Экстенциллин при лечении сифилиса

В.А. Аковбян, А.А. Кубанова, Л.М. Топоровский, Г.В. Аковбян, Л.Д. Федорова, Р.З. Соркин, Л.Б. Кашина

Центральный кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Государственный научный центр антибиотиков Минздрава РФ, Городская клиническая больница N 14 им. В.Г. Короленко, Москва; Мытищинский кожно-венерологический диспансер; Кожно-венерологический диспансер, г. Королев Московской области

История отечественной венерологии таит еще немало нераскрытых и непрочитанных страниц. Нам уже приходилось писать об удивительном парадоксе, когда будучи одними из первооткрывателей бензатин-бензилпенициллина [4, 6], мы предпочли в лечении сифилиса пойти по пути использования так называемых комбинированных антибиотиков и солей тяжелых металлов [3]. В течение почти 40 лет больные сифилисом в России вынуждены были получать явно избыточное по времени и дозам вводимых лекарственных препаратов лечение, включая довольно токсичные соединения висмута и мышьяка . Нам представляется, что глубинными причинами принятия подобного решения были соображения преимущественно идеологического характера: лечение в течение нескольких месяцев и лет казалось более адекватным "наказанием" за легкомысленное поведение, чем несколько инъекций в течение 2 нед [2]. Между тем отечественный бензатин-бензилпенициллин ( бициллин-1 ) продолжал производиться, но самостоятельно не применялся, а использовался в качестве составной части комбинированных антибиотиков - бициллинов-3 и -5.

Однако достижения общественного прогресса носят всеобщий характер и в 1993 г. зарубежный бензатин-бензилпенициллин ( экстенциллин ) производства фирмы RHONE POULENC RORER (Франция) поступил в нашу страну. К настоящему времени прошло уже 5 лет, в течение которых экстенциллин достаточно широко применяется для регулярного лечения больных сифилисом в России, и накопленный материал позволяет подвести некоторые итоги. В соответствии с инструкцией, лечение сифилиса предусматривало введение 2 400 000 ЕД экстенциллина внутримышечно, на курс 1-3 инъекций в зависимости от клинического диагноза.

Нельзя сказать, что реакция специалистов на препарат была однозначной: многими он был встречен с недоверием и скепсисом, что, впрочем, можно было понять - десятки лет творческой деятельности были отданы многокурсовым перемежающимся методам, включавшим водорастворимый пенициллин и соли тяжелых металлов.

Консерватизм в медицине, вообще, является одним из важных механизмов защиты здоровья пациента. Поэтому в подобном отношении врачей-венерологов к новому препарату нет ничего удивительного. Кстати, нечто подобное происходило и в Германии, в которой в свое время также использовались курсовые методы лечения с применением солей тяжелых металлов.

В создавшихся условиях фирма-производитель пошла на единственное правильное решение - выделила средства для проведения фармакокинетических исследований экстенциллина с тем, чтобы убедить медицинскую общественность и специалистов в способности препарата сохранять в крови эффективную концентрацию пенициллина в течение 3 нед после однократного введения.

Исследования фармакокинетики экстенциллина и отечественного бициллина-1 (как препарата сравнения) проводились в клинике - 24 соматических больных и в эксперименте - 30 животных (мыши). Концентрацию бензилпенициллина в сыворотке крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и микробиологическим методом с использованием тест-микроба Bac. subtilis ATCC 6633 [7, 10].

Фармакокинетические профили экстенциллина и бициллина-1, полученные у соматических больных после однократного внутримышечного введения препаратов в дозе 2 400 000 ЕД, представлены на рис. 1 [1].

Как видно на рис.1, различия в значениях максимальной концентрации пенициллина для сравниваемых препаратов довольно существенны. После их введения величина этого показателя для бициллина-1 превышала таковой для экстенциллина через 1 ч в 3,2 раза, через 3 ч - в 2,4 раза, через 5 ч - в 2,35 раза и т.д. Однако скорость снижения концентрации пенициллина в течение суток в случае введения бициллина-1 происходит значительно быстрее (в 3,3 раза), чем после экстенциллина (в 1,3 раза). Выравнивание концентраций пенициллина в сыворотке крови после введения обоих препаратов наступило лишь через 110-120 ч.

В дальнейшем снижение концентрации пенициллина после введения бициллина-1 происходит значительно быстрее, чем после введения экстенциллина: через 10 дней после введения первого препарата в крови обнаруживаются лишь следы антибиотика, в то время как после введения той же дозы экстенциллина концентрация бензилпенициллина на трепонемоцидном уровне (0,018 мкг/мл) сохранялась в крови в течение 21-23 дней.

Экспериментальные исследования подтвердили точно такой же порядок распределения фармакокинетических профилей обоих препаратов (рис.2). Естественно, что в связи с разными уровнями обмена веществ величины концентраций пенициллина в сыворотке крови человека и животного будут различными. Однако проведенные исследования убедительно свидетельствуют, что данный порядок распределения концентрации пенициллина после введения дюрантных антибиотиков имеет универсальный характер и мало зависит от свойственных человеку привходящих моментов.

Поскольку считается, что при ранних манифестных формах продолжительность лечения должна быть не менее 10 циклов размножения бледной трепонемы (т.е. около 330 ч) [5], а при ранних скрытых формах - 20-22 циклов [9, 11], то с учетом длительности сохранения в крови трепонемоцидной концентрации пенициллина после однократной инъекции экстенциллина была применена следующая методика лечения больных: больным первичным серонегативным сифилисом препарат вводился внутримышечно однократно в дозе 2 400 000 ЕД; при первичном серопозитивном, вторичном свежем и рецидивном сифилисе - в дозе 2 400 000 ЕД дважды с интервалом 1 нед; часть больных вторичным рецидивным сифилисом (82) получили три инъекции экстенциллина по 2 400 000 ЕД с интервалом 1 нед; при скрытом раннем сифилисе - по 2 400 000 ЕД трижды с интервалом 1 нед.

Бициллин-3 вводили в дозе 1 800 000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, при первичном и вторичном свежем сифилисе проводилось 7 инъекций в течение 24 дней, на курс 12 600 000 ЕД. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе проводилось 14 инъекций в течение 48 дней, на курс 25 200 000 ЕД.

Бициллин-5 вводили по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4-5 дней, при первичном и вторичном свежем сифилисе проводилось 7 инъекций, при вторичном рецидивном и раннем скрытом - 14 инъекций.

Всего под наблюдением находилось 537 больных сифилисом, получавших экстенциллин, и 120 больных, получавших бициллины-3 и -5 (группа сравнения). Возраст больных основной группы колебался от 16 до 57 лет, группы сравнения от 16 до 52 лет. В основной группе мужчин было 286, женщин - 251, в группе сравнения - 63 и 57 соответственно. По диагнозам больные распределялись следующим образом: первичный серонегативный - 14 больных, серопозитивный - 183, вторичный свежий - 86, рецидивный - 114, скрытый ранний - 140. В группе сравнения: первичный серопозитивный - 31, вторичный свежий - 14, рецидивный - 15, скрытый ранний - 60 больных.

У 35% больных первичным и вторичным свежим сифилисом шанкры были одиночными, у 65% множественными. Эрозивных шанкров было 195, язвенных - 383, смешанных - 57, гангренозных - 11, индуративный отек - 2, шанкр амигдалит - 1. Осложнения в виде фимоза, баланита и баланопостита наблюдались у 11 больных, парафимоза - у 7. У подавляющего большинства пациентов наблюдалась генитальная локализация шанкров, лишь у 3 больных шанкры располагались экстрагенитально: на кончике языка, на миндалине и в виде амигдалита. У больных группы сравнения, получавших бициллины-3 и -5, эрозивные шанкры составили 53%, язвенные 47%. Экстрагенитальное расположение шанкров наблюдалось у 7 больных: у 2 - на верхней губе, у 2 - на твердом небе, у 1 - амигдалит, у 1 - на подбородке и у 2 - в области анального кольца. Одиночные шанкры были у 38% больных, множественные - у 62%.

Генитальные шанкры у мужчин располагались в области внутреннего листка крайней плоти, на головке полового члена, в области уздечки, на коже полового члена. У женщин наиболее частой локализацией являлась область задней спайки, большие и малые половые губы, шейка матки (у 15).

У 94% больных первичным сифилисом наблюдался регионарный склераденит, чаще (55%) двусторонний, реже левосторонний (35%) и правосторонний (10%). Полиаденит встречался у половины больных вторичным свежим сифилисом, регионарный склераденит у них наблюдался в 25% случаев, а у остальных пациентов увеличения лимфоузлов вообще не отмечалось.

В группе сравнения у больных первичным сифилисом регионарный (паховый) склераденит встречался у 93,5%, двусторонний - у 71%, левосторонний - у 13%, правосторонний - у 10%, подчелюстной - у 6%.

Проявления вторичного периода сифилиса носили самый разнообразный характер. Розеолезная сыпь имела традиционную локализацию и располагалась на боковых поверхностях туловища и коже живота у 158 больных. Папулезные элементы располагались на коже туловища у 45 больных, на подошвах и ладонях - у 55, на волосистой части головы - у 6, на коже и слизистых гениталий - у 129, на слизистой полости рта - у 32, в области ануса ( широкие кондиломы ) - у 21 больного. Специфическая ангина и ларингит наблюдались у 41 пациента, мелкоочаговая и диффузная алопеция - у 9. В группе сравнения наряду с указанными выше проявлениями у 2 больных наблюдалась лейкодерма .

После начала лечения исчезновение бледной трепонемы с поверхности шанкров происходило в течение 6-8 ч после первой инъекции экстенциллина, тогда как в группе сравнения - через 7-9 ч. Реакция обострения Яриша-Герксгеймера наблюдалась у 95% больных первичным, у 97% больных вторичным свежим, у 84% больных вторичным рецидивным и у 27% больных скрытым ранним сифилисом. Кроме температурной реакции больные предъявляли жалобы на слабость, недомогание, сильный озноб, головную боль различной локализации и интенсивности, боли в суставах, мышечное напряжение, иногда онемение в конечностях. Указанные проявления наблюдались в различных сочетаниях и, в целом, не отличались от таковых у больных, получавших бициллины-3 и -5.

Эволюция клинических проявлений заболевания под влиянием проводимого лечения происходила в следующие сроки (см. таблицу ).

Сроки (в днях) разрешения сифилидов под влиянием лечения
Диагноз	Kлинические проявления	Экстенциллин	Бициллин-3,-5
Сифилис первичный	Шанкр эрозивный	4-10 (7)	4-7 (5,5)
	" язвенный	8-14 (11)	7-11 (9)
	" гангренозный	13-15 (14)	-
	Склераденит	15-35 (25)	15-45(30)
Сифилис вторичный свежий	Шанкр эрозивный	3-9 (6)	5-10 (7,5)
	" язвенный	7-12 (9,5)	8-14 (11)
	Розеола	2-8 (5)	4-8 (6)
	Папулы туловища	5-14 (11)	8-12 (10)
	" ладоней и подошв	10-18 (14)	10-20 (15)
	" гениталий	8-14 (11)	-
	Ангина, ларингит	6-10 (8)	5-8 (6,5)
	Склераденит	14-25(19,5)	20-28 (24)
Сифилис вторичный рецидивный	Розеола	3-8 (5,5)	6-12 (9)
	Папулы:
	туловища	6-16 (11)	8-16 (12)
	ладоней и стоп	14-20 (17)	15-22 (18,5)
	гениталий	6-14 (10)	8-12 (10)
	полости рта	6-8 (7)	9-14 (11,5)
	волосистой части головы	8-10 (9)	14-16 (15)
	Широкие кондиломы	6-14 (10)	8-12 (10)
	Ангина, ларингит	8-12 (10)	9-15 (12)
	Алопеция(диффузная)	35-50 (42)	48-60 (54)
	Лейкодерма	28-35(32)	-
	Полиаденит	30-48 (39)	26-48 (37)
Примечание. В скобках - средние данные.

Изучение серологических реакций у больных после лечения экстенциллином показало, что негативация КСР у пациентов с первичным серопозитивным сифилисом в сроки до 3 мес наступила у 81,5% (в группе сравнения у 73%), полная негативация серореакций у этой группы больных наступила через 6 мес, тогда как при лечении бициллинами к этому сроку негативация наблюдалась у 84% больных, а полная негативация лишь к концу года.

У больных вторичным свежим сифилисом, получивших лечение экстенциллином, негативация серореакций в течение 3 мес наступила у 60% (в группе сравнения у 45%). Через 6 мес у больных основной группы КСР негативировались у 94,4%, в группе сравнения - у 71,4%. К концу года у больных обеих групп наблюдалась полная негативация серологических реакций.

При вторичном рецидивном сифилисе негативация серологических реакций после лечения экстенциллином наблюдалась через 3 мес у 31,2% больных, а после лечения бициллинами - у 20%, через 6 мес - соответственно у 81,2 и 66,7%, к концу года - у 97 и 93,5%, через 2 года - у 99 и 97%.

У больных ранним скрытым сифилисом, леченных экстенциллином, негативация серореакций через 3 мес наблюдалась у 8,5% (в группе сравнения - у 3,3%), через 6 мес - соответственно у 31 и 10%, через год - у 64 и 58,3%. Через 2 года степень негативации КСР в обеих группах была одинаковой у 81%, через 4 года в основной группе - у 91,5%, а в группе сравнения - у 96,6%. За указанный период из основной группы выпали из наблюдения 5 больных, у 7 пациентов отмечается уменьшение позитивности КСР.

Под наблюдением находилось также 14 беременных: 3 получили превентивное лечение, 4 - со вторичным свежим (срок беременности 14-16 нед) получили экстенциллин по 2 400 000 ЕД 3 раза; 4 - со вторичным рецидивным (срок беременности 11-26 нед), из них 1 женщина сделала аборт, а 3 получили основное лечение экстенциллином по 2 400 000 ЕД 3 раза и дополнительное лечение в сроки беременности 26-28 нед в тех же дозах; 3 - с ранним скрытым сифилисом (срок беременности 11-20 нед), из них две сделали аборт, одна получила основное и профилактическое лечение по той же схеме, что и при рецидивном сифилисе. Все женщины, получившие по поводу сифилиса лечение, родили детей без каких-либо клинических признаков заболевания, из них у 4 КСР были отрицательными, у - 4 слабоположительными (2+), через 3 мес серореакции у них стали отрицательными.

Реинфекция была зарегистрирована у 10 (1,8%), серорецидив - у 2 (0,3%) больных рецидивным сифилисом.

Таким образом, пятилетний опыт применения бензатин-бензилпенициллина (экстенциллина) свидетельствует о его высокой эффективности у больных манифестными и ранними скрытыми формами сифилиса. Об этом же свидетельствуют и данные зарубежных авторов [12, 13]. Вопрос о дозировках препарата, по-видимому, еще не нашел своего окончательного разрешения. Для этого необходимо проведение мультицентровых рандомизированных исследований, что связано с определенными финансовыми расходами.

Что касается лечения беременных, то наши наблюдения свидетельствуют об эффективности экстенциллина и в этом случае, хотя есть мнение о предпочтительности прокаин-пенициллина [8].

В целом применение высокотехнологичных бензатин-бензилпенициллинов уже сыграло свою положительную роль в условиях сложившейся в России ситуации с заболеваниями, передаваемыми половым путем и сифилисом в особенности. Появление этих препаратов явилось положительным стимулом для модернизации схем лечения отечественными бициллинами и пересмотра технологии их изготовления в будущем.

Вестник дерматологии и венерологии, N 4-1998, стр. 61-64.

1. Аковбян В.А. Фармакокинетические исследования и результаты клинического изучения экстенциллина. Дискуссия. М 1994;7- 10.

2. Аковбян В.А., Прохоренков В.И. Болезни, передаваемые половым путем: уроки прошлого и взгляд в будущее. Вестн дерматол 1995;3:16-19.

3. Аковбян В.А., Федорова Л.Д. Размышления о бензатин-бензилпенициллине. Заболевания, передаваемые половым путем. 1995;3:33-37.

4. Ермольева З.В., Лазарева Е.Н., Березина Е.К. и др. Бициллин (N,N'-дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина). Антибиотики 1956;1:37-41.

5. Зенин Б.А. Теоретическое обоснование лечения больных ранним сифилисом водорастворимыми солями пенициллина в течение 16 дней. В кн.:Клиника, патогенез, лечение и профилактика сифилиса. Горький 1983;71-80.

6. Иоффе И.С., Сухомлинов Ф.К. Синтез N,N'-дибензилэтилендиамина и получение бициллина. В кн.: Антибиотики, их свойства и применение в медицине. Л 1958;9-17.

7. Кубанова А.А., Фомина И.П., Кулешов С.Е. и др. Концентрация пенициллина в сыворотке крови после однократного введения экстенциллина (бензатин-пенициллина G). Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. Екатеринбург 1994;45-46.

8. Лосева О.К., Клусова Е.В. Опыт применения прокаин-пенициллина при ранних формах сифилиса. Вестн дерматол 1998;1:42- 44.

9. Таумин М.Р. Комплексное лечение больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом (клинико-иммунологические исследования): Дис. . канд.мед.наук. 1987;155.

10. Федоров Л.Д. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении ранних форм сифилиса: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М 1986.

11. Фриго И.В. Усовершенствование укороченных методов лечения сифилиса на основе изучения динамики иммунного статуса и факторов неспецифической защиты больных: Дис. . канд. мед.наук. Горький 1985;278.

12. Fiumara N. Treatment of primary and secondary syphilis: serologic response. J Am Acad Dermatol 1986;14:3:487-491.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Раснюк О.В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Раснюк О.В.

Pharmacoeconomical analysis of early lues treatment with penicillinum preparations

The cost-effectiveness analysis of three penicillinum preparations for early lues treatment was performed. Direct costs for care were calculated. The treatment was considered efficacious if serologic reactions were negative by the end of the follow-up period. Extencilinum was found to be most cost-effective in comparison with bicillinum-3 and benzylpenicillinum .

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА ПРЕПАРАТАМИ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА РАЗЛИЧНОЙ ДЮРАНТНОСТИ

Ногинский кожно-венерологический диспансер

Ключевые слова: сифилис, фармакоэкономический анализ, бензилпенициллин, бициллин-3, экстенциллин.

Оказание квалифицированной медицинской помощи на современном этапе требует от врача не только своевременного выявления заболевания, постановки правильного диагноза и назначения адекватной лекарственной терапии, но и учета экономической, затратной составляющей этого лечения.

С внедрением системы обязательного медицинского страхования значительно усилился контроль расходования средств на оказание медицинской помощи. В этой связи руководители лечебно-профилактических учреждений вынуждены уделять больше внимания соотношению эффективности проводимого лечения с затратами на достижение конкретного результата.

Методы фармакоэкономического анализа дают возможность сравнительной оценки достаточно давно применяемых методик лечения различных заболеваний с учетом их клинической эффективности и экономической целесообразности [1, 3].

В настоящей статье проведен сравнительный анализ медицинской и экономической эффективности трех препаратов пенициллинового ряда различной степени дюрантности (бензилпенициллин, бициллин-3, экстенциллин), которые использовались для лечения различных форм раннего сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный свежий, вторичный рецидивный, ранний скрытый).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на ретроспективном анализе историй болезни пациентов с установленным диагнозом раннего сифилиса. Все пациенты получили лечение и наблюдались на базе стационарного и поликлинического отделения Ногинского кожно-ве-нерологического диспансера Московской области за период с 2000 по 2004 г.

Всего в исследование было включено 366 больных с верифицированным диагнозом раннего сифилиса, соответствующих следующим критериям включения:

— пациенты, закончившие установленные сроки клинико-серологического наблюдения;

— наличие полной и достоверной документации, содержащей сведения о форме проведенного лечения.

Критериями исключения являлись:

— анамнестические данные, указывающие на прием антибиотиков в течение 30 дней до установления диагноза сифилиса;

— наличие заболеваний или применение препаратов, влекущих иммунные нарушения: онкологические заболевания; туберкулез; ВИЧ-инфекция; использование цитостатиков; использование им-муносупрессивной терапии;

— наличие других инфекционных заболеваний, требующих системной антибиотикотерапии (синусит, пневмония, и др.);

— наличие сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем: гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др.;

— беременность и лактация;

— наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; тяжелые заболевания печени; хронические интоксикации; алкоголизм; наркомания; анемия. По полу пациенты распределились примерно одинаково: мужчин 187 (51,1 %), женщин — 179

(48,9 %). Подавляющая часть больных в возрасте 18—29 лет — 185 (50,5 %) и 30—39 лет — 92 (25,1 %).

Бензилпенициллин вводили по 1 млн ЕД 4 раза в сутки внуримышечно. Больные первичным сифилисом получали препарат в течение 10 дней, другими формами — 20 дней.

Бензиллин-3 в разовой дозе 1,8 млн ЕД вводился внутримышечно 1 раз в 3 дня. 5 инъекций получали больные первичным сифилисом, 10 инъекций — другими формами сифилиса.

Бициллин назначался в разовой дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. Для больных первичным сифилисом — 2 инъекции, для больных другими формами сифилиса — 3 инъекции.

Бензилпенициллин получали 88 больных, бицил-лин-3 — 171 больных, экстенциллин — 107 больных.

После лечения все пациенты состояли на диспансерном учете с обязательным клинико-серологиче-ским контролем 1 раз в 3 мес. Наблюдение проводилось в течение 12 мес.

Эффективность препаратов пенициллинового ряда различной степени дюрантности оценивалась как исчезновение позитивности комплекса серологических реакций.

При проведении фармакоэкономического анализа учитывались только прямые затраты на оказание медицинской помощи, которые включают в свой состав издержки, понесенные лечебным учреждением:

— расходы на содержание пациента в лечебном учреждении;

— стоимость профессиональных медицинских услуг (оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);

— стоимость лекарственных препаратов;

— стоимость лабораторного и инструментального обследования;

— стоимость медицинских процедур.

Величина затрат на лечение больных в Ногинском кожно-венерологическом диспансере рассчитывалась в соответствии с тарифами Ногинского отделения обязательного медицинского страхования Московской области. Стоимость лекарственных препаратов соответствовала закупочным ценам отдела маркетинга Ногинской центральной республиканской больницы по состоянию на 15 января 2006 г.

Коэффициент эффективности был определен как затраты на одного вылеченного больного. Этот коэффициент рассчитывался для каждого препарата как отношение затрат на лечение одного больного к проценту пациентов с негативировавшим комплексом серологических реакций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты оценки медицинской эффективности исследуемых препаратов представлены в табл. 1—3. При назначении бензилпенициллина к 6-му месяцу наблюдения комплекс серологи-

Число больных, у которых наблюдался положительный комплекс серологических реакций в различные сроки наблюдения при использовании бензилпенициллина

Число больных, у которых наблюдался положительный комплекс серологических реакций в различные сроки наблюдения при использовании экстенциллина

Число больных с разными формами сифилиса, абс. Всего

Срок наблюдения пер-вич-ный вторичный свежий вторичный рецидив-ный скрытый Абс. %

До 32 25 17 33 107 100

3 месяца 25 9 9 11 54 50,5

6 месяцев 5 11 7 11 34 31,8

9 месяцев 2 4 0 6 12 11,2

12 месяцев 0 1 1 3 5 4,7

Более 0 0 0 2 2 1,8

Число больных с разными формами сифилиса, абс. Всего

Срок наблюдения пер-вич-ный вто-рич-ный свежий вторичный рецидив-ный скрытый Абс. %

До 24 22 24 18 88 100

3 месяца 13 7 6 5 31 35,2

6 месяцев 9 12 10 6 37 42,0

9 месяцев 2 3 5 6 16 18,2

12 месяцев 0 0 3 1 4 4,6

Более 0 0 0 0 0 0

Число больных, у которых наблюдался положительный комплекс серологических реакций в различные сроки наблюдения при использовании бициллина-3

ческих реакций негативировался у 68 (77,2 %) больных, а к 12-му месяцу — у всех 88 (100 %) пациентов.

В случае применения бициллина-3 через 6 мес серологические реакции негативировались у 118 (69 %) больных, через 12 мес — у 158 (92,5 %) больных.

При назначении экстенциллина через 6 мес наблюдалась негативация у 88 (82,3 %) больных, через 12 мес — у 105 (98,2 %) пациентов.

Проанализировав полученные данные, можно сделать вывод о том, что экстенциллин является таким же высокоэффективным препаратом в лечении ранних форм сифилиса, как и традиционный бензилпенициллин. Бициллин-3 продемонстрировал менее эффективную серологическую результативность в сравнении с бензил-пенициллином и экстенциллином.

В результате проведенных расчетов были получены следующие данные о затратах на лечение одного больного ранней формой сифилиса:

— при назначении бензилпенициллина больным первичным сифилисом — 2 967,5 руб., другими формами сифилиса — 5 758,6 руб.;

— при назначении бициллина-3 больным с первичным сифилисом —921,5 руб., другими формами — 1 922,9 руб.;

— при назначении экстенциллина пациентам с первичным сифилисом — 576,5 руб., другими формами — 817,2 руб.

Число больных с разными формами сифилиса, абс. Всего

Срок наблюдения пер-вич-ный вторичный свежий вторичный рецидив-ный скрытый Абс. %

До 43 42 33 53 171 100

3 месяца 16 20 10 14 60 35,1

6 месяцев 17 14 13 14 58 33,9

9 месяцев 6 6 4 12 28 16,4

12 месяцев 2 1 2 7 12 7,1

Более 2 1 4 6 13 7,5

При лечении больных с первичным сифилисом к 12-му месяцу наблюдения негативация наступила у 24 (100 %) больных, получавших пенициллин, у 41 (95,3 %) больного, получавших бициллин-3, и у 32 (100 %) пациентов, получавших экстенциллин. Таким образом, затраты на одного вылеченного больного, лечившегося бензилпенициллином, составили 2 967,5 руб., при назначении бициллина-3 — 970 руб., при лечении экстенциллином — 576,5 руб. (табл. 4).

При лечении больных вторичным и ранним скрытым сифилисом к 12-му месяцу наблюдения комплекс серологических реакций негативировал-ся у 64 (100 %) больных, получавших бензил-пенициллин, у 117 (91,4 %) больных, получавших бициллин-3, и у 73 (97,3 %) пациентов, получавших экстенциллин. Затраты на одного вылеченного больного, получавшего бензилпени-циллин, составили 5 758,6 руб., при назначении

бициллина-3 — 2113,1 руб., экстенциллина — 842,5 руб. (см. табл. 4).

Представленные результаты свидетельствуют о том, что экстенциллин, несмотря на его высокую цену, имеет наименьшую стоимость выздоровления одного больного при всех формах раннего сифилиса. Этот факт в совокупности с доказанной высокой серологической эффективностью данного препарата дает возможность определить экстенциллин как приоритетную альтернативу в лечении ранних форм сифилиса. К тому же этот препарат более комплаентен, так как позволяет значительно сократить сроки лечения, и удобен для применения в амбулаторной практике в условиях дневного стационара без отрыва больных от их трудовой деятельности.

Таким образом, результаты проведенного фармакоэкономического анализа позволяют по-новому оценить целесообразность назначения тех или иных лекарственных препаратов, традиционно используемых в медицинской практике.

1. Клинико-экономический анализ / Под ред. П. А. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2004.

2. Методические указания по лечению и профилактике сифилиса от 28 декабря 1998 г. № 98/273.

3. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии / Под ред. П. А. Воробьева. — М.: Нью-диамед, 2000.

Препарат Затраты на одного вылеченного больного, руб.

первичный сифилис другие формы раннего сифилиса

Различают специфическое лечение больных сифилисом, которое назначается в день установления диагноза, превентивное лечение контактов, профилактическое лечение беременных, болеющих или болевших сифилисом и находящимся на клинико-серологическом контроле, и детей, рожденных такими матерями; пробное лечение при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Этиотропные средства для лечения больных сифилисом. Препара-

том выбора является пенициллин и его препараты. Стационарное лечение проводится натриевой солью бензилпенициллина внутримышечно по 1 млн ЕД с интервалом в 4–6 ч. Препараты средней дюрантности — новокаиновая соль пенициллина, или прокаин-пенициллин, — вводятся внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки и рекомендуются как для стационарного, так и амбулаторного лечения. Препараты бензатин бензилпенициллина — ретарпен, экстенциллин, российский бициллин-1 — применяются для амбулаторного лечения, при этом экстенциллин и ретарпен вводятся

в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней, а бициллин-1 — в той же дозе 1 раз

в 5 дней. Бициллин-5 вводится внутримышечно в дозе 1,5 млн ЕД 2–3 раза

в неделю. Расчет препаратов для лечения детей проводится с учетом возраста и массы тела ребенка.

При непереносимости пенициллина допускается использование следующих антибиотиков: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, цефтриаксон, оксициллин, ампициллин, при свежих формах сифилиса — азитромицин.

Превентивное лечение проводится лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными острозаразными формами сифилиса не более 2 месяцев назад, а также реципиентам крови больного сифилисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Оно проводится амбулаторно, препаратами выбора являются ретарпен или экстенциллин

в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, бициллин-1 — в дозе 2,4 млн ЕД (2 инъекции с интервалом в 5 дней), бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции. Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Лечение больных первичным, вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Для амбулаторного лечения рекомендованы:

1. Ретарпен, или экстенциллин: первая в/м инъекция 4,8 млн ЕД, повторные инъекции с интервалом в 1 неделю в дозе 2,4 млн ЕД. Число инъекций при первичном сифилисе — 2, при вторичном и раннем скрытом

сифилисе — 4 (только для больных с давностью инфекции не более

2. Российский бициллин-1: первая инъекция 4,8 млн ЕД, последующие инъекции в дозе 2,4 млн ЕД проводятся с интервалом в 5 дней. Число инъекций при первичном сифилисе — 3, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 5.

3. Бициллин-5 (рекомендован для больных с давностью инфекции до

6 месяцев) вводится по 1,5 млн ЕД 3 раза в неделю, длительность лечения при первичном сифилисе — 2 недели, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 4 недели.

4. Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по

600 000 ЕД 2 раза в сутки, длительность лечения при первичном сифилисе — 10 дней, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 28 дней.

Стационарное лечение проводится натриевой солью бензилпенициллина, который вводится внутримышечно каждые 4–6 часов в течение 10 дней при первичном сифилисе и 28 дней при вторичном и раннем скрытом сифилисе. Этиотропная терапия больных вторичным и ранним скрытым сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев должна дополняться назначением иммуномодуляторов, проведением физиотерапевтических процедур.

Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом про-

водится водорастворимым бензилпенициллином (натриевая соль). При этом больные ранними формами сифилиса с висцеральными поражениями получают натриевую соль безилпенициллина по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней или новокаиновую соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней. Больным ранним нейросифилисом проводится инфузионная терапия пенициллином: разовая доза 6 млн ЕД разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно 4 раза в сутки в течение 14 дней, курс лечения следует завершить внутримышечным введением 4,8 млн ЕД экстенциллина или ретарпена.

Лечение больных третичным и поздним скрытым сифилисом

проводится по 2 методикам:

1. Бензилпенициллина натриевая соль, вводится внутримышечно по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней; после 2-недельного перерыва проводится второй курс этим же препаратов в том же режиме в течение 20 дней.

2. Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней, через 2 недели — второй 20-дневный курс этим же препаратом.

Этиотропная терапия проводится на фоне неспецифической, симптоматической и иммуномодулирующей терапии с учетом результатов иммунограммы, биохимических исследований крови и рекомендаций терапевта.

Лечение больных поздним нейросифилисом (спинная сухотка, табопаралич, прогрессивный паралич, поздний менинговаскулярный сифилис) проводится в неврологическом, психиатрическом или венерологическом специализированных стационарах с учетом преобладающей симптоматики. Применяются те же методики, что и для лечения раннего нейросифилиса с тем отличием, что проводятся два аналогичных курса лечения с интервалом в 1 месяц и ликворологическое контрольное исследование через 6 месяцев.

Специфическое лечение беременных , больных сифилисом, при сро-

ке до 18 недель проводится по методикам, рекомендованным выше для той или другой стадии болезни. При сроке беременности более 18 недель лечение проводится или натриевой солью бензилпенициллина, или новокаиновой солью пенициллина с учетом стадии болезни.

Профилактическое лечение беременных также проводится только этими 2 препаратами, длительность лечения 10 суток.

Терапия раннего врожденного сифилиса у детей в возрасте до

1 месяца должна проводиться только натриевой солью бензилпенициллина в разовой дозе 100 000 ЕД/кг массы тела, которая вводится внутримы-

шечно 2 раза в сутки детям первых 7 дней жизни и 3 раза в сутки начиная с 8-го дня жизни новорожденного. Длительность курса лечения — 20 дней.

Дети, больные врожденным или приобретенным сифилисом в воз-

расте от 1 месяца до 1 года могут получать лечение или водорастворимым пенициллином (суточная доза 100 000 ЕД/кг, разделенная на 4 инъекции через 6 часов в течение 28 дней (при первичном сифилисе — 14 дней), или новокаиновой солью пенициллина (суточная доза 100 000 ЕД/кг, разделенная на 2 внутримышечные инъекции с интервалом 12 часов с той же длительностью лечения, или ретарпеном (экстенциллином) в разовой дозе 70 тыс. ЕД/кг внутримышечно детям с приобретенным сифилисом 1 раз в неделю, причем детям до 6 месяцев препарат вводится трижды, а в более старшем возрасте — 4 инъекции.

Лечение сифилиса у детей в возрасте от 1 года до 14 лет может проводиться препаратами бензатин бензилпенициллина (за исключением случаев позднего врожденного сифилиса и приобретенного сифилиса с давностью инфекции более 6 месяцев), новокаиновой солью пенициллина и водорастворимым пенициллином. Дозировки и длительность лечения четко оговорены в действующих клинических протоколах по диагностике и лечению сифилиса.

Профилактическое лечение новорожденного назначается, если мать,

больная сифилисом, не лечилась или терапия была начата поздно (с 30-й недели беременности), при отсутствии клинико-лабораторных данных о наличии врожденного сифилиса, и проводится по схемам лечения раннего врожденного сифилиса. Длительность профилактического лечения — 10 дней.

Профилактическому лечению не подлежит ребенок (при отсутствии у него клинических и серологических признаков сифилиса), рожденный матерью, имеющей серорезистентность, но получившей полноценное специфическое лечение до беременности, дополнительное — по поводу серорезистентности, а также профилактическую терапию во время беременности.

Всем детям в возрасте до 2 лет, бывшим в тесном контакте с больными заразными формами сифилиса должно проводиться превентивное лечение ретарпеном, или экстенциллином (однократно детям до 6 месяцев доза 100 000 ЕД/кг, детям до 1 года — 70 000 ЕД/кг, детям старше 1 года — 50 000 ЕД/кг) или новокаиновой солью пенициллина, суточная доза детям до 6 месяцев — 100 000 ЕД/кг, детям старше 6 месяцев — 50 000 ЕД/кг, разделенная на 2 внутримышечные инъекции, продолжительность лечения 8 суток).

Серорезистентность и ее лечение. Серорезистентность — это сохра-

нение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения по поводу ранних форм сифилиса. Об истинной серорезистентности говорят, если спустя 1 год после лечения КСР остается без динамики или титр реагинов снижается не более чем в 2 раза. Этим лицам назначается дополнительное

лечение. Если спустя 1 год после лечения титр реагинов снижается более чем в 4 раза, но негативация не наступает, говорят о замедленной негативации КСР. Таким пациентам проводят общеукрепляющее и иммуностимулирующее лечение и наблюдают еще 1 год, после чего в случае отсутствия негативации КСР и трепонемных тестов устанавливается диагноз серорезистентности и проводится дополнительное лечение водорастворимым пенициллином или новокаиновой солью пенициллина (пенициллины большой дюрантности противопоказаны). Оптимальной методикой лечения является внутривенное капельное введение пенициллина по 6 млн ЕД

в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида с интервалом в 6 часов

в течение 14 суток. Новокаиновую соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза

в сутки внутримышечно вводят в течение 20 суток.

Клинико-серологический контроль после окончания лечения.

Лица, получавшие превентивное лечение, подлежат однократному клини- ко-серологическому контролю спустя 3 месяца после лечения.

Больные первичным, вторичным и ранним скрытым сифилисом обследуются клинически и серологический (КСР) 1 раз в квартал и состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев с исследованием КСР и РИФ-абс.

Больные поздними формами сифилиса, висцеральным и нейросифилисом наблюдаются не менее 3 лет. Решение о снятии с учета принимается индивидуально. Стойкая нормализация ликвора у больных нейросифилисом является показателем к снятию с учета. Пациенты с серорезистентным сифилисом, получившие полноценное основное и дополнительное лечение, наблюдаются в течение 3 лет (1 раз в 6 месяцев).

Дети, получившие лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, находятся на ежеквартальном клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР, а затем еще 6 месяцев. Дети, закончившие лечение приобретенного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тем же принципам, что и взрослые.

При возникновении клинического или серологического рецидива больные обследуются у терапевта (с рентгенографией органов грудной клетки), невропатолога, окулиста, оториноларинголога, рекомендуется исследование спинномозговой жидкости. Лечение таких пациентов проводится по методикам, предусмотренным для вторичного сифилиса или раннего нейросифилиса.

Снятие с учета. Оно проводится по окончании клинико-серологи- ческого наблюдения и включает в себя:

– серологическое обследование (КСР, РИФ-абс, РПГА или РИТ, ИФА);

– по показаниям — обследование у специалистов (невропатолога, окулиста, оториноларинголога, терапевта);