Как попасть на клинические испытания лечения вич

Экспериментальное лекарство от рака в ВИЧ

Новое в лечении ВИЧ-инфекции

Вирус иммунодефицита человека стал проблемой для сотен тысяч пациентов во всем мире. Ученые во многих странах находятся в постоянном поиске решения данной проблемы. Для лечения многих пациентов используют как классические способы лечения ВИЧ и СПИДа, так и экспериментальные препараты, способные победить недуг навсегда. Так, недавно учеными было опубликованы результаты лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией новым препаратом GS-9620. Изначально лекарство разрабатывалось для лечения гепатита. Однако позднее врачам удалось установить стойкое улучшение иммунных функций у ВИЧ-инфицированных пациентов после приема этого препарата. Уже сегодня можно говорить о возможности выпуска препарата в массовое производство и применении его для лечения ВИЧ-инфекции.

Однако не только проблематикой заболеваемости ВИЧ занимаются ученые во всем мире. Сегодня сложилась тенденция к разработке новых препаратов от других сложных болезней, таких как рак. Что может предложить пациентам современная медицинская наука в сфере экспериментального лечения?

Экспериментальное лечение за рубежом: основные тенденции

Сегодня люди, которые едут на лечение за рубеж, часто рассчитывают на получение новых и эффективных методов лечение тех или иных заболеваний. Однако многие пациенты едут за границу для прохождения экспериментального лечения новейшими и ультрасовременными препаратами. Такие лекарства разрабатываются в научно-исследовательских лабораториях по всему миру.

Это означает, что у больного появляется реальный шанс прохождения лечения сложного заболевания при помощи методик, которые не используют больше ни в одной клинике мира.

Зачастую участие в подобных экспериментальных программах проводится на добровольной и бесплатной основе. Одним из основных направлений экспериментальной медицины является лечение рака. В таких случаях больной делает свой вклад в развитие науки и получает шанс на полное исцеление. Подобное лечение проводят опытные специалисты, которые гарантируют контроль состояния пациента на всех этапах лечения. К тому же, вся ответственность в процессе лечения лежит именно на врачах.

Для проведения клинических испытаний пациентов делят на 2 группы. В первой группе проводится традиционное плацебо, а во второй группе используют экспериментальные методики. Распределение пациентов в такие группы производится автоматически, врач и больной никак не могут повлиять на этот процесс. Только после распределения больные узнают, в какую из групп они попали.

Также важно понимать, что подобное лечение не несет для больного никаких рисков для здоровья. Дело в том, что испытания препаратов и методик лечения на человека происходит после подтверждения безопасности способа лечения и проведения клинических подготовительных испытаний. Только тогда, когда врачи уверены в безопасности методики, они приступают к лечению больных.

В таких случаях могут быть три сценария развития событий:

• пациент продлит себе жизнь,
• больной полностью излечится,
• лечение не даст никаких результатов (методика не сработала, либо использовалось плацебо).

Какие методики экспериментального лечения помогают лечить рак?

Сегодня в израильских клиниках проводят несколько экспериментов в области лечения рака предстательной железы.

Участников лечения отбирают по таким критериям:

• начало метастатического процесса (наличие единичных очагов метастазов),
• неэффективность гормонотерапии (больные, прошедшие химическую или хирургическую кастрацию),
• больные, не проходившие химиотерапевтического лечения (допустимо применение первичной химиотерапии).

Для того, чтобы стать участником экспериментальной программы, пациент должен соответствовать хотя бы одному из перечисленных критериев, а также пройти диагностику и получить одобрение руководителя научной группы, проводящего исследование.

При прохождении такого лечения пациент пребывает в клинике раз в 21 день на протяжении 2-3 дней. Те пациенты, которые не являются на прохождение очередного этапа терапии, исключаются из программы. Курс подобного лечение может длиться до получения позитивных результатов или до ухудшения состояния больного.

Введение

Отчет о проекте с участием пациентов, связанном с защитой прав пациентов, в ходе фазы III клинического испытания DUET против ВИЧ

Описание проекта

Разрабатывающая фармацевтическую продукцию компания Tibotec (в настоящее время — компания Janssen Therapeutics) сформировала дизайн исследования DUET 1 & 2 в 2005 году. В ходе испытаний фазы III в рамках исследования DUET предусматривалось одновременное использование TMC125 (этравирина) и TMC114 (дарунавира) для испытуемых, ранее получавших лечение от СПИДа. Уникальность исследования состояла в том, что лицензия на оба компонента на момент их использования (в 2006 году) выдана еще не была. Это стало первым случаем, когда два еще не лицензированных вещества использовались в ходе испытания с участием пациентов, ранее получавших лечение, хотя и только в одной группе: вторая группа была Плацебо

В клинических испытаниях плацебо — это медицинский препарат без содержания активных ингредиентов. Плацебо не имеет известных лечебных свойств.

ВИЧ-инфекция является по-прежнему неизлечимым, однако управляемым заболеванием, при котором пациентам во избежание резистентности показана относительно строгая схема приема антиретровирусного препарата (АРВТ). Резистентность к определенным медицинским препаратам или классам препаратов чаще наблюдается у пациентов, ранее получавших лечение, которым в связи с этим требуются инновационные или более сложные схемы лечения, позволяющие контролировать воспроизводство вируса в организме.

Сообщество пациентов сыграло ключевую роль в том, что — и это был беспрецедентный случай — при испытании одновременно использовались два незарегистрированных компонента. Стандартный порядок проведения испытаний предполагает использование только одного нового вещества.

Сообщество пациентов вмешалось в процесс с целью обеспечить наличие мощного нового сочетания АРВТ в качестве спасительной терапии для пациентов, ранее получавших интенсивное лечение. При этом пациенты выступали за использование этой инновационной схемы лечения в ходе испытания из соображений гуманности.

Категория(и) пациентов (защитников прав пациентов), принявших участие в проекте

• Пациенты, которые имеют собственный опыт болезни.
• Эксперты по защите прав пациентов и (или) защитники прав пациентов, хорошо знающие заболевание, но имеющие мало опыта в области исследования и разработки медицинских препаратов.
• Эксперты по защите прав пациентов и (или) защитники прав пациентов, хорошо знающие заболевание и имеющие значительный опыт в области исследования и разработки медицинских препаратов.

Преимущества участия пациентов

Этот новый подход позволил получить долгосрочные результаты и установить доверительные отношения между участвовавшими в проекте заинтересованными сторонами. Сотрудничество двух организаций, представляющих интересы пациентов, которые находятся по разные стороны Атлантического океана, перешло на новый, более интенсивный этап, что позволило обеспечить обмен опытом между сообществами людей, живущих с ВИЧ-инфекцией. Благодаря исследованию DUET тысячам пациентов, которые ранее получали интенсивное лечение, удалось справиться с приобретенной множественной лекарственной резистентностью (МЛР).

Сложности и препятствия

Предоставление инновационных веществ в гуманных целях пациентам с ограниченными возможностями для лечения было и остается большой сложностью. Участие в клинических испытаниях — эффективный инструмент для предоставления пациентам доступа к новым медицинским препаратам.

Оба экспериментальных препарата еще не использовались повсеместно. Для того чтобы убедить компанию-разработчика (и, в свою очередь, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA), Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), а также другие национальные компетентные уполномоченные органы) в необходимости этой новой стратегии, потребовалось существенный вклад со стороны защитников прав пациентов (политиков), которые выступали как представители сообщества пациентов.

В 2005 году в Антверпене состоялась важная встреча представителей Комитета по разработке лекарств Коалиции активистов по лечению СПИДа (ATAC-DDC) и Консультативного совета европейского сообщества Европейской группы по лечению СПИДа (EATG ECAB) и фармацевтической компании.

При этом, однако, один из основных камней преткновения состоял в том, что фармацевтическая компания планировала исследование, дизайн которого подразумевал одну плацебо-контролируемую группу. Таким образом, 50% пациентов принимали плацебо и один экспериментальный препарат, а не оба новых лекарства.

Выводы

Участие организаций и экспертов по защите интересов пациентов в разработке фармацевтических продуктов больше не является уникальным явлением. Однако, для того чтобы разбираться в сложных декорациях научных исследований и разработок лекарственных препаратов, сообществу пациентов необходимы новые стратегии и непрерывная работа вкупе с постоянным самообразованием пациентов и приобретением ими научных знаний в этой отрасли.

Необходимо более интенсивное сотрудничество с контрольно-надзорными органами для управления политическими задачами и давлением, которое хотят использовать организации, защищающие интересы пациентов, для достижения своих целей, в данном конкретном случае — обеспечения доступности новых вариантов лечения.

Несмотря на все предпринятые усилия, организациям, защищающим интересы пациентов, удалось достичь результата только наполовину: плацебо-контролируемая группа осталась в дизайне испытаний. Однако улучшения в этом отношении удалось ввести при разработке дизайна дальнейших исследований с участием пациентов.

Даже просто улучшенная координация между организациями, защищающими интересы пациентов, и более регулярный обмен опытом в рамках или за рамками какой-то отдельной болезни повышают Эффективность

Наша вакцина от нашего ВИЧ

Речь идет о терапевтической вакцине, а не профилактической. Это значит, что она применяется не для того, чтобы не заразиться СПИДом, а для лечения уже инфицированных ВИЧ людей.

Подробнее:

Число ВИЧ-инфицированных в России составляет, по разным данным, от 950 тыс. до 1,3 млн человек. Чтобы не умереть от СПИДа, они пожизненно принимают лекарственные препараты, подавляющие размножение вируса, – это называется антиретровирусной терапией. Жить с терапией можно, но нельзя ее прекращать, потому что лекарства придавливают вирус, держат его в узде, но полностью из организма не выводят. К тому же к лекарственным препаратам развивается привыкание и схему лечения приходится менять. Наконец, лечение ВИЧ-инфицированных – это очень дорого.

В масштабах страны антиретровирусная терапия обходится в 20 млрд руб. ежегодно, хотя этого мало и сегодня надо уже 40 млрд.

Терапевтическая вакцина – это такое лекарство, которое борется с вирусом, повышая возможности иммунной системы организма. А ведь именно иммунные клетки (Т-лимфоциты) становятся основной мишенью для ВИЧ, и при заражении их число снижается. Вакцина восстанавливает численность иммунных клеток и натравливает их на вирус, потому что сама содержит компоненты вируса.

Вакцинацию можно сочетать с антивирусной терапией, снижая дозу лекарств. Теоретически она может позволить человеку вообще обходиться без лекарств, то есть может вылечить его окончательно. Впрочем, эта такая великая цель, к которой специалисты стремятся, но пока говорят о ней очень осторожно. Если удастся снизить дозу лекарств – уже хорошо.

Подробнее:

А значит, отечественная вакцина будет предназначена для лечения именно российских пациентов.

В процессе производства вакцины, а происходит оно в НИИ особо чистых биопрепаратов в Санкт-Петербурге, эти плазмиды размножаются и очищаются от сопутствующих белков и посторонней ДНК. В конце – обязательный контроль качества, чтобы получилось именно то, что нужно.

Первую фазу клинических исследований, в которой участвовал 21 здоровый доброволец, специалисты провели в 2008–2010 годах.

Подтвердилось, что вакцина хорошо переносится, не вызывает побочных эффектов и в 100% случаев вызывает клеточный иммунитет у человека.

Подробнее:

Чтобы показать это, на добровольцах проводили множество иммунологических исследований.

Во второй фазе клинических исследований будут участвовать 60 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые получают антиретровирусную терапию. А проводить их будут семь медицинских учреждений: в Москве, Волгограде, Казани, Калуге, Липецке, Ижевске, Смоленске. Пациентов разделят на три группы. Две группы получат ДНК-вакцину в двух разных дозах, а третья группа – плацебо (без вакцины). Врачи будут наблюдать за тремя группами испытуемых в течение шести месяцев, следить за их состоянием, измерять содержание вирусов в крови и проводить всевозможные иммунологические тесты.

У специалистов есть предварительные данные, что вакцина снимает временное повышение вируса в крови, возникающее на фоне лечения. Это, как они объясняют, может быть признаком резистентности к лекарству. По словам Козлова, если эти данные подтвердятся, вакцина может быть включена в протокол антивирусной терапии.

Вакцина может появиться на рынке в течение четырех-шести лет.

Подробнее:

По словам Козлова, зависит это от очень многих обстоятельств, но прежде всего, как ни банально это звучит, от денег. Министерство здравоохранения с гордостью рапортует об отечественных вакцинах, но что-то не стремится финансировать эту работу. Так же как и Федеральное медико-биологическое агентство России (ФМБА).

Вообще, подчеркивает он, в стране должно одновременно проводиться много клинических исследований и только в таком режиме будут появляться новые лекарства.

Подробнее:

А нашим специалистам надо работать быстро, потому что российский ВИЧ, который был до поры до времени стабилен, уже начал мутировать: в Новосибирске и Томске обнаружена новая рекомбинантная разновидность.

И если она будет распространяться, нужно будет создавать новую вакцину на более консервативные участки вируса.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков *

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 1998;128:1079—100.

Появление все большего количества антиретровирусных препаратов и быстрое нарастание объема новой информации в значительной степени усложняют лечение ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. Департамент здравоохранения США и семейный фонд Генри Дж. Кайзера создали специальную экспертную комиссию, которая разработала клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.

В соответствии с этими рекомендациями лечение всегда следует проводить под контролем высококвалифицированного специалиста; из всех лабораторных методов особое внимание надо уделять измерению уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Кроме того, в данных клинических рекомендациях даны конкретные советы по проведению антиретровирусной терапии (когда и с чего начинать лечение, когда и как его изменять). Особое внимание уделено лечению подростков и беременных. При лечении ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваний есть много общих особенностей. Во всех случаях перед принятием решения врач должен разъяснить больному все благоприятные и неблагоприятные последствия лечения. Схемы антиретровирусной терапии так же сложны, как и схемы лечения большинства хронических заболеваний; эта терапия тоже часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами и непереносимостью препаратов, нарушение больными предписаний врача или назначение препаратов в субоптимальных дозах может привести к серьезным осложнениям и повысить риск развития лекарственной устойчивости. При любом заболевании больного следует как можно полнее информировать и привлекать к принятию клинических решений, но при ВИЧ-инфекции это особенно важно.

Лечение надо обязательно предлагать в следующих случаях: при острой ВИЧ-инфекции, в течение 6 мес после сероконверсии, при наличии симптоматики, характерной для ВИЧ-инфекции. Если ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, решение о целесообразности проведения антиретровирусной терапии должно зависеть от результатов вирусологических и иммунологических исследований. В целом лечение показано при числе лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или уровне РНК ВИЧ в плазме крови выше 10 000 копий/мл (при использова нии разветвленной ДНК для многоступенчатой гибридизации с усилением) или 20 000 копий/мл (при полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы). Рекомендовать антиретровирусную терапию при бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции следует тогда, когда больной хочет лечиться и сможет соблюдать предписанный режим лечения; при этом надо учитывать и предполагаемые сроки развития СПИДа, о которых можно судить по таким независимым прогностическим критериям, как уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+. Если решено начать антиретровирусную терапию, следует стремиться к максимально полному и длительному подавлению репликации ВИЧ. Результаты клинических испытаний показывают, что такого эффекта можно добиться, назначая высокоактивный ингибитор протеаз в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Также эффективна комбинированная терапия саквинавиром, ритонавиром и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных случаях можно применять и другие современные схемы, но многие специалисты считают, что они не позволяют достичь максимального подавления репликации ВИЧ. О результатах лечения судят прежде всего по уровню РНК ВИЧ в плазме крови; лечение считают эффективным, если через 8 нед этот уровень снижается в 10 раз (на 1 log₁₀), а через 4—6 мес не поддается оценке (т.е. становится ниже 500 копий/мл). Причиной неэффективности лечения (уровень РНК ВИЧ через 4—6 мес выше 500 копий/мл) могут быть нарушение предписанной схемы, недостаточная активность или субоптимальная доза антиретровирусных препаратов, лекарственная устойчивость ВИЧ и другие, не известные пока факторы. Когда лечение оказывается неэффективным, следует назначать по крайней мере два новых препарата без перекрестной устойчивости с ранее применявшимися; в идеале надо назначать новую схему лечения, компоненты которой не должны вызывать перекрестную устойчивость ВИЧ и которая почти наверняка будет подавлять его репликацию (о чем свидетельствуют результаты проведенных клинических испытаний). Подобрать новую схему антиретровирусной терапии особенно сложно в тех случаях, когда неэффективной оказалась самая лучшая из них, поскольку число резервных схем с доказанной эффективностью невелико; при этом обязательно придется учитывать такие важные факторы, как вероятность точного соблюдения больным новой схемы лечения, токсичность новых препаратов и наличие резистентности к ним. В некоторых случаях больной может предпочесть участие в клиническом испытании как новых, так и уже применяемых антиретровирусных препаратов или лечение по схеме, которая не всегда обеспечивает оптимальное подавление репликации ВИЧ.

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции были разработаны специальной экспертной комиссией, деятельность которой финансировалась Департаментом здравоохранения США и семейным фондом Генри Дж. Кайзера. В документе содержатся рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (подростками здесь считаются лица в поздней стадии пубертатного периода, соответствующем V стадии пубертатного периода по Таннеру; подробности см. в разделе “Особенности проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у подростков”). Рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей здесь не приводятся. Хотя патогенез ВИЧ-инфекции, основные вирусологические и иммунологические принципы антиретровирусной терапии сходны для всех ВИЧ-инфицированных, лечение детей имеет ряд особенностей. Поэтому позже будут опубликованы отдельные клинические рекомендации по проведению антиретровирусной терапии у детей.

После текста каждой рекомендации приводится код, состоящий из буквы и римской цифры (табл. 1); аналогичные коды применялись в разработанных ранее Службой здравоохранения США и Американским обществом инфекционистов рекомендациях по профилактике оппортунистических инфекций [1]. Буквой (А—Е) обозначена степень согласованности мнений членов комиссии о целесообразности применения препарата, а римской цифрой (I—III) — уровень доказательности данных, на которых базируется рекомендация (см. табл.1). Это позволяет отличать рекомендации, основанные на результатах клинических испытаний, где критериями оценки эффективности были истинные клинические исходы, от рекомендаций, основанных на результатах испытаний с косвенными (лабораторными) критериями оценки, например числом лимфоцитов CD4+ или уровнем РНК ВИЧ в крови; в отсутствие данных клинических испытаний рекомендации базируются на мнении экспертов, знакомых с соответствующей литературой. Следует подчеркнуть, что большинство клинических испытаний антиретровирусных препаратов проведено в основном среди мужчин молодого и среднего возраста. В настоящее время установлено, что процессы всасывания некоторых лекарственных веществ, их метаболизм и клинические эффекты у женщин могут отличаться. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов не подтверждает существования значимых половых различий, которые повлияли бы на представленные здесь рекомендации, хотя теоретически вероятность таких различий не исключается. Комиссия поддерживает предпринимаемые в настоящее время попытки более широкого включения женщин в клинические испытания антиретровирусных препаратов, только так можно получить необходимые данные и вновь вернуться к обсуждению этой проблемы.

В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы: применение методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови (отражающего содержание ВИЧ в организме) и числа лимфоцитов CD4+; сроки начала терапии при подтвержденной ВИЧ-инфекции; особенности лечения в поздних стадиях заболевания; показания к прекращению антиретровирусной терапии; показания к ее изменению и существующие резервные возможности; лечение острой ВИЧ-инфекции; особенности проведения антиретровирусной терапии у подростков; особенности проведения антиретровирусной терапии у беременных.

Таблица 1. Схема кодирования клинических рекомендаций

Степень согласованности мнений членов комиссии о целесообраз ности применения рекомендации

А Высокая, выполнение рекомендации целесообразно во всех случаях
B Умеренная, рекомендация может применяться достаточно широко
C Рекомендация может применяться по усмотрению врача
D Рекомендация может применяться в редких случаях
E Рекомендация вообще не должна применяться

Уровень доказательности рекомендации

I Подтверждается результатами по крайней мере одного рандомизированного клинического испытания, в котором критериями оценки были клинические исходы
II Подтверждается результатами клинических испытаний, в которых критериями оценки были лабораторные показатели
III Мнение экспертов

*Представленная информация может не совпадать с мнением Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов, используемая терминология может не соответствовать ее стандартам.

Использование методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови и числа лимфоцитов CD4+ при принятии решений об антиретровирусной терапии

Нормально, когда у разных исследований разнонаправленный результат. То, как они проводятся, к этому предрасполагает. Причин много, поэтому обывателю довольно сложно интерпретировать этот массив данных.

— Если какое-то исследование оказалось неуспешным, я думаю, у его авторов не очень сильная мотивация публиковать результаты и рассказывать, как они облажались…

— Отсутствие таких публикаций влияет на картину в целом? И само сообщество как-то заинтересовано в том, чтобы такие публикации все же появлялись? Об этом есть какая-то дискуссия?

— Даже не дискуссия, а признанная проблема. Из нее есть как минимум два следствия.

Во-первых, это затрудняет метаанализ — вторичные исследования, которые объединяют результаты отдельных исследований, позволяя сделать некий общий вывод. Если по теме публикуются исследования только с положительным результатом, понятно, что результат метаанализа будет смещен в сторону положительного результата.

Во-вторых, даже исследование с отрицательным результатом может спасти жизни, дав дополнительную информацию о побочных эффектах. Печальные примеры, когда люди не делились этой информацией, потому что не видели перспектив для публикации, были.

Идет дискуссия о том, что же с этим делать. Например, считается правильным и полезным предварительная публичная регистрация клинических исследований, чтобы любой в интернете мог найти и посмотреть, что с этими исследованиями было потом, были ли опубликованы положительные результаты или не было опубликовано ничего.

у обывателя в голове каша: ему кажется, что все время что-то открывают. В результате возникают вспышки всяких безумных идей —

то отказ от продуктов, то, наоборот, массовое увлечение.

Как изобрести лекарство, не обанкротиться и никого не убить

— Есть правила проведения экспертизы лекарственных средств, определяемые приказом Министерства здравоохранения. Получается, что общие вещи регламентируют депутаты на уровне федеральных законов, а конкретику —Минздрав в подзаконных актах.

Оговорка: это ситуация на настоящее время и на следующий год. С 2021 года начинают действовать иные правила Евразийского экономического союза — они будут иметь прямое действие: в случае противоречия надо будет подчиняться им, а не федеральным законам или минздравовским приказам.

Ознакомиться с ними можно уже сейчас. Они достаточно прогрессивные;

Но, к сожалению, есть основания немножко опасаться.

Вот пример, с которым я столкнулся буквально вчера. Когда новое лекарство выводят на рынок, комиссия экспертов оценивает баланс потенциальных пользы и вреда, пишет по этому поводу экспертное заключение. И в 61-ФЗ есть абсолютно замечательное современное положение о том, что оно должно быть опубликовано в интернете. Это очень здорово, современно и позволяет каким-то внешним структурам контролировать процессы, на основании которых лекарство было выпущено на рынок, вмешиваться, звонить в колокола, делать запросы и так далее. Абсолютно нормальная практика — так, например, делает американский регулятор FDA. Но на практике Минздрав не размещает ничего. Они выпустили какой-то подзаконный акт, где написано: мол, да, мы размещаем эти данные в интернете, но в разделе, закрытом паролем, и, где он размещен, мы никому не скажем, а пароль мы выдадим только заявителю, то есть компании, которая произвела лекарство. Абсолютно циничная и издевательская практика сводит вполне — без шуток! — прогрессивное положение закона на нет. Я надеюсь, что новые правила постигнет менее печальная судьба и все будет хорошо.

— Вы упомянули FDA. И в огромном количестве публикаций, посвященных доказательной медицине и проблемам обращения лекарственных средств, постоянно упоминается FDA. Это золотой стандарт, идеальный регулятор?

Минздрав — наверное, слабый. Как сторонний наблюдатель я бы сказал, что во многих аспектах деятельность Минздрава в части регулирования обращения лекарственных средств носит скорее имитационный характер. Скорее всего, это связано с недостатком финансирования; где-то, может быть, с недостатком политической воли.

Вот еще один пример, его часто вспоминают — допустимое количество участников клинических исследований на регистрационных испытаниях, например, III фазы. Американский стандарт требует нескольких сотен участников, и чаще всего их от тысячи (а если это кардиопрепараты, то в последнее время в исследованиях III фазы участвуют по 10–20 тысяч человек). В России количество не определено. Минздрав, судя по всему, каких-то таких серьезных требований не выдвигает, и препараты выходят на рынок часто после исследований, где участвовало дай бог если несколько десятков человек. Логика такая: рынок маленький, все нищие, исследования — это дорого (порядка 30 000 рублей на одного участника), а нам же нужно поддерживать отечественного производителя. Но в итоге основания доказательства эффективности и безопасности лекарств часто недостаточно убедительны.

I фаза: участвуют до нескольких десятков здоровых человек. Задача — убедиться, что вещество-кандидат безопасно для человека.

II фаза: участвуют от 300 до 500 добровольцев с целевым заболеванием. Задача — убедиться, что вещество-кандидат может лечить людей, и определить оптимальные схемы лечения.

III фаза: участвуют до нескольких тысяч пациентов. Задача — подтвердить, что выбранный в КИ II фазы режим лечения эффективен для большой и разнообразной группы пациентов.

Приведенные цифры неактуальны для России, где требования к тестам отличаются от общемировых.

Еще меньше видна деятельность Минздрава России в области постмаркетинговых исследований. На момент, когда препарат выпускают на рынок, у нас есть предварительные данные о его безопасности на основе регистрационных испытаний. Но в ряде ситуаций необходимо продолжить испытания уже после поступления препарата в продажу, если есть какие-то сомнения в его безопасности.

— Фармкомпаниям может быть дорого и сложно проводить адекватные испытания. Бесспорно, интересы пациентов превыше интересов компаний. Но и у компаний должна быть мотивация браться, например, за дорогие и рискованные проекты, которые потенциально могут привести к изобретению важных лекарств. Есть вообще какие-то механизмы?

— Например, ускоренные испытания — они возможны для лекарств, по которым есть предварительные данные, свидетельствующие о том, что потенциальная эффективность выше потенциальной опасности, при этом состояние, которое они лечат, угрожает жизни и нет других способов помочь пациентам. Аргументы апеллируют к этике: до момента, когда будут проведены все необходимые по стандартной процедуре испытания, больные могут не дожить.

Есть финансовые механизмы стимулирования разработки препаратов для лечения орфанных заболеваний, которые серьезно снижают качество жизни или угрожают жизни пациента, но встречаются крайне редко.

Я часто слышу, что ученые работают на благо общества, разрабатывают лекарства, которые спасают жизни, а все эти бюрократы со своими правилами и моралисты со своими этическими принципами им только мешают. Ошибка тут в том, что

то, что разрабатывают ученые, считается заведомо полезным. Но это не так:

почти всегда у лекарства есть побочные эффекты. Не потому, что ученые криворукие, и не потому, что им работать нормально не дают. Просто те мишени в организме, на которые направлено действие лекарства, в силу эволюционных причин работают в разных местах, и любое действующее вещество действует на них по всему организму. Это неизбежное зло, и вопрос в том, что будет перевешивать — потенциальная польза или потенциальный вред. А это станет известно только после всех клинических испытаний.

Например, если взять проекты новых лекарств по лечению онкозаболеваний, то от I фазы исследований до выхода на рынок доходит где-то 5% препаратов. Сейчас, судя по всему, эта доля будет увеличиваться: благодаря прорыву в разработке биомолекулярных препаратов, похоже, есть реальные шансы на то, что эта статистика улучшится.

Бывают, конечно, ситуации, когда баланс пользы и вреда хороший, но препарат не выходит на рынок по коммерческим причинам — например, потому что за время исследований конкурент выпустил аналогичный препарат.

— Фармкомпании проводят исследования препаратов своих конкурентов, или это слишком дорого?

— Считается, что сравнивать новое лекарство надо не с пустышкой (плацебо), а с лучшей из существующих альтернатив, поэтому, если на рынке есть действующее лекарство, в III (иногда во II) фазе новое лекарство сравнивают с уже существующими.

Врачи и пациенты

— В книге вы приводите пример с постмаркетинговым исследованием влияния некоего препарата на беременных женщин. Но если по результатам клинических испытаний в III фазе влияние препарата на беременных неизвестно, кто вообще будет им этот препарат назначать?

— Регулятор может посчитать, что какое-то количество беременных женщин все равно будут принимать этот препарат. И надо понять, какими могут быть последствия, потому что даже клинические испытания на беременных животных не дают четкого предсказания.

Например, в случае с уже упоминавшимся флибансерином регулятор потребовал, чтобы предупреждение о несочетаемости с алкоголем было размещено прямо на упаковке, а не просто где-то в инструкции. Но если бы люди всегда делали то, что написано, многих проблем бы не было. Поэтому FDA добавило дополнительное требование: чтобы получить рецепт на флибансерин, надо пройти короткий тренинг. Никакая надпись на упаковке не гарантирует, что люди будут следовать инструкции.

— Если говорить о лекарствах, которые попадают к тем, к кому попасть не должны, — какая в России ситуация с выписыванием лекарств не по назначению?

— Не видел, чтобы кто-то это считал, но, по ощущениям, большая часть продаж лекарств в России — off-label. В случае витаминов, наверное, 95%, а то и 99%.

Много ли в России людей с цингой? А сколько витамина C продают и принимают?

Например, для лечения простуды? Или все эти биохакеры: люди пьют для продления жизни метформин, который вообще не для этого предназначен.

— Я даже не знаю, что предложить. Можно, придя домой, погуглить клинические рекомендации Минздрава. Но среди российских клинических рекомендаций есть документы разного качества — иногда в них содержатся очень странные вещи. В качестве примера можно привести рекомендации по острому ишемическому инсульту, которые даже со скандалом убрали с сайта Минздрава: они были в целом хорошие, но там был позорный раздел с нейропротекторами, у которых нет доказанной эффективности, безопасности.

Можно искать систематические обзоры, но я не уверен, что любой пациент сможет интерпретировать эту информацию.

Бывает, что и доказательные врачи нет-нет да и делают что-то странное. Мне, например, абсолютно здравомыслящие врачи рассказывали, как они выписывают пациенту гомеопатию, понимая, что она не работает, но считая, что пациент от них чего-то такого ждет. Логика такая: вреда от гомеопатии не будет, так что лучше выписать ее, чтобы сохранить лояльность пациента, а то он уйдет к другому врачу, который его отговорит от прививок ребенку и выпишет пиявки.

Невозможно прийти на прием и требовать предъявить удостоверение нормального врача. И нет простого ответа на этот вопрос.

— У меня еще один вопрос, на который нет простого ответа, но я не могу его не задать: когда я подписываю информированное согласие, как я могу быть уверена, что меня действительно адекватно проинформировали?

Это нерешаемая проблема. Мы не можем впихнуть пациенту в голову весь тот контекст, который есть у исследователей, информацию о потенциальных проблемах, не явных, а известных из смежных исследований. Но важно делать для информирования все возможное, понимая, что идеально не получится.

Главное — не вводить пациента в заблуждение осознанно. Ведь эти правила возникли после абсолютно жутких историй, которые имели место в прошлом, когда пациенту не сообщали даже базовые вещи. Например, вообще не говорили ему, что он участвует в клиническом эксперименте. Либо утаивали наличие адекватного лечения, как это было в Таскиги.

— Когда мы с вами говорили про работу регуляторов, мы обсуждали интересы пациентов и интересы фармкомпаний. А у врачей в доказательной медицине есть какие-то интересы?

— Есть очень важная и очень сложная проблема, связанная с уголовным преследованием врачей за то, что у них умер пациент. В последнее время идут разговоры об ужесточении требований к соблюдению клинических рекомендаций. Врач, как правило, не успевает одновременно лечить пациентов и читать научные журналы (исследование 2009 года показало, что для этого ему нужно, чтобы в сутках было 29 часов без учета времени на сон и еду). Чтобы решать эту проблему, придуманы клинические рекомендации, в которых научные публикации проанализированы экспертными группами, оценены и систематизированы.

Но клинические рекомендации не закрывают 100% возможных ситуаций: это в принципе невозможно. И само качество клинических рекомендаций может быть разным.

Поэтому, с одной стороны, если требования к исполнению клинических рекомендаций ужесточатся, гипотетически это на благо пациента. А с другой — это может привести к лавинообразному увеличению и так неадекватно большого количества уголовных дел против врачей.

Здесь есть огромная проблема: установить причинно-следственную связь между действиями врача и гибелью пациента на самом деле очень сложно. Мы не можем вернуться в прошлое и посмотреть, как бы изменилась судьба пациента, если бы врач поступил по-другому. Экспертизы основаны на теоретических допущениях о том, что могло бы произойти, но эксперты тоже могут ошибаться. Здесь очень сложный баланс между интересами пациента, интересами врача и снова интересами государства, потому что, делая те или иные назначения, врач влияет на стоимость оказания медицинской помощи.

Бывает всякое, но — это все-таки скорее что-то из дурного кино. Обычно это люди, которые правда стараются спасти людей. И многие могут незаслуженно оказаться на скамье подсудимых. И, к сожалению, на вопрос, что с этим делать, опять нет простого ответа.