Хламидийная инфекция у новорожденных детей

В данной статье представлены обзорные данные о клинических проявлениях, методах диагностики и лечении хламидийной инфекции у новорожденных. Своевременная диагностика и лечение данной инфекции, предотвращает летальный исход.

В последнее время хламидииная инфекция как этиологическии фактор заболевания взрослых и детеи все чаще привлекает внимание специалистов разного профиля. Совершенствование методов диагностики позволило поновому взглянуть на роль хламидии в патологических процессах неонатального периода. Особенности биологии хламидии, проявляящиеся в способности их к персистенции, частому формирования затяжных и хронических форм заболевания, развитием восходящеи и диссеминированнои инфекции, а также значительная роль хламидии в патологии беременных, плода и новорожденных относят хламидиозы к категории серьезных медико-социальных проблем.

Хламидииная инфекция является распространенным заболеванием периода новорожденности, отличаящимся полиморфизмом клинических проявлении и отсутствием специфических симптомов. В целом, все классические внутриутробные инфекции (хламидиоз, цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз и др.) имеят сходнуя клиническуя картину и характеризуятся развитием гипотрофии, синдрома дыхательных расстроиств, гепатоспленомегалии, желтухи, кардиопатии, неврологическими нарушениями. При этом более чем у 90 % инфицированных детеи сразу после рождения отсутствуят симптомы заболевания *1,19+, а отсроченная патология у детеи, инфицированных внутриутробно, остается наиболее малоизученнои проблемои.

Хламидиозы - заболевания, вызванные бактериями из семеиства Chlamydiaceae, которое по новои классификации вклячает два рода - Chlamydia и Chlamydophila. Из всех хламидии, представителеи этих родов, наибольшее значение для человека имеят Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci (прежнее название Chlamydia psittaci) и Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae).

Хламидии имеят двухфазныи жизненныи цикл развития, состоящии из чередования функционально и морфологически различных форм: внеклеточная форма - элементарное тельце (ЭТ), является метаболически неактивнои, высоко инфекционнои формои возбудителя и имеет вид сферы диаметром 0,15-0,6 мкм; внутриклеточная - ретикулярное тельце (РТ), обеспечивает репродукция хламидии, метаболически активная форма, имеет структуру типичных грамотрицательных бактерии размером около 0,6-1,5 мкм. Цикл размножения хламидии инициируется при поглощении эукариотическои клеткои ЭТ эндоцитозом. ЭТ постоянно находятся внутри цитоплазматических вклячении, растут,

превращаясь в РТ, многократно делятся. Вновь образованные в результате деления РТ постепенно уменьшаятся в размере, уплотняятся и превращаятся в ЭТ. Это происходит через 20-30 часов после проникновения хламидии в клетку. Полныи цикл репродукции хламидии проходит за 48-72 часа. ЭТ выходят из хозяискои клетки путем экзоцитоза или разрыва клеточнои мембраны. Характерен незавершенныи фагоцитоз. Хламидии обладаят выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителия, могут паразитировать также в лимфоцитах и других клетках *3, 20+.

Инфицирование беременнои женщины или плода Chlamydia trachomatis представляят опасность, как для матери, так и для плода. К ним относятся: нарушение физиологического течения беременности, преждевременные роды, послеродовые осложнения, патология плода *4,5+.

Новорожденные могут инфицироваться двумя путями. Чаще всего инфицирование происходит интранатально, т.е. во время прохождения через инфицированные Chlamydia trachomatis родовые пути матери. Второи путь заражения плода - антенатальныи (внутриутробныи). В этом случае хламидииная инфекция у детеи в раннем неонатальном периоде жизни протекает с тяжелыми клиническими проявлениями, поскольку в воспалительныи процесс могут быть вовлечены все функциональные системы новорожденного. Различаят следуящие клинические формы хламидиоза новорожденных: внутриутробныи сепсис, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония, гастроэнтеропатия, синдром дыхательных расстроиств, конъянктивит, вульвовагинит *5, 20+. При наличии хламидиинои урогенитальнои инфекции у беременнои женщины в 70%-90 случаев хламидии передаятся новорожденным во время родового акта. Половина инфицированных таким путем детеи страдаят вялотекущим конъянктивитом (бленорееи), 10% - пневмониеи и несколько меньше - отитом. У части детеи, родившихся от инфицированных матереи, эти микробы выделяят из ротоглотки, носоглотки и прямои кишки. Однако инфицирование плода до родов приводит к более тяжелому течения заболевания вплоть до смертельного исхода в случаях отсутствия противохламидииного их лечения. Отмечена одна интересная, но, в общем-то, известная, особенность - чаще инфицируятся мальчики. Такая закономерность установлена и для других перинатальных инфекции (листериоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции) *2,7,13+. Это согласуется с общепризнанным мнением, что новорожденные мальчики более уязвимы для лябои инфекции. Вероятно, заражение плода во время беременности происходит при заглатывании им инфицированных околоплодных вод или попадании их в дыхательные пути.

До настоящего времени не получено убедительных данных, что заражение плода во время беременности может происходить через плаценту (т.е. в этом случае хламидии должны были бы попасть в кровь плода). Выяснение этого факта во многом бы объяснило наблядаящиеся иногда полиорганные поражения плода, где хламидии выступаят как основная и возможная причина этих поражении *14,21+.

Хламидииныи конъянктивит новорожденных появляется на первои, реже второи неделе после рождения и проявляется склеиванием век после сна, обильным гноиным отделяемым из конъянктивального мешка, покраснением и отеком конъянктив. Даже при отсутствии эффективного лечения через 1-2 недели эти симптомы уменьшаятся. Однако с 3-4-и недели на воспаленнои конъянктиве (в основном на конъянктиве нижнего века) появляятся мелкие пузырьковые образования (фолликулярные вклячения). Заболевание приобретает хроническое течение продолжительностья 3-12 мес. с возможнои последовательнои сменои периодов затухания и обострения воспалительного процесса, а также возможным развитием хламидиинои пневмонии.

Хламидииная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни. Она протекает без повышения температуры тела и характеризуется вялостья ребенка, нарушением аппетита, приступами кокляшеподобного (судорожного, спазматического) кашля, одышкои, синяшностья кожи (из-за недостатка воздуха), наличием влажных и сухих хрипов в легких, а также очагового характера воспаления их ткани. Часто наряду с пневмониеи развивается и сопутствуящии месту воспаления плеврит.

Заболевание имеет затяжное (в течение нескольких месяцев) или хроническое течение. В половине случаев пневмония сочетается с конъянктивитом. Хламидииныи конъянктивит у новорожденных способен осложняться кератитом, а пневмония - миокардитом *12,19+.

Среднии отит - воспаление среднего уха. У новорожденных проявляется болями в ухе на фоне наличия повышения температуры тела, усиление боли возникает во время сосания, что проявляется возникаящим внезапно плачем ребенка во время кормления. Острые отиты у новорожденных часто протекаят незаметно для окружаящих, вплоть до появления гноетечения из уха (маленькии ребенок "должен" плакать, все об этом знаят и мало обращаят внимания на поиск причины беспокоиства ребенка). При выраженном отите ребенок плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит головои, отказывается от груди. Нередко явления среднего отита могут сочетаться с симптомами менингита.

Поражение желудочно-кишечного тракта хламидиинои природы у новорожденных обусловлено попаданием микроорганизмов при заглатывании ими инфицированных околоплодных вод. После рождения у таких детеи отмечается усиленное срыгивание пищеи, рвота, вздутие живота, появляятся опрелости. Стул, как правило, нормальныи, в соответствии с возрастом. У каждого третьего такого ребенка может обнаруживаться увеличенная печень *6+.

Поражения других органов при перинатальнои хламидиинои инфекции регистрируятся значительно реже, чем поражения органов дыхания. Более редкая регистрация этих проявлении перинатальнои хламидиинои инфекции может объясняться двояко.

Во-первых, при развитии тяжелых органных поражении, связанных с перенесеннои внутриутробнои инфекциеи часто возникает гибель плода на разных сроках беременности, или же в течение короткого периода времени после родов. При выяснении причин этои гибели часто выявляется несколько разных возбудителеи инфекции, которые могли обусловить все эти изменения, поэтому трудно отдать предпочтение какому либо из них. Тот факт, что в этих случаях выявляятся не только хламидии, но и вирусы и даже бактерии свидетельствует о том, что имеятся условия для такого бурного течения инфекции. Часто это связано с явлениями иммунодефицита, как со стороны матери, так и плода, обусловленного в своя очередь самыми различными причинами (наличие хронических заболевании матери, тяжелое инфекционное заболевание матери во время беременности, врожденные заболевания неинфекционнои природы, хронические интоксикации - алкоголь, курение, наркотики и т.д. и т.п.).

Во-вторых, в случае рождения ребенка с врожденнои хламидиинои инфекциеи и поражением еи (инфекциеи) каких либо органов часто эти проявления малозаметны и выявляятся достаточно поздно, когда нельзя однозначно связать их с возможностья первичного инфицирования во время беременности. Например, отмечается, так называемыи, "семеиныи хламидиоз", когда при наличии этого заболевания у родителеи в 1/3 случаев хламидииная инфекция выявляется и у детеи в силу заражения их при тесном бытовом контакте. Также следует отметить, что иногда имеящиеся нарушения со стороны самых различных органов у новорожденных и детеи раннего детского возраста не связываят с наличием у них хламидиинои инфекции, заражение которои произошло внутриутробно *7,21+. Проведенные исследования по выявления хламидии в различных органах у погибших новорожденных (от самых разных причин) показали, что хламидии могут обнаруживаться при перинатальном хламидиозе у однои трети в легких, у каждого десятого в трахее, у каждого двадцатого либо в головном мозге, либо в сердце, либо в толстом кишечнике. Несколько чаще, чем в трахее хламидии обнаруживаятся в печени и селезенке плода. Такая высокая инфицированность органов хламидиями, вероятно, может объяснять и быть причинои в ряде случаев еще и такого понятия, как "последствия перенесеннои внутриутробнои инфекции", когда имеятся клинические признаки принесенного ущерба от этои инфекции, но не выявляется уже сам возбудитель заболевания [11,13].

Генерализованные формы инфекции наиболее чаще встречаятся у недоношенных детеи и могут протекать без локализованных очагов с выраженным токсикозом. Морфофункциональная незрелость к сроку гестации способствует более тяжелому и продолжительному течения заболевания преждевременно родившихся детеи. Клинические проявления: серость кожных покровов с выраженнои мраморностья; кратковременная мелкоточечная сыпь на переднеи поверхности груднои клетки и живота; нарастаящая одышка; тахикардия; увеличение печени; в крови леикоцитоз со сдвигом влево. При рентгенологическом исследовании у недоношенных детеи отмечается уменьшение воздушности легких, преобладание хорошо выраженного сетчатого рисунка. На 2- 3 неделе присоединяется приступообразныи влажныи кашель, появляется тягучая мокрота. При интранатальном заражении на 1-2 недели выявляятся специфические антитела классов G и M. Летальность при этих генерализованных формах хламидиоза высокая среди больных, не получавших специфического лечения. Следует отметить, что при генерализованных формах инфекции ДНК и РНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР выделяется сразу из нескольких биологических субстратов. У новорожденных детеи с хламидиозом для общего анализа крови характерны анемия (45,5%), тромбоцитопения (9,1%), леикопения (31,8%), эозинофилия (72,7%), моноцитоз (54,5%). Выделение ДНК Chlamydia trachomatis из мочи сопровождается протеинуриеи, леикоцитуриеи (13,6%), цилиндруриеи *3,20+.

Сочетание хламидиинои и цитомегаловируснои инфекции характеризуется рождением недоношенного ребенка, вялым течением пневмонии и желтухои 2-3 степени, сохраняящеися в течение месяца. Сочетание хламидии, ЦМВ и уреаплазм проявляется септическим шоком у ребенка через 6 часов после рождения. Помимо развития пнвмонии может отмечаться острая почечная недостаточность и грубые неврологические нарушения *7+.

Диагностика хламидиозов основана главным образом на данных лабораторных исследовании. Для выявления хламидиинои инфекции используят различные лабораторные методы *9,10,21+.

Культуральныи метод - “золотои стандарт” - обладает 100% специфичностья, но в силу высокои стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Кроме того, при персистируящем хламидиозе часто возникаят некультивируемые L-формы хламидии, и культуральным метод дает в таких случаях ложноотрицательныи ответ. При исследовании на хламидии культуральным методом пациенты не должны применять антибиотики тетрациклинового ряда и другие препараты, активные в отношении хламидии, в течение месяца.

Цитологическии метод имеет очень низкуя чувствительность и специфичность (10-20%). Прямои иммунофляоресцентныи метод (ПИФ) широко применяется, однако, недостатком метода является субъективность оценки результатов.

Метод полимеразнои цепнои реакции (ПЦР) обладает очень высокои чувствительностья и специфичностья. В настоящее время широко используятся ПЦР-тест-системы для идентификации хламидии с использованием праимеров для амплификации участков генов рибосомальных РНК или эндогеннои плазмиды. При получении отрицательных результатов необходимо повторить забор материала еще 1-2 раза с интервалом в 2-3 недели и провести анализ. Это связано с биологическими особенностями хламидии и, соответственно, тем, что не каждыи раз при заборе материала в пробу попадает определяемое количество возбудителя. Особенно важно повторять исследования при персистируящем хламидиозе.

ПЦР позволяет выявлять хламидиозы на ранних стадиях, при хроническом и бессимптомном течении болезни, а также подтверждать излеченность.

Серологическии метод - обнаружение антихламидииных антител в крови с помощья иммуноферментного анализа (ИФА) - очень информативныи вид исследования. IgM - маркеры первичнои инфекции. Однако, выявляятся краине редко, так как обращение к врачу следует, как правило, через продолжительное время после заражения хламидиями. В практике лабораторнои диагностики используят выявление IgA и IgG. В нарастаящих титрах оно соответствует развития инфекции (как первичнои, так и обострения хроническои). Выявление только IgA в постоянно низких титрах подтверждает персистируящии хламидиоз, а только IgG в низких титрах - иммунологическии след (давно перенесенныи хламидиоз). После прошедшего хламидиоза IgG могут циркулировать в крови до 5-и лет, при этом иммуннои защиты от повторного заражения они не обеспечиваят. При получении лябых положительных результатов эти исследования повторяят через 2-3 недели для получения данных в динамике.

Центральным звеном в лечении хламидиинои инфекции являятся антибиотики. Поскольку хламидия - внутриклеточныи паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаятся внутриклеточно. Такими своиствами обладаят тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Для лечения хронического хламидиоза терапия антибиотиками дополняят иммуномодулируящими препаратами (циклоферон, неовир, ридостин, виферон, Т-активин и др.), а также препаратами, воздеиствуящими на неспецифическуя активность организма (ФИБС, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Важнуя роль в патогенетическои терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим и др.). Персистируящие формы хламидии существенно менее чувствительны к антибиотикам. Тактика лечения персистируящего хламидиоза вклячает либо ожидание реверсии к обострения инфекции и затем применение этиотропнои терапии, либо тонкого подбора иммуномодуляторов на первом этапе, затем - применение антибиотика, либо применение гамма-интерферона для полного ингибирования роста хламидии и предотвращения реверсии персистируящих форм в нормально развиваящиеся [8-10,15-17].

Приведенныи обзор литературы показывает, что при рациональном лечении больных детеи с перинатальным хламидиозом в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Несвоевременное лечение новорожденных с хламидиинои пневмониеи может закончиться летальным исходом.

Chlamydia trachomatis является самым распространённым в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путём (ЗППП). По данным CDC, ежегодно инфицируются 3 миллиона человек. Около 50% инфицированных мужчин и 75% инфицированных женщин не имеют или имеют незначительные распознаваемые симптомы хламидийной инфекции (ХИ) и поэтому не обращаются за медицинской помощью. Почти у 70% женщин от 15 до 24 лет имеет место ХИ , с наивысшей частотой среди подростков ( случаев инфекции).

C.trachomatis является облигатным внутриклеточным паразитом, имеет собственную клеточную стенку, что делает её похожей на грам(-) бактерии, и чувствительна к терапии антибиотиками, хотя и не является бактерией. У женщин с хламидийной инфекцией могут обнаруживаться воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, синдром хронической тазовой боли и потенциально повышен риск трубной беременности и смертности. Перинатальная передача хламидий происходит обычно при естественных родах, но инфекция может иметь и вторичный характер, в результате повреждения оболочек плода, прямой контаминации носоглотки и лёгких новорождённого. Редко отмечаются случаи хламидийной инфекции у новорождённых после кесарева сечения.

У 35-50% новорождённых, матери которых инфицированы хламидиями, развивается конъюнктивит и у 11-20% — пневмония. Первоначальное водянистое слизистое отделяемое из глаза не является обычно несомненным признаком хламидийного конъюнктивита в первые несколько дней жизни, поскольку инкубационный период при хламидийной инфекции составляет 5-14 дней. К этому времени отделяемое приобретает гнойный характер, возникает отёк век и эритема конъюнктивы. Без ранней диагностики и профилактики ребёнку угрожает ухудшение зрения и рубцовые изменения роговицы.

Пренатальный скрининг

Поскольку большинство случаев хламидийной инфекции асимптоматичны и не выявляются, беременных женщин обязательно следует обследовать на C.trachomatis. Симптомы, если они появляются, включают патологическое отделяемое из влагалища, боль внизу живота и патологическое маточное кровотечение. Симптомы уретрита, обусловленные хламидийной инфекцией, включают полиурию, дизурию и стерильную пиурию. CDC, Американская академия педиатрии (AAP) и Комиссия по профилактике США рекомендуют рутинный скрининг на C.trachomatis всем сексуально активным женщинам и подросткам до 25 лет. CDC также рекомендует, чтобы беременным женщинам проводился скрининг на C.trachomatis во время первого пренатального визита. Женщин с повышенным риском инфекции (наличие нового или многочисленных сексуальных партнеров, возраст до 25 лет) следует повторно обследовать в третьем триместре.

Неонатальная профилактика

Самой эффективной профилактикой хламидийной инфекции у новорождённых следует признать выявление и лечение инфицированных матерей. Профилактика нитратом серебра (1%), эритромицином (0,5%), тетрациклином (1%), проводимая после родов, не является эффективным методом предупреждения передачи C.trachomatis от инфицированной матери, поскольку осуществляется местно и не влияет на назофарингеальную колонизацию. Такая профилактика эффективна лишь для предупреждения передачи гонококков. Дети матерей, не пролеченных по поводу хламидийной инфекции, имеют высокий риск инфекции, однако профилактическая антибиотикотерапия не показана, и эффективность такого подхода неизвестна. По мнению авторов публикации, у женщин с неудовлетворительным или отсутствовавшим пренатальным контролем должно проводиться культуральное исследование при поступлении в роддом, а новорождённых следует наблюдать до получения результатов. Новорождённые, родившиеся у инфицированных и пролеченных матерей, наблюдаются на предмет выявления симптомов инфекции.

Клиническое течение и лечение

Хламидийная инфекция — наиболее частая причина неонатального конъюнктивита, развивающегося между 5 и 12 днём жизни. Если гонококковый конъюнктивит имеет гнойный характер, хламидийный сопровождается обычно водянистым отделяемым. Трудности дифференциального диагноза у новорождённых могут быть связаны с химическим раздражением профилактическими агентами, используемыми в учреждении, обструкцией носового слёзного протока, вирусами и бактериями. Для точной этиологической диагностики требуется культуральное исследование конъюнктивального экссудата с клетками. В ожидании результатов оправдано профилактическое лечение новорождённого эритромициновой глазной мазью. Если выделяется культура C.trachomatis, показан приём препарата внутрь. Эритромицина этилсукцинат 50 мг/кг/день, внутрь в 4 приёма 14 дней рекомендуется CDC.

Поскольку хламидии распространяются по слёзному протоку и в носоглотку, по меньшей мере, у 33% новорождённых развивается хламидийная пневмония. В тех случаях, когда признаки конъюнктивита отсутствуют, у 11-20% новорождённых от инфицированных и не лечившихся матерей развивается пневмония. Симптомы заболевания включают приступообразный отрывистый кашель, тахипноэ, а также эмфизему и двустороннюю диффузную инфильтрацию в лёгких при рентгенографии. Хламидийная пневмония должна лечиться макролидами внутрь, но повторное культуральное и рентгенографическое исследования целесообразно проводить детям с ещё сохраняющимися симптомами. В отсутствие лечения заболевание растягивается на недели и месяцы и способствует в дальнейшем существенному увеличению частоты реактивных заболеваний дыхательных путей.

Следует помнить о нежелательных эффектах эритромицина, таких как гипертрофический пилоростеноз у новорождённых, который встречается в 8 раз чаще у детей, получающих эритромицин внутрь (но не местно) между 3 и 13 днями жизни. Широко известные гастрокинетические свойства эритромицина, предположительно, лежат в основе этого феномена. Риск для других макролидов (азитромицин или кларитромицин) в отношении этого феномена не известен. Несмотря на то, что эритромицин проникает через плаценту, не было подтверждено повышение риска пилоростеноза у новорождённых, матери которых получали эритромицин в период беременности. Азитромицин в дозе 20 мг/кг как однократно, так и в течение трёх дней является эффективной альтернативой эритромицину, однако ААП продолжает рекомендовать этот препарат для лечения хламидийной инфекции.

Практические рекомендации

Скрининг представляет собой краеугольный камень контроля хламидийной инфекции, однако частота проведения этих мероприятий остаётся низкой. Неинвазивные методы скрининга — тест по моче у сексуально активных мужчин и женщин могут повысить комплаентность скрининга. Тестирование образцов мочи позволяет выявить 85% случаев хламидийной инфекции по сравнению с 91% при помощи мазков из влагалища. Более высокая результативность возможна при комбинировании теста по моче и влагалищных мазков, что увеличивает частоту идентификации хламидий на 9%, по сравнению с таковой при использовании только вагинальных мазков. Рекомендуемый CDC скрининг включает рутинное обследование органов малого таза у сексуально активных женщин до 25 лет и старше, если женщина относится к группе риска по поведению. Авторы публикации полагают, что любого субъекта, который сексуально активен, не пользуется барьерной контрацепцией и/или имеет нового или более одного партнера за последние 3 месяца, или ЗППП в анамнезе, следует обследовать на C.trachomatis. Количество сексуальных партнеров женщины, её сексуальная практика и недавняя смена партнёра могут указывать, что она относится к группе риска хламидийной инфекции или других ЗППП.

Таким образом, скрининг на хламидии показан, если пациент требует назначения контрацептивных средств и заинтересован в сексуальной активности, при подозрении на беременность, наличие беременности, какие либо ЗППП в анамнезе, а также факты сексуального насилия. Наиболее эффективным методом контроля хламидийной инфекции у новорождённых, после скрининга и лечения беременных женщин, является назначение антибиотиков внутрь. Даже если женщина лечилась от хламидийной инфекции во время беременности, диагноз хламидийного конъюнктивита не может быть полностью исключён. Высокая степень настороженности должна быть в отношении тех новорождённых, у которых отмечается кашель, тахипноэ, хрипы, двусторонняя инфильтрация и эмфизема лёгких.

D.M. Popovich, A. McAlhany

Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers.

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиология, диагностические критерии и течение хламидийной инфекции у новорожденных детей

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА Ирина Валерьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ТЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Краснов Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яцык Галина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Пономарева Людмила Павловна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится Виноградова, Ирина Валерьевна :: 2004 :: Москва

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ХЛАМИДИЙНОЙ

ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (Обзор литературы)

Глава И. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава III. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРИЧИНЫ

ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ЧУВАШСКОЙ 32 РЕСПУБЛИКЕ

3.1. Этиологическая структура инфицированния женщин детородного возраста и беременных

3.2. Распространенность и структура внутриутробных инфекций новорожденных детей

3.3. Эффективность цитологического метода исследования

3.4. Особенности течения беременности при хламидийной инфекции женщин

3.5. Частота хламидийного инфекцирования плода

3.6. Факторы риска хламидийного инфекцирования новорожденных

Глава IV. КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

4.1. Проявления хламидийной инфекции новорожденных (по материалам Чувашской Республики)

4.2. Морфологические изменения при хламидийной инфекции

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Виноградова, Ирина Валерьевна, автореферат

Актуальность темы. Среди основных проблем современной медицины России важнейшее место занимают внутриутробные инфекции различной этиологии [156, 157]. Среди внутриутробных инфекций высока роль хламидий, микоплазм, уреаплазм и некоторых вирусов [7, 8, 9, 10, 75, 26, 144, 131, 14, 154]. Настораживает высокая эпидемиологическая распространенность хламидийной инфекции, хламидии выявляются у мужчин в 20-60%, а у женщин - в 40-80% всех случаев урогенитальных заболеваний.

Заболеваемость новорожденных хламидийной инфекцией возрастает пропорционально заболеваемости женщин детородного возраста и беременных [155, 120]. Эта тенденция связана с изменениями в сексуальном поведении у лиц молодого возраста [55]. Сложность проблемы состоит в том, что у женщин урогенитальный хламидиоз протекает бессимптомно или субклинически [75, 31]. Во время беременности возможна активация латентно текущей инфекции [75], неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение, исход гестационного процесса отражается на состоянии внутриутробного плода, новорожденного и ребенка, и в процессе его роста и развития [11, 96]. По мнению клиницистов [200], частота вирусных инфекций у новорожденных составляет 6-8%, а бактериальных 1-2%, патоморфологи утверждают, что она достигает 27,2% [147]. Особенно высок процент внутриутробных инфекции у недоношенных [10].

Проблема усугубляется тем, что основная масса инфекционных заболеваний остается нерасшифрованной и, следовательно, большинство новорожденных с инфекционной патологией не получает адекватной этиотропной терапии [129, 10], увеличивается уровень перинатальной, неонатальной и младенческой смертности [156, 157], формируется возможность персистенции хламидийной внутриутробной инфекции [36, 26], а среди детей с персистирующей ХИ высок процент ослабленных и часто болеющих детей.

Несмотря на множество работ, направленных на изучение клинической картины ХИ у женщин репродуктивного возраста и новорожденных, различных методах диагностики, мало работ по изучению региональных эпидемиологических особенностей, оценке социальных факторов риска развития инфекции, поиску экономически выгодных и недорогих методов диагностики, профилактике и обусловили цель настоящего исследования для обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции.

В сложившейся ситуации отсутствие в Чувашской Республике работ по распространенности, структуре внутриутробных инфекций у женщин, факторов риска рождения детей с инфекционными процессами, анализ клинико-эпидемиологических особенностей хламидийной инфекции у новорожденных детей, частота передачи инфекции от больной матери к плоду, поиск экономически выгодных и недорогих методов диагностики обуславливает актуальность настоящего исследования.

С учетом вышеизложенного, изучение клинико-эпидемиологических особенностей хламидиной инфекции у новорожденных детей актуально.

Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические особенности хламидийных инфекций у новорожденных Чувашской Республики для ф обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру внутриутробных инфекций у женщин детородного возраста, беременных и новорожденных в Чувашской Республике.

2. Установить пути инфицирования новорожденных в Чувашской Республике, особенности внутриутробного хламидиоза у новорождённых.

3. Выявить основные морфологические изменения характерные для хламидийной инфекции у новорождённых в Чувашской Республике.

4. Доказать необходимость и эффективность цитологического метода исследования при хламидийной инфекции по сравнению с другими методами исследования.

5. Разработать рекомендации по пренатальной диагностике хламидиной инфекции, скрининговые методы диагностики, протокол диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных.

Впервые в результате проведенных эпидемиологических исследований инфекций относящихся к внутриутробным среди женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных детей установлено, что региональной особенностью структуры является увеличение количества пациенток с острым хламидиозом, цитомегаловирусной и уреаплазменной инфекцией. Частота хламидийной инфекции выше в сельской местности у работниц ферм и птицефабрик, в административных центрах расположенных вблизи оживленных автотранспортных магистралей.

Выявлена высокая распространенность внутриутробных инфекций среди новорожденных. В Чувашской Республике доминирует хламидийная инфекция (29,2%), герпетическая (27,1%), цитомегаловирусная (19,8%) и уреаплазменная инфекция (11,5%). Наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, низкий доход семьи, урогенитальный хламидиоз у матери увеличивают риск развития хламидийной инфекции у новорожденных детей.

На основе тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования новорождённых с внутриутробным хламидиозом установлено, что наибольший удельный вес занимает генерализованная форма инфекции с поражением головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сердца, печени и других органов (55,9%), внутриутробная пневмония (18,6%). Установлено, что основными морфологическими изменениями у новорожденных были гранулематозный менингит и эндокардит на фоне акцидентальной трансформации тимуса. Выявлено, что при внутриутробном инфицировании в 44,7% случаях происходит передача хламидий от больной матери к плоду, преимущественно доминирует восходящее инфекцирование (53,9%), на втором месте -гематогенное (39,2%), а затем смешанное инфицирование (6,9%).

С целью выявления микробиоценоза гениталий у беременных рекомендуется скрининговое цитологическое обследование при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре и новорожденных в 1-2 и 5 сутки после рождения. Разработан протокол диагностики, лечения и профилактики хламидийной инфекции с учетом региональных эпидемиологических особенностей.

Получены научно-обоснованные данные о распространенности и структуре инфекций, относящихся к внутриутробным у женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для принятия организационных решений по профилактике ВУИ.

Установлена частота и факторы риска развития хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике. Оценена эффективность, экономическая выгодность и необходимость цитологического метода исследования у беременных и новорожденных, что позволяет использовать его в качестве скринингого метода.

Выявлено, что в рождении детей с хламидийной инфекцией определенную роль играют социальные факторы, что необходимо учитывать при диспансеризации беременных женщин.

Разработан алгоритм диагностического поиска хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике, что позволит эффективно осуществлять лечебные мероприятия, улучшать лечебные мероприятия, улучшать репродуктивное здоровье населения и воздействовать на уровень перинатальной и младенческой смертности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научного исследования внедрены в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения Чувашской Республике (МЗ ЧР), применяются в Республиканском перинатальном центре МЗ ЧР, Детской республиканской клинической больнице МЗ ЧР, Детской городской больнице №1 г. Чебоксары и положены в основу рекомендаций по скринингому цитологическому исследованию новорожденных.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, в программу обучения ординаторов и интернов кафедры детских болезней Чувашского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Хламидийная инфекция в Чувашской Республике имеет широкое распространение, как среди женщин репродуктивного возраста, так и новорожденных.

2. Хламидийная инфекция оказывает существенную роль на неонатальную смертность и является фактором риска развития патологических состояний в перинатальном периоде.

3. Степень тяжести поражения при хламидийной инфекции у новорожденных определяется поражением головного мозга, сердца, легких, печени и выраженности воспалительной реакции.

4. Приоритетным для окончательной диагностики хламидийной инфекции являются ПЦР, ИФА и ПИФ методы.