Клинические рекомендации по трихомониазу
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
Общая информация
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ТРИХОМОНИАЗОМ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
А59
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.
Классификация
A59.0 Урогенитальный трихомониаз
A59.8 Трихомониаз других локализаций
Этиология и патогенез
Trichomonas vaginalis - жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.
Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско–гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно–воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими; в 2014 году уровень заболеваемости составил 71,1 случай на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 1,0 случай на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 51,0 случай на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 85,9 случаев на 100000 населения.
Клиническая картина
- контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У 20-40% больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.
Женщины
При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом;
- зуд, жжение в области половых органов;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт и/или боль в нижней части живота.
- гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;
- серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
- эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер;
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), цистит. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исход.
При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- слизистые выделения из уретры;
- зуд, жжение в области уретры;
- боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена;
- боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
- гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;
- скудные или умеренные слизистые уретральные выделения;
- эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена.
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся простатит и везикулит.
Диагностика
- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;
- при предгравидарном обследовании;
- при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель);
- беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнёрам больных ИППП;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.
Клиническим материалом для лабораторных исследований является:
- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы;
- у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
1. сроки получения клинического материала с учетом применения противопротозоидных лекарственных препаратов: для идентификации T. vaginalis культуральным методом или методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
2. получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 - 20 минут после мочеиспускания;
3. получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
4. соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза нецелесообразно.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе, прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T.vaginalis использовать для диагностики трихомонадной инфекции недопустимо.
Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога - при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным трихомониазом;
- уролога - с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии простатита, везикулита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику трихомониаза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.
Лечение
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является идентификация T. vaginalis при микроскопическом исследовании нативного препарата и/или культуральном исследовании и/или исследовании молекулярно-биологическими методами, у пациента либо у его полового партнера.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Цели лечения
- предотвращение развития осложнений;
- предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по терапии
Единственным классом препаратов, рекомендуемым для лечения урогенитального трихомониаза, являются 5-нитроимидазолы, к которым чувствительны большинство штаммов T. vaginalis. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90%–95% больных, приема тинидазола - у 86%–100% больных 1.
Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.
При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Показания к госпитализации
Схемы лечения
Рекомендованные схемы лечения
- метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) 5
или
- орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (В) [6,7]
или
- тинидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [2, 8, 9]
Альтернативные схемы лечения:
- метронидазол 2,0 г перорально однократно (А) 10
или
- орнидазол 1,5 г перорально однократно (В) [13, 14]
или
- тинидазол 2,0 г перорально однократно (А) [2, 8, 9, 12, 14].
Лечение осложненного и рецидивирующего трихомониаза
- метронидазол 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней (D) [15]
или
- орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней (D) [15]
или
- тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней (D) (D) [15].
При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов:
- метронидазол, вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней (D) [15]
или
- метронидазол, гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней (D) [15].
Особые ситуации
Лечение беременных, больных урогенитальным трихомониазом, осуществляется не ранее II триместра беременности по схеме:
- метронидазол 2,0 г однократно (А) 17.
Лечение детей
- метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (D) [15, 18]
или
- орнидазол 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней (D) [13, 16].
Требования к результатам лечения
Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического исследования нативного препарата, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
– назначение иных препаратов или курсовых методик лечения (см. Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза).
Информация
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом
г. Алматы, 2014 г.
Указанные клинические рекомендации разработаны на основании международного опыта по ведению больных урогенитальным трихомониазом и печатаются в соответствии с решением Ученого Совета Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК (2014 г., протокол № ).
Рекомендации содержат информацию о современных методах клинико-диагностического обследования и лечения больных урогенитальным трихомониазом, особенностях ведения особых групп пациентов (беременные, дети и т.д.) и особых ситуаций.
Клинические рекомендации составлены:
к.м.н. А.Е. Ешимовым
н.с. А.О. Итемировой
к.б.н. М.Х. Джусупгалиевой
н.с. Н.В. Тонконоговой
Коллектив авторов указанных клинических методических рекомендаций выражает глубокую признательность Академику НАН РК Т.А. Муминову за инициативу их создания.
З.Б. Кешилева, д.м.н., профессор, действительный иностранный член Американской Академии дерматовенерологии, член-корреспондент Европейской Академии дерматовенерологии, Академик Академии наук клинической и фундаментальной медицины.
Ж.А. Оразымбетова, д.м.н., профессор, заведующая курсом дерматовенерологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.
Создание и распространение указанных рекомендаций поможет улучшить работу в области урогенитального трихомониаза в Казахстане посредством: предоставление работникам здравоохранения (врачи-дерматовенерологи, врачи общей практики, врачи смежных специальностей, оказывающие медицинскую помощь больным ИППП) рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины; создания инструмента для обучения студентов и тех, кто получает постдипломное образование.
Основание для написания
Имеется несколько причин для написания указанных клинических рекомендаций по ведению пациентов больных урогенитальным трихомониазом.
Во-первых, в Казахстане за всю историю отечественной дерматовенерологии до сих пор ни разу не были разработаны клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом. К сожалению, в отечественной практике, несмотря на разнообразие опубликованных научно-практических исследований по проблемам урогенитального трихомониаза, правильно спланированных рандомизируемых контролируемых исследований (далее РКИ), которые бы отвечали предъявляемым требованиям: адекватности числа наблюдений в представленной выборке, детализированному изложению дизайна исследований, соответствующей статистической обработке, единицы.
Во-вторых, поскольку международные рекомендации редактируются нечасто, то крайне необходим обзор самых последних редакций рекомендаций, принятых в разных странах, а также наиболее заметных и авторитетных публикаций в ведущих мировых журналах.
Содержание
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
5
ВВЕДЕНИЕ
5
Эпидемиология
5
Этиология и передача
6
Пути передачи
6
Патогенез урогенитального трихомониаза
6
КЛАССИФИКАЦИЯ
7
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
7
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
8
Показания для проведения тестирования:
10
Критерии для постановки диагноза:
10
Дифференциальная диагностика
10
ЛЕЧЕНИЕ
11
Цели лечения:
11
Показания к проведению лечения
12
Основные положения
12
Лечение взрослых, подростков и детей с массой тела > 45 кг, больных неосложенными формами урогенитального трихомониаза (трихомонадная инфекция нижнего отдела мочеполовых путей)
12
Особые ситуации
14
Лечение урогенитального трихомониаза в период беременности
14
Введение партнеров
14
Последующее наблюдение
14
Список использованной литературы
15
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Урогенитальный трихомониаз - инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит — Trichomonasvaginalis.
ВВЕДЕНИЕ
Trichomonasvaginalis – жгутиковое простейшее, вызывающее инфекцию, которая у взрослых передается половым путем. Поскольку T. vaginalisобладает специфичностью по отношению к эпителию влагалища и уретры инфекция развивается только после интравагинальной или интрауретральной инокуляции микроорганизма.
Эпидемиология
Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По данным ВОЗ, трихомониазом поражено около 10% населения. В отдельных социальных группах заболеваемость достигает 40%. ВОЗ ежегодно в мире регистрирует более 170 млн. больных.
В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 2 млн. случаев ИППП, причем ведущее место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта занимает мочеполовой трихомониаз, в частности, до 34,8% среди так называемых негонококковых уретритов. Однако, за последние 5 лет отмечено снижение уровня заболеваемости с 199,5 на 100 000 населения в 2006 году до 112,2 на 100 000 населения в 2011 году.
В Казахстане в динамике за период 2009 -2013 гг. отмечалась стабильная тенденция снижения уровня заболеваемости урогенитальным трихомониазом с 120,0 на 100 000 населения в 2009 году до 66,0 на 100 000 населения в 2013 году.
В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест и лидирует по частоте выявления у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.
Уровень заболеваемости зависит от многих факторов: возраста, сексуальной активности, количества сексуальных партнеров, наличия других ИППП, формы сексуальных контактов, стадии менструального цикла, методов лабораторной идентификации возбудителя, правильности получения материала для исследования и лабораторной техники.
Большая медицинская и социально-экономическая значимость урогенитального трихомониаза обусловлена высокой инфицированностью людей, клиническим полиморфизмом, нередко хроническим течением с рецидивами, поражением различных органов и систем.
Этиология и передача
Trichomonasvaginalisотносится к царству Protozoa, подцарству Animalia, типу Sarcomastrigophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora отряду Trichomonadidae. T. vaginalisимеет грушевидное тело длиной 10-36 мкм, удлиненное ядро, смещенное в передний конец, и вакуолизированную цитоплазму. На переднем конце расположены жгутики, имеется ундулирующая мембрана, доходящая до середины тела. Сквозь все тело проходит осевая нить - аксостиль. Эти патогены способны образовывать цистоподобную форму, хотя они очень чувствительны к условиям среды обитания. Паразитируя на клетках эпителия, T. vaginalisспособна повторять рельеф клетки-хозяина.
Урогенитальные трихомонады встречаются в трех формах: грушевидной (основная форма), амебоидной и округлой.
Пути передачи
Инфекция может быть передана от одного человека другому, как правило, при половых контактах. Самое неоспоримое свидетельство этого - высокий процент поражения уретры и/или простаты мужчин - половых партнеров инфицированных женщин. В этом случае трихомониаз у женщин может быть вылечен только после того, как будет достигнута элиминация T. vaginalis у половых партнеров пациенток.
Кроме того, у детей помимо полового контакта среди путей инфицирования выделяют: прохождение через родовые пути больной матери; контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
Патогенез урогенитального трихомониаза
Патогенез и клиника урогенитального трихомониаза связаны с вирулентностью возбудителя и состоянием восприимчивости организма.
Предрасполагающими факторами у женщин является гормональная недостаточность, сопутствующие заболевания, сдвиг ph в щелочную среду и др.
T. vaginalisлокализуются там же, где и гонококки, но в отличие от последних они чаще проявляют себя как тканевые паразиты за счет имеющихся у них протеаз. Благодаря фибропектинам трихомонады прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток, а антитрипсин на поверхности трихомонад защищает их от разрушения в местах инокуляции. Бета-гемолитическая активность паразита (фактор вирулентности) способствует преодолению защитных сил организма. Продуцируемая трихомонадами гиалуронидаза (фактор проникновения) обеспечивает инвазию, вызывая у больных эрозивно-язвенные поражения наружных половых органов на месте их внедрения, развитие в подслизистом слое мощных инфильтратов и метаплазию эпителия.
Входными воротами инфекции являются наружные половые органы. На внедрение трихомонад ткани отвечают инфильтративным воспалением, которое развивается как в покровном эпителии, так и в строме. Патологические изменения в эпителии характеризуются процессами дегенерации и десквамации, пролиферации и метаплазии с превращением цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Под эпителием возникает гиперемия, отек и образование воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов. Воспалительный инфильтрат может носить диффузный или очаговый характер. При уретрите выделяют стадии мягкого инфильтрата (сосудисто-экссудативные изменения) и твердого (соединительная ткань) инфильтрата.
КЛАССИФИКАЦИЯ
А59.0 Урогенитальный трихомоноз
А59.8 Трихомоноз других локализаций
A59.9 Трихомоноз неуточненный
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления урогенитального трихомониаза достаточно широки: от отсутствия специфических симптомов до развития манифестных форм заболевания.
Инкубационный период урогенитального трихомониаза составляет от 3 дней до 3-4 недель (в среднем 5-6 дней).
При анамнезе выясняется источник инфицирования пациента; время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов; обследован-ли половой партнер специалистом и поставлен-ли диагноз трихомониаза или другой урогенитальной инфекции. Выясняются также данные аллергологического анамнеза и наличие соматических заболеваний.
Основные субъективные и объективные симптомы:
У мужчин - в 15-50% случаев течение инфекции бессимптомное. Неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале; гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала; скудные выделения из уретры; болезненность при мочеиспускании (дизурия); болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена; боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку; гематоспермия (редко).
Девочки:
1) диффузная гиперемия слизистой оболочки влагалища;
2) отечность в области наружных половых органов, возможно, развитие обильных свободных выделений из влагалища;
3) эрозии и язвы в области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Осложнения и остаточные явления у женщин
1) воспалительные заболевания органов малого таза, хронические тазовые боли;
3) сальпингит, сальпингоофорит;
4) внематочная беременность;
5) непроходимость маточных труб.
Осложнения у мужчин
2) мужское бесплодие (редко).
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении T. vaginalisс помощью следующих методов:
1) микроскопического исследования нативного препарата (световое, фазово-контрастное и темнопольное).
Особенностью данного метода является немедленное исследование после получения клинического материала. Наибольшая чувствительность и специфичность микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания. Нативный препарат необходимо исследовать в течение 10 минут после забора материала, поскольку утрачивается подвижность возбудителя, клетка округляется и получение однозначного результата затрудняется. В положительных случаях микроскопии нативного препарата трихомонады обнаруживаются в виде грушевидной, овальной или округлой формы по величине несколько превосходящей лейкоциты.
2) Микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего, по Граму и Романовскому - Гимзе.
Является наиболее доступным методом исследования, однако чувствительность его не превышает 40–60% в связи с субъективной оценкой результатов. Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами в силу того, что учитываются не только типичные жгутиковые, но и амастиготные формы. Кроме того, окрашенные препараты можно использовать для косвенной оценки воспалительного процесса - скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них. Еще один косвенный признак урогенитального трихомониаза - наличие большого количества слизи в исследуемом материале. В препаратах, окрашенных метиленовым синим, трихомонады наблюдаются в виде округлой или овальной формы, расположенные в слизи между клеточными элементами. Четко просматривается оболочка паразитов, эксцентрично расположенное ядро, интенсивно окрашенное в синий цвет, цитоплазма - светло-синяя, вакуоли - бесцветные. При таком способе окраски трихомонады имеют характерный вид и хорошо распознаются. Для более детального просмотра клетки и выявления хорошо идентифицируемых жгутиков следует использовать дифференциальные методы окраски по Романовскому-Гимзе.
Примечание: диагноз уретрита у мужчин ставится на основании обнаружения 4 и больше лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении х1000. При наличии цервицита количество полиморфноядерных лейкоцитов повышено (более 10 при увеличении х1000). При клиническом исследовании следует принимать во внимание наличие или отсутствие слизисто-гнойных цервикальных выделений (зеленовато-желтый гной со слизью на белом ватном тампоне). Диагноз уретритау женщин подтверждается нахождением более 10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении х1000.
3) Молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T.vaginalis.
Согласно современным представлениям, применение метода ПЦР оправдано при диагностике латентного течения трихомониаза, для выявления Т. vaginalis при микст-инфекции урогенитального тракта, при скрининговых исследованиях (в комплексе с микроскопическим методом), а также для контроля качества микроскопического исследования. В целом, эффективность диагностики существенно повышается при использовании ПЦР в сочетании с культуральным и/или микроскопическими методами исследования.
4) Культурального исследования (показано при мало- и бессимптомных формах заболевания). Идентификацию T.vaginalis следует проводить культуральным методом, считающимся, по мнению большинства исследователей, "золотым стандартом". Данный метод позволяет выявить до 95% случаев.
У девочек до наступления менархе диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании результатов микроскопического и/или культурального метода исследования, подтвержденного молекулярно-биологическим методом.
Показания для проведения тестирования:
2) Обнаружение T. vaginalisпри исследовании цервикального мазка;
3) Диагноз трихомониаза у полового партнера.
Критерии для постановки диагноза:
1) Прямое выделение микроорганизмов во влажном препарате (используется обычный физиологический раствор) или в мазке материала, полученного из заднего свода влагалища (позволяет выявить 40-80% случаев).
2) Трихомонады обнаруживают при цитологическом исследовании мазка из шейки матки. При этом чувствительность составляет 60%, но наблюдается высокая частота ложноположительных результатов. В таких случаях целесообразно подтвердить диагноз с помощью исследования материала из влагалища, полученного тампоном.
3) Культуральное исследование с использованием имеющихся специальных сред позволяет выявить до 95% случаев.
Дифференциальная диагностика
Поскольку симптомы трихомонадной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (C. trachomatis,N. gonorrhoeae, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев, указанных в таблице 1. Кроме того, проводят дифференциальную диагностику с аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.
Дифференциальный диагноз трихомонадного эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножек яичек и др.
Дифференциальный диагноз трихомонадной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).
Таблица 1. - Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки T. vaginalis
Читайте также:
