Диссертация по вич и туберкулезу

Оглавление диссертации Фоменкова, Наталья Владимировна :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ.

1.1. Распространение ВИЧ-инфекции в мире и в России.

1.2. Заболеваемость туберкулезом в период эпидемии СПИДа.

1.3. Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

1.4. Патоморфология туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

1.5. Клиника туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

1.6. Особенности диагностики.

1.7. Патология печени у больных туберкулезом и ВИЧ/СПИДом.

1.8. Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА.

3.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

3.2. Сравнительная характеристика больных основной группы в зависимости от сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

3.3. Характеристика контрольной группы больных туберкул езом.(1 КГ).

3.4. Характеристика больных ВИЧ-инфекцией (II КГ).

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С КОНТРОЛЬНЫМИ ГРУППАМИ БОЛЬНЫХ.

4.1. Сравнительный анализ больных, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза (1ПГ), с контрольной группой больных туберкулезом (I КГ).

4.2. Сравнительный анализ больных, у которых ВИЧ-инфекция выявлена одновременно с туберкулезом (2 ПГ), с контрольной группой больных туберкулезом (I КГ).

4.3. Сравнительный анализ больных, у которых туберкулез предшествовал ВИЧ-инфекции

3 ПГ), с контрольной группой больных туберкулезом (I КГ).

4.4. Сравнительный анализ основной и контрольной (II КГ) групп больных.

ГЛАВА 5. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ.

5.1. Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей проявлений вирусных гепатитов у больных основной и контрольных групп.

5.2. Сравнительный анализ клинических и биохимических показателей у больных туберкулезом с ВИЧ-инфек1щей в зависимости от наличия у них хронических вирусных гепатитов.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Фоменкова, Наталья Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы. За последние 20 лет ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проникала из первоначальных очагов — США и Центральной Африки — на все континенты и во все страны мира. Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ [Покровский В. В. с соавт., 2000]. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица [Лобзин Ю. В., 2000, Покровский В. В. с соавт., 2003].

Большинство авторов связывают обострение эпидемиологической ситуации в мире по туберкулезу со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [Наркевич И. И. с соавт, 1998; Фролова О. П. с соавт., 1998; Dixie Е. S. et al., 1998]. М. Raviglione [1996] указывал, что почти 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и 2 - 3 млн. смертей от туберкулеза, возможно, произошли по причине ВИЧ-инфекции. Отмечено, что в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом растет вдвое быстрее, чем в странах с низкими показателями инфицированности ВИЧ. У лиц, инфицированных одновременно ВИЧ и туберкулезом, ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5 - 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни [Selwyn A. et al., 1989; Attonucci G. et al., 1992; Nelson A. M. et al., 1993].

Особым аспектом лечения больных ТБ и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов [Рытик П. Г., 1997; De Clerg Е., 1997; John М. et al., 1998; Rao G. N. et al., 1998; Хаммер С., 2002; Кравченко А. В. с соавт., 2003]. К 1999 г. в странах Западной Европы и Северной Америки высокоактивную антиретровирусную терапию получали около 85% больных СПИДом, в результате этого с 1995 по 2002 гг. смертность от заболеваний, обусловливающих диагноз СПИДа, уменьшилась приблизительно в 7 - 8 раз [Hoffman С. et al., 2003].

В связи с вышеуказанным, анализ клинических и лабораторных особенностей ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, позволяет расширить представления о проявлениях туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенностях диагностики туберкулеза у этой категории больных, состоянии специфической и неспецифической систем защиты организма, в том числе ти-олдисульфидного соотношения, а также об особенностях течения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных в сочетании с туберкулезом.

Цель работы. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования определить особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов с оценкой эффективности проводимой терапии.

1. Оценить клинические особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных на этапе интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

2. Изучить течение туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных в зависимости от сроков выявления этих инфекций и определить эффективность противотуберкулезного лечения у этой категории больных.

3. Оценить лабораторные данные, в том числе показатели неспецифической и специфической резистентности организма, у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

4. Определить возможности противотуберкулезной терапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом.

5. Разработать рекомендации для инфекционистов и фтизиатров по диагностике и тактике ведения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна. На основании проведенного исследования выявлены особенности туберкулеза легких у больных ВИЧ/СПИДом в период интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Определен уровень резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам у этих больных.

Наибольшая эффективность лечения туберкулеза отмечена у больных с ранее выявленной ВИЧ-инфекцией или при одновременной регистрации ВИЧинфекции и туберкулеза, несмотря на более глубокую степень иммунодефицита у этой группы больных.

Впервые изучены показатели неспецифической резистентности (тиолди-сульфидное соотношение) организма у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. При проведении туберкулинодиагностического теста по реакции пробы Манту, выявлено, что этот метод информативен для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

Изучены частота и особенности течения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, определены возможности специфической противотуберкулезной химиотерапии у этой категории больных.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют использовать их для клинической и лабораторной диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Определение уровня резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам у ВИЧ-инфицированных позволяет назначать рациональную химиотерапию туберкулеза.

Изучение туберкулинодиагностического теста по реакции пробы Манту дает возможность использовать этот метод для ранней диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Выявлена высокая частота хронических вирусных гепатитов у больных туберкулезом с ВИЧ. Хронические вирусные гепатиты протекали с умеренно выраженным цитолитическим синдромом (увеличение АлАТ в 2,5 - 3 раза), поэтому большинству больных удалось провести полноценный курс противотуберкулезной химиотерапии, не вызвав обострения хронических вирусных гепатитов.

Основные положения, выносимые на защиту

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных характеризуется выраженной воспалительной реакцией легочной ткани за счет экссудативного компонента, специфическим поражением лимфатических узлов средостения, склонностью к генерализации процесса.

У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом изменения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, а также антиоксидантной защиты организма (тиолдисульфидное соотношение) оказались более выраженными, чем у аналогичной группы ВИЧ-инфицированных пациентов без туберкулеза. Больные, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза или выявлялась одновременно с туберкулезом, имели более выраженную степень иммунодефицита и более высокую частоту оппортунистических заболеваний, чем больные, у которых туберкулез предшествовал ВИЧ-инфекции.

Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в период интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции по прекращении бактериовыделения не отличалась от контрольной, а по закрытии полостей деструкции она оказалась достоверно ниже. Причем эффективность лечения туберкулеза у больных с предшествующей ВИЧ-инфекцией или выявленной одновременно с туберкулезом оказалась более высокой, чем у больных, у которых туберкулез выявлялся раньше ВИЧ-инфекции, несмотря на более выраженный иммунодефицит и снижение общей реактивности организма.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга и городской туберкулезной больницы № 2, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (84 отечественных и 193 иностранных источника), документирована 36 таблицами и 30 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза"

1. Туберкулез легких у больных ВИЧ/СПИДом характеризуется выраженной воспалительной реакцией в легочной ткани за счет экссудативного компонента, частым специфическим поражением региональных лимфатических узлов (92,0%) и склонностью к генерализации процесса. Уровни резистентности МБТ не имели достоверных различий между больными туберкулезом, инфицированными ВИЧ, и больными только туберкулезом легких.

2. У пациентов с ВИЧ/СПИДом в сочетании с туберкулезом наблюдались более выраженные изменения иммунологических показателей, чем у аналогичной группы больных, не имеющих туберкулеза. Абсолютное содержание СБ4-лимфоцитов у них было в 1,5 раза ниже (379,2±50,5 кл/мкл), чем у лиц с ВИЧ/СПИДом без туберкулеза (552,0±77,8 кл/мкл). При этом уровень ЦИК у больных ВИЧ/СПИДом с туберкулезом (0,23±0,02) оказался выше, чем у больных ВИЧ/СПИДом без туберкулеза, на 22% и в 2 раза выше, чем у больных туберкулезом (р по медицине, диссертация 2004 года, Фоменкова, Наталья Владимировна

1. Алексеева Л. П., Груздев Б. М.// Русск. журн. ВИЧ/СПИД и родствен, пробл. 1997. - Т. 1.-С. 139.

2. Алексеева Л.П., Горбачева Э.С., Груздев Б. М.// Пробл. туб. 1996. - № 2.-С. 16-17.

3. Батыров Ф. А., Фролова О. П., Жукова Г. Н. с соавт.// Пробл. туб. и болезней легких. 2003. - №5. - С. 6 - 9.

4. Бектимиров Т. А.//Вопр. вирусол. 1990. - Т. 35, № 3. - С. 180 - 183.

5. Бобкова М. Р., Самохвалов Е. И., Кравченко А. В. с соавт. Генетические варианты вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Вопросы вирусологии 2002; 47 (3): 15 20.

6. Вильдерман А. М., Чебанова О. К.// Тер. арх. 1991. - № 11. — С. 139 -144.

7. Вовк А. Д., Антоняк С. Н., Поддубный А. ФЛ Русск. журн. ВИЧ/СПИД и родствен, пробл. 1997. - Т. 1. - С. 139 -140.

8. Волкова К. И., Кокосов А. Н.// Клинич. мед. 1999. - № 2. - С. 7 - 12.

9. Волкова К. И., Кокосов А. Н., Браженко Н. А.// Пульмонология. № 3. -1998.-С. 6-13.

10. Габрилович Д. И., Васильев В. Б., Носиков В. В.// Журн. микробиолог. — 1994. Авг. - Сент. - Прилож. - С. 52 - 55.

11. Габрилович Д. И., Серебровская Л. В. с соавт.// Журн. микробиолог. -1994. Авг. - Сент. - Прилож. - С. 114 -118.

12. Галицкий Л. А., Зарецкий Б. В., Лебединец А. И.// Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999. - № 4.

13. Галло Р. К.// В мире науки. 1987. - № 3. - С. 27 - 37.

14. Громыко А. И.// Профилактика ВИЧ-инфекции у наркоманов. СПб., 1997.-С. 7, 12-19.

15. Дорожкова И. Р., Медведева И. М. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе.// Туб. и эколог. -1997-№2.-С. 25 -28.

16. Ермак Т. Н., Кравченко А. В. с соавт.// Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. Суздаль. - 2001. - С. 131 -132.

17. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Юрин О. Г.// Эпидемиолог, и инфекц. болезни. 1998. - № 5. с. 32 - 35.

18. Ерохин В. В.// Пробл. туб. 1987. - № 7. - С. 76 - 78.

19. Ерохин В. В., Ельшанская М. П.// Пробл. туберк. 1989. - № 1. - С. 67 -71.

20. Калинина Н. М. Цитокины в иммунопатогенезе и клинические проявления ВИЧ-инфекции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1996.

21. Канестри В. Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Москва, 2001.

22. Карабеков А. Ж. Иммунопатогенез и подходы к терапии ВИЧ-инфекции. Автореф. дис. докт. мед. наук. Санкт-Петербуг, 2000.

23. Карачунский М. А.// Пробл. туб. 2000. - № 1. - С. 47 - 49.

24. Кирпичникова Г. И. Практич. рук. СПб., 1998.

25. Ковалева С. И., Туганова В. ЕМ Пробл. туб. 1991. - № 6. - С. 73 - 74.

26. Козлов А. П.// Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. 1998. - Т. 2, № 1. -С. 3-10; №2.-С. 7-8.

27. Комарова Д. В., Куликова Н. А. с соавт.// Материалы конф., посвящ. 120-летию инфекц. больницы им. С. П. Боткина. СПб., 2002. - С. 69 - 71.

28. Корейво Е. Г.Особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-коинфицированных: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Нижний Новгород, 2001.30

Оглавление диссертации Кузьмин, Олег Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России

1.2 Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.3 Клиника и особенности диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.4 Морфологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.5 Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.6 Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Особенности эпидемического процесса по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Калининградской области; их взаимовлияние

3.1 Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Калининградской области

3.2 Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области

3.3 Особенности сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции в

Глава 4. Особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

4.1 Общая характеристика больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

4.2 Особенности рентгенологической картины у больных с сочетанной инфекцией

4.3 Сравнительная характеристика течения туберкулезного процесса у больных основной группы (туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией) и в контрольной группе (туберкулез без ВИЧ-инфекции)

Глава 5. Особенности лечения и исходы туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

5.1 Общие вопросы лечения больных сочетанной патологией

5.2 Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

5.3 Смертность больных сочетанной инфекцией

5.4 Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом и

ВИЧ-инфекцией (наблюдение за 3 года)

Глава 6. Изучение степени информированности о туберкулезе ВИЧинфицированных пациентов с наркозависимостью

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Кузьмин, Олег Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. Значительное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире многие авторы связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [137, 148, 157, 187, 195, 197]. Проблема ВИЧ-инфекции, ввиду отсутствия надежных средств профилактики и лечения, является весьма актуальной в наше время, так как высокая инфицированность МВТ и быстрое распространение в тех же возрастных группах населения ВИЧ, делают прогноз сочетанной патологии неблагоприятным и ставят перед программами борьбы с туберкулезом в мире сложные задачи, требующие незамедлительного решения [105, 137, 157, 195] .

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, причем резко растет смертность заболевших, достигая 43-89% [100, 137, 157, 194, 197]. Суммарные сведения, основанные на статистических данных ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. В странах Африки она варьирует от 130 до 392 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом в мире возрастает на 9%. Число инфицированных ВИЧ среди взрослых больных с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137].

Большинство авторов пишут о сложностях диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и высказывают противоречивые мнения об особенностях его проявлений [10, 50, 102, 144, 157, 167, 172, 173, 187]. Многие авторы указывают на абациллярность мокроты [126, 132, 181] и снижение чувствительности к туберкулину у больных сочетанной патологией на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [9, 105, 126, 132, 181, 184].

Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению [8, 17, 103, 108, 121, 131]. Во многих случаях положительный результат зависел от своевременного выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения [103]. У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты [157].

Все исследователи предлагают для предупреждения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводить химиопрофилактику [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197], однако мнения о схемах ее применения также заметно различаются [50, 46, 80, 105, 179, 203].

Для России ВИЧ-инфекция приобрела значение с 1996 года с началом эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. До 1996 г. в РФ заражение ВИЧ при внутривенном введении наркотиков не регистрировали. ВИЧ-инфекция в стране распространялась преимущественно половым путем [75, 103-104]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России на 01.01.04 г. зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 году составил 184 случая на 100 000 жителей России. За годы регистрации ВИЧ-инфекции у 7876 ВИЧ-инфицированных одновременно зарегистрирован туберкулез. Работа с больными туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией показала необходимость нетрадиционного подхода .

Решением Калининградской областной санитарно-эпидемиологической комиссии в 1996 г. признано эпидемическое распространение туберкулезной инфекции в области. В том же году активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, до этого времени определявшаяся спорадической заболеваемостью, увеличилась в 243 раза по сравнению с 1995. г. Калининградская область явилась первой территорией России, где в августе 1996 г. была зарегистрирована локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в группах лиц, употреблявших наркотические вещества внутривенно. Во второй год развития эпидемии число вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, в сравнении с предыдущим годом, удвоилось и составило 1109 случаев. В Калининградской области по состоянию на 01.01.2004 года зарегистрировано

4292 ВИЧ-инфицированных, 96% из них принадлежат возрастной группе от 16 до 35 лет.

В настоящее время заражение при внутривенном введении наркотиков в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в Калининградской области остается ведущим, однако ежегодно увеличивается доля лиц, заразившихся половым путем (в 1996 г. - 2,3%, в 2003 г. - 69,8%) [68]. При этом эпидемиологические наблюдения показывают, что случаи, относящиеся к гетеросексуальной передачи вируса прямо или косвенно связаны с ВИЧ-инфицированными наркопотребителями [95].

ВИЧ-инфекция явилась серьезным фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ [146, 157, 195]. Для решения проблем, связанных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, требуется разработка эффективных методов раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у данной категории больных.

Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Калининградской области.

1. Определить динамику развития туберкулеза, эпидемиологические и социально-демографические особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области за период с 1997 по 2003 гг.

2. Изучить клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3. Оценить эффективность проводимого лечения и исходы туберкулезного процесса, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемического распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков.

Доказано эпидемическое значение ВИЧ-инфекции для ситуации по туберкулезу в Калининградской области - первом субъекте России, где началась эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических препаратов. Определены особенности диагностики и клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии в современных эпидемиологических условиях. Доказано, что у больных с сочетанной патологией экссудативный плеврит как осложнение специфического процесса встречается достоверно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологические изменения первоначально определяются во внутригрудных лимфатических узлах и легочном рисунке прикорневой области. При изучении отдаленных результатов противотуберкулезного лечения у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что частота рецидива специфического процесса составила 25% в ближайшие 3 года после завершения терапии.

Представлены рекомендации по рентгенодиагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии.

Разработаны принципы планирования и организации работы по своевременному выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях быстрого распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ежегодно увеличивается удельный вес больных ВИЧ-инфекцией среди лиц с впервые зарегистрированным туберкулезом. Заболеваемость и смертность больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом значительно превышает аналогичные эпидемиологические показатели среди всего населения.

2. Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области отличается от описанного в 90-х годах XX века. У граждан, заразившихся ВИЧ половым путем и не относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом по наркозависимости, характерно развитие туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате тяжелого иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов с наркотической зависимостью туберкулез чаще регистрируется на фоне нормального иммунного статуса и в ряде случаев он предшествует ВИЧ-инфекции.

3. Методы выявления и диагностики туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет место атипизм проявлений туберкулеза, поэтому каждый третий случай туберкулеза в этот период выявляется при проведении секционного исследования.

По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (121 отечественных и 93 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, девятью рисунками, двумя клиническими наблюдениями.

Туберкулез у беременных с различным ВИЧ-статусом: особенности течения и эффективность лечения

Диссертация и автореферат диссертации А.В. Нестеренко на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия.

Научный руководитель: Зимина Вера Николаевна, доктор медицинских наук
Научный консультант: Каюкова Светлана Ивановна, кандидат медицинских наук

От всей души поздравляем Анну Викторовну с успешной защитой и желаем успехов в дальнейшей работе! Читать дальше →

Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, и оптимизация клинико-микробиологической диагностики туберкулеза у коинфицированных

Диссертация и автореферат диссертации О.Е. Миковой на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 — эпидемиология и 14.01.09 — инфекционные болезни. Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.И. Сергевнин, доктор медицинских наук В.Н. Зимина
Читать дальше →

Эффективность химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, основанной на ускоренном определении рифампицин-резистентности

Диссертация и автореферат диссертации М.В. Бураковой
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия. Читать дальше →

Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией и эффективность его хирургического лечения

Диссертация и автореферат диссертации Е.В. Решетнёвой на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия, 14.01.15 — травматология и ортопедия.

Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии

Диссертация и автореферат диссертации Зиминой В.Н. на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 – Фтизиатрия. Читать дальше →

• Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгоритмах 10.11.2017
• Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией: монография 12.11.2015
• Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство 11.11.2014
• Ответы на часто задаваемые вопросы о туберкулезе и ВИЧ-инфекции 15.04.2020
• WHO consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment 13.04.2020

• Марк Аганин:Если я правильно понимаю, то речь идёт о ребёнке, …
• Елена:Можно ли назначать терапию новорожденному после ПЦ …
• Марк Аганин:При выполнении иммуноблота при положительном резул …
• Наташа:Скажите пожалуйста имуноблот 683 что это значит,зн …
• Марк Аганин:Иммуноблоту.
• Илья:Здравствуйте. Подскажите если ифа и имуноблот пок …
• Марк Аганин:Конечно, можно. Просто сложившаяся практика такова …
• Елена:Можно ли здать ПЦР ДНК ВИЧ взрослому человеку? И в …
• Марк Аганин:Вам нужно сдать кровь на антитела к ВИЧ методом ИФ …
• Аскар:Почему экспресс тесты у меня сомнительная уже 8-9 …

• Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгоритмах(1018)
• Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией: монография(589)
• Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство(915)
• Ответы на часто задаваемые вопросы о туберкулезе и ВИЧ-инфекции(9)
• WHO consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment(30)
• Всемирный день борьбы с туберкулезом(47)
• Что нужно знать о ВИЧ и COVID-19 людям, живущим с ВИЧ(72)

Мы в настоящее время не занимаемся онлайн-консультированием пациентов. Дать качественные рекомендации и назначить лечение конкретному пациенту может только его лечащий врач.

Комментирование доступно без регистрации. Все комментарии проходят премодерацию и спам-фильтр.

Мы можем редактировать комментарий без потери его смысла.

Сайт ведет логи и сохраняет ваш IP-адрес, юзерагент и другую информацию, а также использует cookies. Это необходимое условие для нормальной работы сайта. Используя этот сайт, вы выражаете свое согласие с тем, что при определенных условиях вы можете быть идентифицированы по этой информации.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Усманов Ринат Ильгизарович, Усманова Раушания Ильясовна, Фролова Елена Альфонсовна

ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕИ

Ринат Ильгизарович Усманов1, Раушания Ильясовна Усманова2, Елена Альфонсовна Фролова2

1 Альметьевский противотуберкулезный диспансер (главврач — Р.И. Усманов),2 Альметьевский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Республика Татарстан

Проанализирована сочетанная заболеваемость инфекцией ВИЧ и туберкулезом в Альметьевском районе за 2004 — 2007 гг. Выявлено увеличение числа зарегистрированных случаев ВИЧ и туберкулеза, особенно среди лиц мужского пола. Отмечен резкий рост числа зарегистрированных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом. ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Высокая актуальность проблемы развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в мире стала очевидной с конца 80-х — начала 90-х годов. Специалисты центра по контролю за болезнями в США в 1992 г. определяли сочетанное поражение населения СПИДом и туберкулезом как пандемию [4]. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены особенно высокому риску. Ежегодная вероятность развития туберкулеза равна у них 5—10%, в то время как у остальных контингентов населения — не выше 10% на протяжении всей жизни [3]. Заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ.

По уровню распространенности ВИЧ-инфекции Республика Татарстан занимает 24-е место среди 89 субъектов Российской Федерации. Среднереспубликанский показатель в РТ составляет 259,5 случая на 100 тысяч населения.

Альметьевский район находится на втором месте в республике по заболеваемости ВИЧ-инфекцией с показателем 658,5 случая на 100 тысяч населения, что в 2,5 раза превышает среднереспубликанский показатель (рис. 1), причем наблюдается её дальнейшее распространение. Об этом свидетельствует увеличение числа жителей района, инфицированных ВИЧ.

Первые случаи ВИЧ-инфекции в Альметьевском районе были зарегистрированы в 2000 г. с пиком выявляемости в 2001 г. (415 случаев), что было связано с парентеральным путем заражения определенного контингента жителей при внутривенном введении ими наркотиков. Благодаря активной работе СПИД-центра во взаимодействии с другими ведомствами в районе удалось не только снизить, но и стабилизировать в последующие годы темпы прироста ВИЧ-инфекции. Однако с 2006 г. как в Республике Татарстан, так и в Российской Федерации отмечается вторая волна повышения заболеваемости, обусловленная ростом полового пути передачи (рис. 2).

На 02.06.2008 г. в Альметьевском районе суммарно было зарегистрировано 1272 случая ВИЧ-инфекции, из них 71,1% (904 чел.) у мужчин. К отмеченному сроку умерли 169 ВИЧ-инфицированных. В настоящее время на учете в СПИД-центре состоят 911 больных ВИЧ-инфекцией. От ВИЧ-инфицированных матерей ро-

1200 1000 800 600 400 200 0

Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей выявляемости ВИЧ-инфекции по некоторым районам РТ

(на 100 тыс. населения).

Рис. 2. Динамика изменения числа вновь выявленных ВИЧ-инфицированных по Альметьевскому району за

2000-2007 гг. (в абс. числах).

Повышается удельный вес деструктивного туберкулеза в числе новых случаев туберкулеза легких: в 2005 г. — 41,3%, в

2006 г. — 42,5%, в 2007 г. — 44,5%. Данная категория пациентов в совокупности с так называемыми хрониками составляет основной источник инфицирования жителей района.

Одной из актуальных проблем является наличие лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, имеющих тенденцию к росту: от 24 больных в 2000 г. до 54 в

2007 г. Как следствие, резко увеличивается стоимость курсового лечения — по нашим данным, в 25 раз, по данным ВОЗ — в 100 раз.

Всего на диспансерном учете в Альметьевском противотуберкулезном диспансере на сегодняшний день состоят 548

583 пациента, из которых 253 страдают активной формой туберкулеза [1].

Одной из главных причин роста заболеваемости туберкулезом в Альметьевском районе является резко возросшая в последние годы миграция населения. К мигрирующему населению относятся лица, имеющие статус беженцев, вынужденные переселенцы, жители дальнего и ближнего зарубежья, прибывающие на заработки, а также лица без определенного места жительства. При этом большинство мигрантов приезжают из регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом (страны Средней Азии и Закавказья). Контакт с большим числом здоровых людей, высокая миграционная подвижность больных и сложность в связи с этим диспансерного наблюдения обусловливают их большую эпидемиологическую опасность, чем у постоянных жителей района.

Из новых факторов риска, способных повлиять на ход эпидемии ВИЧ-инфекции в Альметьевском районе, выделяется риск возникновения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Подтверждением служит рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, осложненной туберкулезом.

Анализ заболеваемости сочетанием ВИЧ-инфекции с туберкулезом в Альметьевском районе за 2004 — 2007 гг. выявил ее закономерный ежегодный рост (табл. 1), при этом наблюдается увеличение доли лиц мужского пола.

Отмечается резкий рост числа зарегистрированных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом (рис. 3).

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние

Выборочные показатели больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом в Альметьевском районе за 2004 - 2007 гг. (форма № 61-Т)

на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных

2004г. 2005г 2006г. 2007г.

Рис. 3. Выявляемость вторичных заболеваний у больных ВИЧ+туберкулез за 2004-2007 гг. (в абс. числах).

возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее остальных. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета [3].

Особенно высок риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся в контакте с больными с активными формами туберкулеза или в местах заключения, где наблюдается скученность людей, ведь туберкулез передается преимущественно воздушно-капельным путем. Поэтому обследованию на предмет выявления активного туберкулезного процесса должны подлежать все зараженные ВИЧ, причем в первую очередь больные, страдающие заболеваниями легких или очаговыми внелегочны-ми инфекциями, протекающими с длительной лихорадкой, исхуданием. При флюорографическом обследовании чаще обнаруживаются диффузные изменения в легких, что делает рентгенограмму нечеткой, поэтому всех ВИЧ-инфицированных следует направлять на обследование по 2

раза ежегодно. Современная диспансеризация больных ВИЧ-инфекцией, комплексный подход с учетом клинических и рентгенологических данных, показателей иммунного статуса и результатов бактериологического обследования позволяют на ранних стадиях диагностировать ТБС и проводить адекватное лечение противотуберкулезными препаратами.

Туберкулез излечим, ибо отечественными фтизиатрами разработана достаточно эффективная и доступная терапия. Но к его лечению нужно относиться весьма ответственно: при нарушении режима приема препаратов возможно появление устойчивых к лекарствам форм болезней.

Анализ результатов своевременного лечения туберкулеза в Альметьевском районе показал, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность терапии не отличалась от таковой у неинфицированных ВИЧ. На поздних стадиях заболевания терапия оказалась эффективной только в 23,5% случаев. Во многом положительный результат зависел от своевременности выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения; когда же туберкулез не был своевременно диагностирован на фоне тяжелого иммунодефицита, происходила диссеминация процесса и лечение оказывалось неэффективным [5].

В последние годы в России произошло перераспределение контингента больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом. Если в 90-х годах в 70,3% случаев инфицирование ВИЧ наступало до заболевания туберкулезом, то теперь доля лиц, заболевших туберкулезом раньше, чем ВИЧ-инфекцией, составляет 39,6%. Выявлялось одновременное заболевание обеими инфекциями, что зафиксировано преимущественно в противотуберкулезных учреждениях (у 31,9%). Лица, заболевшие сначала ВИЧ-инфекцией, а затем уже туберкулезом составили только 28,5% [1].

В результате произошедших перемен данный контингент больных в последние годы стал выявляться значительно чаще, что требует особого внимания фтизиатров к этой проблеме. В связи с последним необходимо осуществлять строгий контроль за обследованием больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию.

Таким образом, при анализе состояния контингента больных ВИЧ-инфек-

Показатели 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Всего зарегистрировано случаев ВИЧ+туберкулез 27 31 41 46

из них доля мужчин 25 (92,6%) 28 (90,3%) 39 (95,1%) 44 (95,7%)

в т.ч. выявлено впервые в жизни 7 8 10 15

цией, осложненной или же сочетанной с туберкулезом, выявлено, что на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции туберкулез протекает без особенностей. Эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ. Заболевание туберкулезом у больных на данной стадии ВИЧ-инфекции регистрируется чаще, чем среди всей популяции, ибо преимущественно обследуются лица из групп высокого риска заболевания туберкулезом — больные наркоманией, пациенты, ведущие асоциальный образ жизни. Последний контингент требует особого внимания фтизиатров к проблемам ВИЧ-инфекции, а также усиления контроля за осуществлением противоэпидемических мероприятий в стенах противотуберкулезных учреждений.

1. Данные из районного архива по статистическим отчетам Альметьевского противотуберкулезного диспансера за 2000 — 2007 гг.

2. Данные из районного архива статистических отчетов Альметьевского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями за 2000-2007 гг.

3. Карачунский М.А. Туберкулез при ВИЧ-инфекции // Пробл. туб. - 2000. - № 1 - С. 47 - 51.

4. Фролова О.П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические и эпидемиологические аспекты // Пробл. туб. — 2002. — № 6 — С. 30 — 33.

PROBLEMS OF DEVELOPMENT OF TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH HIV INFECTION

R.I. Usmanov, R.I. Usmanova, E.A. Frolova

Analyzed was the combined morbidity of HIV infection and tuberculosis in the Almetyevsk region for 20042007 period. Revealed was an increase in the number of registered cases of HIV and tuberculosis, especially among males. Noted was a dramatic increase in the number of registered secondary diseases in patients with HIV infection associated with tuberculosis. HIV infection does not only provoke the development of tuberculosis, but also has a pronounced negative effect on its symptoms and course.

Key words: HIV infection, tuberculosis.

ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ И МЕТОДОВ В МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Александр Иванович Глушаков

Кафедра медицинской экспертизы (зав. — проф. А.И. Ибрагимов) Казанского государственного медицинского университета, е-таИ: glushakow67@mail.ru

Проведён структурный наукометрический анализ 120 авторефератов диссертаций казанских исследователей. Оценке были подвергнуты диапазон используемых медицинских специальностей, применение статистических программ, объёмы данных исследования и указанные в работах статистические методы. При адекватном использовании возможностей статистического анализа и соответствующего комментария выполненных статистических процедур правильность полученных результатов не будет вызывать сомнений.

Ключевые слова: медико-биологические научные исследования, статистические методы.

Корректное использование статистического анализа связано с внедрением принципов доказательной медицины, постепенной интеграцией отечественной науки в мировую, развитием грантовой 550

поддержки науки и повышением требований к методическому качеству исследований и изложению результатов [1—7].