Этиология пневмонии наиболее характерная для вич инфекции

Пневмония пневмоцистная (ПЦП) — это заболевание дыхательной системы, проявляющееся как инфекционно-токсический синдром, поражающий легкие и мелкие бронхи. Возбудителями заболевания — являются пневмоцисты Pneumocystis carinii, описанные в 1909 г. и выделенные из организма животного в 1912 г. Из-за этого вначале считали, что данный возбудитель не опасен для человека. В 1942 г. была выделена пневмоциста Pneumocystis jiroveci, ставшая причиной вспышки пневмонии у грудных детей и детей с низким иммунитетом. Pneumocystis jiroveci названа в честь ученого Отто Йировица, который первым описал данный возбудитель, вызывающий легочную форму заболевания у людей.

Возбудитель пневмоцистоза широко распространен, как среди людей, так и среди различных животных. Выявляется повсеместно, но наиболее часто пневмоцистную инфекцию диагностировали в США, Канаде, странах Западной Европы. С 1938 по 1963 гг. отмечались вспышки, а к 1991г. в мире было зарегистрировано более 100 000 случаев пневмоцистоза. В России и странах СНГ эта инфекция до настоящего времени официальной статистикой не учитывается из-за трудности постановки этиологического диагноза на основании клинических проявлений и слабого уровня лабораторной диагностики [1].

Группами риска в отношении заражения пневмоцистозом являются [1]:

дети недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возраста с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией и рахитом;
дети из домов ребенка;
пожилые люди из домов престарелых;
больные лейкозом, онкологические больные, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты;
больные туберкулезом;
больные цитомегалией и другими вирусными инфекциями;
ВИЧ-инфицированные;
больные, перенесшие массивную кровопотерю;
больные, длительно получающие стероидную терапию;
пациенты с лучевой болезнью.

Основными путями передачи являются воздушно - капельный, воздушно-пылевой, аэрогенный и ингаляционный. Входными воротами возбудителя служат дыхательные пути. Фактор передачи инфекции - мокрота, слизь верхних дыхательных путей.

Источником инвазии является больной или носитель данного возбудителя. Среди здорового населения до 10 % случаев выявляются носители пневмоцист [1].

После взаимодействия с больным инкубационный период ПЦП составляет 4-8 недель. У детей старшего возраста и взрослых заболевание, как правило, характеризуется острым началом напоминающим, воспаление легких. Проявляются все симптомы интоксикации: озноб, повышение температуры тела, боль в груди, кашель надсадного характера. Постепенно наступают признаки дыхательной недостаточности: учащенное дыхание, синюшность кожных покровов, одышка.

Течение пневмоцистной пневмонии у детей начинается скрыто, первые симптомы появляются только после поражения легких: кашель коклюшеобразный (лающий, не дающий облегчения), затрудненное дыхание, удушающего характера (обычно по ночам), мокрота серого цвета и пенистая.

У детей недоношенных и с ослабленным иммунитетом (особенно в возрасте до 6 месяцев) ПЦП протекает более тяжело. Наблюдается нарастание симптомов пневмонии (воспаления легких), одышка (может прогрессировать до затруднения дыхания в покое) сначала с сухим, а потов вязким с мокротой кашлем, вздутие грудной клетки, вплоть до развития пневмоторакса (проникновение воздуха в плевральную полость).

Своевременное и компетентное лечение приводит к выздоровлению. В случае сниженного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции, при СПИДе) смерть наступает в среднем в 50% случаев. Смерть от пневмонии при ВИЧ наступает по причине дыхательной недостаточности из-за нарушения газообмена.

Если отсутствует лечение и ранняя диагностика могут возникнуть следующие осложнения: абсцесс легкого (некроз легочной ткани с образованием полости), неожиданный пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости), эксудативный плеврит (воспаление плевральных листков, скопление жидкости в плевральной полости).

Диагностика данного заболевания затруднена из-за отсутствия специфических поражений легочной ткани. Специалисты делают вывод на основании анамнеза, выявления причин, повлекших за собой ослабление иммунной системы, и нетипичного течения пневмонии. Должна настораживать скудная клиническая картина на фоне сильной одышки. Рентгенография не дает точной картины, понадобится проведение МРТ или КТ.

Рис 1. Проведение исследований методом ПЦР.

При помощи данного метода определяют возбудителя, а не реакцию на его внедрение со стороны организма. Метод позволяет точно диагностировать заболевание ещё в инкубационном периоде, когда нет никаких клинических или лабораторных признаков болезни, а также в любые сроки на фоне заболевания. Кроме того, это позволяет одновременно в течение нескольких часов, в одном и том же материале, проводить поиск нескольких возбудителей без какого-либо ущерба для качества ответа.

Автореферат диссертации по медицине на тему Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

На правах рукописи

САМИТОВА ЭЛЬМИРА РАСТЯМОВНА

Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

14.01.09- Инфекционные болезни 03.02.11- Паразитология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Токмалаев Анатолий Карпович

Ермак Татьяна Никифоровна

Богомолов Борис Павлович

Завойкин Валерий Дмитриевич

Автореферат разослан января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ВИЧ-инфекция в настоящее время является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По официальным данным, в России на 1 декабря 2010 года зарегистрировано более 560 тыс. человек, инфицированных ВИЧ, а по оценочным данным, число таких лиц может превышать 1,5-2 млн. С ростом числа больных растет и число умерших, в ближайшие годы эта проблема может стать еще более острой, так как несмотря на внедрение в РФ в лечебную практику анти-ретровирусной терапии (АРВТ), с одной стороны, улучшается качество и продолжительность жизни больных, а с другой, растет число пациентов выявленных на поздних стадиях болезни с тяжелыми вторичными поражениями, когда во многих случаях медицинская помощь оказывается неэффективной. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием четких клинико-лабораторных критериев многих вторичных заболеваний, недостаточной информированностью медицинских работников об особенностях течения ВИЧ-инфекции на поздних стадиях [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Ладная H.H., Шахгильдян В.И., 2009].

К числу наиболее значимых вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией относится пневмоцистная пневмония (ПП) - одно из тяжелых заболеваний, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных симптомов и надежных лабораторных методов подтверждения диагноза [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и соавт., 2010].

В последние годы в Российской Федерации все чаще регистрируется сочетание ПП с другими вторичными поражениями легких, что ещё больше осложняет её диагностику и, следовательно, своевременное проведение адекватной терапии [Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., 2004; Леонова Т.Е., 2008].

В связи с вышеизложенным актуальным является изучение особенностей ПП у больных ВИЧ-инфекцией как моноинфекции, а также и сочетания её с другими вторичными поражениями, разработка критери-

ев клинической диагностики ПП и поиски надежных лабораторных методов подтверждения диагноза.

Цель работы: определить клинические и лабораторные особенности пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения качества диагностики и оптимизации лечения.

1. Определить место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе.

2. Изучить особенности клинических, лабораторных и эндоскопических (ФБС) данных у больных пневмоцистной пневмонией, в том числе при сочетании ее с другими вторичными заболеваниями легких.

3. Оценить диагностическую значимость основных лабораторных и инструментальных методов диагностики пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Определить клинико-лабораторные подходы к ранней диагностике пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Разработать алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях (4Б, 4В, 5) ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы:

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное изучение клинических и лабораторных особенностей пневмоцистной пневмонии как моноинфекции, а также в сочетании и с другими вторичными заболеваниями легких (туберкулез, ЦМВ-инфекция) у больных ВИЧ-инфекцией.

Пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (как в виде моноинфекции так и при её сочетании с другими вторичными поражениями легких) свойственен длительный начальный период с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля, а в период разгара болезни — выраженная дыхательная недостаточность. У всех больных

регистрируются: высокая СОЭ, высокие показатели активности суммарной ЛДГ, снижение р02 крови.

Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими вторичными поражениями легких (туберкулёз, цитомегаловирусная пневмония) зарегистрировано у 58 % больных. Наиболее тяжело пневмоцистная пневмония протекает при сочетании с ЦМВ - инфекцией.

Определено место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе в последние годы: пневмоцистная пневмония вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга занимает третье место после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. Практическая значимость работы.

Определены клинико-лабораторные критерии диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции. Установлено, что в клинической диагностике болезни наибольшее значение имеет длительный начальный период с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, наиболее выраженных в разгаре болезни. Дополнительное значение имеют: значительное увеличение СОЭ, высокая активность суммарной ЛДГ (лактат дегидрогиназа), низкое содержание кислорода в крови, симметричные двусторонние интерстициальные поражения легких.

Определена значимость различных методов подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии: наибольшее диагностическое значение имеет выявление возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) с помощью паразитологического метода - НРИФ при световой микроскопии.

Разработан алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования и разработанный алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции внедрены в работу КИБ №2 г. Москвы, а также

используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов и на сертификационном цикле последипломного образования ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Апробация работы и публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в изданиях, поименованных ВАК Министерства образования РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 126 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи, проведен анализ статистических данных структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ (форма №61), данных региональных центров СПИД РФ за период 2005-2009гг. и КИБ №2 г.Москвы - 2003-2007гг.

Всем пациентам были проведены следующие методы исследования:

Для строгой верификации диагноза и исключения других оппортунистических заболеваний всем обследованным пациентам проводилась диагностическая ФБС (зав. отделением Сармина С.В.) с исследованием БАЛ и биоптатов бронхов методом ПЦР для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, С. albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma sp., Herpes simplex I, II, (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).

Проводили исследование сыворотки крови методом ПЦР (полуколичественный метод) для определения ДНК ЦМВИ с использованием наборов Ампли Сенс (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. К.6.Н. Шипулин Г.А.).

У всех больных проведено рентгенологическое исследование легких в динамике: при поступлении, на фоне лечения и перед выпиской (КИБ №2, зав. рентгенологическим отделением Тройняков С.Н.).

Абсолютное и процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной ци-тометрии (лаборатория МГЦ СПИД, зав. лаб. к.м.н. Ольшанский А.Я.).

В план обследования всех больных входили: общий анализ периферической крови и биохимическое исследование крови с определением активности суммарной ЛДГ (нормальное значение 230-300 МЕ/л.), а также пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом (р02) (нормальное значение 80-100 мм.рт.ст.) (зав. клинической лабораторией КИБ №2 Садыкова В.Д.), микроскопическое исследование мокроты для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (бактериологическая лаборатория КИБ №2).

У всех умерших осуществлялось исследование аутопсийного материала (зав. патологоанатомическим отделением КИБ №2 д.м.н., проф. Пархоменко Ю.Г.).

Окончательный диагноз ПП устанавливали с учётом данных анамнеза, клинических и лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования и клинической эффективности противопнев-моцистной химиотерапии.

Статистическая обработка данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе клинического наблюдения, обследования и лечения нами были выделены 4 группы ВИЧ-инфицированных больных ПП (с моноинфекцией ПП - 41 больной, ПП и туберкулезом легких - 18 больных, ПП и ЦМВ-пневмонией -34 больных, с сочетанием всех трех заболеваний - 6 больных), а также группа больных туберкулезом легких - 12 пациентов.

Рис. 1. Распределение больных по группам

Течение ПП как моноинфекции, в первой группе больных, наиболее соответствовало известной клинической картине заболевания у больных ВИЧ-инфекцией. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов у всех больных мы отмечали начальный период развития болезни, который характеризуется длительным течением (4 недели - 6 месяцев) с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля; в период разгара наблюдались максимально выраженные явления дыхательной недостаточности; в этом периоде у 27% больных наступил летальный исход.

При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивались сухие хрипы у 9 (22%) у больных, крепити-рующие - у 17 (41%), у 15 (37%) пациентов никаких отклонений от нормы при аускультации не выявлено.

У большинства больных 22 (54%) отмечены рентгенологические признаки двусторонней интерстициальной пневмонии. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония описана у 10 (24%) больных этой группы, из них у 3 больных на фоне усиленного интерстициального рисунка легких, у 9 (22%) пациентов рентгенологических изменений выявлено не было. В динамике на фоне лечения рентгенологическая картина в легких нормализовалась в течение 10-15 дней у всех больных с положительным эффектом проведенной терапии.

СОЭ была высокой у всех больных (в среднем 41,3±3,2 мм/ч) и нормализовалась к окончанию курса лечения только у одного больного. Уровень активности суммарной ЛДГ у всех больных был высоким, и в среднем составил 737±194,5 МЕ/л. Уровень р02 в крови составил в среднем 29,8±2,7 мм.рт.ст., что значительно ниже нормальных значений и свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности. Средний уровень СИ4+ лимфоцитов составил 45,2±9,7 кл/мкл., что отражало наличие глубокого иммунодефицита. Число смертельных исходов в этой группе больных было высоким (27%). Умирали больные с наименьшим количеством СБ4+лимфоцитов ( 200 кл/мкл в течение не менее 3 месяцев).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ермак Т.Н., Литвинова Н.Г., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Терапевтический архив.-М.,- 2005.-№11.-С.21-23.

2. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Груздев Б.М. Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими оппортунистическими поражениями у больного ВИЧ-инфекцией // Инфекционные бо-лезни.-М.,-2005.-Т.З ,-№4.-с.69-71.

5. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией // Вестник РУДН.-2006,-№1.- с.81-83.

6. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: клинические и диагностические аспекты // Вестник РУДН.-2007,- №2,- с.58-60.

7. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Каражас Н.В. и соавт. Лабораторные маркеры пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы

IX съезда Всероссийского науч.-практ. Общества эпидем. Микро-биол. и паразитол 26-27 апр.2007г.-Т 1 .-с.277.

8. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Диагностика певмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни.- М,- 2007,- Т5.- №4,- с.66-68.

9. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К. и соавт. Пневмоцисная пневмония и туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией: подходы к клинической диагностике и тактике лечения // Международный Евро-Азиатский конгресс по инфекционным болезням,-Витебск.-2008г.-Т 1.-с.182-183.

11. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н. Современные подходы к диагностике и лечению пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированных больных // Инфекционные болезни.-2009.-№7.1. - с. 188.

13. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Подходы к клинической диагностике и ведению больных с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом легких при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни. Москва-2010г.- том 8.приложение 1.- с.278.

Пневмония, или по-другому – воспаление легких, это воспаление одного или обоих легких, которое как правило провоцируется бактериями, грибками и вирусами. Симптомы пневмонии схожи с симптомами гриппа или простуды, что осложняет постановку диагноза.

Пневмония всегда провоцируется определенными факторами. В некоторых случаях эта болезнь появляется в результате продолжительного соблюдения постельного режима – застойная пневмония. Воспаление легких – это заразное заболевание, поскольку источником инфекции является больной человек. При хронических заболеваниях носоглотки, проблемах с сердцем, бронхите и снижении иммунитета диагностика и стандартное лечение пневмонии могут быть затруднены. Воспаление легких при наличии этих заболеваний протекает намного сложнее и может потребовать использования дополнительных методов лечения. Пневмония также может провоцироваться микроорганизмами, расположенными на поверхности слизистой оболочки носоглотки, горла или ротовой полости – они попадают глубоко в дыхательные пути и начинается воспаление легких. Если организм ослаблен, то воспаление захватывает новые участки тканей легкого и пневмония протекает серьезнее.

Наиболее часто заражение происходит воздушно-капельным путем, когда при контакте с больным человеком (при кашле, чиханье, разговоре) происходит вдыхание болезнетворной микрофлоры. Возможен гематогенный путь заражения, когда возбудитель попадает в легкие с током крови (например, при сепсисе, других инфекционных болезнях). Существует также эндогенный механизм развития воспаления легочной ткани, который обусловлен активацией уже имеющихся в организме микробов. Факторами, способствующими развитию пневмонии, являются хронические болезни легких, носоглотки, заболевания сердца, сахарный диабет, длительный постельный режим, снижение иммунитета, курение, злоупотребление алкоголем и т. д. К группе риска относятся также дети и пожилые люди.

Кровохарканье – один из симптомов пневмонии, вызванной грибками, сочетание кровохарканья и болей в боку – признак инфаркта легкого.

Боль в грудной клетке. Боли в области грудной клетки при пневмонии могут носить поверхностный и глубокий характер. Поверхностные боли являются следствием воспаления межреберных мышц, они обычно усиливаются при глубоком вдохе.

Глубокие боли связаны с поражением или растяжением оболочки легкого (плевры) и ее воспалением. Обычно они очень интенсивные, усиливаются при глубоком дыхании и кашле.

Одышка (чувство нехватки воздуха) – один из основных признаков пневмонии. Она наиболее выражена при воспалениях, развившихся на фоне хронических заболеваний бронхолегочной системы и сердечной недостаточности. Степень выраженности одышки обычно соответствует тяжести общего состояния больного.

Чаще всего, подозрение на заболевание возникает при осмотре у врача, который и направляет в дальнейшем для прохождения дополнительных диагностических процедур с целью подтверждения или опровержения своих подозрений.

1. Основным инструментом диагностики пневмонии является рентген аппарат. При таком заболевании на рентгенограмме можно прослеживать воспалительный очаг. Это может быть, как долевое воспаление, которое охватывает только одну долю легкого, так и более обширный процесс, поражающий обе легочные доли.

2. Помимо рентгеноскопии больной направляется на лабораторный анализ содержимого мокроты, которая выделяется при откашливании. Этот анализ полезен для определения природы возникновения очага воспаления. Так, наличие бактерий, вирусов и микроорганизмов указывает на инфекционный процесс в организме.

3. Кроме того, еще одним методом диагностики является анализ крови. Здесь о бактериальной или вирусной форме пневмонии говорит превышающий норму уровень белых кровяных тел.

4. Бронхоскопия – довольно точный способ диагностики пневмонии, который не только способствует постановке диагноза, но и помогает полностью исследовать бронхи. Сам процесс процедуры состоит в том, что через тонкую трубку, которую проводят через нос или рот пациента в легкие, врач изучает бронхи и в случае надобности осуществляет забор слизистого содержимого с очага воспаления.

В разгар болезни необходим постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Больному необходим доступ свежего воздуха, для чего рекомендуется регулярное проветривание. С выздоровлением назначают дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, прогулки. Антимикробную терапию врач подбирает индивидуально, в зависимости от возбудителя болезни. Необдуманное самолечение может привести к осложнениям!

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Главная
Лечение
ВИЧ и заболевания легких

ВИЧ-инфекция – заболевание, которое опасно, помимо прочего, тем, что вместе с ним в организме начинают развиваться оппортунистические заболевания. Которые зачастую являются причинами очень серьезных осложнений, а порой даже смерти. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражается органы дыхательной системы.

Опасность ВИЧ состоит в том, что помимо угнетения иммунной системы, он создает благоприятные условия для развития различных заболеваний, вызванных самыми разными возбудителями. Многие из них, при здоровом иммунитете не оказывают на организм негативного воздействия, но стоит иммунитету ослабнуть настолько, что его ответ на действие возбудителя оказывается недостаточным, как вирусы, бактерии или грибки начинают разрушать человеческий организм. Одним из самых распространенных заболеваний при ВИЧ-инфекции является пневмония.

Пневмония как оппортунистическое заболевание может быть нескольких видов. Одним из самых опасных видов пневмонии является пневмоцистная. Возбудителями этой пневмонии являются простейшие Pneumocystis carinii. Они являются условно-патогенными и очень часто в спящем состоянии живут в организме человека, не причиняя ему никакого вреда. Но если иммунитет падает, то происходит реактивация этих простейших, и они начинают оказывать крайне негативное воздействие на легкие человека. Наибольшая вероятность реактивации возбудителя пневмоцистной пневмонии является ситуация, когда клеток CD4 менее 200. Основными проявлениями болезни являются: лихорадка, одышка, кашель, боль в легких, выделение мокроты. Если в прошлом смертность от пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции или СПИДе была достаточно высокой, то сегодня, благодаря антиретровирусной терапии, которая значительно снижает воздействия ВИЧ на иммунитет организма, а значит, повышает количество CD4, которые могут дать необходимый иммунный ответ, в большинстве случаев её можно вылечить.

Не менее распространенным видом пневмонии является бактериальная. Основным и наиболее часто встречаемым возбудителем оппортунистической пневмонии является Streptococcus pneumoniae или пневмококк. Возникает она в основном при низком показателе Т-хелперов (CD4 ниже 200), но дополнительными факторами риска являются употребление инъекционных наркотиков, курение, употребление алкогольных напитков. Такая пневмония крайне опасна, хотя её и возможно вылечить. Тем не менее, очень часто возникают рецидивы.

Еще одним очень опасным заболеванием, которое, зачастую, является сопутствующим при ВИЧ-инфекции и СПИДе, является туберкулез. Возбудителем этого заболевания является палочка Коха. По статистике почти третья часть населения планеты являются носителями палочки Коха. Но, при хорошо функционирующей иммунной системе, возбудитель туберкулеза находится в спящем состоянии и не наносит человеку вреда. Одна из основных опасностей туберкулеза при ВИЧ-инфекции в том, что вирус иммунодефицита, под воздействием палочки Коха, начинает значительно быстрее размножаться в организме. А ВИЧ, в свою очередь, ослабляет организм до такой степени, что и туберкулез начинает развиваться активнее. Параллельное лечение этих заболеваний осложняется тем, что противотуберкулезные препараты действуют на печень таким образом, что она начинает активно разрушать препараты, направленные на лечение ВИЧ-инфекции.

Помимо перечисленных заболеваний, при ВИЧ-инфекции в легких могут развиваться кандидоз, криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и ряд других. Зачастую эти заболевания могут возникать и развиваться в организме параллельно, что значительно усложняет лечение. Большинство из этих заболеваний у здорового человека не появятся, но если у вас ВИЧ, то вам необходимо следить за своим иммунным статусом, отслеживать количество лимфоцитов, чтобы предотвратить возникновение тех или иных заболеваний легких.

В настоящее время возрастает число людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели. Согласно литературным данным, у 25-60% ВИЧ - инфицированных поражаются легкие (1, 2). В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики и лечения пневмоний у данной группы пациентов. Описан клинический случай пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированного больного. Данный случай демонстрирует сложности, возникающие при диагностике, тактике ведения и лечения пациента, с которыми может столкнуться врач любой специальности.

Актуальность: Одним из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ- инфицированных пациентов остаются пневмоцисты (Pneumocystisjirovecii) (3). Число больных пневмоцистной пневмонией составляет от 5,6 до 8,5 % из всех госпитализированных больных с диагнозом СПИДа (4).При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейко- и тромбоцитопения

Цель исследования: описание оригинального случая развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного.

Материалы и методы: Проведен анализ развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного.

Анализ полученных результатов: Приводим данные собственного клинического наблюдения. Мужчина 27 лет, поступил в пульмонологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы с диагнозом: Пневмония внебольничная в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. ДН 2 ст.

Жалобы при поступлениинаповышение температуры тела до 38 гр. С, одышку в покое, усиливающуюся при малейшем движении, чувство нехватки воздуха, облегчение только после вдыхания кислорода, редкий непродуктивный кашель, слабость.

Из анамнеза заболевания:прогрессирующаяодышка беспокоит больного в течение 2- х месяцев. Когда одышка стала беспокоить при малейшей физической нагрузке, затем в покое, больной неоднократно вызывал скорую помощь, которая оказывала симптоматическую терапию. В течение последней недели до поступления в стационар стала повышаться температура тела до 38-39 гр., беспокоила слабость, в связи с чем больной обратился в поликлинику, где осмотрен специалистами: терапевтом, невропатологом, эндокринологом, кардиологом, психиатром.

Невропатологом назначено лечение по поводу постравматической энцефалопатии, без эффекта. В связи с продолжающейся, прогрессирующей одышкой, лихорадкой и слабостью пациент вызвал скорую помощь, доставлен в ГКБ №1. На рентгенограмме грудной клетки: Интерстициальный отек легких. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Обострение хронического бронхита. В связи с этим больной госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Из анамнеза жизни: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Операция по поводу врожденного вывиха левого тазобедренного сустава много лет тому назад, травма головного мозга в июне 2014 г. Обратился врачу, назначено МРТ головного мозга, где выявлены признаки постравматической энцефалопатии, получал курс терапии у невропатолога, у которого находится под наблюдением. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние больного при поступлении тяжелое из-за интоксикации и дыхательной недостаточности, в сознании. Кожные покровы бледные, на ощупь влажные, имеется небольшой диффузный цианоз. Перкуторно в легких: в S9, 10 с обеих сторон - притупление перкуторного звука. Аускультативно: на фоне ослабленного везикулярного дыхания в S9, 10 с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД - 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС-86 в мин. АД - 110/70 мм.рт.ст.

По данным лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ (40 мм/ч). Анализ мочи: незначительная протеинурия. Биохимические анализы крови без патологии. Кровь на стерильность: результат отрицательный. Были получены положительные анализы крови на ВИЧ из городского центра AIDS. Общий анализ мокроты: цвет - сероватый; характер-слизистый; эпителий: 4-5 в поле зрения; лейкоциты: 4-5 в поле зрения. Анализ мокроты на туберкулез методом GХPERT: результат отрицательный.

Бронхоальвеолярный смыв на БК: отрицательный; на пневмоцисты: положительный. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС - 111 в минуту. ЭОС - вертикальная. Нарушение процессов реполяризации в миокарде. ЭХОКГ - без патологии. УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Спленомегалия.

КТ ОГК: КТ картина диффузного поражения интерстиция обоих легких. Признаки легочной гипертензии.

Больной проконсультирован специалистами из городского центра AIDS: ВИЧ, IV клиническая стадия. Пневмоцистная пневмония.

Консультация фтизиатра: данных за туберкулез не выявлено. Группа риска. Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия. Астено-невротический синдром. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, в связи с чем он был переведен в отделение интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ проведено лечение: бисептол, трувада, эфервен, нистатин, КМА, FDP, преднизолон, эуфиллин, дигоксин, анальгин, димедрол, омегаст, азитромицин, брюзепам, цефтриаксон, амбро, фраксипарин, актовегин, леволет, цеф 3, цеф-4, аскорбиновая кислота, микосан, флуконазол, микосист, квамател, глицин, амитирптилин, дротаверин.

Несмотря на проводимую терапию,состояние больного оставалось крайне тяжелым, произошла остановка сердечной деятельности, констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз: Двухсторонняя пневмоцистная пневмония с субтотальным поражением обоих легких, тяжелое течение. ДН 3. Фоновое заболевание: ВИЧ, IV клиническая стадия. Сопутствующее заболевание: Резидуальная энцефалопатия. Астено - невротический синдром. Причина смерти: легочно-сердечная недостаточность.

Паталогоанатомический диагноз:Двухсторонняя тотальная фиброзная пневмония с фокусами карнификации.

Двухсторонний фиброзно-гнойный плеврит. Гнойный бронхит. Легочно-сердечная недостаточность, кровоизлияния в паренхиму легкого, ателектазы и дистелектазы легкого, очаги некоронарного повреждения миокарда, некроз эпителия почечных канальцев, белковая дистрофия печени, некробиоз вещества головного мозга, отек мозга и мягких мозговых оболочек, диапедезные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов, под серозные и слизистые оболочки, эрозивно-геморрагический гастрит.ВИЧ инфекции по клиническим данным.

Таким образом, данный клинический случай подтверждает, что пневмоцистная пневмония у ВИЧ - инфицированного больного - это сложное и разнообразное по клинической картине заболевание. Диагностика достаточна трудна и проводится на основании совокупности жалоб, анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Особенностью данного клинического случая являлось то, что у пациента не было в анамнезе данных, указывающих на наличие иммунодефицита.Однако верный алгоритм диагностики пневмонии после получения положительных результатов исследования крови на ВИЧ позволил установить диагноз и доказать её этиологию. Широкое распространение данного контингента больных должно повысить настороженность врачей в отношении ВИЧ-инфекции, что позволит избежать ошибок в диагностике и лечении осложнений данного заболевания.

Читайте также: