Формирование приверженности у вич

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Левина Ольга Святославовна

На основе данных теоретических и прикладных исследований представлен краткий анализ социально-психологических факторов формирования у ВИЧ-инфицированных приверженности к лечению антиретровирусными препаратами и предложена обобщающая их модель для возможного использования в ходе подготовки профильных специалистов и разработки профилактических вмешательств.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Левина Ольга Святославовна

Psychosocial factors contributing to adherence to ARV therapy among HIV-positive individuals

Based on theoretical and applied research data, this paper presents a concise analysis of social and psychological factors influencing adherence to antiretroviral therapy among HIV-positive individuals. A general model is proposed that can be used in specialist training or preventive intervention planning.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ К АРВ ТЕРАПИИ

С момента регистрации первых случаев заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 1981 г. миллионы людей в разных странах мира стали жертвами распространившейся эпидемии.

Исторически проблемы профилактики ВИЧ и формирования приверженности к лечению рассматривались на соматическом и личностно-психологическом уровнях жизнедеятельности индивида [1]. По мере накопления научно-практических знаний их понимание значительно расширилось. И. X БЮете^е почти десятилетие назад в своей работе о перспективах изучения путей профилактики ВИЧ писал: «Исследователи

Многочисленные исследования проблемы приверженности к лечению позволили выделить ряд факторов, в наибольшей степени оказывающих негативное влияние на соблюдение режима приема АРВ (антиретровирусных) препаратов [18]. Условно их можно разделить на пять больших групп по принципу превалирования одного из аспектов [14]: социально-экономические факторы; факторы, связанные с особенностями терапии; факторы, связанные с личностью пациента, которому назначаются препараты; внешняя среда, или окружение; особенности функционирования системы медико-социального обслуживания больных.

Важные результаты были получены на основании обзорных данных. Так, Е. Миллс с соавторами (2006) удалось выявить 228 исследований, идентифицировавших барьеры на пути приверженности терапии, и факторы, способствующие повышению приверженности к терапии ВИЧ-инфекции [11]. В результате анализа полученных данных факторы приверженности к лечению были объединены в четыре основные группы:

Наиболее важным барьером, идентифицированным в большинстве исследований, был страх того, что окружающие узнают о ВИЧ-статусе.

На основании результатов ряда других исследований можно отметить следующие значимые для формирования приверженности ВИЧ-инфицированных к лечению социально-психологические факторы:

1. Подростковый возраст [6].

2. Низкий социально-экономический статус.

3. Отсутствие стабильных взаимоотношений с половым партнером и наркопотребление [2].

4. Индивидуальные установки в отношении риска заражения и здоровьесбережения.

5. Установки в отношении государственных и общественных мер по противодействию распространению заболеваемости и оказанию помощи инфицированным.

6. Установки в отношении ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом (синдромом приобретенного иммунодефицита) и социальных объединений таких людей [9].

7. Социальное отчуждение.

8. Распространенность в обществе анархии и фатализма [3].

9. Деморализация и сексуальное насилие в условиях вооруженных конфликтов [4].

10. Стигма в отношении ВИЧ и уязвимых к нему социальных групп [10] и др.

Разработка и реализация эффективных профилактических воздействий, призванных обеспечить радикальные и устойчивые изменения в поведении представителей больших групп населения, предполагают знание социально-психологических характеристик объектов воздействий, направленности и способов осуществления таких вмеша-

тельств. Одной из ключевых задач в данном случае является определение и налаживание эффективных каналов коммуникации для формирования устойчивой мотивации людей к минимизации рискованных поведенческих практик, обеспечения их активной и ответственной позиции в отношении здоровья своего и окружающих, развития у них навыков здоровьесберегающего поведения.

Отдельным важным направлением работы социальных психологов в контексте эпидемии ВИЧ-инфекции следует назвать поиск и реализацию эффективных мер по оказанию помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС). Здесь ключевыми проблемами, привлекающими значительное внимание ученых и практиков, являются стигматизация групп людей с положительным ВИЧ-статусом и оказание социальной и психологической помощи ЛЖВС и их близким в преодолении трудной жизненной ситуации, связанной с заболеванием смертельно опасной болезнью.

Анализ научно-прикладных публикаций и результаты нашего эмпирического исследования доступности АРВ препаратов в двух городах Российской Федерации [13] позволили предложить обобщающую модель социально-психологических характеристик отношения ВИЧ-инфицированных к лечению (рис. 1).

Модель базируется на данных эмпирических исследований факторов приверженности к АРВТ [3, 7, 11, 12], концепции отношения к здоровью [16] и информационно-мотивационно-поведенческой модели приверженности к АРВТ (The Information-Motivation-Behavioral Skills model of highly active antiretroviral therapy adherence, IMB model) [5], успешно применяемой для решения теоретико-прикладных задач по повышению приверженности к АРВТ среди ВИЧ-инфицированных [15].

Предлагаемая в данной работе модель учитывает в первую очередь социальнопсихологические факторы отношения к лечению, значимые с точки зрения формирования, внедрения и оценки эффективности программ повышения приверженности к лечению у ЛЖВС. Основные элементы модели обозначают объекты и направления вмешательств по повышению приверженности. Формирование стратегий вмешательств является самостоятельной задачей, решаемой в зависимости от особенностей обозначенных в модели характеристик, приоритетов и ресурсов, доступных для воздействия. Определение уровней и объектов воздействий обусловлено факторами поведения в сфере здоровья.

Рассматривая феномен приверженности к лечению среди ЛЖВС как проявление их отношения к здоровью, можно выделить следующие уровни анализа:

1. Индивидуальные и личностные характеристики.

2. Особенности индивидуального опыта лечения, здоровьеповреждающего и здоровьесберегающего поведения.

3. Особенности влияний на поведение в сфере здоровья со стороны ближайшего социального окружения.

4. Характеристики взаимодействия с представителями системы оказания медикосоциальной помощи.

5. Влияние характеристик существующей системы оказания помощи и, в частности, составляющих ее социальных организаций.

6. Влияние доминирующих социальных норм и стереотипов.

Перечисленные выше социально-психологические факторы определили перечень основных объектов, влияющих на отношение ЛЖВС к лечению: сам человек с позитивным ВИЧ-статусом, его социальное окружение, включающие его группы ЛЖВС, с одной стороны, и специалист, конкретные учреждения и система медико-социальной помощи в целом — с другой.

Рис 1. Модель социально-психологических характеристик приверженности ВИЧ-инфицированных к АРВ терапии.

Центральным элементом взаимодействия ЛЖВС и помогающих профильных структур является коммуникация такого больного со специалистом. При этом каждый из них подвергается ряду дополнительных непосредственных и опосредованных воздействий, в значительной степени определяющих характер возможных исходов совместно вырабатываемых вариантов лечения.

Для больного такими непосредственными влияниями являются в первую очередь особенности получаемой им социальной и инструментальной поддержки со стороны близких и друзей, а также других ЛЖВС, их толерантность и помощь в защите своих прав. Отношение общества в целом к проблемам, ассоциированным с ВИЧ, и коммуникативные воздействия по этой тематике, реализуемые посредством СМИ, представляют собой непрерывные косвенные воздействия, формирующие специфичную информационно-мотивационную и нормативную среду, и оказывают значительное влияние на особенности восприятия и поведение людей, живущих с ВИЧ, в сфере здоровья.

На специалиста непосредственное влияние оказывают характеристики учреждения, где он работает, и особенности системы управления профильной инфраструктурой медико-социальной сферы. Так, существующие политика, стратегия, механизмы, процедуры и стандарты, регламентирующие действия специалиста в отношении ЛЖВС, определяют требования к его работе и характер возможных стратегий повышения приверженности к лечению.

Действия специалистов, особенности функционирования и развития учреждений медико-социальной сферы, оказывающих помощь ЛЖВС и их близким, определяются в свою очередь характеристиками существующей медико-социальной инфраструктуры, наличием специализированных подразделений и должностных позиций, их задачами и ресурсной обеспеченностью, что, по сути, является воплощением государственной политики в сфере здравоохранения и социального обеспечения этой категории населения.

Таким образом, приверженность ЛЖВС к АРВТ является мультифакторно обусловленной динамической функцией и подразумевает системный подход к формированию эффективных формирующих и поддерживающих ее стратегий. Целевыми группами, в работе с которыми целесообразно использовать такие стратегии, будут следующие субпопуляции, обладающие одним или несколькими из перечисленных признаков (при этом специфичные вмешательства целесообразно предусматривать для каждой из них):

2. Ближайшее социальное окружение ЛЖВС.

3. Организованные группы ЛЖВС (группы взаимопомощи).

Предложенная модель социально-психологических характеристик отношения ЛЖВС к АРВТ может быть использована для анализа динамики приверженного поведения больных, планирования интервенции и обучения специалистов.

1. Bosworth H. B., Oddone E. Z., Weinberger M. Patient treatment adherence concepts, interventions and measurement. New Jersey, 2006. 385 p.

2. Bouhnik A. D. et al. Nonadherence among HIV-infected injecting drug users: The impact of social instability // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2002. N 31. P. 149-153.

3. DeJong J. Making an impact in HIV and AIDS: NGO experiences of scaling up. London, 2003. 176 p.

4. Epstein H. AIDS: the lesson of Uganda // New York Review of Books. New York, 2001. P. 18-23.

5. Fisher J. D. et al. The Information — Motivation — Behavioral Skills Model of Antiretroviral Adherence and Its Applications // Behavioral aspects of HIV management. Current HIV/AIDS Reports. 2008. N 5. P. 193-203.

6. Fotheringham M. S. M. Adherence to recommended medical regimens in childhood and adolescence // Journal of Pediatrics and Child Health. 1995. N 31. P. 72-78.

7. Goudge J. et al. Adherence to anti-retroviral drugs: Theorizing contextual relationships. Johannesburg, 2004. 130 p.

8. Handbook of HIV Prevention // Series: Aids Prevention and Mental Health / Ed. by J. L. Peterson, R. J. DiClemente. New York, 2000. 340 p.

9. Herek G. M., Glunt E. K. Public attitudes toward AIDS-related issues in the US // The social psychology of HIV infection / Ed. by J. B. Pryor, G.D. Reeder. Hillsdale; New Jersey, 1993. P. 229-262.

10. Herek G.M., Capitanio J.P., Widaman K. F. HIV-related stigma and knowledge in the United States: prevalence and trends, 1991-1999 // American Journal of Public Health. 2002. N 92 (3). P. 371-377.

11. Mills E. et al. Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient reported barriers and facilitators // PLoS Med. 2006. Vol. 3. N 11 (e438). P. 371-377.

12. Rabkin J. G., Chesney M. Adherence: overview of the literature // Psychosocial and public health impacts of new HIV therapies. New York, 1999. P. 61-82.

14. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, 2003. 198 p.

15. Sabate E. WHO Adherence Meeting Report. Geneva, 2001. 56 p.

16. Березовская Р. А., Никифоров Г. С. Отношение к здоровью // Психология здоровья: учебник для вузов / под ред. Г. С. Никифорова. СПб., 2003. С. 275-291.

17. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе XXVI специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г.: Отчетный период январь 2006—декабрь 2007. М., Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2008. C. 56.

18. Плавинский С. Л. Мероприятия по усилению приверженности терапии. М., 2007. 48 с.

19. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень № 31. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. М., 2008. 24 с.

Статья поступила в редакцию 14 апреля 2010 г.

Любаева Е.В.
психолог, научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД
e-mail: lioubaeva@gmail.com

В медицинской практике приверженность характеризует отношение больного к лечению. В ситуации лечения хронических заболеваний, которые не беспокоят больного постоянно, а имеют скрытое течение или грозят приступом, или нежелательными отдаленными последствиями, бывает необходимо ежедневное лечение, которое контролирует сам пациент. Выполнение всех предписаний доктора возможно только в том случае, если у пациента формируется приверженность к лечению. Если больной доверяет врачу и верит в результат лечения, он согласен на внесение изменений в привычный образ жизни, рацион питания и готов к длительному приему препаратов.

В том случае, если назначенное лечение плохо переносится пациентом, побочные явления от приема препаратов приносят страдания (тошнота, бессонница, головокружение и т.п.), вера в успех мероприятия должна быть ещё сильнее. В сознании больного происходит выбор: на одной чаше весов – поддержание здоровья, полноценное функционирование, на другой – нежелательные побочные эффекты, следование диете и другие ограничения. Чтобы у пациента сформировалась высокая приверженность, баланс между выгодой от лечения и преодолением страдания должен непременно быть в пользу лечения. По имеющейся статистике, в процессе лечения хронических заболеваний половина пациентов прекращает лечение, а среди тех, кто продолжает принимать препараты, только 50-60% принимают все предписанные дозы. Нет общепризнанного определения, какая приверженность терапии является адекватной, терапевтическая эффективность зависит от конкретного препарата и заболевания [Benner et al., 2002; Haynes, 2002].

Приверженность лечению – это количественная величина. Её значение может колебаться от 0% (когда не принята ни одна доза препарата), до 100% и более (когда пациент принимает дозы большие, чем ему предписано). Отношение количества принятого препарата к количеству предписанного препарата, выраженное в %, и есть приверженность [Pullar et al., 1989, 163; Spilker, 1991, 37].

Лечение туберкулеза также требует времени и постоянного наблюдения специалиста. Успех лечения зависит от времени обращения больного, правильного выбора препаратов и ответственного отношения к длительному лечению. В арсенале врача остается все меньше препаратов, если пациент прерывает лечение туберкулеза. Прерывание лечения ТБ грозит рецидивирующим процессом, а также появлением формы ТБ с множественной лекарственной устойчивостью.

Таким образом, дисциплина в лечении заболеваний ВИЧ и ТБ имеет большое социальное значение, а вопрос следования рекомендациям из вопроса о личном выборе пациента в области приема или неприема препаратов превращается в вопрос общественного здоровья, когда действия одного пациента потенциально могут наносить ущерб другим людям.

Исследователи проанализировали основные факторы, влияющие на приверженность к антиретровирусной терапии (АРВТ). Все факторы можно разделить на пациент-независимые, к которым относятся биологические и фармакологические свойства препаратов (кратность и число единиц приема, наличие побочных эффектов) и пациент-зависимые (социально-демографические и поведенческие) [Беляева, 2009; Mills, 2006]. Факторы, являющиеся барьерами для достижения высокой приверженности, были классифицированы и разделены на четыре основные группы: 1) связанные с пациентом; 2) связанные с препаратами; 3) имеющие отношение к режиму приема; 4) отражающие меры личностного взаимоотношения [Mills, 2006].

1) Барьеры, связанные с самим пациентом, перечислены в порядке убывания частоты встречаемости, от наиболее значимых к наименее значимым:

• желание скрыть наличие заболевания, страх стигматизации;
• чувство безнадежности, обреченности;
• наркомания, алкоголизм;
• забывчивость;
• недоверие к системе здравоохранения;
• нежелание принимать препараты и наличие интереса к альтернативной медицине;
• ощущение того, что лечение – напоминание о болезни;
• желание самому контролировать свою жизнь;
• непонимание принципа действия препаратов;
• непринятие факта инфицирования;
• низкая самооценка;
• финансовые и социальные проблемы.

2) Барьеры, связанные с препаратами (в порядке убывания значимости):

• побочные эффекты (реальные или предполагаемые);
• сложные схемы приема препаратов;
• вкус, размер, частота приема и количество таблеток;
• улучшение самочувствия;
• сомнения в эффективности;
• снижение качества жизни;
• отсутствие веры в долгосрочный эффект от приема препаратов;
• нежелательные изменения во внешности.

3) Барьеры, связанные с частотой приема препаратов:

• несоответствие между стилем жизни пациента и режимом приема препаратов, необходимость изменения ритма жизни;
• наличие жестких диетических требований;
• сложности с приемом препарата в определенный час (раннее пробуждение, занятость на работе, забывчивость);
• необходимость получения препаратов в аптеке, либо отсутствие такой возможности.

4) Барьеры, связанные с личностными особенностями пациента:

• отсутствие доверия либо негативное отношение к врачам или иным сотрудникам системы здравоохранения;
• отрицательная информация о терапии, полученная из СМИ или от других пациентов;
• социальная изоляция, отсутствия поддержки близкого окружения [Haynes, 2002; Mills, 2006].

В ряде исследований описаны также факторы, играющие положительную роль в формировании приверженности. Среди них названы: высокая самооценка, отмеченные положительные результаты после приема АРВТ. Следует отметить, что принятие пациентом факта своей инфицированности является залогом более ответственного следования рекомендациям врача и более высокой приверженности терапии. Социальное окружение пациента играет ключевую роль в преодолении барьеров, связанных с режимом приема препаратов. Положительные межличностные отношения являются крайне важными для формирования приверженности. Наличие доверия по отношению к врачу отмечено как мотивирующий фактор во многих исследованиях приверженности терапии. Врач или иной консультант может построить мотивацию на лечение и стимулировать приверженность пациента путем обсуждения смысла жизни, повышения его самооценки, самоуважения и путем формирования новых жизненных ценностей.

Наряду с приверженностью используют другую психологическую характеристику состояния больного – качество жизни (КЖ). В отличие от приверженности, эта характеристика является субъективной. Это субъективная оценка степени удовлетворенности жизнью, самооценка, самоотчет, которые дает человек, страдающий тем или иным заболеванием. Качество жизни человека изменяется с течением времени под влиянием совокупности экзогенных и эндогенных факторов.

При некоторых хронических заболеваниях, склонных к прогрессированию и протекающих с обострениями, значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти ограничения могут стать важнее для больного, чем сама болезнь. Хроническая болезнь накладывает на психику больного сильный отпечаток, обостряя невротические черты. КЖ в этом случае отражает способность больного адаптироваться к проявлениям своей болезни. Физическая слабость, как клиническое проявление синдрома интоксикации при туберкулезе, является основным фактором снижения КЖ.

Знание психологических проблем пациентов, страдающих ВИЧ и ТБ, поможет врачам строить отношения доверия с больными и создавать атмосферу сотрудничества в процессе лечения. Это в свою очередь приведет к преодолению внутреннего сопротивления диагностике и лечению, а также к повышению обращаемости пациентов в специализированные учреждения [Любаева, Ениколопов, 2008, с. 38].

Поиск базовых индивидуальных психологических характеристик пациентов, от которых зависит их отношение к ситуации лечения и приверженность терапии ВИЧ и ТБ.

Материалы и методы

Пациенты туберкулезной больницы № 7 г . Москвы (116 чел.), 86 мужчин и 30 женщин, средний возраст 31 год, стадия ВИЧ-инфекции IVБ, IVВ (по российской классификации), с различными формами туберкулеза – находились под наблюдением психолога. С больными проводили психодиагностическую беседу, в ходе которой выясняли жизненную ситуацию пациента, его знания и мысли о заболевании и предстоящем лечении, отношение к пребыванию в стационаре, к врачам. Беседа давала больному возможность свободно выразить свои чувства, высказать соматические жалобы и психологические проблемы.

Степень приверженности лечению оценивали субъективно, в психо-диагностической беседе, по произвольной шкале 1-3, где значению 1 соответствует низкая приверженность, 2 – средняя, 3 – высокая. Поиск корреляций между значением факторов и уровнем приверженности проводился в статистической программе SPSS.

Уровни 5 базовых факторов, которые остаются стабильными в течение всей жизни взрослого человека, были измерены в группе больных ВИЧ/ТБ.

Распределение уровней факторов в группе больных ВИЧ/ТБ, %

Очень высокий уровень выраженности нейротизма (N = 5 баллов) обнаружен у 61% больных в этой группе и свидетельствует о явном беспокойстве, нервозности, неадекватности реакций, неуверенности в себе, легкости возникновения отрицательных эмоций, склонности к негативным переживаниям, тревожности. Высокий уровень выраженности (N = 4 балла) выявлен у 32% больных и характеризует их достаточной реактивностью в сложных ситуациях, неуверенностью в своих силах, подверженностью отрицательным эмоциям. Только 7% больных в этой группе со средним уровнем выраженности (N = 3 балла); т.е. эмоциональной устойчивостью и реактивностью в равной степени. Таким образом, высокий и очень высокий уровень выраженности фактора нейротизма выявлен у подавляющего большинства пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и ТБ (93%), в то время как в здоровой популяции превалирует средний уровень нейротизма (N = 3 балла) (рис. 1).

Обнаружена корреляция между значением фактора нейротизма у пациентов и уровнем КЖ (табл. 2).

Соотношение между значением фактора нейротизма и уровнем КЖ

Индивидуальные психологические особенности человека влияют на его отношение к заболеванию, на качество его жизни, на поведение пациента в ситуации лечения. Нейрофизиологическая интерпретация фактора нейротизма – уровень активации лимбической системы организма. Повышенный нейротизм связан с более высокой реактивностью на события во внутренней среде организма, эмоциональная устойчивость, наоборот, результат более низкой реактивности [Блейхер, 1996, с. 712; Первин, 2000, с. 607]. Таким образом, чем выше значение фактора нейротизма, тем значительнее снижение уровня КЖ (рис. 2).

Отличительными чертами таких людей являются стремление к абсолютной независимости, самостоятельности, индивидуализм. Такой человек избегает широкого круга общения.

Низкий уровень выраженности (2 балла) – 18% случаев, характеризуется стремлением к независимости, самостоятельности. Такого человека отличает сдержанность в общении с людьми, он не нуждается в обширных контактах; в больших компаниях предпочитает оставаться в тени.

Средний уровень выраженности (3 балла) встречается у 25% больных ВИЧ и ТБ и говорит об амбивертности: такие люди способны как к жизни в состоянии изоляции, так и к активной деятельности в социуме.

У 14% пациентов группы – высокий уровень выраженности фактора Е (4 балла). Их отличительными чертами являются общительность, активность, некоторая импульсивность, в большинстве случаев оптимистичность, достаточная физическая и вербальная активность.

Очень высокий уровень выраженности фактора Е (5 баллов) встречается у больных изучаемой группы довольно редко (11%); отличительными чертами этих людей являются общительность, активность, импульсивность, поиск новой мощной внешней стимуляции, ориентированность на людей, ласковость, разговорчивость, оптимистичность.

Таким образом, в результате проведения исследования индивидуальных личностных качеств в группе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ, выявлены общие тенденции:

1. высокий и очень высокий уровень нейротизма (93%);
2. уровень экстраверсии в группе ниже среднего;
3. низкий и очень низкий уровень согласия (71%);
4. уровень добросовестности – низкий и очень низкий (60%).

В данном исследовании обнаружена связь между некоторыми базовыми личностными качествами человека и его приверженностью терапии заболеваний ВИЧ и ТБ. Больные ВИЧ и ТБ были произвольно распределены по шкале приверженности на 3 группы: 1 – низкая приверженность, 2 – средняя, 3 – высокая. При распределении учитывалось отношение к лечению, ответственность, аккуратность пациентов в приеме препаратов и соблюдении рекомендаций врача.

Среднее значение уровня факторов у пациентов с различным уровнем приверженности

Степень приверженности терапии ВИЧ и ТБ у больных – в прямой зависимости от уровня факторов Е (экстраверсия), О (открытость опыту), С (добросовестность). Графики (рис. 7, 8) иллюстрируют прямую пропорциональную зависимость степени приверженности лечению от этих факторов. Поскольку индивидуальные психологические компоненты первичны по отношению к формированию приверженности, они могут служить предикторами дальнейшего отношения пациента к процессу лечения. Учитывая значения уровней этих факторов, можно прогнозировать приверженность пациентов терапии. В случае вероятности формирования низкой приверженности необходимы дополнительные мероприятия в процессе психологического сопровождения пациента.

Наиболее доступной формой психологической помощи является индивидуальная беседа, направленная на преодоление тревоги, снятие напряжения. Прежде всего, необходимо определить факторы, являющиеся барьерами для достижения высокого уровня приверженности лечению данного конкретного пациента. В процессе беседы целесообразно использовать элементы разъяснительной и рациональной психотерапии. Разъяснительная психотерапия эффективна в тех случаях, когда больной охотно воспринимает объяснения врача, направленные на коррекцию неправильных суждений пациента, его оценки своего болезненного состояния. В случаях, когда больной не соглашается с врачом в этих вопросах, применяется рациональная психотерапия. Существенной чертой этого метода является воздействие логическим убеждением. Целесообразно такое психотерапевтическое воздействие, которое могло бы оказать активирующее влияние на пациента, дать стимул к деятельности, направленной на поиски наилучшего выхода из психотравмирующей ситуации, подготовку его к неизбежной перестройке жизненного стереотипа, адаптацию к изменению жизненных перспектив.

Больные ВИЧ-инфекцией и ТБ в большинстве своём отличаются низкой самооценкой, неуверенностью в себе, внешней локализацией контроля. Низкая самооценка снижает уровень качества жизни. Повышая самооценку пациента, консультант повышает ответственность пациента за лечение, формирует благоприятную почву для сотрудничества с врачом, для повышения приверженности терапии ВИЧ и ТБ [Любаева, Ениколопов, 2008, с. 38] .

Индивидуальный подход к каждому пациенту обеспечивается за счет возможности учитывать его базовые психологические характеристики, особенности социального статуса. Индивидуальными являются и проявления нежелательных побочных явлений в процессе приема препаратов, с которыми каждый больной вынужден справляться по-своему. Необходимо использовать возможность нивелирования отдельных отрицательных факторов, воздействующих на процесс лечения, на отношение больного к ситуации пребывания в стационаре.

Знание индивидуальных психологических характеристик пациентов можно использовать для прогноза уровня приверженности лечению ВИЧ/ТБ. Низкие значения факторов экстраверсии, открытости опыту и добросовестности говорят о целесообразности психологического сопровождения для таких пациентов. Больные с высоким уровнем нейротизма нуждаются в психотерапевтической помощи.

Цель исследования: выявить причины низкой эффективности АРТ среди женщин ЛЖВ в Кыргызстане.

Материалы и методы

Для выявления причин было проведено неформализованное интервью медицинских работников (87 человек) организаций здравоохранения (ОЗ) республики, предоставляющих медицинские услуги ЛЖВ. Для интервью был разработан вопросник, содержащий следующие вопросы: причины смены схем лечения, приверженности, наличие побочных эффектов АРВП, мониторинг эффективности проводимой терапии, взаимодействие с другими организациями, предоставляющими услуги ЛЖВ (тубдиспансер, наркодиспансер, роддом, неправительственные организации (НПО) и др.).

Результаты исследования и их обсуждение

Количество лиц, получающих АРТ, на конец 2013 года составило 952 ЛЖВ, в том числе 326 женщин. В целом по республике среди 1283 женщин с ВИЧ каждая четвертая женщина (или 25,4%) получала АРТ (табл. 1).

Ситуация по АРТ среди женщин ЛЖВ КР (по годам)

Всего женщин состояли на учете

Оценка эффективности АРТ выявила ее низкую эффективность. Эффективность АРТ оценивалась путем определения числа СD4-лимфоцитов, вирусной нагрузки (ВН) и оценки клинических симптомов заболевания. Среди женщин ЛЖВ, получающих АРТ продолжительностью 36 и более месяцев, у 44 (77%) ЛЖВ уровень CD4 оказался ниже 500 клеток. Из 16 ЛЖВ, получающих АРТ более 5 лет, только у 4 женщин был достигнут эффект от проводимого лечения (показатель CD4 превышал 500 клеток). Одной из причин низкой эффективности АРТ, возможно, является низкая приверженность женщин ЛЖВ к АРТ. Выявлена низкая приверженность к АРТ-терапии у женщин ЛЖВ при длительном приеме препаратов (5 лет и более). Число женщин, принимающих АРВП, с каждым годом снижалось, что может быть косвенным признаком снижения их приверженности АРТ. Так, среди начавших АРТ женщин через год продолжают принимать 28%, по истечении 5 лет только 6%.

При лечении ВИЧ-инфекции приверженность – одно из важнейших условий успеха. Отклонения от режима приводят к снижению эффективности проводимого лечения. Под строгим соблюдением (высоким уровнем приверженности) подразумевается ежедневный прием всех препаратов в указанное время и в дозах на протяжении всего времени лечения согласно назначению врача, соблюдая предписания по приему жидкости и пищи. Несоблюдение режима лечения (низкий, или недостаточный уровень приверженности) имеет отрицательные последствия для пациентов, повышает риск прогрессирования болезни.

Объективный мониторинг соблюдения режима приема АРВП необходим для эффективного и результативного планирования лечения и постоянной помощи. В идеале этот показатель равняется 100%. Если пациент принял более 95% необходимого числа таблеток, считается, что он соблюдает режим терапии хорошо. Текущий контроль соблюдения режима АРТ должен проводиться медицинскими и социальными работниками.

Аудит медицинской документации показал, что только у 30% женщин, получающих АРТ, медицинские работники методом опроса оценивают уровень приверженности к АРТ, хотя при каждом посещении ЛЖВ медицинский работник должен оценить уровень приверженности путем расчета по соответствующей формуле. Только в 25% случаев в амбулаторной карте имеется оценка приверженности. Основная причина перерыва в приеме АРВП женщинами является низкая приверженность, которая составляет от 7,5% (2010) до 14,1% (2011) случаев. Также причинами прерывания являются непереносимость антиретровирусных препаратов и развитие побочных эффектов, которые не превышают 3%. Для выявления причин низкой эффективности АРТ нами проведено анкетирование медицинских работников, предоставляющих услуги ЛЖВ. В силу того что эпидемия не имеет в Кыргызстане широкого распространения, число опрошенных специалистов было незначительно. В опросе участвовали 87 медицинских работников (врачи первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - 65,5%, специалисты ЦПБС - 34,5%), предоставляющих медицинские услуги пациентам с ВИЧ-инфекцией. Интеграция услуг при ВИЧ-инфекции на первичный уровень организаций здравоохранения осуществлена только во всех районах Чуйской области, в трех районах Ошской области и в 5 ЦСМ г. Ош, где проживает большое количество ЛЖВ. В остальных областях услуги оказывают только ЦПБС (табл. 2).

Организации здравоохранения, предоставляющие медицинские услуги ЛЖВ

Со слов респондентов, центрами профилактики и борьбы со СПИДом (ЦПБС) оказываются следующие услуги по лечению и уходу ЛЖВ:

· предоставление пред- и послетестового консультирования;

· амбулаторный клинический мониторинг: общий и биохимический анализы крови (СD4, ВН, тесты на гепатит C и B), подготовка пациентов к началу АРТ при наличии критериев, предоставление АРВП, мониторинг АРТ и поддержка приверженности;

· консультирование по вопросам репродуктивного и сексуального здоровья, включая контрацепцию;

· профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку;

· программы снижения вреда (программа ЗМТ, ПОШ);

· услуги по социальной поддержке (пособие, социальное сопровождение, социальные пакеты).

В ЦСМ оказываются следующие услуги по лечению и уходу ЛЖВ:

· тестирование на ВИЧ экспресс-тестом и методом ИФА;

· пред- и послетестовое консультирование для ЛЖВ;

· амбулаторный клинический мониторинг (ОАК, биохимия крови, забор крови и отправка для определения CD4, ВН);

· диагностика ТБ, ВГС, ВГВ;

· подготовка пациентов к началу АРТ (определение критериев);

· подсчет уровня приверженности АРТ;

· консультирование по вопросам планирования семьи, включая контрацепцию;

· профилактика передачи от матери к ребенку (с 14 недель беременности);

· диагностика и лечение ИППП.

Опрос медицинских работников выявил, что имеются проблемы в предоставлении услуг АРТ, которые способствуют низкому охвату АРТ всех нуждающихся женщин ЛЖВ. Более половины выявленных женщин ЛЖВ не состоят на диспансерном учете в организациях здравоохранения (ОЗ), и услуги АРТ для них недоступны, так как 34% ЛЖВ не доступны для медицинских работников, поскольку не проживают по указанному адресу (либо переехали, либо изначально указали неверный адрес), еще 24% не посещают ОЗ из-за боязни стигмы и страха раскрытия ВИЧ-позитивного статуса (рис. 1).

Рис. 1. Причины низкого охвата ЛЖВ услугами АРТ

Опрос медицинских работников выявил следующие факторы, снижающие эффективность АРТ у женщин. Специалисты ЦСМ/ГСВ выявляют у 52,5% пациенток, получающих АРТ, пропуски приема АРВП. Со слов медицинских работников ЦСМ/ГСВ, основными причинами пропусков в приеме АРВП являются забывчивость (у 67%), прием алкоголя и наркотических веществ (у 23%) и побочные эффекты препаратов (у 10%).

Основными препятствиями в выработке приверженности медицинские работники назвали отсутствие регулярной оценки соблюдения режима АРТ (26%) и социальные причины (24%), такие как принадлежность к лицам, употребляющих психоактивные вещества (алкоголь и наркотики), и плохое питание (рис. 2). Преимущественно это женщины - потребители инъекционных наркотиков (ПИН).

Также значимыми являются такие причины, как низкий уровень знаний у женщин ЛЖВ о важности соблюдения режима АРТ (17%), состояние депрессии (16%) и внешняя и внутренняя миграция в поисках заработка (13%).

Поддержка соблюдения режима лечения является частью повседневной работы персонала, оказывающего помощь ВИЧ-инфицированным пациентам. Текущий контроль соблюдения режима АРТ проводится медработниками. Ответы респондентов показали, что оценка приверженности в основном проводится методом опроса (49%), подсчетом препаратов (33%), по иммунологическим показателям и клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции (18%) (рис. 3).

Рис. 2. Причины формирования низкой приверженности к АРТ у женщин ЛЖВ

Рис. 3. Способы контроля режима приема АРТ

В заключение надо отметить, что аудит карт и опрос медицинских работников показал, что основной причиной низкой эффективности АРТ среди женщин являются: низкая информированность женщин, низкая приверженность к АРТ, депрессия, плохое питание и наличие побочных эффектов при приеме препаратов.

Проблему формирования у женщин ЛЖВ приверженности к АРТ невозможно решить только силами медицинских работников, оказывающих услуги лицам, живущим с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим нами выработаны следующие рекомендации, которые позволят улучшить эффективность АРТ не только среди женщин, но и среди всего сообщества ЛЖВ.

1. Улучшение предоставления комплексных услуг ЛЖВ путем командного подхода с активным привлечением врачей, медицинских сестер, представителей НПО (МДК).

2. Внедрение мобильных технологий (в качестве средства напоминания соблюдения режима АРТ по повышению приверженности) с целью усиления соблюдения режима АРТ.

3. Привлечение НПО к работе с пациентами по консультированию и развитие активности ЛЖВ (повышение информированности о побочных эффектах, возможных проявлениях оппортунистических инфекций, лекарственных взаимодействиях АРВП и других лекарственных средств и т.д.).

4. Повышение кадрового потенциала специалистов, оказывающих услуги ЛЖВ (обучение на регулярной основе, дистанционное обучение и др.).