Диф диагностика вич и инфекционного мононуклеоза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Князева Е.Ф., Чернецова Л.Ф.

Под наблюдением находилось 130 детей от 4 до 15 лет с заболеваниями, сопровождающимися развитием мононуклеозоподобного синдрома (63 с псевдотуберкулезом, 43 с инфекционным мононуклеозом, 24 с вирусно-бактериальной ангиной), у которых в остром периоде болезни проводилось иммунологическое обследование. Основными клиническими проявлениями, общими для инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза и ангины были лихорадка и интоксикация, тонзиллярный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, являющиеся характерными проявлениями мононуклеозоподобного синдрома. В результате проведенного исследования установлено, что у наблюдаемых пациентов отмечается иммунорегуляторный дисбаланс в остром периоде болезни.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Князева Е.Ф., Чернецова Л.Ф.

Вопросы ли агностики

Дифференциальная диагностика мононуклеозоподобного синдрома при инфекционных заболеваниях у детей

Э. А. Кашуба, Т. Г. Дроздова, Л. И. Бертрам, Е. Ф. Князева, Л. Ф. Черне+ова

ФГОУ ВПО ТюмМА Росзарава, Тюмень

Под наблюдением находилось 130 детей от 4 до 15 лет с заболеваниями, сопровождающимися развитием мононуклеозоподобного синдрома (63 — с псевдотуберкулезом, 43 — с инфекционным мононуклеозом, 24 — с вирусно-бак-териальной ангиной), у которых в остром периоде болезни проводилось иммунологическое обследование. Основными клиническими проявлениями, общими для инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза и ангины были лихорадка и интоксикация, тонзиллярный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, являющиеся характерными проявлениями мононуклеозоподобного синдрома. В результате проведенного исследования установлено, что у наблюдаемых пациентов отмечается иммунорегуляторный дисбаланс в остром периоде болезни. Ключевые слова: мононуклеозоподобный синдром, Эпштейна-Барр вирус, клеточный и гуморальный иммунитет

Целью работы явилось изучение дифференциально-диагностических, клинических и лабораторных критериев при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом.

Материалы и методы исследования

Результаты и их обсуждение

Таблица 1. Иммунологические показатели мононуклеозоподобного синдрома

Показатель Нормативные данные, п = 14 Инфекционный мононуклеоз, п = 43 Псевдотуберкулез, п # 63 Ангина, п # 24

Лейкоциты, 109/л 5,89 ± 0,37 11,64 ± 0,9 8,62 ± 0,5* 8,68 ± 0,9**

Лимфоциты, % 37,9 ± 1,4 55,73 ± 2,01 38,08 ± 2,11* 42,88 ± 4,38**

Лимфоциты, 109/л 2,23 ± 0,4 6,55 ± 0,69 3,17 ± 0,26* 3,28 ± 0,30**

Мононуклеары, % 0 14,42 ± 1,63 0,36 ± 0,24**

Фагоцитоз поглощения 88,7 ± 1,7 86,28 ± 1,45 86,42 ± 1,01 75,40 ± 4,41** ***

нет 11,9 ± 0,8 32,17 ± 4,75 34,0 ± 3,80 29,92 ± 3,77

НСТ ст 44,0 ± 3,2 68,0 ± 2,73 64,0 ± 3,44 67,76 ± 4,46

еоз, % 66,9 ± 1,4 75,74 ± 1,56 59,69 ± 1,3* 64,31 ± 1,74***

еоз, 109/л 1,48 ± 0,16 5,06 ± 0,6 1,90 ± 0,10* 2,13 ± 0,18**

еод, % 40,5 ± 1,0 16,75 ± 1,35 34,70 ± 1,14* 31,90 ± 2,35**

еод, 109/л 0,90 ± 0,05 0,53 ± 0,07 1,0 ± 0,1* 0,95 ± 0,1**

ео8, % 23,3 ± 0,5 52,50 ± 2,51 23,60 ± 0,9* 26,34 ± 2,17**

ео8, 109/л 0,49 ± 0,05 3,83 ± 0,56 0,76 ± 0,06* 0,88 ± 0,08**

ео4/ео8 1,72 ± 0,47 0,47 ± 0,07 1,64 ± 0,09* 1,52 ± 0,16**

еР20, % 7,9 ± 1,3 4,06 ± 0,4 10,0 ± 0,3* 7,47 ± 0,84**

еР20, 109/л 0,19 ± 0,02 0,23 ± 0,03 0,30 ± 0,01 0,23 ± 0,03

ел6,% 16,1 ± 0,8 13,19 ± 0,84 14,25 ± 0,95 14,81 ± 1,27

ел6, 109/л 0,34 ± 0,03 0,77 ± 0,10 0,44 ± 0,05* 0,43 ± 0,05**

HLA-DR, % 12,3 ± 0,5 60,77 ± 3,15 18,78 ± 0,78* 20,39 ± 2,24**

Н1_А-0^ 109/л 0,31 ± 0,04 3,64 ± 0,71 0,56 ± 0,05* 0,70 ± 0,12**

еD7, % 78,1 ± 1,0 79,46 ± 1,72 70,72 ± 1,56 67,02 ± 3,03**

еD7, 109/л 1,74 ± 0,1 4,39 ± 0,07 2,17 ± 0,25* 2,14 ± 0,23**

еD23, % 5,7 ± 0,4 2,76 ± 0,4 6,67 ± 0,55* 5,21 ± 0,95**

еD23, 109/л 0,12 ± 0,04 0,15 ± 0,03 0,19 ± 0,02 0,17 ± 0,04

еD7l,% 7,5 ± 0,2 6,44 ± 0,71 10,3 ± 0,7 6,98 ± 1,02

еD71, 109/л 0,16 ± 0,01 0,25 ± 0,04 0,28 ± 0,02 0,21 ± 0,05

ел1Ь, % 22,2 ± 0,9 20,42 ± 1,54 24,37 ± 1,22* 20,55 ± 1,98

ель, 109/л 0,52 ± 0,06 1,03 ± 0,19 0,69 ± 0,05* 0,59 ± 0,08

еD54, % 24,1 ± 1,0 32,3 ± 2,31 27,81 ± 2,0 25,06 ± 3,22

еD54, 109/л 0,58 ± 0,07 1,22 ± 0,18 0,70 ± 0,08 0,84 ± 0,18

еD38, % 54,0 ± 0,9 32,3 ± 2,3 48,16 ± 2,08 44,82 ± 4,45

еD38, 109/л 1,27 ± 0,09 1,43 ± 0,23 1,5 ± 0,10 1,40 ± 0,22

1дА 175,0 ± 9 232,23 ± 14,91 136,6 ± 9,0* 139,38 ± 11,58**

1дм 147,0 ± 9 253,12 ± 7,89 186,45 ± 8,21* 190,0 ± 18,65**

1дб 1223,0 ± 57 1441,62 ± 60,75 1157,78 ± 45,91* 1200,2 ± 86,51

ЦИК 3 3,11 ± 0,4 25,45 ± 3,43 10,1 ± 1,0* 15,0 ± 3,0**

ЦИК 5 22,3 ± 0,9 62,95 ± 5,92 31,30 ± 2,05* 40,08 ± 5,96**

ЦИК 7 78,5 ± 4,0 153,86 ± 11,06 95,30 ± 4,4* 146,4 ± 16,5***

Выделенным шрифтом обозначены показатели, значения которых статистически значимо отличаются от показателей контрольной группы; * — статистически значимые отличия при инфекционном мононуклеозе и псевдотуберкулезе; ** — статистически значимые отличия при инфекционным мононуклеозе и ангине; *** — статистически значимые различия показателей в группах больных с псевдотуберкулезом и ангиной

1 — 5 дня болезни. При инфекционном мононуклеозе регистрировалась полилимфаденопатия, а лимфатические узлы достигали 3—4 см в диаметре, в ряде случаев становились видимыми на глаз (23,3%). У 18,6% больных лимфатические узлы при инфекционном мононуклеозе оставались увеличенными к моменту выписки из стационара. Увеличение лимфатических узлов, чаще регионарных (подчелюстных), при ангине и псевдотуберкулезе было не столь выраженным, в среднем составляя 0,7 + 0,1 см (при инфекционном мононуклеозе 1,83 + 0,3 см, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Возбудитель псевдотуберкулеза (lersinia pseudo-/ubercu/os/s) обладает тропизмом к лимфоидной ткани и факторами вирулентности, которые способствуют выживанию и размножению его в лимфоидной ткани различных органов [10], что может определять в клинике развитие мононуклеозоподобного синдрома. При анализе иммунологических показателей

больных псевдотуберкулезом повышение лейкоцитов крови, которое характерно для бактериальных инфекций, было выявлено примерно только у 1/3 больных, что определяло невысокий уровень лейкоцитоза у пациентов данной группы (табл. 1). При псевдотуберкулезе фенотипический состав лимфоцитов крови характеризовался снижением общего числа Т-лимфо-цитов, тенденциями к снижению Т-хелперов/ индукторов, минимальной реакцией антигенной презентации в виде нарастания НЬАЛ^ (но не столь выраженным, как при инфекционном мононуклеозе) и С071+ (пролиферирующие клетки), повышением переваривающей способности фагоцитов. У больных псевдотуберкулезом выявлено повышение уровней СЭ23+лимфоцитов (молекула к 1дЕ), что может указывать на развитие инфекционно-аллергических реакций при данной инфекции. Значения циркулирующих иммунных комплексов при псевдотуберкулезе повышались, но были не столь высокими, как при инфекционном мононуклеозе. Со стороны гуморального звена иммунитета данная инфекция отличалась повышением В-лимфоцитов, некоторым нарастанием значений 1дМ при низких уровнях 1дА. Повышения иммуноглобулинов класса С при псевдотуберкулезе в анализируемые сроки еще не было выявлено. Следовательно, при псевдотуберкулезе — бактериальной инфекции с двойной локализацией возбудителя (внутри- и внеклеточной) — отмечается одновременное развитие обеих форм защиты с иммунным ответом ТЫ/ТЬ2 типа. Отмеченные особенности иммунологического реагирования с отсутствием на первом этапе дифференцировки выраженного активационного потенциала определяются антигенной мимикрией, свойственной возбудителю псевдотуберкулеза, что может обуславливать медленное антителообразова-ние и иммунорегуляторные нарушения острого периода при данной инфекции.

Миндалины обеспечивают слизистые оболочки иммунокомпетентными клетками и контролируют адекватность местного иммунного ответа [11]. При анализе иммунологических показателей больных с ангиной (табл. 1) выявлены невысокие уровни лейкоцитоза, а в ряде случаев — атипичные мононукле-ары. При данной инфекции процентное содержание общего количества Т-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов не отличались от показателей здоровых детей, а их абсолютные значения были повышенными за счет лейкоцитоза. Локализованная бактериальная инфекция характеризовалась умеренно выраженной реакцией антигенной презентации, а значения Н1_А-01^+клеток, СЭ71+, СЭ11Ь+, С054+, С038+ лишь немного отличались от нормативных данных. При ангине также не было выявлено изменений В-лимфоцитов, а со стороны иммуноглобулинов нарастали 1дМ и были низкими 1дА. У больных данной группы отмечалось снижение поглотительной способности фагоцитов, что при высоких значениях ЦИК может определять формирование осложнений.

Таким образом, при ангине не характерна системность изменений со стороны иммунологических показателей, значимыми являются местные факторы защиты, а низкие уровни IgA, видимо, являющиеся фоновыми, могут определять развитие инфекции.

1. Клинические проявления мононуклеозоподобно-го синдрома при острых инфекциях обусловлены действием тропных к органам иммуногенеза патогенов различной природы. Манифестации заболевания способствует преморбидная иммунокомпрометирован-ность.

3. Наличие нарушений со стороны иммунной системы при заболеваниях, сопровождающихся мононук-лезоподобным синдромом, требует назначения дифференцированной иммунокоррекции в зависимости от ведущих механизмов их формирования.

1. Сапин М. Р. Иммунная система человека / М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген. — М.: Медицина, 1996. — 302 с.

2. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков / В. Е. Поляков и др. // Эпид. и инфекц. болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—54.

3. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др.// Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43—48.

4. Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста / Е. И. Краснова и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 6.

5. Катанахова Л. Л. Клинические и гематологические особенности мононуклеозоподобного синдрома у детей: Автореф. дис. . к.м.н. — Томск, 2001. — 18 с.

6. Инфекционные болезни у детей / Э. М. Симованьян и др. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. — 796 с.

7. Инфекционный мононуклеоз — болезнь или синдром? / А. Г. Боковой и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 66—68.

8. Hirao М. Analisis of EBV-specific cellular cytotoxicity in tonsillar lymphocytes / М. Hirao, V. Harabuchi // J. Otorhinolaringol. Society of Japan. — 1994. — V. 97. — № 3. — P. 473— 484.

9. Larochelle В. EBV infects and induces apoptosis in human neu-trophils / B. Larochelle, L. Flamand, P. Gourde // Blood. — 1998. — V. 92. — № 1. — P. 291—299.

10. Iriarte M. Molecular determinants of Versinia patogenesis // Microbiologia. — 1996. — V. 12. — № 2. — P. 267—280.

11. Быкова В. П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Рос. Ринол. — 1999. — № 1. — С . 5—9 .

1. Этиологический фактор : в 90 % случаев типичного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ [EBV] [семейство Herpesviridae ]).

2. Патогенез : вирус проникает в эпителиальные клетки слизистых оболочек полости рта → инфицирует B лимфоциты, благодаря которым распространяется по всему организму (трансформация B лимфоцитов в иммортальные плазматические клетки, стимуляция поликлонального синтеза гамма-глобулинов, определяемых как неспецифические гетерофильные антитела) → активированные В лимфоциты, стимулируют пролиферацию Т лимфоцитов (что, в свою очередь, отвечает за увеличение лимфатических узлов, миндалин, селезенки и печени). После первичного инфицирования ВЭБ остается в организме в латентной форме в В-лимфоцитах и эпителиальных клетках ротовой полости; реактивация может приводить к моноклональной неконтролируемой лимфопролиферации.

3. Резервуар и путь передачи : люди — единственный резервуар; источник инфекции — больной или инфицированный человек (вирус присутствует в слюне, после первичного инфицирования периодически выделяется на протяжении всей жизни). Заражение через контакт со слюной (необходим тесный контакт, напр., поцелуй), и загрязненные ею объекты (чаще всего, путем обмена едой, питьём из одного стакана или бутылки); возможно также при переливании крови, трансплантации кроветворных клеток или целостных органов.

4. Инкубационный период и контагиозность : инкубационный период 30–50 дней; низкая контагиозность (необходим прямой контакт со слюной больного) сохраняется 6 мес., в некоторых случаях до 1,5 лет.

Часто инфекция протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами (особенно у младенцев и детей младшего возраста, а также людей пожилого возраста). наверх

1. Продромальные симптомы : гриппоподобные симптомы (1–2 нед.), развиваются постепенно.

2. Фарингит и тонзиллит : сильная боль в горле, затруднение глотания, температура тела до 40 °С (обычно проходит через 1–2 нед., в исключительных случаях может сохраняться 4–5 нед.); миндалины увеличены, покрыты характерным экссудатом (картина напоминает стрептококковую ангину →рис. 3.3-1), покраснение горла, часто петехии на нёбе, неприятный запах изо рта. Дополнительно отек век, основания носа и бровей (чаще у детей).

3. Увеличение селезенки и лимфатических узлов : узлы достигают больших размеров, даже >3 см, эластичные, подвижные, болезненные, не спаяны между собой, часто с отёком перинодулярной ткани; лимфаденопатия — это самый долго сохраняющийся симптом (даже до 6 мес. после острого периода болезни). У детей, как правило, генерализированная; у подростков и взрослых — чаще всего заднешейные, переднешейные и поднижнечелюстные, реже генерализованная лимфаденопатия с привлечением подмышечных и паховых узлов. Увеличение селезёнки на 2–3 нед. у 50 % больных; проходит через 7–10 дней.

4. Гепатит: (20–90 % больных), обычно без желтухи, может протекать с увеличением печени (10–15 %), длится до 4 недель.

5. Кожная сыпь: макулярная и/или папулёзная (5 % пациентов); может появиться полиморфная, узелковая эритема или синдром Gianotti-Crosti (мономорфные, не сливающиеся, не зудящие фолликулярные изменения, которые меняют цвет от розового до темно-красного, распологающиеся симметрично на лице, ягодицах и разгибательных частях конечностей, которые сохраняются на протяжении нескольких недель; возникает у детей в возрасте до 15 лет, редко после 20 лет). После введения ампициллина (80–90 % случаев), амоксициллина или других антибиотиков (макролиды, цефалоспорины) возникает макулопапулёзная, кореподобная, зудящая сыпь — появляется через 7–10 дней после первой дозы антибиотика, вероятно, вызвана иммунными комплексами, охватывает кожу и слизистые оболочки (спорадически синдром Стивенса-Джонсона, язвы половых органов).

6. Другие неспецифические симптомы : головная боль (типично ретроорбитальная), боль в животе, тошнота и рвота; в период выздоровления слабость, недомогание, усталость, чувство истощения, проблемы с концентрацией внимания, иногда так называемый синдром хронической усталости (в течение даже >6 мес.).

7. Лимфопролиферативный синдром : встречается у людей с иммунодефицитом (особенно у больных СПИДом и реципиентов трансплантатов); спектр симптомов: от увеличения лимфатических узлов и других лимфоидных органов, включая лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, до лимфом.

8. Хроническая активная инфекция ВЭБ (CAEBV): редкая форма инфекции с пролиферацией Т лимфоцитов или НК (NK); широкий спектр симптомов, сохраняющихся >6 месяцев (среди прочих, лихорадка, увеличение лимфатических узлов и селезенки, гепатит, панцитопения, интерстициальная пневмония, увеит, опоясывающий герпес, чрезмерная реакция на укусы комаров).

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора:

1) серологические исследования →табл. 18.1-1;

2) обнаружение ДНК EBV (ПЦР; материал: сыворотка, кровь [лимфоциты], клетки тканей): рекомендуется у пациентов с иммунодефицитом (отсутствие специфических антител) или с целью выявления EBV в новообразованиях, в том числе лимфопролиферативных, а также подтверждение диагноза CAEBV.

2. Другие: общий анализ крови — воспалительные изменения, в 98 % случаев умеренный лейкоцитоз (до 20000/µл) с высоким процентом лимфоцитов (>50 %); ≥10% (или ≥1000/µл), атипичных мононуклеаров в мазке (свободный хроматин, эксцентрично расположенное ядро).

Клиническая картина классического мононуклеоза (чаще у детей) является характерной; у взрослых инфицирование ВЭБ чаще протекает нетипично. Требует подтверждения в случае длительного фарингита с экссудатом на миндалинах, неподдающегося стандартному лечению и сопровождающегося спленомегалией и высокой реактивностью лимфоузлов.

Цитомегаловирус (ЦМВ [CMV]) — очень похожая клиническая картина; стрептококковый фарингит (β-гемолитические стрептококки группы А), дифтерия, инфицирование HSV, острый ретровирусный синдром (ВИЧ), краснуха, вирусный гепатит, острый лейкоз, медикаментозные реакции (особенно после фенитоина и сульфаниламидов), токсоплазмоз.

Противовирусные препараты не рекомендуются. Только при лимфопролиферативном синдроме можно рассмотреть ганцикловир или ацикловир (их эффективность не подтверждена надёжными исследованиями).

1. Общие рекомендации: отдых, избегание травм и чрезмерной физической нагрузки при увеличенной селезенке (возможен разрыв!); сильное увеличение селезёнки может требовать больничного наблюдения.

2. Фармакологическое лечение: при отсутствии осложнений обычно не требуется:

1) жаропонижающие и болеутоляющие препараты в случае необходимости (парацетамол, НПВП);

2) ГКС (преднизон 1 мг/кг массы тела, макс. 60 мг/сут. в течение 4–7 дней, с последующим постепенным снижением дозы) — в случае прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей вследствие опухоли лимфоидной ткани горла (миндалин) или у больных с анемией или аутоиммунной тромбоцитопенией; или в ходе аллергической реакции (прогрессирующая сыпь с поражением слизистой оболочки) после применения полусинтетических пенициллинов;

3) иммунная терапия (в случае вторичных иммунодефицитов) — уменьшение дозы иммуносупрессивных препаратов.

Случаются редко, могут иметь тяжелое течение:

1) вторичные бактериальные инфекции (горла, лёгких) — в лечении не показаны полусинтетические пенициллины;

2) дыхательная система — обтурация дыхательных путей (вследствие увеличенных лимфатических узлов), инфильтрат легочной ткани, эпиглоттит;

3) гематологические — анемия, тромбоцитопения, редко гранулоцитопения, гемофагоцитарный синдром; ЦНС — повреждение черепно-мозговых нервов (чаще всего VII), лимфоцитарный менингит и энцефалит, поперечный миелит, эпилептические припадки, синдром Гийена-Барре, психоз; сердце — миокардит, перикардит, атриовентрикулярная блокада I степени, коронароспазм; разрыв селезенки, в основном субкапсулярный (0,5 % случаев) — на 2 и 3 нед. болезни, ему предшествует сильная боль в животе; может требовать хирургического лечения; злокачественные новообразования — позднее осложнение; связь инфицирования ВЭБ с лимфомой Ходжкина, лимфомой Беркитта, NK-клеточным лейкозом, экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой назального типа, лимфопролиферативными синдромами, связанными с иммунодефицитом, раком носоглотки.

В значительном большинстве случаев положительный — болезнь проходит самостоятельно, но некоторые симптомы только после нескольких месяцев. Очень редкие гематологические и неврологические осложнения имеют тяжелый прогноз. Летальный исход случается редко, чаще всего вследствие разрыва селезёнки, вторичных бактериальных инфекций или миокардита.

Вакцинация: не существует.

1. Люди, которые недавно перенесли подтвержденное инфицирование ВЭБ, либо перенесли болезнь, напоминающую инфекционный мононуклеоз, не должны сдавать кровь и органы для трансплантации.

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.

(Мононуклеоз)

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Last full review/revision February 2018 by Kenneth M. Kaye, MD

Вирус Эпштейна – Барр – герпесвирус, который заражает 50% детей до 5 лет. Более 90% взрослых являются сероположительными в отношении ВЭБ. Его хозяин – человек.

ВЭБ-инфекция обычно протекает бессимптомно.

Патофизиология

После начальной репликации в носоглотке ЭБВ инфицирует В-лимфоциты. Морфологически аномальные (нетипичные) лимфоциты развиваются в основном из CD8+ Т-клеток, которые реагируют на инфекцию.

После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме-носителе, прежде всего в В-лимфоцитах, пожизненно, после чего происходит нестабильное бессимптомное вирусовыделение из клеток ротоглотки. Вирус можно обнаружить в орофарингеальных выделениях у 15–25% здоровых взрослых, серопозитивных по вирусу Эпштейна – Барр. Распространение увеличивается и растет титр у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, реципиенты аллотрансплантата, зараженные ВИЧ).

Вирус Эпштейна – Барр не выявляется в источниках окружающей среды и не является очень контагиозным.

Передача может произойти через переливание препаратов крови, но намного более часто передача происходит при поцелуях между незараженным и серопозитивным человеком, который передает вирус Эпштейна – Барр бессимптомно. Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.

Ранняя передача в детстве происходит более часто среди социально-экономических групп низкого уровня и при стеснённых условиях проживания.

Вирус Эпштейна–Барр статистически связан с нижеуказанными патологиями и, вероятно, выступает для них причинным фактором:

Некоторые опухоли В-клеток у пациентов с иммунодефицитом

Вирус Эпштейна – Барр не вызывает хронического синдрома усталости. Однако, он может иногда вызывать синдром лихорадки, промежуточного пневмонита, панцитопении и увеита (т.е. хронически активный вирус Эпштейна – Барр).

Клинические проявления

У большинства маленьких детей первичная инфекция Эпштейна – Барр является бессимптомной. Признаки инфекционного мононуклеоза развиваются чаще всего у детей старшего возраста и взрослых.

Инкубационный период составляет приблизительно 30–50 дней. Утомляемость может длиться в течение месяцев, но обычно максимальна во время первых 2–3 недель.

У большинства пациентов присутствует триада из

Лихорадка обычно достигает максимума днем или рано вечером, с температурой до 39,5 ° С, но может быть и выше – 40,5 ° С.

Клиническая картина фарингита может быть тяжелой с выраженным болевым и эксудативным симптомом и может напоминать стрептококовый фарингит.

Аденопатия обычно симметричная и может поражать любую группу узлов, особенно передние и задние цервикальные цепи. Aденопатия может быть единственным проявлением.

Другие симптомы и признаки включают:

Умеренная гепатомегалия и болезненность при перкуссии печени

Периорбитальный отек и палатальные петехии

Реже – макулопапулезная сыпь

Спленомегалия, которая встречается приблизительно в 50% случаев, максимальна во время 2-й и 3-й нед. и обычно проявляется только слегка пальпируемым кончиком селезенки.

Хотя восстановление обычно полное, осложнения могут быть существенными.

Неврологические осложнения редки, но могут включать энцефалит, припадки, синдром Гийена – Барре, периферическую невропатию, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов и психоз. Энцефалит может проявиться мозжечковой дисфункцией, а в ряде случаев он может быть масштабным и быстро прогрессирующим, как при герпетическом энцефалите, но обычно самоограничивается.

Гематологические осложнения обычно купируются самостоятельно. Они включают:

Переходная умеренная гранулоцитопения или тромбоцитопения встречаются приблизительно у 50% пациентов; тяжелые случаи, связанные с бактериальной инфекцией или кровотечением, происходят менее часто. Гемолитическую анемию часто обуславливают специфические анти-i-антитела – холодовые агглютинины.

У разрыва селезенки могут быть серьезные последствия. Разрыв может быть результатом увеличения селезенки и опухоли капсулы, которые являются максимальными спустя 10–21 день после проявления. История травмы присутствует только приблизительно у половины больных. Разрыв является обычно болезненным, но иногда вызывает безболезненную гипотонию. Для информации о лечении, Травмы селезенки : Лечение.

Респираторные осложнения включают в себя изредка обструкцию верхних дыхательных путей из-за глоточного или паратрахеального увеличения лимфатических узлов; осложнения со стороны респираторной системы могут быть купированы кортикостероидами. Клинически невыраженные промежуточные легочные инфильтраты встречаются главным образом у детей и обычно видимы только при рентгенографии.

Осложнения со стороны печени включают повышенные уровни аминотрансферазы (приблизительно в 2–3 раза к норме, возвращаются к базовым показателям через 3–4 нед); они наблюдаются приблизительно у 95% пациентов. Если желтуха или более выраженное повышение уровня фермента обнаруживаются, то следует предположить другие причины гепатита.

Широко распространенная и при этом опасная инфекция Эпштейна–Барр возникает спорадически, но сразу по несколько случаев может регистрироваться в семьях, особенно в тех, где наблюдается X-сцепленный лимфопролиферативный синдром. Оставшиеся в живых после такой первичной инфекции вируса Эпштейна – Барр подвергаются риску заболеть агаммаглобулинемией или лимфомой.

Диагностика

Тест на гетерофильные антитела

Иногда серологический тест на наличие вируса Эпштейна-Барр

Инфекционный мононуклеоз следует предполагать у пациентов с типичными симптомами и признаками. Экссудативный фарингит, увеличение передних шейных лимфатических узлов и лихорадка могут быть клинически неотличимыми от симптомов, вызываемых бета-гемолитическими стрептококками группы А. Однако аденопатия задней части шеи или генерализованная аденопатия или гепатоспленомегалия в большей степени указывает на инфекционный мононуклеоз. Важно, что обнаружение стрептококков в ротоглотке не исключает инфекционный мононуклеоз.

Первичная ВИЧ-инфекция может манифестировать клинической картиной, напоминающей острую инфекцию Эпштейна – Барр. Если у пациентов имеются факторы риска развития ВИЧ-инфекции, необходимо выполнить следующие тесты:

Количественное определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови

Комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24

Иммуносорбентный анализ на ВИЧ (ELISA)/Вестерн-блоттинг обычно отрицателен во время острой инфекции и, таким образом, не должен быть использован в одиночку для диагностики ранней первичной ВИЧ-инфекции. Количественный анализ на РНК ВИЧ и определение антигена p24 являются более чувствительными методами для диагностики острой ВИЧ-инфекции, поскольку РНК ВИЧ и антиген p24 присутствуют в крови еще до того, как появляются антитела к ВИЧ

Первичная ВИЧ-инфекция может иметь сходство с острой инфекцией Эпштейна–Барр; пациентам, находящимся в группе риска ВИЧ-инфекции, следует провести количественный тест на вирусную нагрузку в крови (тест на РНК ВИЧ), комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24.

Цитомегаловирус может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с нетипичным лимфоцитозом, а также гепатоспленомегалией и гепатитом, но обычно без тяжелого фарингита.

Токсоплазмоз может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с лихорадкой и лимфаденопатией, но обычно без фарингита.

Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови и серологический анализ на вирус Эпштейна – Барр. Морфологически атипичные лимфоциты составляют до 30% белых телец крови. Хотя отдельные лимфоциты могут быть подобны лейкемическим лимфоцитам, лимфоциты являются гетерогенными, что маловероятно при лейкемии. Нетипичные лимфоциты могут также присутствовать при ВИЧ или цитомегаловирусной инфекции, гепатите B, гриппе B, краснухе или других вирусных болезнях, таким образом, диагноз требует серологического анализа. Однако очень высокое количество нетипичных лимфоцитов, как правило, отмечается только при первичном вирусе Эпштейна – Барр и цитомегаловирусной инфекции.

Чтобы диагностировать острую инфекцию Эпштейна–Барр используются два серологических анализа:

Анализ на гетерофильные антитела

Тест на специфические антитела к ВЭБ

Наличие гетерофильных антител определяют с использованием различных тестов агглютинации на твердой подложке (монопятно). Однако эти антитела присутствуют только у 50% пациентов 5 лет и приблизительно у 80–90% подростков и взрослых с инфекционным мононуклеозом. Важно, что анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным у некоторых пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции. Титр и распространенность этих антител повышаются на 2-й и 3-й неделях болезни. Таким образом, если диагноз очень вероятен, но анализ на гетерофильные антитела отрицательный, будет разумным повторить его на 7-10 день от появления симптомов.

Если анализ остается отрицательным, то нужно определить антитела к вирусу Эпштейна – Барр. Присутствие антител IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр указывает на первичную ВЭБ-инфекцию (эти антитела исчезают в пределах 3 мес. после инфекции). Антитела IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр (IgG к VCA ВЭБ) также появляются на ранних стадиях первичной инфекции ВЭБ, но сохраняются в течение всей жизни. Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ-IgG) при острой инфекции вирусом Эпштейна–Барр образуются позже (приблизительно через 8 нед.) и также сохраняются в течение жизни. Если титры антитела вируса Эпштейна – Барр отрицательны или указывают на отдаленную инфекцию (т.е. положительный для антител IgG и отрицательный для антител IgM), нужно рассмотреть другие диагнозы (например, острая ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция).

Прогноз

Инфекционный мононуклеоз обычно проходит самостоятельно. Продолжительность болезни различна; острая фаза длится приблизительно 2 нед. В целом 20% пациентов могут вернуться в школу или на работу в пределах 1 нед, а 50% – в пределах 2 нед. Повышенная утомляемость может сохраняться в течение еще нескольких недель или, до 10% случаев, в течение многих месяцев.

Смерть наступает в 1%, главным образом из-за осложнений (например, энцефалит, разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей).