Диагностика острой вич инфекции

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей острой ВИЧ-инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики. Представлен обзор литературы в сопоставлении с данными собственных наблюдений за 200 пациентами с

The article covers the study of modern epidemiological and clinical features of acute HIV-infection, as well as analysis of efficiency of laboratory diagnostics. The literature review was presented, in comparison with the data of our own observations of 200 patients who were diagnosed with acute HIV-infection in hospital in 2017–2018. ?

Острая ВИЧ-инфекция (острый ретровирусный синдром, стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции) развивается после инкубационного периода, который продолжается от 3 недель до 3 месяцев после заражения. При диагностике инфекции в эти сроки предоставляется уникальная возможность для раннего начала антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью уменьшения вирусной нагрузки, предотвращения развития прогрессирующего иммунодефицита и ограничения дальнейшего распространения инфекции в популяции. Однако диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности ввиду отсутствия у нее патогномоничных симптомов, возможных отрицательных результатов иммуноблота в первые недели болезни, и часто инфекция остается нераспознанной врачами.

ВИЧ-инфекция — медленно, неуклонно прогрессирующая антропонозная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, с контактным механизмом передачи, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита.

С начала пандемии ВИЧ-инфекции, т. е. в течение 40 лет, почти 78 млн человек были инфицированы, из них около 39 млн человек умерли [1]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) в последние годы продолжает оставаться напряженной. В течение последнего десятилетия показатели заболеваемости в РФ росли: если в 2008 г. показатель заболеваемости составил 31,8 на 100 тыс. населения [14], то в 2017 г. — 61,16, в 2018 г. — 59,74 [2]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения России. Регистрируется рост числа регионов РФ с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от численности населения): с 22 регионов в 2014 г. до 35 в 2018 г., при этом в них проживает более половины всего населения страны — 59,0%. К наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионам относится и Новосибирская область. В 2018 г. она заняла 3-е место по уровню заболеваемости в России (135,4 на 100 тыс. населения). В 2017 г., по данным Росстата, ВИЧ-инфекция была причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (57,2%), умирают ВИЧ-инфицированные в молодом возрасте (в среднем — в 38 лет). Ведущей причиной летальных исходов у ВИЧ-инфицированных остается туберкулез [2].

Раннее назначение АРВТ позволяет не допустить развития оппортунистических инфекций, существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, улучшить качество жизни больного и профилактировать дальнейшую передачу инфекции [4, 6, 7, 19, 20].

Диагностика ОВИ представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления ОВИ могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений [5].

Стадия первичных проявлений ВИЧ следует непосредственно за инкубационным периодом. В это время репликация ВИЧ продолжается, и уже может быть обнаружен первичный ответ на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. У большинства пациентов эта стадия ограничивается лишь выработкой специ­фических антител без клинических признаков инфекции (бессимптомная сероконверсия), но при исследовании крови можно выявить снижение числа CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), лейкопению, гипергаммаглобулинемию [7, 9].

Реже первичная инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, напоминающим симптомы гриппа, другой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или инфекционного мононуклеоза [7]. Так, П. Г. Филиппов и соавт. (2017) отметили, что пациенты с ОВИ направлялись и поступали в инфекционный стационар со следующими клиническими диагнозами: острая кишечная инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, корь, ОРВИ, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, токсикодермия. Ни у одного из пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена ОВИ [5].

По данным D. L. Braun и соавт. (2015) пациентам с ОВИ при первичном обращении к врачу острый ретровирусный синдром был диагностирован лишь в 38% случаев, остальным больным выставлялись диагнозы: вирусная инфекция, отличная от ВИЧ (например, инфекционный мононуклеоз, ОРВИ), — в 17%, бактериальная инфекция (например, стрептококковый фарингит) — в 6%, гастроэнтерит — в 4%, инфекция, передаваемая половым путем (например, сифилис), — в 3%, другие диагнозы — в 19% [29]. В странах Африки пациенты с ОВИ составляют 1–3% от числа пациентов, поступивших с подозрением на малярию [22].

В исследование было включено 200 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет, поступивших в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения городскую инфекционную клиническую больницу № 1 (ГБУЗ ГИКБ № 1) г. Новосибирск в 2017–2018 гг. Обследованы 104 мужчины (52%) и 96 женщин (49%). Диагноз ОВИ верифицировали на основании положительных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) на антитела к ВИЧ при отрицательном или сомнительном результате иммуноблота, а также определения в крови количественного содержания РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (вирусной нагрузки, ВН). При постановке диагноза ВИЧ-инфекции учитывалась совокупность клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

В результате проведенного исследования было установлено, что на догоспитальном этапе больным выставлялись различные диагнозы: псевдотуберкулез (35,0%), инфекционный мононуклеоз (14,8%), аллергический дерматит (17,0%), острая кишечная инфекция (12,6%), ОРВИ или грипп (20,6%). В инфекционном стационаре трети этих больных диагноз ОВИ был выставлен лишь по результатам лабораторного обследования, так как проявления и продолжительность имеющихся у них лихорадочного, катарального и диарейного синдромов не выходили за рамки типичных для острых кишечных инфекций или ОРВИ и лишь введенное с 2017 г. обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию всех поступающих в ГИКБ № 1 пациентов после присоединения к ней Центра СПИДа позволило диагностировать у них ОВИ.

Манифестное течение ОВИ — неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. В сравнительных когортных исследованиях, оценивающих течение заболевания у пациентов с бессимптомным острым периодом ВИЧ-инфекции и у пациентов с клиническими признаками острого ретровирусного синдрома или неврологическими нарушениями, развитие СПИДа наблюдалось в 4,6 раза чаще при наличии клинической картины инфекционного заболевания [10].

Исследователи отмечают разную частоту симптомов при ОВИ. D. L. Braun и соавт. (2015) выделили 17 типичных для ОВИ симптомов и признаков [29]. По их данным, лихорадка регистрировалась у 88% больных, недомогание/усталость — у 60%, фарингит — у 51%, сыпь — у 47%, лимфаденопатия — у 45%, потеря веса — у 39%, головная боль — у 37%, диарея — у 35%, ночные поты — у 34%, миалгия — у 28%, тошнота — у 26%, артралгия — у 22%, кашель — у 16%, рвота — у 12%, афтозный стоматит — у 12%, неврологические симптомы — у 11%, генитальные язвы — у 3%, повышение сывороточных трансаминаз — у 61%, тромбоцитопения — у 37%. C. S. Wong и совт. (2011) выявляли лихорадку в 91% случаев, сыпь — в 56%, диарею — в 53%, лимфаденопатию — в 41%, головную боль — в 24%, миалгию — в 44%, артралгию — в 29%, потерю веса — в 26%, анорексию — в 21%, фарингит — в 26%, кашель — в 24%, рвоту — в 18%, тонзиллит — в 12%, менингизм — в 6% случаев [23]. По нашим данным, частыми симптомами у госпитализированных в ГИКБ № 1 взрослых 200 больных с ОВИ в 2017–2018 гг. были: лихорадка (99%), экзантема (65,5%), полилимфаденопатия (54,0%). Реже регистрировались диарея (36,0%), фаринготонзиллит (23,0%), афтозный стоматит (6,5%), гепатомегалия или гепатоспленомегалия (8,5%). У 26,5% больных были выявлены вторичные заболевания: у 2 больных — сепсис, у 2 — серозный менингит, у 3 — реактивация цитомегаловирусной инфекции, у 5 — реактивация Эпштейна–Барр-вирусной инфекции, у 2 — проявления Herpes Zoster, у 12 — внебольничная пневмония стрептококковой и стафилококковой этиологии, у 5 — различные формы туберкулеза легких, у 22 — орофарингеальный кандидоз.

Таким образом, по мнению всех авторов, наиболее частым клиническим симптомом у больных ОВИ является лихорадка (88–99%), сопровождающаяся у большинства больных интоксикационным синдромом. Ее продолжительность, по нашим данным, варьировала от 2 до 32 дней (в среднем — 8,6 ± 2,93 суток). Высокая лихорадка регистрировалась у 65,0%, умеренная — у 31,0%, у незначительной доли больных она была субфебрильная (4,0%).

Почти у половины больных ОВИ отмечалась генерализованная лимфаденопатия. По нашим наблюдениям, у больных ОВИ лимфоузлы были увеличены умеренно, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Более чем у трети больных отмечалась диарея, она была чаще водянистая, реже кашицеобразный стул, без патологических примесей, от 3 до 15 раз в день.

Редкими проявлениями ОВИ являются разнообразные неврологические проявления. E. Fortin и соавт. описывают двусторонний неврит зрительного нерва при ОВИ [21]. M. A. Ferrada и соавт. — лимбический энцефалит и рабдомиолиз [24]. D. L. Braun и соавт. отмечали тяжелый энцефалит, герпетический менингит, парезы (например, парез лицевого нерва, парез плечевого сплетения), длительное головокружение, острое психическое расстройство, дистальные парестезии, афазию [29], Г. А. Прянишникова — асептический менингит, менингоэнцефалит, острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию или синдром Гийена–Барре, дистальную сенсорную полинейропатию, нейропатию лицевого нерва [7]. Это единичные случаи при ОВИ, описанные в литературе.

Литература

Я. С. Ульянова*
Е. И. Краснова* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Проворова*
Н. И. Хохлова*
О. В. Мельникова**
И. Я. Извекова*, доктор медицинских наук

* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧ-инфекции у взрослых/ Я. С. Ульянова, Е И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, О. В. Мельникова, И. Я. Извекова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 70-73
Теги: острый ретровирусный синдром, приобретенный иммунодефицит, диагностика

ЧТО ТАКОЕ ОСТРАЯ СТАДИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ?
В течение нескольких дней или недель после заражения ВИЧ-инфекцией, количество вируса в крови становится очень высоким. У некоторых людей развивается болезнь с симптомами гриппа. Эта первая стадия ВИЧ-инфекции называется "острой ВИЧ-инфекцией" или "первичной ВИЧ-инфекцией".

Около половины людей, которые заражаются ВИЧ, ничего не замечают. Симптомы обычно возникают в течение 2 - 4 недель. Наиболее общими симптомами являются высокая температура, усталость, и сыпь. Другие симптомы включают головную боль, опухание лимфатических желез, боль в горле, чувство слабости, тошноту, рвоту, диарею и ночные поты.

Признаки острой ВИЧ-инфекции очень легко пропустить. Подобные симптомы могут быть вызваны различными заболеваниями. Если у Вас есть какие-то из этих симптомов, и если есть шанс, что Вы недавно были подвержены риску заражения ВИЧ-инфекцией, поговорите со своим врачом о прохождении тестирования на ВИЧ.

АНАЛИЗ НА ОСТРУЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ
Обычный тест на крови ВИЧ покажет негативный результат для тех, кто был заражен совсем недавно. Анализ проверяет кровь на антитела, вырабатываемые иммунной системой в борьбе с ВИЧ. Организму может потребоваться два месяца или более для выработки этих антител. См. информационный бюллетень 102 для более подробной информации.

Тем не менее, существует тест на вирусную нагрузку (см. брошюру 125), который измеряет количество самого вируса. До того, как иммунная система произведет антитела для борьбы с вирусом, ВИЧ быстро размножается. Таким образом, при острой ВИЧ-инфекции, тест покажет высокую вирусную нагрузку.

Отрицательный тест на антитела к ВИЧ и очень высокая вирусная нагрузка указывают на недавнюю ВИЧ-инфекцию, заражение произошло, скорее всего, в течение последних двух месяцев. Если оба теста положительны, то заражение ВИЧ-инфекцией, вероятно, произошло за несколько месяцев или более до проведения анализа. Специальный "расстроенный" (англ. detuned) вариант теста на антитела к ВИЧ является менее чувствительным. Он обнаруживает только ту инфекцию, заражение которой произошло, по крайней мере, за четыре-шесть месяцев до проведения анализа. Этот тест может быть использован для выявления случаев острой ВИЧ-инфекции.

РИСК ПОВРЕЖДЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Некоторые люди считают, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции иммунная система страдает не сильно. Они считают, что любой ущерб, нанесенный их иммунной системе, можно будет компенсировать, принимая антиретровирусную терапию (АРТ). Это неправда!

До 60% борющихся с инфекцией CD4-клеток памяти инфицируются во время острой инфекции, а спустя 14 дней после инфицирования до половины всех клеток CD4 памяти могут быть убиты. Кроме того, ВИЧ быстро снижает способность вилочковой железы заменять погибшие клетки CD4. Внутренний слой кишечника - важная часть иммунной системы - также повреждается очень быстро. Это может произойти до того, как тест покажет наличие ВИЧ.

РИСК ЗАРАЖЕНИЯ ДРУГИХ
При острой ВИЧ-инфекции количество ВИЧ в крови значительно выше, чем впоследствии. Контакт с кровью человека в острой фазе инфекции с большей степенью вероятности приведет к инфекции, чем контакт с кровью человека, который заразился уже давно. Одно исследование показало, что при острой ВИЧ-инфекции риск заражения примерно в 20 раз выше.

Риск передачи ВИЧ-инфекции половым путем также гораздо выше на начальном этапе острой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Иммунная система вырабатывает белые кровяные тельца, которые распознают и убивают ВИЧ-инфицированные клетки. Это называется "ВИЧ-специфический ответ". Со временем у большинства людей этот ответ пропадает. Если они не принимают антиретровирусные препараты (АРВ), ВИЧ-инфекция будет прогрессировать.

Рекомендации по применению препаратов от ВИЧ рекомендуют подождать до тех пор, пока иммунная система не проявит признаки повреждения. Однако начало АРВ-терапии во время острой ВИЧ-инфекции может защитить ВИЧ-специфический иммунный ответ.

Исследователи изучили пациентов, которые начали лечение на этапе острой инфекции, а затем прекратили прием антиретровирусных препаратов. Одно из исследований показало, что такое лечение может отсрочить необходимость начала лечения АРТ. Исследования в этой области продолжаются.

ЗА И ПРОТИВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ВИЧ ИНФЕКЦИИ
Начало приема АРТ является одним из важнейших решений. Каждый, кто задумывается о приеме АРВ, должен внимательно рассмотреть преимущества и недостатки.
Прием АРТ изменит Вашу повседневную жизнь. Пропущенные дозы лекарства способствуют развитию вирусной устойчивости к лекарствам, что ограничивает будущие варианты лечения. Информационный бюллетень 405 содержит больше информации о важности правильного приема АРВ.

Препараты являются очень сильными. Они вызывают побочные эффекты, которые могут осложнить Вам жизнь в течение длительного времени, а также они могут быть очень дорогими.

Своевременное лечение может защищать иммунную систему от ослабления, вызванного ВИЧ. Ослабление иммунной системы выражается как снижение количества клеток CD4 и повышение вирусной нагрузки. Оно связано с повышенными показателями заболеваемости. Люди старшего возраста (старше 40 лет) имеют ослабленную иммунную систему. Они не так хорошо, как молодые, реагируют на АРВ-терапию.

Однако не все те, кто заразились ВИЧ, сразу заболевают. Те, у кого число лимфоцитов CD4 превышает 350, а вирусная нагрузка ниже 20000, имеют 50% вероятность оставаться здоровыми от 6 до 9 лет, даже если они не принимают АРТ. Информационный бюллетень 124 содержит больше информации об анализах на клетки CD4, а информационный бюллетень 125 дает информацию о вирусной нагрузке.

Первоначально исследователи считали, что раннее начало лечения может позволить пациенту прекратить прием АРТ после периода борьбы с ВИЧ. Однако, новые данные указывают на то, что это, вероятно, не соответствует действительности.

ИТОГ
Людей с острой ВИЧ-инфекцией идентифицировать нелегко. У некоторых людей симптомы отсутствуют. Если симптомы есть, ряд других заболеваний, таких, как грипп может быть их причиной.

Если Вы думаете, что у Вас может быть острая стадия ВИЧ-инфекции, сообщите об этом врачу и пройдите тестирование. Поговорите со своим врачом о возможных преимуществах начала АРТ во время острой стадии ВИЧ-инфекции.

Прием АРВ-терапии является одним из серьезных обязательств. Обсудите преимущества и недостатки лечения с Вашим лечащим врачом и тщательно их рассмотрите до принятия любых решений.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Филиппов П.Г., Тимченко О.Л., Огиенко О.Л., Михнева С.А., Попова Т.И.

В статье показано значение ранней диагностики ВИЧ-инфекции . Представлены диагностические сложности выявления острой ВИЧ-инфекции . Приведен клинический пример острой ВИЧ-инфекции нетипичного течения с поздним появлением антител.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Филиппов П.Г., Тимченко О.Л., Огиенко О.Л., Михнева С.А., Попова Т.И.

Acute HIV infection: difficulties of early diagnosis (clinical observation)

The article shows the importance of early diagnosis of HIV infection . Presents diagnostic difficulty of identifying acute HIV infection . Clinical example of acute HIV infection atypical of course with the late appearance of antibodies.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Острая ВИЧ-инфекция: проблемы ранней диагностики (клиническое наблюдение)

Филиппов П.Г.1, Тимченко О.Л.1, Огиенко О.Л.1, Михнева С.А.1, Попова Т.И.2, Сергеева Т.В.2, Соседова М.А.2

В статье показано значение ранней диагностики ВИЧ-инфекции. Представлены диагностические сложности выявления острой ВИЧ-инфекции. Приведен клинический пример острой ВИЧ-инфекции нетипичного течения с поздним появлением антител.

ВИЧ-инфекция, ранняя диагностика

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 77-82.

Статья поступила в редакцию: 04.05.2017. Принята в печать: 30.06.2017.

Acute HIV infection: difficulties of early diagnosis(clinical observation)

Philippov P.G.1, Timchenko O.L.1, 1 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Ogienko O.L.1, Mikhneva S.A.1, of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Popova T.I.2, Sergeeva T.V.2, 2 Infectious Clinical Hospital # 2, Moscow

The article shows the importance of early diagnosis of HIV infection. Presents diagnostic difficulty of identifying acute HIV infection. Clinical example of acute HIV infection atypical of course with the late appearance of antibodies.

HIV infection, earlydiagnosis

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (5): 77-82.

Received: 04.05.2017. Accepted: 30.06.2017.

По данным ЮНЭЙДС, по состоянию на конец 2015 г. в мире насчитывалось 36,7 млн человек, живущих с ВИЧ, из них 2,1 млн инфицированы в 2015 г. Восточная Европа является одним из регионов, где эпидемия

ВИЧ-инфекции продолжает быстро распространяться [1]. В России в 2015 г. впервые выявленные случаи ВИЧ-инфекции составили 11,6% общего числа людей, живущих с ВИЧ (95,5 тыс. и 824 тыс. соответственно), в то время как

в подавляющем большинстве африканских стран число новых случаев не превышает 8%, а в крупнейших странах Южной Америки эта доля в 2015 г. была около 5% общего числа живущих с ВИЧ/СПИДом [2].

В то же время диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет и острая ВИЧ-инфекция часто остается нераспознанной врачами. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений.

Обобщающих данных по клинической картине острой ВИЧ-инфекции в отечественной литературе немного.

Цель работы - описание острой ВИЧ-инфекции с нетипичной клинической картиной.

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Пациенты направлялись и поступали в стационар со следующими клиническими диагнозами: острая диа-рейная инфекция (неуточненная) - 2 человека; геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Лептоспироз? - 1; корь - 1; острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - 1; ветряная оспа - 1; инфекционный мо-нонуклеоз - 1. Врачами приемного отделения поступившим пациентам были поставлены следующие диагнозы: острая диарейная инфекция (неуточненная), токсикодермия -2 человека; геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Лептоспироз? - 1; ОРВИ - 1; ОРВИ, токси-кодермия - 1; инфекционный мононуклеоз - 1; лихорадка неуточненной этиологии - 1.

Таким образом, ни у одного из 7 пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена острая ВИЧ-инфекция. По срокам поступления в стационар от начала болезни (дни) пациенты распределились следующим образом: 4, 4, 5, 5, 7, 11, 20. При первичном

осмотре в отделении у 4 из 7 пациентов была заподозрена острая ВИЧ-инфекция, а в 3 из 7 случаев подозрение на наличие ВИЧ-инфекции возникло только после получения положительных анти-ВИЧ в ИФА.

Почти у всех наблюдаемых больных (6 из 7) в период нахождения в стационаре были выявлены антитела к ВИЧ методом ИФА (тест-система 4-го поколения) при отрицательных результатах иммунного блота у всех наблюдаемых. При проведении исследования на РНК ВИЧ-1 у всех больных была выявлена высокая концентрация РНК ВИЧ в сыворотке крови (от 685 тыс. до более 10 млн копий/мл у 4 пациентов). По результатам лабораторного и клинического исследований всем 7 пациентам был выставлен диагноз острой ВИЧ-инфекции.

Как было сказано выше, пациенты направлялись и поступали в стационар с диагнозами различных инфекционных заболеваний. Известно, что начало острой стадии ВИЧ-инфекции может сопровождаться проявлениями острого ретровирусного синдрома [4]. В работе, проведенной группой швейцарских ученых [5], показано, что у большинства (70%) пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции были симптомы острого ретровирусного синдрома (к типичным симптомам авторы отнесли лихорадку, повышенные уровни печеночных ферментов, общее недомогание и утомляемость, фарингит, экзантему, лимфаденопатию, потерю массы тела, мышечные и суставные боли, снижение уровня тромбоцитов), в 30% случаев течение острой фазы ВИЧ-инфекции имело симптомы, не характерные для острой стадии этой болезни. Среди нетипичных симптомов было выделено довольно много состояний и заболеваний, но наиболее часто наблюдались различные поражения кишечника и центральной нервной системы. Диагностика ВИЧ-инфекции при нетипичном течении осуществлялась в целом несколько позже, чем в случаях с характерной симптоматикой. Зачастую до выявления ВИЧ-инфекции пациентам устанавливали иные диагнозы, такие как инфекционный мононуклеоз, бактериальная инфекция, гастроэнтерит неуточненный, эндокардит, лаймская болезнь, острый аппендицит, дивертикулит, лимфома и др. [5].

Таблица 1. Результаты биохимического анализа крови пациента от 5 марта

Показатель 1 Величина 1 Диапазон нормальных значений

Общий белок, г/л 56,2 64-83

Альбумин, г/л 28,4 35-52

Креатинин, мкмоль/л 279,7 80-115

Мочевина, мкмоль/л 14,0 2,5-8,3

Билирубин общий, мкмоль/л 9,5 0-20,5

Билирубин прямой, мкмоль/л 5,0 0-5,0

АЛТ, МЕ/л 531,5 0-41

АСТ, МЕ/л 1179,8 0-40

Гамма-ГТП, МЕ/л 48,7 11-49

Глюкоза, ммоль/л 13,1 3,3-6,1

Калий, ммоль/л 3,29 3,4-4,5

Натрий, ммоль/л 120,2 134-146

Кальций общий, ммоль/л 1,81 1,15-1,32

руководства по различным нозологическим формам не содержат рекомендаций по обязательному тестированию на ВИЧ-инфекцию. Например, в странах ЕС частота тестирования на ВИЧ пациентов с туберкулезом, неходжкин-скими лимфомами, кандидозом, вирусными гепатитами и раком шейки матки составила 72%, пациентов с вирусными гепатитами - 97%, тогда как среди пациентов с онкологическими заболеваниями были тестированы на анти-ВИЧ менее трети (31%). Из 60 актуальных клинических рекомендаций в ЕС, опубликованных после 2008 г., только в 26 есть упоминания о необходимости тестирования на анти-ВИЧ [6].

Приводим пример необычного (атипичного) течения острой стадии ВИЧ-инфекции у пациента, у которого в течение длительного времени антитела к ВИЧ методом ИФА тест-системой 4-го поколения не обнаруживались.

При обследовании в стационаре 5-6 марта получены следующие данные: в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (11,4х109/л), нейтрофилез (88%) без изменения других параметров; в клиническом анализе мочи обнаружен белок 1 г/л, эритроциты - 8-10 в поле зрения, зернистые цилиндры ++, бактерии - много. По данным коагулограммы у пациента было снижение про-тромбинового индекса до 43,2%, увеличение МНО до 4,19; АЧТВ 79,8 с (норма - 25-35 с), ТВ - 54,9 с (норма 16-20), фибриноген 2,28 г/л (норма - 2,5-4,5), прокаль-цитонин - 7,26 нг/мл (норма - менее 0,1). Биохимические параметры сыворотки крови пациента представлены в табл. 1.

Учитывая данные биохимического анализа крови, у больного имеет место развитие острого цитолитического синдрома на фоне острой воспалительной реакции, что, в свою очередь, сопровождается развитием катаболического синдрома и почечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговых и инфильтративных образований в легких не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости в нижних отделах определялась в незначительном количестве свободная межпетлевая жидкость.

Пациент осмотрен неврологом. Выявлены ригидность задних мышц шеи, положительный симптом Кернига. Рекомендована люмбальная пункция, от которой, учитывая гипокоа-гуляцию (МНО 4,19), решено воздержаться.

Учитывая лихорадку, признаки почечной и печеночной недостаточности, необходимо было исключить наличие ГЛПС, лептоспироза. В последующие дни состояние пациента ухудшилось: на фоне наличия признаков системной воспалительной реакции усилились симптомы геморрагического синдрома (стал более выраженным геморрагический компонент сыпи, появились гематомы в местах инъекций, кровоточивость слизистой губ, носа), что подтверждалось и лабораторными исследованиями: лейкоцитоз до 23,7х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 17% палочкоядер-ных клеток, ЛДГ 8007 МЕ/л (норма 225-405), СРБ 12 мг/л (норма до 5), D-димер 10495 нг/мл (норма до 250), про-тромбиновый индекс до 48%, тромбоциты со снижением до 17,0 х 109/л, МНО до 2,07, АЧТВ до 75 с. Также наблюдалось выраженное повышение уровня амилазы крови (от 2056 ед/л при поступлении до 818 ед/л к моменту выписки, при норме 25-125 ед/л), причина которого была неясна. 26 марта появилась боль в мелких суставах кистей и стоп, сохранявшаяся до выписки из стационара. В течение всей госпитализации сохранялась лихорадка различной степени выраженности.

В ходе диагностического поиска обсуждалось наличие различных состояний - ГЛПС, лептоспироз, сепсис, инфек-

ционный эндокардит, тромботическая тромбоцитопениче-ская пурпура, заболевание крови, системное заболевание соединительной ткани. Результаты обследования на CMV, аденовирусы, парвовирус В19, лептоспироз, ГЛПС, малярию, иерсиниозы, маркеры вирусных гепатитов А, В, С, брюшной тиф и паратифы - отрицательные. Реакции Хоффа-Бауэра, АСЛО - отрицательные. Многократные посевы крови на стерильность роста не дали. В мазке с миндалин на флору и моче от 20 марта выделена K. pneumoniae.

При рентгенографии левого плечевого сустава, костей таза, правой и левой кисти патологии не выявлено; на рентгенограмме органов грудной клетки от 20 марта - усиление легочного рисунка. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек от 10 и 27 марта выявлены умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, увеличенные и умеренные диффузные изменения в паренхиме селезенки, умеренное утолщение и диффузные изменения в паренхиме почек, косвенные эхопризнаки дискинезии желчного пузыря.

В связи с неясностью диагноза пациент консультирован различными специалистами (кардиологом, гематологом, неврологом). Пациенту проводилась антимикробная терапия в связи с предположениями о возможном генерализованном бактериальном процессе, а также инфузионная дезинтоксика-ционная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы, введение преднизолона внутривенно в дозе 60 мг/сут с 14 марта по 1 апреля, симптоматическая терапия.

Результаты определения антител к ВИЧ методом ИФА от 10.03 (24-й день от начала клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции) - отрицательные. Положительный результат в ИФА получен 23 марта (37-й день болезни). В иммунном блоте от 24 марта (38-й день от начала клинических проявлений) выявлены антитела к p18 ВИЧ (результат неопределенный), но далее до 47-го дня от начала клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции иммунный блот у пациента оставался отрицательным. РНК ВИЧ-1 обнаружена в сыворотке крови пациента 30 марта в количестве 1 565 113 копий/мл. В связи с выявлением РНК ВИЧ-1 было проведено иммунологическое исследование, результаты которого представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты определения иммунного статуса от 30 марта

I Показатель 1 Величина 1 Референсный интервал 1

Т-хелперы (CD45/CD3+/CD4+), % 9 35-65

Т-хелперы (CD45/CD3+/CD4+), клеток/мл 291 600-1900

Т-цитотокс (CD45/CD3+/CD8+), % 78 12-30

Т-цитотокс (CD45/CD3+/CD8+), клеток/мл 2628 300-800

CD4/CD8 0,11 1,20-2,50

Пациент выписан из стационара 10.04 под дальнейшее наблюдение инфекциониста центра СПИД по месту жительства с рекомендацией начать антиретровирусную терапию.

Как видно из представленной выписки из истории болезни, у пациента наблюдалось атипичное начало острой стадии ВИЧ-инфекции с симптомами поражения многих внутренних органов, что заставило исключать самую разнообразную инфекционную патологию. Несмотря на возникновение на определенном этапе подозрений в отношении ВИЧ-инфицированности, долгое время не удавалось выявить анти-ВИЧ. Следует иметь в виду, что при развитии клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа тест-системами 4-го поколения обнаруживаются не всегда [3]. Данное обстоятельство также приводит к снижению вы-являемости этой когорты пациентов. Однако выявление пациентов в стадии острой ВИЧ-инфекции чрезвычайно важно, так как пациенты в этой стадии наиболее контагиозны при половых контактах, и риск заражения при однократном вагинальном гетеросексуальном половом акте без использования презерватива может доходить до 20-30% как для мужчины, так и для женщины, а начало противо-

вирусной терапии в стадию острой ВИЧ-инфекции приводит к наибольшему увеличению продолжительности жизни пациента [7, 8].

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

3. Cornett J.K., Kirn T.J. Laboratory diagnosis of HIV in adults: a review of current methods // Clin. Infect. Dis. 2013. Vol. 57, N 5. P. 712718. doi: 10.1093/cid/cit281.

4. Избранные лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В.В. Покровского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 9-12.

5. Braun D.L., Kouyos R.D., Balmer B., Grube C. et al. Frequency and spectrum of unexpected clinical manifestations of primary HIV-1 infection // Clin. Infect. Dis. pii: civ398.

6. Rayment M., Kutsyna G., Mocroft A. et al. The effectiveness of indicator diseased-based HIV testing across Europe - results from a prospective multi-centre study. Abstracts of the 21st Annual Conference of the British HIV Association (BHIVA), Brighton, UK, 21-24 April 2015 // HIV Med. 2015. Vol. 16, suppl. 2. P. 1-11

7. Prabhu V.S., Hutchinson A.B., Farnham P.G., Sansom S.L. Sexually acquired HIV infections in the United States due to acute-phase HIV

transmission: an update // AIDS. 2009. Vol. 23, N 13. P. 1792-1794. doi: 10.1097/QAD.0b013e7d04.

3. Cornett J.K., Kirn T.J. Laboratory diagnosis of HIV in adults: a review of current methods. Clin Infect Dis. 2013; 57 (5): 712-8. doi: 10.1093/cid/cit281.

4. Pokrovskiy V.V., eds. Selected lectures on HIV infection. Moscow: GEOTAR-Media; 2015: 9-12. (in Russian)

5. Braun D.L., Kouyos R.D., Balmer B., Grube C., et al. Frequency and spectrum of unexpected clinical manifestations of primary HIV-1 infection. Clin Infect Dis. pii: civ398.

6. Rayment M., Kutsyna G., Mocroft A., et al. The effectiveness of indicator diseased-based HIV testing across Europe - results from

a prospective multi-centre study. Abstracts of the 21st Annual Conference of the British HIV Association (BHIVA), Brighton, UK, 21-24 April 2015. HIV Med. 2015; 16 (suppl. 2): 1-11.