Инструкция по проведению химиопрофилактики туберкулеза вич инфицированным

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России продолжает усугубляться. Число выявленных за 2000 год инфицированных ВИЧ увеличилось в 300 раз по отношению к 1995 году.

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией начиная с 1996 года явилось быстрое распространение вируса при внутривенном введении наркотиков. До 1995 года такой путь роста инфекции в России не регистрировался.

На конец 2000 года в России в центрах по профилактике и борьбы со СПИДом на учёте состоял 78 571 больной; среди последних туберкулёз в форме вторичного заболевания зарегистрирован у 753 человек, что составляет почти 1%.

Лица, одновременно инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, подвержены высокому риску заболевания, так как ежегодная вероятность возникновения туберкулёза равна 5-10%, в то время как у остального контингента она не превышает 10% в течение всей жизни.

Анализируя возрастную характеристику больных инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, становится ясно, что в 90% случаев заболевают мужчины и около 10% — женщины. Обращает на себя внимание высокий удельный вес молодёжи, заболевшей двойной инфекцией в возрасте от 21 до 30 лет — 50%, для которых характерны высокая инфицированность туберкулёзом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение — с другой. Следственно, эти лица являются наиболее высокой группой риска по выявлению двойной инфекции.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа.

Первичная профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза.

В связи с этим необходимы следующие действия.

1. Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц, ухаживающих за такими больными, путём:
   • организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах, ИТУ и т.д.;
   • демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней).
2. Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.
3. Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными, основным аспектам фтизиатрической помощи.
4. Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении в ИТУ и т.д.

Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующим образом:

1. Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.
2. Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создаётся R-архив).
3. При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тест на тубинфицированность, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на МБТ.
4. 4. Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза.

Третий этап предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась, и должен включать:

1. Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных.
3. Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

Проблема сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приёма препаратов данным контингентом больных. [11]. В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулёза. [11, 10]. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии. [1, 8].

Патогенез туберкулёза у ВИЧ-инфицированных остается не вполне ясным. Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространение в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных представляют собой либо впервые развившиеся поражения, либо результат экзогенной инфекции. [5]. Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, была подтверждена в 53-60% случаев. [1, 3, 11].

Взаимоотношения между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Значительное подтверждение и снижение количества CD4-лимфоцитов у больных сочетанной инфекцией сопровождается ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усилением размножения в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулёза. [7]. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ. Это, в свою очередь, предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. [3, 11].

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулёза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулёз относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество CD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. [9]. В норме число таких клеток варьирует от 500-2000×10 9 л –1 . По мере снижения их количества в крови до 200×10 9 л –1 наряду с легочными формами поражения всё чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулёза. Милиарный туберкулёз и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100×10 9 л –1 и ниже. [10].

Туберкулёзные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы лёгких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы. Нередко у ВИЧ-инфицированных больных вместо милиарных высыпаний на R-граммах лёгких обнаруживались диффузные инфильтративные затемнения. Нарушения питания, весьма характерных для больных СПИДом, ещё более изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулёза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией.

Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, рассматриваются как главные отличительные особенности туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных. Их обнаружение должно вызвать подозрение на иммуннонекомпетентность даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. Развитие менингита весьма характерно для ВИЧ-положительных больных. Показательно, что экссудативный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Не только ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза, но и сам туберкулёз способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Пока ещё немногочисленные исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулёза у ВИЧ инфицированных больных подтвердили столь высокую её эффективность, как и у ВИЧ отрицательных пациентов. [2]. Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулёзной терапии, а объясняются развитием другой оппортунистической инфекции. Высокая эффективность противотуберкулёзной терапии в определенной степени связана с одинаковой фармакокинетикой изониазида, рифампицина и пиразинамида, отмеченной как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. [4, 8].

У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. [10]. Изониазид и рифампицин оказывают на них более выраженное гепато- и гематоксическое действия. Однако исключение рифампицина заметно снижает эффективность лечения туберкулёза. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина.

Стойкость достигнутых результатов противотуберкулёзной терапии ещё не уточнена. Большинство авторов указывают на более высокую частоту рецидивов и обострений туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, что непосредственно связано со степенью подавления клеточного иммунитета. [6].

Дозировка — 150 мг 4 раза в день (суточная доза — 0,6 г). Стоимость три-терапии составляет 10 тысяч долларов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Однако в результате этих сдвигов нередко отмечается и парадоксальные реакции в виде обострения туберкулёзного процесса на фоне проводимого лечения.

Традиционная терапия туберкулёза у больных в термальной стадии оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекций и осложнений СПИДа (пневмоцистные пневмонии). На первом этапе лечения ВИЧ+туберкулёза чаще применяют комбинацию: канамицин + протионамид + таривид или протионамид + таривид + мак-саквин.

На втором этапе назначают 2 АБП — протионамид + пиразинамид + этамбутол до 18 месяцев. В настоящее время назначение антиретровирусных средств считается необходимым элементом лечения туберкулёза у больных СПИДом.

1. Двойная инфекция ВИЧ+туберкулёз чаще всего встречается среди молодых мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается наркоманией и большими распространенными процессами.
2. Больные сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулёз являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулёза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов, вследствие чего их лечение необходимо проводить в стационарных условиях.
3. Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьёзным препятствием для проведения противотуберкулёзного лечения в полном объёме, характерном для интенсивной фазы.
4. Плевриты туберкулёзной этиологии у таких больных отличаются злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункции.
5. Необходимо проводить лечение ретровирусной инфекции совместно с туберкулёзной инфекцией.

1. Белозеров Е.С., Клебанов Я.А., Сапарбеков М.К. // СПИД, Алма-Аты, 1995.
2. Греймер М.С., Рахманова А.Г., Чайка Н.А. и др. // Туберкулёз и СПИД, СПб, 1991.
3. Карачунский М.А. // Туберкулёз при ВИЧ-инфекции — Проблемы туберкулёза, 2000., №1, с. 47-49.
4. Казанцева А.П., Матковский B.C. // Туберкулёз у ВИЧ инфицированных — Справочник по инфекционным болезням, М, 1985 г., с. 264.
5. Кравченко А.В. и др. // Терапевтический архив, 1997, Т. 68, №4, с. 69-71.
6. Наркевич М.И., Фролова О.П., Кочетков Н.М. // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998, т.2, №2, с. 76-79.
7. Потемина Л.П., Рахманова А.Г. // Проблемы инфекционных патологий в районах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, сб. тез., 1998, с. 23-24.
8. Приймак А.А., Рахманова А.Г. и др. // Журнал микробиологии, 1999, №1 с. 67-69.
9. Семенцов И.Я. // Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2000, №2, с. 48-49.
10. Фролова О.П. и др. // Эпидситуация среди больных ВИЧ инфекцией в России и система мер его профилактики — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 31-33.
11. Хауадамова Г.Т., Аруинова Б.К. и др. // Особенности течения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 34-35.
12. Хоменко А.Г. // Туберкулёз, М, 1996.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Полный текст:

Целью рандомизированного контролируемого клинического исследования было сравнение эффективности 3-месячного курса комбинации изониазида и пиразинамида с 6-месячным режимом изониазида в профилактике туберкулеза среди людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека. Результаты: из 624 включенных в исследование пациентов профилактические курсы закончили 243 больных в группе с коротким режимом и 237 человек — в группе с изониазидом (р=0,8). Нежелательные явления были установлены у 6,1% лиц в группе с комбинированным режимом и у 6,7% — в группе с изониазидом. В течение 946,2 человеко-лет наблюдения активный туберкулез развился у 8 человек в группе с изониазидом и у 9 больных — в группе сравнения, с соответствующими значениями заболеваемости на 100 человеко-лет 1,9 и 1,8 (р>0,05). Вероятность выживаемости Каплана–Мейера по туберкулезу среди всей группы наблюдения за весь период исследования составила 0,1306 и без статистически значимого различия. Три человека умерли в группе с изони- азидом и один человек — в комбинированной группе. Заключение: на основании полученных данных, мы можем предполагать, что ежедневный 3-месячный режим комбинации изониазида и пиразинамида по своей эффективности и безопас- ности является равным ежедневному 6-месячному курсу изониазида в профилактике туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ. Этот короткий режим дает пациентам и специалистам всех уровней по контролю за туберкулезом практическое преимущество, повышая приверженность больных к профилактическому лечению туберкулезной инфекции.

врач-инфекционист, ассистент кафедры инфекционных болезней Йельского университета, Школы медицины, США, Yale New Haven Hospital, 20 York Street, New Haven, CT 06510

1. Нечаева О.Б. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России // Туберкулез и социально-значимые заболе- вания. 2015. № 4. С. 69–70. [Nechaeva O.B. HIV affect the TB epidemic situation in Russia. Tuberculosis and Socially-Determined Diseases, 2015, No. 4, pp. 69–70 (In Russ.)].

2. Галкин В.Б., Баласанянц Г.С., Белиловский Е.М., Яблонский П.К. Оценка динамики численности заболевших туберкулезом в странах с наибольшим бременем туберкулеза // Медицинский альянс. 2015. № 1. С. 25–26. [Galkin V.B., Balasanyants G.S., Belilovskiy E.M., Yablonskiy P.K. Estimation of the new TB cases in the process in countries with a highest TB burden. Medical Alliance, 2015, No. 1, pp. 25–26 (In Russ.)].

3. Global tuberculosis report 2014. Geneva: World Health Organization, 2015.

4. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities: 2015 revision. Geneva: WHO, 2015, 44 p.

5. WHO policy on collaborative TB/HIV activities. Guidelines for national programs and other stakeholders. Geneva: WHO, 2012, 36 p.

6. Gupta S.S., Granich R., Suthar A.B., Smyth S., Baggaley R., Sculler D., Date A., Desai M.A., Lule F., Raizes E., Blanc L., McClure C., Hirnschall G. Three I’s for HIV/TB and early ART to prevent HIV and TB: policy review of HIV and TB guidelines for high HIV/TB-burden African countries. Nineteenth International AIDS Conference, Washington DC, 2012, WEPDD0205.

7. World Health Organization, Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource constrained settings. Geneva: WHO, 2015.

8. Химиопрофилактика туберкулеза // Методическое письмо № 10-87/14-1 от 30.05.1962. М., 1962. [Chemoprophylaxis of Tuberculosis. Methodical Letter No. 10-87/14-1 from 30.05.1962, Moscow, 1962 (In Russ.)].

11. Фролова О.П., Кравченко А.В., Мартынов А.А., Батыров Ф.А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: пособие для врачей // М.; Тверь: Триада. 2007. 120 c. [Frolova O.P., Kravchenko A.V., Martynov A.A., Batyrov F.A. TB control in HIV-infected people: handbook for clinicians. Moscow; Tver: Triada, 2007, 120 p. (In Russ.)].

12. Турсунова Н.А., Ворожцова М.П. Профилактическая работа фтизиатра в Городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом: Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза / Под ред. Ю.Н.Левашева. СПб., 2005. С. 60–65. [Tursunova N.A., Vorogtsova M.P. TB preventive work of phthisiatrician at the City AIDS Center: Current issues in diagnosis and treatment of tuberculosis. Ed. Yu.N.Levaschov. Saint-Petersburg, 2005, pp. 60–65 (In Russ.)].

13. Белякова Н.В., Фролова О.П., Золотарева Л.В., Новоселова O.A. Анализ состояния заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (на примере пяти областей Центрального федерального округа) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. № 5. С. 54–59. [Belyakova N.V., Frolova O.P., Zolotareva L.V., Novoselova O.A. Evaluation of the TB incidence in HIV-infected patients (in frame of five territories in Central Federal Region). Epydemiology and Vaccine Рrevention, 2010, No. 5, рр. 54–59 (In Russ.)].

14. Бурлина Е.В., Эйсмонт Н.В., Подымова А.С., Рямова Е.П. Результаты превентивного лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в Свердловской области // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 74–75. [Burlinа E.V., Eysmont N.V., Podymova A.S., Pyamova E.P. Results of TB preventive treatment in HIV-infected patients with proficient stages in Sverdlovskiy oblast. Tuberculosis and Lung Diseases, 2011, No. 4, pp. 74–75 (In Russ.)].

15. Нарышкина С.Л., Алексеева Т.В., Ревякина О.В. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2013. № 12. С. 49–50. [Naryschkina S.L., Alexeeva T.V., Revyakina O.V. Chemoprophylaxis of TB in HIV infected patients. TB Problems in HIV Infected Patients, 2013, No. 12, pp. 49–50(In Russ.)].

16. Хорошутина В.В., Белоносова Е.Н. Опыт проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2013. № 12. С. 50. [Choroshutina V.V., Belonosova E.N. Experience of providing TB chemoprophylaxis in HIV infected patients. TB Problems in HIV Infected Patients, 2013, No. 12, pp. 50 (In Russ.)].

18. Akolo C., Adetifa I., Shepperd S., Volmnik J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, No. 1, CD000171, DOI: 10.1002/14651858.CD000171.pub3.

19. Sterling T.R., Villarino M.E., Borisov A.S., Shang N., Gordin F., Bliven-Sizemore E., Hackman J., Hackman J., Hamilton C.D., Menzies D., Kerrigan A., Weis S.E., Weiner M., Wing D., Conde M.B., Bozeman L., Horsburgh C.R. Jr., Chaisson R.E. Three months of once-weekly rifapentine and isoniazid for M. tuberculosis infection. N. Engl. J. Med., 2011, No. 365, pp. 2155–2166.

20. Centers of Disease Control and Prevention. Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011, Vol. 60, No. 48, pp. 1650–1653.

21. Martinson N.A., Barnes G.L., Moulton L.H., Msandiwa R., Hausler H., Ram M., McIntyre J.A., Gray G.E., Chaisson R.E. New Regimens to Prevent Tuberculosis in Adults with HIV Infection. N. Engl. J. Med., 2011, Vol. 365, No. 1, pp. 11–20.

22. Martinson N.B., Barnes G., Msandiwa R., Moulton L., Gray G., McIntyre J., Pronyk P., Chaisson R.E. Novel regimens for treating latent TB in HIV-infected adults in South Africa: a randomized clinical trial. Program and Abstracts of Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, Canada, 8–11 February 2009, pp. 36bLB.

23. Gordin F. Rifampin and Pyrazinamide vs Isoniazid for Prevention of Tuberculosis in HIV-Infected Persons: An International Randomized Trial. JAMA. J. Am. Med. Ass., 2000, Vol. 283, No. 11, pp. 1445–1450.

24. Whalen C.C., Johnson L.L., Okwera A., Hom D.L., Huebner R., Mugyenyl P., Mugerwa R.D., Ellner J.J. A trail of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the Human Immunodeficiency Virus. N. Engl. J. Med., 1997, No. 337, pp. 12.

25. Беляков Н.А., Левина О.С., Рыбников В.Ю. Формирование приверженности к лечению у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 1. С. 7–33. [Belyakov N.A., Levina O.S., Rybnikov V.Yu. Forming a treatment adherence in HIV Infected patients. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2013, Vol. 5, No. 1, pp. 7–33(In Russ.)].

28. Pape J.W., Jean S.S., Ho J.L., Hafner A. and Johnson W.D. Effect of isoniazid prophylaxis on incidence of active tuberculosis and progression of HIV infection. Lancet, 1993, Vol. 342, No. 8866, pp. 268–272.

29. Churchyard G.J., Fielding K.L., Lewis J.J., Coetzee L., Corbett E.L., Godfrey-Faussett P., Hayes R.J., Chaisson R.E., Grant A.D. A trial of mass isoniazid preventive therapy for tuberculosis control. N. Engl. J. Med., 2014, Vol. 370, No. 4, pp. 301–310.

30. Ayele H.T., van Mourik M.S. and Bonten M.J. Effect of isoniazid preventive therapy on tuberculosis or death in persons with HIV: are prospective cohort study. BMC Infect. Dis., 2015, Vol. 15, No. 1, pp. 334.

31. Assebe L.F., Reda H.L., Wubeneh A.D., Lerebo W.T. and Lamber S.M. The effect of isoniazid preventive therapy on incidence of tuberculosis among HIV-infected clients under pre-ART care, Jimma, Ethiopia: a retrospective cohort study. BMC Public Health, 2015, No. 15, pp. 346.

32. Quigley M.A., Mwinga A., Hosp M., Lisse I., Fuchs D., Porter T. Long term effectof preventive therapy for tuberculosis in a cohort of HIV-infected Zambian adults. AIDS, 2001, No. 15, pp. 215–222.

33. Golub J.E., Saraceni V., Cavalcante S.C., Pacheco A.G., Moulton L.H., King B.S., Efron A., Moors D., Chaisson R.E., Durovi B. The impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuberculosis incidence in HIV infected patients in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS, 2007, No. 21, pp. 1441–1448.

34. Temprano ANRS Study Group. A trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa. N. Engl. J. Med., 2015, published online Aug 27, DOI: 10.1056/NEJMoa1507198.

35. Golub J.E., Pronyk P., Mohapi L., Thsabangu N., Moshabela M., Struthers H., Gray G.E., McIntyre J.A., Chaisson R.E., Martinson N.A. Isoniazid preventive therapy, HAART and tuberculosis risk in HIV-infected adults in South Africa: a prospective cohort. AIDS, 2009, No. 23, pp. 631–636.

36. Rangaka M.X., Wilkinson R.J., Boulle A., Glynn J.R., Fielding K., van Cutsem G., Wilkinson K.A., Goliath R., Mathee S., Goemaere E., Maartens G. Isoniazid plus antiretroviral therapy to prevent tuberculosis: a andomized double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2014, No. 384, pp. 682–690.

37. Hosseinipour V.C., Bisson G.P., Miyahara S., Sun X., Moses A., Riviere C., Kirui F.K., Badal-Faesen S., Lagat D., Nyirenda M., Naidoo K., Hakim J., Mugyenyi P., Henostroza G., Leger P.D., Lama J.R., Mohapi L., Alave J., Mave V., Veloso V.G., Pillay S., Kumarasamy N., Bao J., Hogg E., Jones L., Zolopa A., Kumwenda J., Gupta A. Empirical tuberculosis therapy versus isoniazid in adult outpatients with advanced HIV initiating antiretroviral therapy (REMEMBER): a multicountry open-label andomized controlled trial. Lancet, 2016, No. 387, pp. 1198–1209.

38. Samandari T.M., Mosimaneotsile B., Agizew T., Nyirenda S., Tedla Z., Sibanda T., Shang N., Moeti T.L. Randomized, placebo-controlled trial of 6 vs 36 months isoniazid TB preventive therapy for HIV-infected adults in Botswana. Program and Abstracts of Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, US, 16–19 February 2010, pp. 104LB.

39. Grant A.D., Mngadi K.T., van Halsema C.L., Luttig M.M., Fielding K.L., Churchyard G.J. Adverse events with isoniazid preventive therapy: experience from a large trial. AIDS, 2010, November 24, Suppl. 5, pp. 29–36, DOI: 10.1097/01.aids.0000391019.10661.66.

40. Saukkonen J.J., Cohn D.L., Jasmer R.M., Schenker S., Jereb J.A., Nolan C.M., Peloquin C.A., Gordin F.M., Nunes D., Strader D.B., Bernardo J. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006, Vol. 174, No. 8, pp. 935–952.

41. Mindachew M., Deribew A., Tessema F., Biadgilign S. Predictors of adherence to isoniazid preventive therapy among HIV positive adults in Addis Ababa, Ethiopia. BMC Public Health, 2011, No. 11, pp. 916, DOI:10.1186/1471-2458-11-916.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Posted December 26th, 2013 by kaznmu & filed under Иммунология.

УДК 616.9-097-022:615.28-084

Ж.З. Трумова

Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова, г.Алматы

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, туберкулез, химиопрофилактика.

Введение. По мере ослабления клеточного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут развиться опасные для жизни оппортунистические инфекции (ОИ), такие как пневмоцистная пневмония (ПЦП), тяжелые пневмонии, токсоплазмоз мозга, легочный и внелегочный туберкулез, комплекс МАК и другие ОИ. Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены наиболее высокому риску развития туберкулеза. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у остального населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ [1,2].

Цель исследования

Оценить прогресс в предоставлении химиопрофилактики оппртунистических инфекций (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, туберкулез) ВИЧ-инфицированным в Казахстане в период с 2011 по 2012 годы.

Материалы и методы

Прослежен охват ВИЧ-инфицированных химиопрофилактикой ОИ и проведен сравнительный анализ по годам доступности медикаментозных препаратов для пациентов, имеющих показания к проведению ХП, по рекомендациям ВОЗ и национальным рекомендациям (РЦ СПИД 2010, 2012; результаты МиО).

Согласно протокола ВОЗ 2007г. и рекомендаций 2012г., первичная ХП ПЦП и токсоплазмоза должна назначаться при уровне СД4 лимфоцитов менее 200кл/мл и отменяться при его повышении более 200 кл/мл, при стабильном сохранении сроком 3 месяца и более. Препаратом выбора при назначении ХП являлся ТМП/СМК (котримоксазол) 160/800 мг (1 таблетка с удвоенной дозой) внутрь 1 раз в сутки.

Целью химиопрофилактики туберкулеза является элиминация латентной туберкулёзной инфекции. Всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые) назначался стандартный режим ХП ТБ — назначение изониазида (Н) в дозе 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев. Химиопрофилактика назначалась только после исключения у ВИЧ – инфицированных лиц активного туберкулёза фтизиатрами противотуберкулёзных диспансеров, по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Результаты и обсуждение.

2010 Всего в 2010 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2056, в т.ч. в МЛС – нет данных. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2055, что составило 99,9%. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы –нуждалось 845, охвачено ХП 845 (100% охват); 2 СКО — нуждалось 254, охвачено ХП 254 (100% охват); 3 Павлодарская — нуждалось 180, охвачено ХП 180 (100% охват); 4 Карагандинская — нуждалось 136, охвачено ХП 136 (100% охват).

В целом охват ХП ОИ наблюдался в пределах от 98,9% до 100%.

2010 Всего в 2010 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 1072, в т.ч. в МЛС – нет данных. Количество пациентов получивших ХП ТБ 1061, что составило 98,9%. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 221, охвачено ХП 221 (100% охват); 2 Карагандинская — нуждалось 149, охвачено ХП 149 (100% охват); 3 Алматинская — нуждалось 1072, охвачено ХП 1061 (98,9% охват); 4 ВКО — нуждалось 98, охвачено ХП 98 (100% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 96% и 96,3% (Павлодарская и Алматинская) до 100%. По республике охват в 98,9% оценен как достаточно высокий.

2011 Всего в 2011 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2479, в т.ч. в МЛС 389. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2472, в т.ч. в МЛС 389, что составило 99,7% и 100% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 1007 (8), охвачено ХП 1007 (8) (100% охват); 2 СКО — нуждалось 259 (82), охвачено ХП 259 (82) (100% охват); 3 ВКО — нуждалось 240 (142), охвачено ХП 240 (142) (100% охват), особенностью этого региона являлось то, что 59,2% лиц, нуждающихся в ХП, находилось в МЛС; 4 Карагандинская — нуждалось 218 (30), охвачено ХП 218 (30) (100% охват); 5 Павлодарская — нуждалось 192 (15), охвачено ХП 192 (15) (100% охват).

2011 Всего в 2011 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 1345, в т.ч. в МЛС 370. Количество пациентов получивших ХП ТБ 1192, в т.ч. в МЛС 334, что составило 89% и 90,3% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 ВКО – нуждалось 250 (140), охвачено ХП 130 (107) (52% и 76,4% охват), низкий показатель, т.к. только половина ВИЧ-инфицированных получила ХП ТБ, при том, что особенностью этого региона является выявление случаев ВИЧ-инфекции и содержание ВИЧ-инфицированных большей частью в МЛС; 2 Карагандинская — нуждалось 234 (83), охвачено ХП 234 (83) (100% охват); 3 г.Алматы — нуждалось 176 (4), охвачено ХП 176 (4) (100% охват); 4 Алматинская — нуждалось 131 (0), охвачено ХП 101 (0) (77,1% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 52% и 77,1% (ВКО и Алматинская) до 94% и 100%. По республике охват в 89% недостаточно высокий, несколько выше в МЛС (90,3%), необходимо увеличить данный показатель, т.к. в целом среди лиц с ВИЧ-инфекцией, включая МЛС высокий риск инфицирования ТБ, из-за особенностей условий содержания (длительный контакт, скученность и др.) и самого контингента ВИЧ-инфицированных, особо подверженных инфицированию ТБ, из-за иммунодефицитного состояния.

2012 Всего в 2012 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2373, в т.ч. в МЛС 282. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2312, в т.ч. в МЛС 273, что составило 97,4% и 96,8% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 1169 (12), охвачено ХП 1169 (12) (100% охват); 2 ВКО — нуждалось 250 (35), охвачено ХП 210 (28) (84% и 80% охват); 3 Карагандинская — нуждалось 224 (63), охвачено ХП 224 (63) (100% охват); 4 Павлодарская — нуждалось 217 (19), охвачено ХП 213 (19) (98% и 100% охват).

В целом охват ХП ОИ наблюдался в пределах от 83,3%-84% до 100%.

2012 Всего в 2012 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 921, в т.ч. в МЛС 217. Количество пациентов получивших ХП ТБ 862, в т.ч. в МЛС 196, что составило 93,6% и 90,3% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 193 (13), охвачено ХП 193 (13) (100% охват); 2 Карагандинская — нуждалось 158 (18), охвачено ХП 158 (18) (100% охват); 3 ЮКО — нуждалось 96 (5), охвачено ХП 96 (5) (100% охват); 4 Павлодарская — нуждалось 91 (12), охвачено ХП 84 (11) (92,3% и 91,7% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 61% и 69% (Жамбылская и ЗКО) до 92% и 100%. По республике охват в 94% высокий, несколько меньше в МЛС (90,3%), необходимо увеличить данный показатель, т.к. в МЛС высокий риск инфицирования ТБ из-за особенностей условий содержания (длительный контакт, скученность и др.) и самого контингента.

Выводы. Таким образом, проведенный анализ состояния охвата ВИЧ-инфицированных профилактическим лечением оппортунистических заболеваний (ПЦП и токсоплазмоза) составил по годам: 2010 – 99,9%, 2011 – 99,7% и 100% (МЛС), 2012 – 97,4% и 96,8% (МЛС). В среднем показатель охвата составил 99%, достаточно высокий, что эффективно предупреждает развитие ПЦП и токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией.

Анализ состояния охвата ВИЧ-инфицированных профилактическим лечением туберкулеза составил по годам: 2010 – 98,9%, 2011 – 89% и 90,3% (МЛС), 2012 – 93,6% и 90,3% (МЛС). В среднем показатель охвата составил 93,8% (МЛС 90,3%), также высокий, чтобы не допустить развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. По литературным данным такой процент охвата, в 3 раза снижает риск заболеваемости туберкулезом, а среди лиц, получающих АРТ, заболеваемость ТБ снижается на 54-92% (ВОЗ, 2010).

1 WHO. 2013. Consolidated guidelines on the use antiretroviral drugs for treting and prevention HIV infection: recommendation for a public health approach. — 272 p.

2 Клиническое руководство по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Утверждено Экспертным Советом при МЗРК от 2010 года приказ №150. — С 68-86.

3 ВОЗ. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — 2007. — С 9-10.

5 Бартлетт Дж. Галлант Дж., Пол Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. — М.: 2010. — 497с. – C. 62-72.

6 Мишин В.Ю. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных. — М.:- Консилиум.-том 10. — 2008.

Ж.З.Трумова

АИВ-пен зарарланған адамдарға оппортунистік инфекцияларға қарсы

химиопрофилактикасын жұргізу

Түйінді сөздер: АИВ-инфекция, пневмоцисті пневмония, токсоплазмоз, туберкулез, химиопрофилактикасы.

Zh. Trumova

Chemoprophylaxis of opportunistic infections in HIV –infected

Keywords: HIV-infection, Pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, tuberculosis, chemoprophylaxis .

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)