 недели и ежемесячно контролируются следующие показатели:

активность аминотрансфераз;
билирубин;
CD₄ и лимфоциты.

В случае отрицательных изменений необходимо вносить корректировки в терапевтическую схему лечения.

Аутоиммунный гепатит – это хроническое воспалительное иммунозависимое прогрессирующее заболевание печени, для которого характерны наличие специфических аутоантител, повышенный уровень гамма-глобулинов и выраженный положительный ответ на проводимую терапию иммунодепрессантами.

Как выглядит печень при аутоиммунном гепатите

Поскольку в первое десятилетие после того, как аутоиммунный гепатит был описан впервые, его чаще диагностировали у женщин молодого возраста, до настоящего времени сохраняется ошибочное мнение, что это заболевание молодых людей. На самом деле средний возраст больных – 40-45 лет, что обусловлено двумя пиками заболеваемости: в возрасте от 10 до 30 лет и в период от 50 до 70. Характерно, что после 50 лет аутоиммунный гепатит дебютирует в два раза чаще, чем до 30.

Частота встречаемости заболевания крайне мала (тем не менее оно является одним из самых изученных в структуре аутоиммунной патологии) и существенно различается в разных странах: среди европейского населения распространенность аутоиммунного гепатита составляет 0,1-1,9 случаев на 100 000, а, например, в Японии – всего 0,01-0,08 на 100 000 населения в год. Заболеваемость среди представителей разных полов также очень различается: соотношение больных женщин и мужчин в Европе составляет 4:1, в странах Южной Америки – 4,7:1, в Японии – 10:1.

Примерно у 10% пациентов заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании по другому поводу, у 30% тяжесть поражения печени не соответствует субъективным ощущениям.

Причины и факторы риска

Основной субстрат развития прогрессирующих воспалительно-некротических изменений тканей печени – реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткам. В крови пациентов с аутоиммунным гепатитом встречается несколько видов антител, но наиболее значимыми для развития патологических изменений являются аутоантитела к гладкой мускулатуре, или антигладкомышечные антитела (SMA), и антинуклеарные антитела (ANA).

Действие SMA-антител направлено против белка в составе мельчайших структур гладкомышечных клеток, антинуклеарные антитела работают против ядерной ДНК и белков клеточных ядер.

Причинные факторы запуска цепи аутоиммунных реакций достоверно неизвестны.

К аутоиммунному гепатиту приводит реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткам

вирусы гепатита А, В, С, D;
вирусы Эпштейна – Барр, кори, ВИЧ (ретровирус);
вирус Herpes simplex (простой);
интерфероны;
сальмонеллезный Vi-антиген;
дрожжевые грибы;
носительство аллелей (структурных вариантов генов) HLA DR B1*0301 или HLA DR B1*0401;
прием Метилдопы, Оксифенизатина, Нитрофурантоина, Миноциклина, Диклофенака, Пропилтиоурацила, Изониазида и других препаратов.

Формы заболевания

Выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:

Встречается приблизительно в 80% случаев, чаще у женщин. Характеризуется классической клинической картиной (люпоидный гепатит), наличием ANA- и SMA-антител, сопутствующей иммунной патологией в других органах (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.), вялым течением без бурных клинических проявлений.
Имеет злокачественное течение, неблагоприятный прогноз (к моменту постановки диагноза цирроз печени выявляется уже у 40-70% больных), также чаще развивается у женщин. Характерно наличие в крови антител LKM-1 к цитохрому Р450, антител LC-1. Внепеченочные иммунные проявления более выражены, чем при I типе.
Клинические проявления схожи с таковыми гепатита I типа, основная отличительная черта – обнаружение SLA/LP-антител к растворимому антигену печени.

В настоящее время существование аутоиммунного гепатита III типа ставится под сомнение; предлагается рассматривать его не как самостоятельную форму, а как частный случай заболевания I типа.

Пациенты с аутоиммунный гепатитом нуждаются в пожизненной терапии, так как в большинстве случаев заболевание рецидивирует.

Деление аутоиммунного гепатита на типы не имеет существенного клинического значения, представляя в большей степени научный интерес, поскольку не влечет изменений в плане диагностических мероприятий и тактике лечения.

Симптомы

Проявления заболевания неспецифичны: нет ни одного признака, позволяющего однозначно классифицировать его как симптом аутоиммунного гепатита.

Начинается аутоиммунный гепатит, как правило, постепенно, с таких общих симптомов (внезапный дебют встречается в 25-30% случаев):

неудовлетворительное общее самочувствие;
снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам;
сонливость;
быстрая утомляемость;
тяжесть и чувство распирания в правом подреберье;
преходящее или постоянное желтушное окрашивание кожных покровов и склер;
темное окрашивание мочи (цвет пива);
эпизоды подъема температуры тела;
снижение или полное отсутствие аппетита;
мышечные и суставные боли;
нарушения менструального цикла у женщин (вплоть до полного прекращения менструаций);
приступы спонтанной тахикардии;
кожный зуд;
покраснение ладоней;
точечные кровоизлияния, сосудистые звездочки на коже.

Основные симптомы аутоиммунного гепатита – пожелтение кожи и белков глаз

Аутоиммунный гепатит – системное заболевание, при котором поражается ряд внутренних органов. Внепеченочные иммунные проявления, ассоциированные с гепатитом, выявляются примерно у половины пациентов и чаще всего представлены следующими заболеваниями и состояниями:

ревматоидный артрит;
аутоиммунный тиреоидит;
синдром Шегрена;
системная красная волчанка;
гемолитическая анемия;
аутоиммунная тромбоцитопения;
ревматический васкулит;
фиброзирующий альвеолит;
синдром Рейно;
витилиго;
алопеция;
красный плоский лишай;
бронхиальная астма;
очаговая склеродермия;
CREST-синдром;
overlap-синдром;
полимиозит;
инсулинзависимый сахарный диабет.

Примерно у 10% пациентов заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании по другому поводу, у 30% тяжесть поражения печени не соответствует субъективным ощущениям.

7 признаков того, что печень перегружена

11 продуктов, способствующих очищению печени

6 свидетельствующих о болезнях изменений глаз

Диагностика

Проявления заболевания неспецифичны: нет ни одного признака, позволяющего однозначно классифицировать его как симптом аутоиммунного гепатита.

Прежде всего необходимо подтвердить отсутствие переливаний крови и злоупотребления алкоголем в анамнезе и исключить прочие заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков (гепатобилиарной зоны), такие как:

вирусный гепатит (в первую очередь В и С);
болезнь Вильсона;
недостаточность альфа-1-антитрипсина;
гемохроматоз;
медикаментозный (токсический) гепатит;
первичный склерозирующий холангит;
первичный билиарный цирроз.

Лабораторные методы диагностики:

установление уровня сывороточного гамма-глобулина или иммуноглобулина G (IgG) (повышается как минимум в 1,5 раза);
выявление в сыворотке антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (SMA), печеночно-почечных микросомальных антител (LKM-1), антител к растворимому антигену печени (SLA/LP), к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR), антиактиновых аутоантител (AAA), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (титр у взрослых ≥ 1:88, у детей ≥ 1:40);
определение уровня трансаминаз АЛТ и АСТ крови (повышается).

Исследование крови на аутоиммунный гепатит

УЗИ органов брюшной полости;
компьютерная и магнитно-резонансная томография;
пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Лечение

Основной метод терапии аутоиммунного гепатита – иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами или их сочетанием с цитостатиками. При положительном ответе на проводимое лечение препараты могут быть отменены не ранее чем через 1-2 года. Следует учесть, что после отмены препаратов 80-90% пациентов демонстрируют повторную активизацию симптомов заболевания.

Несмотря на то, что у большинства пациентов отмечается положительная динамика на фоне проводимой терапии, около 20% остаются невосприимчивыми к иммунодепрессантам. Приблизительно 10% пациентов вынуждены прервать лечение из-за развившихся осложнений (эрозий и изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вторичных инфекционных осложнений, синдрома Иценко – Кушинга, ожирения, остеопороза, артериальной гипертензии, угнетения кроветворения и др.).

При комплексном лечении 20-летняя выживаемость превышает 80%, при декомпенсации процесса она снижается до 10%.

Помимо фармакотерапии, проводится экстракорпоральная гемокоррекция (объемный плазмаферез, криоаферез), что позволяет улучшить результаты лечения: наблюдается регресс клинических симптомов, снижаются концентрация сывороточных гамма-глобулинов и титр антител.

В тяжелых случаях аутоиммунного гепатита необходима операция по трансплантации печени

При отсутствии в течение 4 лет эффекта от фармакотерапии и гемокоррекции показана трансплантация печени.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями аутоиммунного гепатита могут быть:

Прогноз

При нелеченном аутоиммунном гепатите 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – 10%.

Через 3 года активного лечения лабораторно и инструментально подтвержденная ремиссия достигается у 87% больных. Наибольшую проблему представляет реактивация аутоиммунных процессов, которая наблюдается у 50% пациентов в течение полугода и у 70% через 3 года от момента окончания лечения. После достижения ремиссии без поддерживающего лечения ее удается сохранить только у 17% больных.

При комплексном лечении 20-летняя выживаемость превышает 80%, при декомпенсации процесса она снижается до 10%.

Эти данные обосновывают необходимость пожизненной терапии. Если больной настаивает на прекращении лечения, необходимо диспансерное наблюдение каждые 3 месяца.

Видео с YouTube по теме статьи:

Патологический процесс быстро прогрессирует, приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности, обострению гепатита В и С. При аутоиммунной форме заболевания в организме формируются антитела против печеночных клеток, происходит массовая гибель гепатоцитов, замещение некогда здоровых клеток паренхимы грубой соединительной тканью, очагами некроза. Помимо разрушения и дисфункции печени наблюдается повреждение поджелудочной и щитовидной желез.

Поскольку иммунитет человека является сложным механизмом, затруднительно определить причину развития аутоиммунного гепатита. При диагностике в крови выявляются печеночно-ориентированные антитела, повышается содержание иммуноглобулинов. Такие лабораторные показатели соответствуют симптоматике нескольких потенциальных диагнозов аутоиммунного генеза.

Этиология заболевания до конца остается невыясненной, но врачи после ряда клинических и лабораторных исследований выдвигают несколько гипотез. Спровоцировать аутоиммунный гепатит могут:

В 30% клинических случаев развитие гепатита провоцируют другие аутоиммунные заболевания организма. Среди таковых:

Врачи не исключают, что форма болезни может передаваться по наследству (генетический фактор). Кроме того, в группу риска попали пациенты с:

В зависимости от выявленных в крови антител врачи выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита, каждый из которых имеет специфический ответ на иммуносупрессивную терапию, клинический исход. Краткая характеристика каждого типа:

Аутоиммунный гепатит не имеет специфических симптомов. Дисфункция печени приводит к интоксикации организма, в результате чего страдают клетки головного мозга и не только. У некоторых пациентов заболевание протекает в бессимптомной форме, другие на протяжении нескольких месяцев жалуются на слабость, потерю аппетита, сонливость. Когда гепатит переходит в хроническую форму, выраженность симптомов слабеет.

В 30% клинических случаев болезнь прогрессирует стихийно.

Симптомы имеют сходство с признаками острого гепатита вирусного или токсического характера.

Пациенту постоянно хочется спать, в правом подреберье появляется ноющая боль или чувство дискомфорта. Другие начальные признаки гепатита:

темный цвет мочи;
головная боль, головокружение;
полное отсутствие аппетита;
желтуха;
вегетативные расстройства;
тахикардия, аритмия;
зуд и гиперемия кожи;
слабость.

На пике симптоматики гепатита аутоиммунной формы увеличиваются лимфатические узлы, страдают внутренние органы, например, селезенка. Симптомы заболевания усиливаются, затрагивают многие внутренние системы. Характерны:

сердечные боли;
печеночная кома;
формирование сосудистых звездочек на коже;
печеночная энцефалопатия (слабоумие);
тахикардия;
покраснение ладоней, бледность кожи;
снижение кровяного давления;
макулопапулезная сыпь на коже;
суставные, мышечные боли;
лихорадка.

Симптомы заболевания зависят от типа гепатита, состояния иммунитета, скорости течения патологического процесса. Для распознания недуга учитывают перемены в самочувствии, поведении маленького пациента:

вялость, снижение физической активности;
головные, суставные боли;
умеренное повышение температуры тела;
тошноту, рвоту, потерю веса и аппетита;
расстройства со стороны пищеварительного тракта.

Аутоиммунный гепатит у детей нередко прогрессирует на фоне других заболеваний иммунной системы.

Не исключено бессимптомное течение заболевания с последующими сложностями в диагностике, постановке диагноза.

Диагностические критерии

Чтобы определить характер патологии, требуется комплексная диагностика, которая включает сбор данных анамнеза, физикальный осмотр кожного покрова, слизистых оболочек и лабораторные исследования биологических жидкостей. О развитии гепатита можно судить по таким признакам:

уровень γ-глобулинов и IgG выше нормы в 1,5 и более раза;
повышена активность АсТ, АлТ;
исключены гемотрансфузия, прием гепатотоксичных препаратов, алкоголизм;
отсутствие в крови маркеров активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.);
титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80, для детей – выше 1:20.

Обязательными являются такие лабораторные исследования:

ОАК – для определения показателей гемоглобина и лейкоцитов;
биохимический анализ крови – для определения активности АСТ и уровень γ-глобулинов;
копрограмма – в качестве дополнительного исследования пищеварительного тракта;
иммунологический анализ крови (при гепатите повышается концентрация γ-глобулинов);
анализ крови на вирусы гепатитов (A, B, C);
исследование кала на простейших и яйца глистов.

Инструментальные методы диагностики:

УЗИ пищеварительного тракта;
эзофагогастродуоденоскопия (инвазивный метод диагностики);
биопсия печени для выявления злокачественных (раковых) клеток;
эластография (УЗИ для оценки степени фиброза).

Направления лечения

Окончательно вылечить заболевание не получится. Гепатит приобретает хроническую форму, под воздействием провоцирующих факторов рецидивирует. Направления комплексного лечения:

лечебное питание (диета №5);
консервативное лечение (прием кортикостероидов, иммуносупрессоров, препаратов урсодезоксихолевой кислоты);
хирургическое вмешательство.

Чтобы добиться устойчивой ремиссии, требуется ежедневно соблюдать такие врачебные рекомендации:

исключить повышенную нагрузку на пищеварительный тракт;
при рецидиве соблюдать постельный режим;
исключить физические нагрузки;
при ремиссии избегать стрессовых ситуаций;
выполнять контрастный душ (обладает устойчивым терапевтическим эффектом);
лечебную гимнастику выполнять только при ремиссии.

Монотерапию проводят при помощи глюкокортикостероидных средств (Преднизона, Преднизолона одновременно с Азатиоприном). Курс лечения – от 6 до 9 месяцев, после предписанные дозировки постепенно снижают. Врач назначает одну из схем:

Преднизолон (30 мг) + Азатиоприн (50 мг)

Преднизолон (менее 10 мг) + Азатиоприн (50-100)

Азатиоприн или Преднизолон в низких дозах

Преднизолон (60 мг)

Длительное применение глюкокортикостероидов приводит к тяжелым побочным эффектам и осложнениям.

Особенно страдают пациенты с глаукомой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, остеопорозом костей.

После курса гормональной терапии показан продолжительный реабилитационный период, который включает применение медикаментозных и народных поддерживающих средств, соблюдение диеты.

Для купирования острых симптомов и продления периода ремиссии врачи назначают комплексный подход к проблеме со здоровьем. В схеме лечения участвуют представители разных фармакологических групп:

лекарственные препараты для нормализации работы ЖКТ (Триметабол, Элькар, йогурт, Линекс);
гепатопротекторы, необходимые для восстановления функций печени (Эссенциале Форте, Фосфоглив, Антралив);
поливитаминные комплексы, содержащие витамины А, Е, группы В, фолиевую кислоту (Гепагард, Нейрорубин, Гепар актив, Легалон).

Дополнительно можно задействовать методы альтернативной медицины. Восстанавливают клетки печени отвары пижмы, полевого хвоща, ромашки, зверобоя, чистотела, плодов шиповника, корней девясила, одуванчика. Пациенту назначают мумие по 1 табл. трижды за сутки длительным курсом.

Если консервативное лечение аутоиммунного гепатита не обеспечило положительной динамики, врачи прибегают к радикальным методам. Суть операции – трансплантация жизнеспособного органа (в большинстве случаев донором становится кровный родственник). После рекомендована длительная реабилитация.

Хирургическое вмешательство тяжело переносится организмом, не исключены осложнения со здоровьем:

новая печень может отторгаться организмом;
орган способен не выполнять первостепенные функции;
инфекции могут привести к развитию менингита.

При таком заболевании пациенту дают инвалидность (1 или 2 группу – в зависимости от стадии патологического процесса).

При легкой форме гепатита можно продолжить трудовую деятельность и вести полноценный образ жизни, но при четком соблюдении врачебных рекомендаций, профилактических мероприятий. Заболевание опасно тем, что не установлены причины его развития, и рецидив происходит неожиданно. Клиническим исходом может стать цирроз печени и печеночная недостаточность; 5-летняя выживаемость не превышает 50%.

Видео

Читайте также: