Криптококковый менингит у вич инфицированных

КРИПТОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
• ЧТО ТАКОЕ КРИПТОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ?
• КАК ЛЕЧИТСЯ МЕНИНГИТ?
• КАК МНЕ ВЫБРАТЬ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИТА?
• МОЖНО ЛИ ПРЕДУПРЕДИТЬ МЕНИНГИТ?
• ИТОГ

Что такое криптококковый менингит?

Криптокок –это грибок. Он очень часто встречается в земле. Он может попасть в ваш организм, когда вы дышите пылью или отчищаете птичьи экскременты. Он, по имеющимся данным, не передается от человека к человеку.

Менингиты –наиболее частое заболевание, вызываемое криптококком. Это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Оно может вызвать кому и даже смерть. Криптококк таже может инфицировать кожу, легкие и другие части тела. Риск криптококковой инфекции возрастает, когда уровень CD4 клеток ниже 100.

Перые признаки менингитов это температура, утомление, ригидность затылочных мышц (затекание области шеи), головные боли, тошнота, рвота, спутанность сознания, видишь все расплывчато, а также чувствительность к яркому свету. Эти симптомы могут проявляться постепенно.

ВИЧ и прием некоторых лекарств также могут вызывать подобные симптомы. Поэтому, для подтверждения менингита, делают лабораторные анализы.

Для анализов используют кровь и цереброспинальную жидкость. Врач делает пункцию спинного мозга, для того, чтобы взять пробы жидкости. Игла вводится в середину вашей спины, над уровнем бедер. Иглой забирают образец спинномозговой жидкости. Также может измеряться давление цереброспинальной жидкости. Если давление слишком высокое, врач может откачать часть жидкости. Тест безопасный и, обычно, не очень болезненный. Однако, после пункции спинного мозга у некоторых людей в течение нескольких дней может болеть голова.

Как лечится менингит?

Менингит лечат антигрибковыми препаратами. Некоторые медики используют флюконазол (см. инф. листок 534). Он существует в виде таблеток, а также внутривенных инъекций. Флюконазол очень эффективен и обычно легко переносится. Итраконазол иногда необходим людям, которые не могут принимать флюконазол. Другие медики предпочитают использовать комбинацию амфотерицина В и капсул флюкостина.
Амфотерицин В это очень сильное лекарство. Его дают либо вводят внутривенно в виде инъекции либо медленно в капельнице. Так или иначе, могут возникнуть сильные побочные эффекты. Их можно уменьшить, принимая Адвил (Ибупрофен) или Тайленол (парацетамол) за пол часа до приема основного лекарства. В новейших формах амфотерицин упаковывают в толстые пузырьки. У этой формы меньше побочных эффектов.

Криптококковый менингит повторяется во второй раз примерно у половины людей, кто им переболел. Риск повторения уменьшается, если принимать противогрибковые препараты.

Для некоторых пациентов, ежедневное откачивание спинномозговой жидкости, для уменьшения давления на мозг –это тоже часть лечения.

Начало приема антиретровирусной терапии (АРВТ) может вызвать проблемы, если у вас была короткая криптококковая инфекция. Поговорите со своим врачом.

Как мне выбрать способ лечения менингита?

Если у вас менингит, вас будут лечить противогрибковыми препаратами, такими как амфотерицин В, флюконазол и флюцитосин. Амфотерицин В это самое сильное лекарство, однако оно может повредить ваши почки. У других лекарств меньше побочных эффектов, однако они менее эффективны в уничтожении криптококков.

Если менингит диагностирован (обнаружен) достаточно рано, его можно лечить и без амфотерицина В. Однако, стандартная схема лечения это двухнедельный курс амфотерицина В, сопровождаемый пероральным приемом флюконазола. Флюконазол нужно будет принимать всегда. Без него менингит может вернуться.

Можно ли предупредить менингит?

Прием флюконазола, когда уровень CD4 клеток опускается ниже 50 помогает предупредить менингит. Но есть несколько причин, по которым большинство докторов этого не делают:
• большинство грибковых инфекций легко вылечить
• Флюконазол это очень дорогое лекарство
• Прием флюконазола в течение долгого времени может привести к появлению дрожжевых грибковых инфекций (таких как молочница, вагинит, или другие кандидозные инфекции в пищеводе) резистентных к флюконазолу. Эти резистентные формы можно будет лечить только Амфотерицином B.

Криптококковый менингит наблюдается, в основном, у людей с количеством CD4 клеток ниже 100. И хотя противогрибковые препараты могут использоваться в качестве профилактики менингитов, обычно этого не делают, в связи с их дороговизной и риском появления лекарственно-резистентных форм других грибковых инфекций.

Если у вас менингит, ранняя постановка диагноза может позволить вам принимать менее токсичные лекарства. Поговорите со своим врачом, если у вас болит голова, шея, проблемы со зрением, спутанность сознания, тошнота, рвота.

Если у вас развился менингит, вам придется продолжать прием противогрибковых препаратов, чтобы предотвратить возвращение болезни.

Что такое ВИЧ?

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является ретровирусом,

инфицирующим клетки иммунной системы, разрушающим или ослабляющим их

функцию. На ранних стадиях инфекция протекает бессимптомно.

Инфицирование вирусом приводит к прогрессирующей деградации иммунной

системы и, в результате, к "иммунодефициту". Иммунная система считается

дефектной тогда, когда она больше не может выполнять свою роль в борьбе с

инфекциями и болезнями. Инфекции, связанные с тяжелым иммунодефицитом,

известны как "оппортунистические инфекции", так как они "пользуются

возможностями" ослабленной иммунной системы.

Что такое СПИД?

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это термин,

применяемый к самым последним стадиям ВИЧ-инфекции. Для него характерно

появление каких-либо из более чем 20 оппортунистических инфекций или

связанных с ВИЧ видов рака.

Каковы признаки и симптомы ВИЧ?

Симптомы ВИЧ варьируются в зависимости от стадии инфекции. На

протяжении нескольких первых месяцев люди с ВИЧ, как правило, наиболее

заразны, но многие из них узнают о своем статусе лишь на более поздних

стадиях. На протяжении нескольких первых недель после инфицирования у

людей может не появляться никаких симптомов или развиться гриппоподобная

болезнь, включая лихорадку, головную боль, сыпь или боль в горле.

По мере того как инфекция постепенно ослабляет иммунную систему, у людей

могут развиваться другие признаки и симптомы, такие как опухшие лимфоузлы,

потеря веса, лихорадка, диарея и кашель. При отсутствии лечения у них могут

развиться такие тяжелые болезни, как туберкулез, криптококковый менингит,

такие онкологические заболевания, как лимфомы и саркома Капоши, и другие

Как передается ВИЧ?

ВИЧ может передаваться при незащищенном сексуальном контакте

(вагинальном или анальном) и оральном сексе с инфицированным человеком; при

переливании зараженной крови; и при совместном использовании зараженных

игл, шприцев или других острых инструментов. Он может также

передаваться от матери ребенку во время беременности, родов и грудного

Как быстро у ВИЧ-инфицированного человека развивается СПИД?

Этот период времени у разных людей варьируется в широких пределах. При

отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей признаки

связанной с ВИЧ болезни появляются в течение 5-10 лет, а, возможно, и

раньше. После приобретения ВИЧ-инфекции до диагностирования СПИДа

проходит обычно 10-15 лет, а иногда и больше. Антиретровирусная терапия

(АРТ) может замедлить развитие болезни путем предотвращения репликации

вируса и, следовательно, уменьшения количества вирусов (известного как

Как можно уменьшить риск передачи ВИЧ при сексуальных контактах?

- при каждом сексуальном контакте правильно использовать мужские или

- заниматься только непроникающим сексом;

- сохранять верность в отношениях с неинфицированным и равным образом

верным партнером и избегать каких-либо других форм рискованного

Каковы преимущества теста на ВИЧ?

Знание своего ВИЧ-статуса дает два важных преимущества:

- Узнав о том, что вы ВИЧ-позитивны, вы можете принять необходимые

меры для того, чтобы получить доступ к лечению, уходу и поддержке до

того, как появятся симптомы, и, тем самым, потенциально продлить

свою жизнь и предотвратить развитие осложнений на протяжении

- Узнав о том, что вы инфицированы, вы можете принять меры

предосторожности, чтобы не допустить передачи ВИЧ другим людям.

Что такое антиретровирусные препараты?

Антиретровирусные препараты используются при лечении и профилактике

ВИЧ-инфекции. Они борются с ВИЧ, останавливая или сдерживая репродукцию

вируса и уменьшая его количество в организме.

Имеется ли лекарство от ВИЧ?

Нет, лекарства от ВИЧ не существует. Но при надлежащем и непрерывном

соблюдении предписаний в отношении антиретровирусной терапии

прогрессирование ВИЧ в организме можно замедлить почти до полной

остановки. Все больше и больше людей с ВИЧ, даже в странах с низким уровнем

дохода, могут сохранять хорошее самочувствие и продуктивность на

протяжении длительного времени.

Какие другие виды помощи необходимы людям с ВИЧ?

Помимо антиретровирусной терапии людям с ВИЧ часто необходимо

консультирование и психологическая поддержка. Доступ ВИЧ-инфицированных

людей к надлежащему питанию, безопасной воде и основным гигиеническим

средствам может также способствовать поддержанию высокого качества

Где пройти тест на ВИЧ?

Пройти тест на ВИЧ можно в любом учреждении здравоохранения по месту жительства. Кроме того, существует возможность анонимного обследования с предварительной (до тестирования) и последующей (по получении результата) консультацией врача. Такое обследование проводится в кабинетах психосоциального консультирования и анонимного обследования, которые можно найти в учреждениях здравоохранения и Центрах профилактики и борьбы со СПИДом. Во всех указанных учреждениях граждане Российской Федерации сдают анализ на ВИЧ абсолютно бесплатно.

Какова цель этого обзора?

Целью этого Кокрейновского обзора было найти лучшую терапию для снижения риска смерти от криптококкового менингита у ВИЧ-позитивных людей. Авторы Кокрейновского обзора проанализировали данные соответствующих клинических испытаний, чтобы ответить на этот вопрос, и нашли 13 подходящих исследований.

Более короткое начальное лечение комбинацией дезоксихолата амфотерицина В и флуцитозина в течение одной недели, вероятно, приводит к меньшему риску смерти, чем более длительное лечение комбинацией дезоксихолата амфотерицина В и флуцитозина в течение двух недель, которое традиционно рекомендуется в руководствах по лечению. Более короткое лечение, вероятно, приводит к схожему избавлению от инфекции с меньшей токсичностью от используемых лекарств. Если применять дезоксихолат амфотерицина В нельзя, двухнедельное лечение комбинацией флуцитозина с флуконазолом может быть хорошим вариантом. С учетом отсутствия данных из исследований среди детей и ограниченных данных из стран с высоким уровнем дохода наши результаты дают ограниченные рекомендации по лечению пациентов в этих условиях.

Что было изучено в этом обзоре?

ВИЧ-ассоциированный криптококковый менингит – это тяжелая грибковая инфекция мозга и его оболочек, которая вызывает около 15% смертей, связанных с ВИЧ, во всем мире. Инфицируются преимущественно люди с поздней стадией ВИЧ/СПИД, и большинство смертельных исходов от криптококкового менингита происходит в странах с ограниченными ресурсами. Лечение включает начальную противогрибковую терапию с последующим пероральным приемом флуконазола. Предыдущие руководства рекомендовали двухнедельное лечение комбинацией внутривенного амфотерицина В и перорального флуцитозина в качестве лучшего доступного лечения. Однако из-за высокой стоимости лечения и ограниченной доступности этих сильнодействующих противогрибковых средств, а также из-за проблем с частыми токсическими эффектами лекарств страны с ограниченными ресурсами часто используют менее эффективные варианты лечения – например, только пероральный флуконазол.

Авторы обзора сравнили разные противогрибковые средства, используемые для начальной терапии криптококкового менингита, связанного с ВИЧ, чтобы определить лучший вариант лечения для снижения риска смерти. В нескольких недавних клинических испытаниях, включенных в этот обзор, изучали более короткие начальные курсы лечения или полностью пероральное лечение криптококкового менингита с целью снижения токсичности лекарств и повышения доступности в странах с ограниченными ресурсами, где и возникает большинство инфекций.

Каковы основные результаты этого обзора?

В 13 исследованиях участвовали 2426 человек и непосредственно сравнивали 21 различный вид лечения. Все исследования проводились среди взрослых, и все, кроме двух, проводились в условиях ограниченных ресурсов, в том числе 11 из 12 исследований с 10-недельными данными по смертности. Одно из недавних крупных исследований среди взрослых из четырех стран Африки внесло вклад в 10 из этих сравнений. Это исследование показало, что одна неделя комбинации внутривенного дезоксихолата амфотерицина В и перорального флуцитозина с последующим лечением флуконазолом, вероятно, приводила к меньшему риску смерти в течение 10 недель, чем две недели комбинации дезоксихолата амфотерицина В и флуцитозина (средняя определенность в доказательствах). Показатели уменьшения грибков в спинномозговой жидкости в группах не различались, но более короткий курс дезоксихолата амфотерицина В и флуцитозина был связан с меньшим риском жизнеугрожающей токсичности, определяемой по анализу крови. Эти результаты позволяют предположить, что более короткое 1-недельное лечение дезоксихолатом амфотерицина В и флуцитозином, вероятно, лучше, чем 2-недельное.

В этом же исследовании 1-недельный курс дезоксихолата амфотерицина В и флуцитозина, вероятно, приводил к более низкому риску смерти, чем комбинация перорального флуцитозина и флуконазола (средняя определенность в доказательствах). Однако, риск смерти при пероральном приеме флуцитозина и флуконазола и применении дезоксихолата амфотерицина В и флуцитозина в течение двух недель был схожим (средняя определенность в доказательствах). Результаты позволяют предположить, что если внутривенная терапия амфотерицином В недоступна или не может быть безопасно назначена пациентам, комбинированная терапия пероральным флуцитозином и флуконазолом является хорошей альтернативой.

Ввиду недостатка данных из исследований среди детей и ограниченных данных из стран с высоким уровнем дохода наши результаты дают ограниченные рекомендации по лечению пациентов в этих условиях.

Насколько актуален этот обзор?

Изначально авторы обзора провели поиск исследований до 9 июля 2018 года.

, MD, University of Utah School of Medicine

Last full review/revision November 2017 by John E. Greenlee, MD

Хронический менингит может продолжаться в течении > 25 лет. В редких случаях, хронический менингит имеет затяжное доброкачественное течение, а затем может спонтанно исчезнуть.

Подострый и хронический менингит может быть вызван широким спектром организмов и условий.

Микобактерии: (Mycobacterium tuberculosis, изредко другие микобактерии)

Спирохеты: болезнь Лайма, сифилис, изредко лептоспироз

Для болезни Лайма: Восточное побережье, Средний Запад, Калифорния, Орегон

Связанное с домашним скотом

Не характерно для США или других развитых стран

Связанное с контактом с мочой крыс, мышей и других животных

В западных странах встречается редко

Наиболее распространены среди пациентов с ослабленным иммунитетом, в частности у людей с ВИЧ-инфекцией.

Преимущественно северная часть побережья Тихого океана

Появился чтобы иметь широкое распространение

Юго-Западные районы США

Центральные и Восточные регионы США

Преимущественно в Центральной и Восточной частях США

Sporothrix sp (не характерно)

Нет определенного географического распределения, но инфекция связана с розовыми шипами или растениями с щеточками

Ретровирусы: ВИЧ, Т-лимфотропный вирус человека-1 (ТЛВЧ-1)

У больных с выявленным ВИЧ или факторами риска

У больных с врожденным синдромом иммунодефицита

Туберкулезный менингит

M. tuberculosis являются аэробными бактериями, самокопирующимися в клетках-хозяевах; Таким образом, контроль над этими бактериями во многом зависит от состояния Т-клеточного иммунитета ( Туберкулез (ТБ)). Эти бактерии могут инфецировать ЦНС при первичной или реактивированной инфекции. В развитых странах, менингит, как правило, вызван реактивированной инфекцией.

Менингеальные симптомы обычно развиваются в период времени от одного дня до нескольких недель, но могут развиваться гораздо быстрее, или постепенно.

M. tuberculosis обычно является причиной заболевания базилярным менингитом, что приводит к 3 видам осложнений:

Гидроцефалия в связи с обструкцией отверстий Люшка и Мажанди или среднемозгового сильвиева протока

Васкулит, иногда вызывающий артериальную или венозную окклюзии и инсульт

Дефициты черепных нервов, особенно второго, седьмого и восьмого черепных нервов

Диагностировать туберкулезный менингит может быть довольно трудно. Может быть отсутствие каких-либо доказательств системного туберкулеза. Воспаление мозговых базилярных оболочек, выявленное при помощи методов контрастной визуализацией КТ или МРТ, предполагает диагноз.

Характерные результаты исследования ЦСЖ включают:

Смешанный плеоцитоз с лимфоцитарным преобладанием

Низкое содержание глюкозы

Иногда, первой регистрацией аномалий ЦСЖ может быть крайне низкий уровень глюкозы.

Обнаружение возбудителя зачастую является сложным процессом, поскольку

Кислоустойчивое окрашивание ЦСЖ имеет чувствительность ≤ 30%.

Культуры на наличие микобактерий в ЦСЖ обладают чувствительностью около 70% и требуют до 6 недель.

Чувствительность ПЦР в ЦСЖ составляет от 50 до 70%.

Автоматизированный быстрый метод амплификации нуклеиновой кислоты, который называется Xpert MTB/RIF был рекомедован ВОЗ для диагностики туберкулезного менингита. Этот тест определяет ДНК M. tuberculosis и устойчивость к рифампицину в образцах СМЖ.

Поскольку туберкулезный менингит имеет быстрое и разрушительное воздействие, и диагностические тесты ограничены, эта инфекция должна рассматриваться на основе клинического подозрения. В настоящее время ВОЗ рекомендует лечение противотуберкулезными препаратами изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 мес. с последующим лечением изониазидом и рифампицином от 6 до 7 мес. Кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон) могут быть добавлены, если пациенты находятся в ступоре, коме, или имеют неврологические нарушения.

Менингит, вызванный спирохетами

Болезнь Лайма является хронической спирохетозной инфекцией, вызванной бактерией Borrelia burgdorferi в США, и B. afzelii и B. garinii в Европе. Болезнь Лайма распространяется клещами типа Ixodes (иксодес), носителями которых в США обычно являются олени. На 12 штатов США приходится 95% случаев. Штаты, где инфекция распространена, включают срединно-Атлантические и Северо-восточные прибрежные штаты: Висконсин, Калифорнию, Орегон, и Вашингтон. У около 8% детей и некоторых взрослых, страдающих от болезни Лайма, развивается менингит. Менингит может быть острым или хроническим; как правило, он начинается медленнее, нежели острый вирусный менингит.

Подходы к диагностике включают в себя

Время, проведенное в лесистых районах и поездки в эндемичные районы (в том числе, в Европу)

Мигрирующая эритема или другие симптомы болезни Лайма в анамнезе

Односторонний или двусторонний лицевой паралич (распространенный симптом для болезни Лайма, но редко - для большинства вирусных менингитов)

Отек диска зрительного нерва (хорошо описан у детей с болезнью Лайма, но редко встречается у больных вирусным менингитом)

Признаки ЦСЖ обычно включают:

Умеренно повышенный уровень белка

Нормальный уровень глюкозы

Диагноз болезнь Лайма основывается на серологических тестах с иммуноферментным анализом (ELISA), с последующим Вестерн-блот анализом для подтверждения. В некоторых лабораториях частота ложно-положительных исследований может быть крайне высока.

Лечение менингита Лайма заключается в применении цефотаксима или цефтриаксона курсом более 14 дней. Дозы для цефотаксима

Дети: от 150 до 200 мг/кг/день внутривенно в 3-4 разделенных дозах (например, по 50 мг три-четыре раза в день)

Взрослые: 2 г внутривенно каждые 8 ч

Дозы для цефтриаксона

Дети: от 50 до 75 мг/кг/день внутривенно (максимум 2 г) 1 раз/день

Взрослые: 2 г внутривенно 1 раз/день

Врачам необходимо помнить, что у больных с тяжелой степенью заболевания возможны сопутствующие анаплазмоз или бабезиоз.

Сифилитический менингит

Сифилитический менингит встречается реже; он является, как правило, одной из особенностей менинговаскулярного сифилиса. Менингит может быть острым или хроническим. Заболевание может сопровождаться осложнениями, такими, как цереброваскулярных артериит (который, возможно, вызывает тромбоз с ишемией или инфарктом), ретинит, дефициты черепных нервов (особенно 7-го черепного нерва), или миелит.

Результаты исследований могут включать в себя, как правило, плеоцитоз (обычно лимфоцитарный), повышенные уровни белка, и низкий уровень глюкозы. Эти аномалии могут быть более выражены у людей, больных СПИДом.

Диагноз сифилитический менингит основывается на результатах тестов, основанных на сыворотке и серологических тестах ЦСЖ, последующее тестирование включает флюоресцентный абсорбентный тест трепонемных антител (FTA-ABS) для подтверждения. МР-ангиография и церебральная ангиография могут с высокой точностью различить заболевания паренхимы и артериита.

Пациенты с сифилитическим менингитом лечатся водным раствором пенициллина от 12 до 24 млн единиц внутривенно/день в разделенных дозах каждые 4 ч (например, от 2 до 4 миллионов единиц каждые 4 ч) в течение 10-14 дней.

Криптококковый менингит

Криптококковый менингит является наиболее распространенной причиной хронического менингита в западном полушарии, и наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у больных СПИДом ( Криптококкоз). Распространенными причинами криптококкового менингита в США являются

Cryptococcus neoformans var. neoformans (штаммы серотипа D)

C. neoformans var. grubii (штаммы серотипа А)

C. neoformans var. grubii является причиной 90% случаев криптококкового менингита. C. neoformans может находиться в почве, деревьях, и в экскриментах голубей или других птиц. Менингит, вызванный C. neoformans, как правило, развивается у пациентов с иммунодефицитом, но иногда развивается у пациентов без видимого основного заболевания.

Другой вид криптококковой инфекции, C. gattii, является причиной заболевания менингитом в Тихоокеанском регионе и в штате Вашингтон; эта инфекция может также вызвать менингит у людей с нормальным иммунным статусом.

Криптококки вызывают базилярный менингит с гидроцефалией и дефицитами черепных нервов; реже васкулит. Менингеальные симптомы обычно имеют коварное развитие, иногда с затяжными рецидивами и ремиссиями.

Признаки ЦСЖ обычно включают:

Повышенный уровень белка

Низкое содержание глюкозы

Тем не менее, клеточная реакция может быть минимальной, или отсутствовать вовсе у пациентов с поздними стадиями СПИДа или наличием другого серьезного состояния, ослабляющего иммунитет.

Диагноз криптококкового менингита основывается на результатах криптококкового антигенного тестирования и образце грибковой культуры; диагностическая значимость этих тестов составляет 80-90%. Также может быть использовано окрашивание с india ink, которое имеет чувствительность 50%.

Пациенты, страдающие от менингита, вызванного бактериями C. neoformans, но не болеющие СПИДом, традиционно проходят лечение с помощью синергетической комбинацией 5-фторцитозина и амфотерицина В. Пациенты с криптококковым менингитом и СПИДом проходят лечение препаратами амфотерицин плюс флуцитозин (если переносится нормально) с последующим приемом флуконазола.

Грибковые менингиты, развивающиеся после эпидуральной инъекции метилпреднизолона

Иногда вспышки грибкового менингита происходят среди пациентов, получивших спинногомозговые инъекции метилпреднизолона. В каждом случае, препарат был подготовлен в аптеке, и были отмечены существенные нарушения стерильности во время подготовки лекарственных средств.

В результате первой вспышки в США (в 2002 году) было зарегистрированно 5 случаев менингита. В результате самой последней вспышки (в 2012-13 гг.) было зарегистрированно 753 случая менингита, инсульта, миелита или других грибковых инфекционных осложнений, 61 из этих случаев закончился смертью. Вспышки произошли также на Шри-Ланке (7 случаев) и в Миннесоте (1 случай). В большинстве случаев, вспышки заболевания были вызваны бактериями Exophiala dermatitidis в 2002 году, и Exserohilum rostratum в 2012 и 2013; несколько случаев были вызваны Aspergillus или Cladosporium sp.

Менингит имеет тенденцию развиваться незаметно, часто с инфекцией в основании мозга; могут быть затронуты кровеносные сосуды, вызывая васкулит и инсульт. Головная боль является наиболее частым симптомом, затем следуют изменение сознания, тошнота или рвота, или лихорадка. Симптомы могут быть отсрочены до 6 мес. после эпидуральной инъекции. Признаки менингиального раздражения мозговых оболочек отсутствуют примерно у одной трети пациентов.

В настоящее время человечество переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая наносит человечеству серьезнейший ущерб. В 2013 г., по данным ВОЗ, в мире проживало более 35 (33,2–37,2) миллионов ВИЧ-инфицированных, с начала эпидемии (1981 г.) свыше 75 (71–87) миллионов человек заразились ВИЧ, из которых 39 (35–43) миллионов умерли [9], при этом в Российской Федерации (РФ) общее количество пациентов с ВИЧ к 2014 г. превысило 800 тыс. человек [1].

ВИЧ поражает все клетки, несущие на своей поверхности CD4 рецепторы, к ним относятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, эндотелий кровеносных сосудов, клетки нейроглии и др. [13]. По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система занимает второе место после иммунной [3]. Доказано, что ВИЧ поступает в центральную нервную систему (НС) уже в ранние сроки после заражения, являясь причиной преимущественно моторных и когнитивных нарушений [10]. ВИЧ-ассоциированное поражение НС наблюдается, по меньшей мере, у 70 % больных, при этом у 10 % инфицированных неврологическая симптоматика является тяжелой [7]. В настоящее время в РФ отмечается существенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных, имеющих клинические, в том числе неврологические, проявления заболевания. Это связывают с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и, как следствие, несвоевременной диагностикой ВИЧ-инфекции [2, 5]. Такие пациенты нередко нуждаются в стационарном лечении, но, поступая в отделения различного профиля, они зачастую скрывают свой ВИЧ-статус. Инфицированные ВИЧ пациенты, страдающие патологией НС, являются наиболее тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна высокая летальность и инвалидизация [4]. В связи с этим изучение различных типов поражения НС при ВИЧ-инфекции представляется весьма актуальным.

Наиболее часто неврологические проявления ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекций (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.), опухолей (первичная лимфома головного мозга и др.), асептического менингита и энцефалита ВИЧ-этиологии, нервно-мышечной патологии (периферическая полинейропатия, миопатия и др.), цереброваскулярных нарушений [8].

Широкое использование в настоящее время высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно повлияло на естественное течение ВИЧ-инфекции и привело к уменьшению смертности в общей популяции ВИЧ-инфицированных лиц [5, 11, 12]. Имеются данные о том, что в результате применения ВААРТ снизился риск развития и прогрессирования многих ВИЧ-ассоциированных заболеваний НС, например, опухолей головного мозга и др. [6]. Вполне вероятно, что применение ВААРТ, являющейся важным компонентом комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, позволит снизить уровень летальности и инвалидизации при тяжелом сочетанном поражении НС.

Представляем клинический случай, иллюстрирующий особенности тактики ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с сочетанным поражением НС.

Больная Л. 1979 года рождения, поступила в стационар г. Саратова в сентябре 2011 г. с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, нарушение речи.

За неделю до госпитализации пациентка обратила внимание на выраженную головную боль, слабость в правой руке, невнятность речи. В связи с этим она обратилась за медицинской помощью в частную амбулаторную клинику, где была консультирована неврологом, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявлены МР-признаки объемного образования в теменно-затылочной области левого полушария. В связи с подозрением на внутримозговую опухоль больная была направлена на стационарное лечение в нейрохирургический стационар. На амбулаторном этапе исследование крови на ВИЧ-инфекцию не проводилось.

В течение 10 лет пациентка состояла на диспансерном учете в Саратовском областном Центре профилактики и борьбы со СПИД (ГУЗ Центр-СПИД), однако о своем ВИЧ-статусе она не сообщила ни врачам частной амбулаторной клиники, ни врачам стационара. Согласно полученной позже информации за 4 месяца до госпитализации больная посещала врача-инфекциониста ГУЗ Центр-СПИД, где при обследовании в крови была выявлена высокая вирусная нагрузка (1,01×105 копий/мл) и низкий уровень CD4-лимфоцитов (327 кл./мл), но от назначения ВААРТ пациентка отказалась.

При поступлении в нейрохирургическое отделение больная была в сознании, вступала в контакт, была ориентирована в месте и времени. Состояние расценено как тяжелое, но стабильное, тяжесть была обусловлена неврологической симптоматикой. При объективном осмотре в неврологическом статусе были выявлены речевые нарушения в виде моторной дисфазии, снижение активности движений в конечностях до степени монопареза в правой руке со снижением силы до 2–3 балла, оживлением карпорадиального и биципитального рефлексов справа. Других очаговых неврологических расстройств, менингеальных знаков выявлено не было.

В день госпитализации у больной развился вторично-генерализованный парциальный судорожный приступ длительностью около 3 минут, после которого больная сразу пришла в сознание. После эпилептического приступа состояние пациентки ухудшилось – усугубилась общемозговая симптоматика, нарос парез в правой руке и моторная афазия, появились признаки поражения VII и XII черепных нервов справа. На следующий день по жизненным показаниям выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с удалением объемного образования.

Больной была проведена массивная антибактериальная, эмпирическая противовирусная, противоотечная и симптоматическая терапия.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки сохранялась моторная афазия, парез мышц, иннервируемых VII и XII черепными нервами, справа по центральному типу, правосторонний грубый парез с повышением тонуса и рефлексов, а также субфебрилитет. На фоне комплексного лечения речевые расстройства частично регрессировали, появились движения в правой руке.

На третьи сутки госпитализации был получен положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), который был взят в момент госпитализации в стационар.

При беседе с пациенткой о причинах сокрытия информации о её ВИЧ-статусе, было установлено, что больная умышленно утаила эту информацию от врачей из-за страха отказа в оказании специализированной помощи.

Пациентка выписана из стационара с улучшением на девятые сутки после оперативного вмешательства на амбулаторный этап долечивания под наблюдение невролога по месту жительства и специалистов ГУЗ Центр-СПИД.

Через 1 месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка уменьшилась практически на 2lg, CD4-лимфоциты остались на прежнем уровне. Через 4 месяца вирусная нагрузка в крови составила менее 50 копий/мл, уровень CD4-лимфоцитов вырос в 2 раза. В мае 2012 г. (через 7 месяцев после начала ВААРТ) проведено МР-исследование головного мозга, выявившее признаки вторичных изменений в обеих гемисферах головного мозга, кистозно-глиозные (послеоперационные) изменения в левой лобно-теменной области.

Через 1,5 года после начала терапии вирусная нагрузка в крови не определялась (менее 20 копий/мл), а уровень CD4 лимфоцитов вырос почти в 4,5 раза и составил 243 кл./мл. В ноябре 2014 года иммунный статус находился на стабильном уровне, вирусная нагрузка в крови не определялась.

На фоне проводимого комплексного (оперативного, медикаментозного с использованием специфической антиретровирусной терапии) лечения в состоянии больной отмечена положительная динамика, что проявлялось в улучшении самочувствия, неврологического статуса (уменьшении явлений гемипареза и афазии) и лабораторных показателей (снижения вирусной нагрузки и повышения уровня CD4 лимфоцитов).

Динамика изменений иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентки с ВИЧ-инфекцией на фоне приема ВААРТ