Когда рпга станет отрицательной после сифилиса

Л.А. Петренко, Н.С. Устенко

Мытищинский кожно-венерологический диспансер

Эпидемический рост заболеваемости сифилисом будет способствовать появлению самых разнообразных и редко встречающихся клинических вариантов этого заболевания.

Недавно мы столкнулись с достаточно редким явлением - рождением ребенка со скрытым врожденным сифилисом от серонегативной матери, о чем нам хотелось бы поделиться с коллегами.

Больная К., 27 лет, была направлена 30.06.97 в Мытищинский кожно-венерологический диспансер врачом женской консультации, куда она обратилась по поводу высыпаний в области гениталий.

Больная и ее муж (в семье имеются дочь 3 лет и сын 5 мес жизни) являлись лицами без определенного места жительства, занятий, без документов.

Со слов больной, семья проживала в Ульяновской области, муж проживал в Риге. Больные постоянно меняют место проживания, даже в пределах города.

Больная К. отрицает внебрачные половые связи. У мужа в июле - августе 1996 г. были половые контакты с приезжей из Украины.

При осмотре 30.06.97 у больной в области гениталий были эрозивные папулезные высыпания , которые больная отмечала в течение недели. Трепонема не была найдена. При исследовании крови микрометодом получен резко положительный результат. Поставлен диагноз рецидивного сифилиса.

В 1-й день было начато лечение ретарпеном в дозе 2 400 000 ЕД. При исследовании крови 01.07.97 получен резко положительный результат со всеми антигенами, в разведении 1:40, РПГА - положительная.

01.07.97 был осмотрен муж больной - обнаружены папулы полости рта на спинке языка, широкая кондилома в области заднего прохода. При исследовании крови микрометодом получен резко положительный результат.

Поставлен диагноз рецидивного сифилиса. Начато лечение ретарпеном, введено 2 400 000 ЕД. При исследовании крови 02.07.97 получен резко положительный результат КСР со всеми антигенами в разведении 1:20, РПГА - резко положительная.

01.07.97 были осмотрены дети больных. Дочка 3 лет, наружных проявлений и серологических изменений не найдено. Начато превентивное лечение.

Сын 5 мес жизни, дата рождения 23.01.97, был осмотрен, кожных проявлений, визуальных изменений со стороны трубчатых костей не обнаружено.

При исследовании крови микрометодом был получен резко положительный результат. Со слов матери, ребенок родился в срок, от 5-й беременности в одной из больниц области. При исследовании крови у матери был получен отрицательный результат. Мать выписалась с ребенком из родильного дома через несколько часов после родов. Со слов матери, ребенок был болезненным, находился на искусственном вскармливании.

Учитывая социальный статус, наличие сифилиса у родителей, положительную микрореакцию, было решено до установления уточненного диагноза начать противосифилитическое лечение .

Ребенку 01.07.97 был введен ретарпен в дозе 600 000 ЕД. 02.07.97 был получен результат исследования крови: РПГА - положительная, РИФ - резко положительная, РСК с кардиолипином резко положительная, в разведении 1:10.

На наш запрос был получен ответ из родильного отделения, где проходили роды больной К., в котором сообщалось, что больная приезжая, поступила для родов не обследованной, кровь в родильном доме была исследована - РСК с кардиолипином была отрицательной.

Нами, по запросу, была получена выписка из детского отделения больницы, где ребенок в возрасте 4 мес находился с 25.04.97 по 07.05.97. Ребенок в отделении пребывал без матери. Клинический диагноз: тяжелая перинатальная энцефалопатия , синдром угнетения ЦНС, задержка психомоторного развития , внутриутробное инфицирование, гепатоспленомегалия , анемия средней тяжести смешанного генеза, гипотрофия II степени. Конституционный диатез (дерматолога для осмотра не вызывали). Врожденный порок сердца? Недостаточность кровообращения II степени. Дефект межпредсердной перегородки? Состояние средней тяжести. Масса тела 3300 г, подкожный жировой слой отсутствует. Кожные покровы бледные, явления экссудативно-катарального диатеза . В легких жесткое дыхание. Сердце - тоны громкие, шум на верхушке в V точке. Перкуторно - границы сердца увеличены, одышка. Живот значительно увеличен в объеме. Периферическая венозная сеть усилена, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Большой родничок 4х4 см. Голову не держит, запрокидывает, поза лягушки, мышечная гипотония, гипорефлексия.

Лабораторные анализы - патология отмечена при исследовании крови - СОЭ 58 мм/ч.

Ребенок был консультирован окулистом, рентгенологом, невропатологом, инфекционистом, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) - найденные изменения соответствовали поставленному диагнозу.

Проведено лечение линкомицином , цефамизином , витаминами, детоксицирующими средствами. За время пребывания в стационаре ребенок несколько окреп, прибавил в массе.

Мать забрала ребенка домой, переехав на другую квартиру.

17.05.97 участковый врач диагностировал у ребенка двустороннюю пневмонию. От госпитализации родители отказались, проводилось лечение дома гентамицином, цефамизином - по 125 мг 4 раза в сутки. Состояние было тяжелым. Родители повторно отказались от госпитализации. В дополнение назначен линкомицин по 0,3 г 2 раза в сутки. С 27.05.97 по 01.07.97 ребенок не наблюдался.

01.07.97 ребенок был осмотрен в кожно-венерологическом диспансере, по контакту с родителями. Состояние удовлетворительное, клинические явления гипотрофии. На основании анализа анамнестических данных, заболеваемости родителей, данных лабораторных исследований, общего состояния ребенка и наличия общесоматических изменений нами был поставлен диагноз раннего врожденного скрытого сифилиса.

Отрицательный результат реакции Вассермана у матери во время родов мог быть ошибкой лабораторной диагностики или обусловлен серонегативной стадией заболевания в момент обследования больной.

Диагноз основан на анамнестических данных, из которых явствует, что заражение матери могло произойти во время беременности на 7 - 8-м месяце.

Таким образом, родившийся ребенок, находясь в утробе матери, был инфицирован в течение последних месяцев беременности. Наличие обширной патологии со стороны внутренних органов, центральной нервной системы можно расценить, как специфические.

Ребенку в возрасте 6 мес было проведено лечение инъекциями ретарпена по 600 000 ЕД 4 раза в курсовой дозе 2 400 000 ЕД. Перед последней инъекцией серологические исследования крови показали незначительные изменения. Так, с первым антигеном - реакция отрицательная, со вторым антигеном - реакция положительная. Общее состояние за 3 нед изменилось - ребенок стал активным, голову держит лучше, появился подкожный жировой слой.

Ребенок был направлен на консультации к педиатру, невропатологу, окулисту, УЗИ. Осмотрен всеми специалистами. Очаговых изменений глазного дна, центральной и периферической нервной системы не найдено. Ребенок переведен на контроль. Через неделю после посещения кожно-венерологического диспансера вся семья выехала без указания адреса.

О случаях рождения детей с врожденным сифилисом у родителей с отрицательными серореакциями сообщалось ранее. Так, в 1951 г. одним из авторов (Л.А. Петренко) наблюдался ребенок 2 лет с ранним врожденным сифилисом, с папулезными высыпаниями, положительной реакцией Вассермана . У матери ребенка серологические реакции были отрицательные. В 1959 г. наблюдался ребенок с поздним врожденным сифилисом, мать которого также была серогенативна.

В последние годы увеличивается количество женщин фертильного возраста, которые не наблюдаются в женских консультациях, в том числе в ранние сроки беременности. Это контингент лиц без определенного места жительства, без определенных занятий, мигрирующих по стране и пр. Необходимо на региональном уровне принять решение об обязательном исследовании крови на сифилис у социально неадаптированных лиц во всех лечебнопрофилактических учреждениях, у новорожденных детей и в возрасте до 14 лет, в том числе родившихся у необследованных матерей, у детей по клиническим показаниям соматического характера.

Вестник дерматологии и венерологии, N 1-1998, стр. 69-71.

Выявление в сыворотке крови специфических антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum), используемое для подтверждения результатов неспецифических тестов на сифилис, скрининга сифилиса, обследования контактных лиц и доноров крови.

Люэс, бледная трепонема.

Синонимы английские

Syphilis, passive hemagglutination test; Syphilis, indirect hemagglutination test; Treponema Pallidum Hemaglutination Assay, TPHA.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Сифилис – инфекция, передающаяся половым путем, возбудителем которой является спирохета Treponema pallidum subspecies pallidum. Попадание этой бактерии в организм приводит к развитию иммунного ответа, сопровождающегося выработкой как неспецифических ("нетрепонемных"), так и специфических ("трепонемных") антител. Выявление антител к T. pallidumсоставляет основу лабораторного подтверждения сифилиса. В зависимости от типа антител, определяемых в реакции, серологические исследования разделяют на неспецифические ("нетрепонемные") и специфические ("трепонемные"). Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) относится к "трепонемным", то есть специфическим в отношении T. pallidum тестам.

РПГА основана на феномене агглютинации эритроцитов, на поверхности которых адсорбированы антигены T. pallidum (реагент РПГА), при добавлении к ним сыворотки больного сифилисом, содержащей специфические антитела к спирохете. Такие антитела появляются в крови пациентов с сифилисом через 2 (IgM) и 4 (IgG) недели после инфицирования. Следует отметить, что этот период может удлиняться до 6 недель. Поэтому чувствительность РПГА в первичном периоде сифилиса несколько уступает чувствительности этого метода во вторичном и третичном периодах и составляет около 86 %. Преимуществом РПГА является высокая специфичность (96-100 %), позволяющая использовать этот анализ в качестве подтверждающего теста после положительного результата какого-либо неспецифического, "нетрепонемного" исследования (например, антикардиолипинового теста, RPR). Чувствительность РПГА во вторичном, третичном периоде сифилиса, а также при скрытом сифилисе составляет 99-100 %.

Чувствительность РПГА и других "трепонемных" тестов превосходит чувствительность неспецифических ("нетрепонемных") тестов, таких как микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном. Поэтому в последнее время в качестве скринингового теста на сифилис стали чаще применять "трепонемные" тесты, в том числе РПГА. При положительном результате скринингового исследования на сифилис с помощью РПГА следует провести подтверждающий тест. В этом случае им является любой другой "трепонемный" тест, но не РПГА (например, иммуноферментный анализ).

Как правило, результат РПГА остается положительным даже после лечения сифилиса. Исключение составляет ситуация, когда терапия была проведена в самом начале заболевания. Так как результат сохраняется положительным пожизненно, РПГА не предназначена для дифференциальной диагностики раннего и позднего сифилиса. По этой же причине данное исследование не используют, чтобы оценивать эффективность лечения заболевания.

При добавлении сыворотки больных сифилисом к реагенту РПГА происходит агглютинация (склеивание) и выпадение в осадок эритроцитов. Степень агглютинации зависит от концентрации антител в сыворотке, поэтому РПГА позволяет не только выявить присутствие антител, но и определить их количество. Результат анализа представлен в виде титра антител. Любой положительный титр указывает на возможную инфекцию T. pallidum, однако возможны ложноположительные реакции. Значительно повышенные показатели характерны для вторичного и скрытого раннего сифилиса.

Ложноположительные результаты РПГА наблюдаются в 0,05-2,5 % случаев и чаще всего обусловлены наличием в сыворотке пациента аутоантител (при системных заболеваниях соединительной ткани, например при системной красной волчанке), антител к другим возбудителям, схожим по антигенной структуре с T. pallidum (Borrelia burgdorferi, сапрофитные трепонемы полости рта и гениталий), а также другими физиологическими и патологическими состояниями (беременность, онкологические заболевания, острый инфаркт миокарда). Как правило, титр ложноположительной реакции РПГА низкий. Исключение составляют результаты РПГА у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями, когда титр антител может достигать очень высоких значений. Ложноположительные реакции негативируются спонтанно и бесследно в течение 4-6 месяцев (острая ложноположительныя реакция, часто на фоне беременности) или более длительного периода (хроническая ложноположительная реакция).

Учитывая эти особенности, результат РПГА следует интерпретировать с учетом дополнительных анамнестических и лабораторных данных. При подтверждении диагноза "сифилис" необходимо исключить наличие других инфекций, передающихся половым путем, а также обследовать всех половых партнеров и членов семьи пациента.

Для чего используется исследование?

Чтобы подтвердить диагноз "сифилис" при положительном результате неспецифического скринингового теста;
для скрининга сифилиса;
для обследования лиц, находившихся в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом;
для исключения сифилиса у донора крови.

Когда назначается исследование?

пациента с клиническими признаками сифилиса (безболезненный эрозивный или язвенный дефект на твердом основании) и регионарной лимфаденопатии (первичный сифилис), полиморфная кожная сыпь, многоочаговая или диффузная алопеция, сифилитическая лейкодерма (вторичный сифилис), плотноэластический узел с распадом или формированием "сухого" рубца (третичный сифилис);
лиц, находившихся в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом;
донора крови;
при ежегодном профилактическом обследовании, госпитализации в стационар, оформлении санитарной книжки.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

первичный, вторичный, третичный, а также скрытый сифилис (приобретенный и врождённый);
беременность;
ВИЧ-инфекция;
гепатиты В и С;
употребление инъекционных наркотиков;
острый инфаркт миокарда;
диффузные заболевания соединительной ткани;
возвратный тиф;
лептоспироз;
клещевой боррелиоз;
тропические трепонематозы (фрамбезия, беджель, пинта);
воспалительные процессы, обусловленные сапрофитными трепонемами полости рта и гениталий;
злокачественные новообразования;
обширная травма и переломы;
бактериальный эндокардит;
туберкулез;
инфекционный мононуклеоз;
поствакцинальная реакция.

Причины отрицательного результата:

отсутствие сифилиса;
первые 2-4 недели после инфекции T. pallidum.

Что может влиять на результат?

Результат анализа может быть ложноотрицательным в течение первых 2-4 (до 6) недель после заражения.

Исследование не позволяет дифференцировать;
- сифилис (T. pallidum) и другие трепонематозы (T. pallidumsubspeciespertenue, endemicum, carateum);
- ранний и поздний сифилис.
Исследование не предназначено для контроля лечения сифилиса.
Результат анализа следует оценивать вместе с дополнительными анамнестическими, лабораторными и инструментальными данными.

Сифилис RPR (антикардиолипиновый тест / микрореакция преципитации), титр
Treponema pallidum, IgM, титр
Treponema pallidum, IgG, титр
Treponema pallidum, IgG вликворе
Treponema pallidum, антитела
HIV 1, 2 Ag/Ab Combo (определение антител к ВИЧ типов 1 и 2 и антигена p24)
Вирусный гепатит B. Контроль активности вируса перед началом лечения
Вирусный гепатит C. Анализы для первичного выявления заболевания. Обследование контактных лиц
Интимный – оптимальный – анализ мазка у мужчин
Интимный – оптимальный – анализ мазка у женщин
Госпитализация в хирургический стационар
Госпитализация в терапевтический стационар

Кто назначает исследование?

Дерматовенеролог, невролог, врач общей практики, эпидемиолог.

Здравствуйте. Лежала в больнице (множественный оскольчатый перелом голени), брали анализы, обнаружили: RW методом ИФА обнаружены, КП=4,07, РПГА 2+. Спустя 5 недель, т.к. в больнице после операции прокололи антибиотики, сдала анализы в ГНЦДК на Короленко РИБТ - 4% - отрицательный, РИФ-абс - 3+ - положительный, РИФ-200 - 1+ - сомнительный. Анализы сдавала не на тощак. После врач сказал, что нужно пересдать снова анализы, т.к. результаты довольно странные. Подскажите, действительно данные анализы не дают полной картины для постановки диагноза и назначения лечения? Дело в том, что еще около двух месяцев передвигаться самостоятельно я не смогу, любой "вывоз" меня к врачу и для сдачи анализов - это целая проблема. Живу в районе Кунцево. И если это действительно сифилис, возможно ли пройти лечение препаратами дома? Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте, Екатерина! Дообследоваться Вам, действительно необходимо. В ЦКВИ работают грамотные специалисты, они Вам обязательно всё подскажут. А для сдачи анализов можно вызвать медсестру и на дом. С уважением, к.м.н. Кусов В.В.