Дерматологические аспекты вич инфекции

Синдром приобретенного иммунодефицита – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце 20-го века. Это заболевание, характеризующееся длительной персистенцией вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы и др., которое приводит к прогрессирующей дисфункции иммунной системы.

Гипотезы возникновения ВИЧ. Согласно антропогенной теории ВИЧ является экхогенным ретровирусом, эволюционировавшим по мере расселения человечества по земле. Согласно зоонозной теории ВИЧ является результатом мутации предшественника вируса, выделенного у макак, бабуинов и зеленых мартышек.

Этиология . ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Это РНК-содержащий вирус. Наличие обратной транскриптазы позволяет транслировать РНК в ДНК, которая внедряется в геном клетки-хозяина, что ведет к развитию пожизненной инфекции. В настоящее время можно говорить о существовании по крайней мере трех генотипов ВИЧ: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-4. ВИЧ-2 выделен из крови больных в Западной и Центральной Африке.

Патогенез. В связи со сродством вируса к поверхностному антигену СД4, основной мишенью вируса служат СД4+ Т-лимфоциты. Агрессии ВИЧ подвергаются 100% СД4+ Т-лимфоцитов и их предшественники в тимусе и костном мозге, макрофаги всех органов и тканей, хромофинные клетки желудочно-кишечного тракта, гистиоциты кожи, имфоузлов, селезенки, печени, клетки сосудов , глиальные клетки головного мозга, моноциты, часть В-лимфоцитов. Инфицированная ВИЧ клетка теряет способность к дифференцировке и выполнению свойственных ей функций. При интенсивной репродукции вирусных компонентов клетка-мишень гибнет.

Эпидемиология. Источником инфекции при СПИДе является больной человек и вирусоноситель. Инфекционными средами организма являются сперма, кровь и секрет шейки матки. Заражение происходит при половых контактах , парентеральных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, искусственном оплодотворении женщин, от инфицированной матери к ребенку. К группам риска относятся гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией и др.

Клиническая классификация ВОЗ 1992 г. выделяет 5 стадий инфекции:

1. Стадия острого заболевания.
2. Стадия бессимптомного носительства.
3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии.
4. СПИД-ассоциированный комплекс.
5. СПИД.

Дерматологические аспекты СПИДа.

Все кожные заболевания, сопровождающие СПИД, делят на 3 группы:

( эозинофильный пустулезный фолликулит, кольцевидная гранулема), поражения слизистой оболочки, волос, ногтей, преждевременное старение кожи.

Саркома Капоши считается редкой болезнью. Поражает она в основном кожу, реже – лимфатические узлы и внутренние органы. Выделяют 4 разновидности саркомы Капоши: классическую, эндемическую, иммуносупрессивную и эпидемическую.

Эпидемическая или СПИД-ассоциированная саркома Капоши имеет следующие особенности: .

1. Развивается в молодом возрасте 9 в среднем 35 лет).

2. Распространенный характер кожных очагов поражения.

3. Склонность к быстрой генерализации с поражением слизистых оболочек. лимфатических узлов и внутренних органов.

4. Частое возникновение изолированных очагов поражений слизистых оболочек и периферических лимфоузлов.

5. Высокая летальность уже в ранние сроки.

У ВИЧ-инфицированных появляется повышенная склонность к появлению вульгарных бородавок. Имеется тенденция к распространению их по кожному покрову, они густо покрывают кисти, стопы и лицо.У больных СПИДом наблюдаются атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы и затылочной области. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода. Возможно развитие генерализованного кандидоза при СПИДе.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

Полимеразная цепная реакция (выявление вирусной РНК), гибридизационный анализ (поиск определенных нуклеиновых кислот), иммуноферментный анализ, радиоиммунный, иммунофлюоресцентный, иммуноблотинг, реакция иммунопреципитации ( обнаружение антител к ВИЧ), метод проточной цитометрии ( СД3+, СД+, СД 8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты, степень активизации В-клеток, содержание NK).

Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции.

В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции применяют следующие группы противовирусных препаратов:

1. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидной природы: ламивудин, ставудин, зальцитабин, диданозин,зидовудин,абакавир.

2. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы: невирапин, делаверин, эфавиренц.

3. Ингибиторы вирусной протеазы: индинавир, саквинавир, нелфинавир, ампренавир

Для лечения оппортунистических инфекций используют сульфаниламиды : Бисептол 480, Септрин, Ориприм (пневмоцистная пневмония), пириметамин с сульфадиазином (токсоплазмоз). Амфотерицин В, Дифлюкан, Фторцитозин (криптококкоз), Рифампицин, Изониазид, Приазинамид, Этамбутол и Стрептомицин (туберкулез), Ганцикловир (цитомегаловирусная инфекция), Ацикловир, Валацикловир,Фоскарнет, Ганцикловир, Видарабин (герпетическая инфекция) , Адриамицин,Блеомицин,Винкристин ( саркома капоши), Дитиазанин,Медамин,Метизол (стронгилоидоз).

Также в колмплексной терапии ВИЧ-инфекции применяют иммуностимуляторы: Тималин, Т-активин, Левамизол, Продигиозан, Пирогенал, Интрон-А, Бета-интерферон, Реаферон, Циклоферон, Кагоцел, Амиксин, Арбидол, Эрбисол, элеутерококк, женьшень, экстракт алоэ жидкий.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекция.

При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей , одежды или помещения выделениями больного ( кровь, слюна, моча) проводят их дезинфекционную обработку раствором формалина или гипохлорида натрия в течение 30 мин., либо автоклавируют при температуре 120 градусов С.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является одной из важнейших и трагических мировых медико-социальных проблем конца ХХ и первой половины XXI века. К концу 2005 г. более чем в 150 странах мира зарегистрировано свыше 42 млн ВИЧ-инфицированных, большая часть из которых уже умерла от этой инфекции. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к ретровирусам, и геном его встраивается в геном клеток крови человека (лимфоциты, клетки мозга). До настоящего времени науке не известны методы очистки генетического аппарата клеток человека от чужеродной вирусной информации, что делает эту инфекцию пока практически неизлечимой.

Предложено более 10 клинических классификаций ВИЧ-инфекции. С 1995 г. нами используется следующая клиническая классификация ВИЧинфекции:

I. Острая инфекция (ОИ).

У 25–40 % ВИЧ-инфицированных через 4–8–12 недель после заражения наблюдается первичная картина острой вирусной инфекции, напоминающей грипп или инфекционный мононуклеоз. У остальных инфицированных эта стадия протекает в субклинической форме.

II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство) (АИ).

Какие-либо клинические проявления и симптомы ВИЧ-инфекции отсутствуют, и отнесение лиц к этой группе осуществляют на основании эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований (определяют антитела к антигенам ВИЧ). Продолжительность этой стадии вариабельна — от нескольких месяцев до 10 лет и более. Пациенты ведут привычный для них образ жизни, являясь источниками заражения других лиц.

III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).

Единственным клиническим симптомом является увеличение не менее двух лимфоузлов в 2 и более периферических лимфогруппах, сохраняющееся в течение 3 и более месяцев у лиц с эпидемиологическими данными в пользу возможного заражения ВИЧ и отсутствия данных о других инфекциях (увеличение паховых и бедренных лимфоузлов в учет не берется).

Для трех первых стадий этой инфекции характерно относительное равновесие между иммунным ответом организма и действием вируса, и средняя продолжительность их может варьировать от 3 до 10 и более лет.

IV. СПИД-ассоциированный симптомокомлекс (пре-СПИД, САК).

Для этой стадии болезни характерно развитие вторичных заболеваний с благоприятным течением. У абсолютного большинства пациентов отмечаются поверхностные поражения кожи — простой герпес, микозы, фолликулиты, себорейный дерматит и пр. Перед переходом в терминальную стадию (СПИД) у больных нередко развиваются вторичные заболевания:

– грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек;

– ворсистая лейкоплакия языка;

– повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;

– локализованная саркома Капоши;

– альвеолярная пневмония или туберкулез легких;

– повторные фарингиты, синуситы;

– повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

и более; длительная лихорадка (3 месяца и более); немотивированная диарея в течение 1 месяца и более; ночные поты; синдром хронической усталости.

V. СПИД (терминальная стадия).

Для нее характерны развитие оппортунистических инфекций и опухолей в результате глубокого клеточного иммунодефицита. В этой стадии болезни вторичные заболевания приобретают генерализованный характер, а поражения органов и систем становятся необратимыми. Выделяют 3 клинические формы СПИДа: ОНКО-СПИД, НЕЙРО-СПИД, ИНФЕКТОСПИД.

15.1. П ОРАЖЕНИЯКОЖИПРИ ВИЧ- ИНФЕКЦИИ

Основная дерматологическая симптоматика у ВИЧ-инфицированных взрослых больных возникает чаще всего при падении числа Т-лимфоцитов ниже 14 % (ниже уровня 200 клеток/мм 3 ). Но эта корреляция не всегда присутствует. Все поражения кожи и слизистых оболочек условно подразделяют на три группы: неопластические, инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) и дерматозы с неясным патогенезом.

В острый период болезни у каждого 4–5-го инфицированного через 4–8 недель после заражения повышается температура тела, воспаляются миндалины, появляется диарея, боли в мышцах, развивается полиаденит, нередко наблюдается симметричная кореподобная (или розеолоподобная) сыпь на коже туловища, реже — лица и шеи. Спустя 1–2 недели сыпь бесследно исчезает. Острая стадия ВИЧ-инфекции характеризуется доброкачественностью проявлений: названные симптомы спустя несколько недель исчезают (клиническое излечение) и устанавливается сероконверсия. Однако это не означает выздоровление, просто болезнь переходит в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Чаще увеличиваются шейные, подмышечные и подчелюстные лимфоузлы.

В стадии ПГЛ на фоне умеренного иммунодефицита часто наблюдается активизация пиогенной инфекции в виде стафилоили стрептодермий. При этом клиническая картина и течение остиофолликулита, фолликулита не отличаются какими-либо особенностями, можно лишь отметить некоторое замедление процесса выздоровления. Другое дело — течение фурункулеза и отдельных фурункулов. Если в норме цикл развития фурункула занимает в среднем 2 недели, то у ВИЧ-инфицированных он может значительно удлиняться, а чаще формируется фурункулёз, когда на смену еще не разрешившемуся фурункулу появляются новые элементы. При появлении карбункулов у ВИЧ-инфицированного пациента повышается риск развития сепсиса. Гидрадениты — острое воспаление апокриновых потовых желез — заживают с образованием втянутого рубца не за 1,5–2 недели, а за гораздо более длительный период. Мы наблюдали 29-летнюю больную с ВИЧ-инфекцией (стадия пре-СПИДа) с упорным хроническим гидраденитом, длившимся более 5 месяцев.

Вульгарный сикоз, проявляющийся обилием остиофолликулитов и глубоких фолликулитов в области бороды и усов на фоне застойной синюшной окраски и отека воспаленных участков, отличается необычной стойкостью к проводимому лечению и выраженной агрессивностью болезни.

Угревая болезнь у ВИЧ-инфицированных подростков и молодых людей до 25-летнего возраста отличается преобладанием пустулёзных и конглобатных угрей, течение акне длительное и хроническое, лечение затрат-

ное и недостаточно эффективное. Тяжело и длительно протекает хроническая язвенная пиодермия.

ВИЧ-инфекция на III и IV стадиях довольно часто проявляется себорейным дерматитом. При этом на коже лица, шеи, за ушными раковинами, на туловище, локтевых сгибах, в области пахово-бедренного треугольника появляются участки эритемы со скудным количеством чешуек и желтоватых корочек. Субъективно — выраженный кожный зуд. Наружное применение кортикостероидных кремов и мазей должного эффекта у этих пациентов не дает, что объясняют участием кандидозной и микробной флоры в развитии себорейного дерматита и слабой выраженностью аллергического компонента. Профессор Н. С. Потекаев (г. Москва) считает неэффективность лечения себорейного дерматита кортикостероидными средствами у этих больных характерным признаком ВИЧ-инфекции. Для терапии этих пациентов рекомендуется общее и местное применение кетоконазола, флуконазола.

У ВИЧ-инфицированных больных описаны все клинические варианты стрептококкового импетиго. Отличительными особенностями стрептококкового импетиго у больных СПИДом являются: немолодой возраст пациентов, значительная распространенность процесса, агрессивность течения

и неэффективность лечения. Вульгарная эктима чаще развивается у истощенных больных СПИДом, преимущественно на нижних конечностях, отличается упорным течением; заживление, рубцевание затягивается до 4–6 недель, длительно сохраняется остаточная инфильтрация.

У ВИЧ-инфицированных больных описано развитие рожистого воспаления на коже нижних и верхних конечностей, лица, туловища, гениталий. Отмечается асимметричность поражения, отсутствие температурной реакции, стертость клинической симптоматики, выраженный отек в очагах рожистого воспаления. Течение торпидное, лечение длительное.

Шанкриформная пиодермия является одним из характерных проявлений пиодермии при ВИЧ-инфекции. В области гениталий появляется

фликтена с серозной жидкостью, последняя довольно быстро мутнеет и становится гнойной. Образовавшаяся эрозия трансформируется в язву с выраженным инфильтратом в основании, который выходит далеко за ее пределы. При шанкриформной пиодермии увеличиваются все группы лимфоузлов, расположенных выше пояса, что, по мнению Н. С. Потекаева, является характерной особенностью ВИЧ-инфекции. КСР могут быть положительными, но РИФ и РИТ остаются отрицательными.

Микотические заболевания кожи при ВИЧ-инфекции чаще пред-

ставлены кандидозом, руброфитией или разноцветным лишаем. У ВИЧинфицированных пациентов эти заболевания отличаются распространенностью, упорным течением и устойчивостью к проводимой терапии.

Кандидоз может проявляться упорной молочницей, поражением крупных складок, ногтевых пластинок и околоногтевых валиков, половых органов. Поражение слизистой оболочки полости рта и половых органов начинается с ощущения жжения, сухости, затем на этих участках появляются пятнисто-папулёзные высыпания ярко-красного цвета с творожистым налетом на поверхности. При переходе ВИЧ-инфекции в терминальную стадию на слизистых образуются болезненные эрозии и язвы, возникают висцеральные формы кандидоза, в частности кандидоз пищевода, кишечника, трахеи, бронхов, легких. Нередки случаи развития кандидозного сепсиса у этих пациентов.

Руброфития обычно локализуется у этих пациентов на коже голеней, стоп, кистей и ногтевых пластинок. Может протекать по типу себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. В соскобах с очагов поражения при микроскопии обнаруживается большое количество нитей мицелия гриба.

Отрубевидный лишай у больных ВИЧ-инфекцией и особенно СПИДом отличается большой распространенностью, нередко очаги микоза имеются даже на лице, кожа груди, спины покрыта крупными шелушащимися темно- и светло-коричневыми пятнами сливного характера. В области этих пятен нередко определяется слабо выраженное уплотнение. Течение хроническое с частыми рецидивами, диагностике помогает положительная проба Бальзера (с йодной настойкой).

У больных пре-СПИДом могут выявляться глубокие микозы, чаще других диагностировали европейский бластомикоз и гистоплазмоз.

Европейский бластомикоз вызывается дрожжевым грибком cryptococcus neoformans. Это системное заболевание, при котором поражаются легкие, печень, мозговые оболочки, почки, кожа и подкожная клетчатка. Поражение кожи характеризуется появлением обилия угреподобных папул, подкожных узлов, крупных очагов инфильтрации с наличием абсцессов. После вскрытия абсцессов образуются глубокие язвы с подрытыми краями. Дно язв покрыто скудными грануляциями и серозно-гнойными корками. Язвы заживают рубцеванием (втянутые пигментные рубцы).

Гистоплазмоз вызывается Histoplasma capsulatum Darling, и заражение происходит обычно при вдыхании спор гриба. Это системное заболевание, при котором поражаются печень, почки, кожа, суставы, селезенка, кишечник и другие органы. В подкожной клетчатке формируются узлы, инфильтраты, которые трансформируются в абсцессы с образованием обширных язв и множественных свищей. Кожные поражения часто сопровождаются гепатоспленомегалией, желтухой, диареей, нередки переломы костей.

Иммунодефицитное состояние организма при ВИЧ-инфекции приводит к активизации поражений кожи вирусного характера, особенно простого и опоясывающего герпеса.

Простой герпес, или пузырьковый лишай , вызывается фильтрую-

щимся нейротропным вирусом и проявляется одномоментным высыпанием сгруппированных мелких пузырьков с серозным, постепенно мутнеющим содержимым. Через 2–5 дней пузырьки подсыхают с образованием рыхлых корочек, под которыми идет эпителизация эрозированных участков. У ВИЧ-ифицированного больного течение простого герпеса приобретает по мере углубления иммунодефицита генерализованные и хронические формы. Эпизоды заболевания удлиняются до месяца и более, учащающиеся приступы болезни приводят к хроническому персистирующему изъязвлению кожи и слизистых оболочек. Высыпания могут быть на губах, в полости рта, на половых органах, в перианальной области, на других участках. У гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ, известны случаи развития герпетического проктита с легким отеком и гиперемией кожи перианальной области и немногочисленными пузырьками. Герпетические эрозии и язвы заживают медленно, весьма болезненны. При генерализации герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированного больного описаны случаи герпетического менингоэнцефалита, менингита, гепатита.

Опоясывающий лишай может возникнуть у ВИЧ-инфицированных лиц в любом периоде болезни. Это остро возникающие высыпания сгруппированных пузырьков на эритематозном основании по ходу отдельных периферических нервов, как правило, с одной стороны. В период активных высыпаний больных беспокоит гипералгезия, парестезии, боли по ходу нерва, чувство покалывания. Может наблюдаться лихорадка до 38–39 ºС. Даже один эпизод опоясывающего лишая у лиц молодого возраста из групп риска следует рассматривать как индикатор ВИЧ-инфекции. Клинически эпизод опоясывающего лишая протекает у этих пациентов как обычно, с той только разницей, что он может затягиваться до 1,5–2 месяцев, более часто появляются гангренозные формы, чаще наслаивается вторичная пиогенная инфекция, часты рецидивы болезни.

Активизация паповавирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц проявляется высыпанием большого количества бородавок, узелков контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания у больных с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и СПИДа имеют распространенный характер с преимущественной локализацией на лице, кистях, на половых органах, в перианальной области. Высыпания резистентны к лечению, склонны к рецидивам после их удаления.

нитевидных полосок, близко прилегающих друг к другу. Это ороговевшие мелкие сосочки боковой поверхности языка длиной в несколько миллиметров. Гистологически обнаруживается эпителиальная гиперплазия. Больные отмечают незначительную болезненность языка или вообще не предъявляют жалоб.

Онко-СПИД проявляется саркомой Капоши у лиц моложе 60 лет или лимфомой головного мозга.

Саркома Капоши , выявленная у пациента, серопозитивного в отношении ВИЧ, является основанием для выставления диагноза СПИД. Ею поражаются преимущественно лица молодого возраста, чаще мужчиныгомосексуалисты, инфицированные ВИЧ. Для ВИЧ-иммунодефицита детей не характерна. Первичные проявления наблюдаются обычно на туловище и голове в отличие от классической саркомы Капоши пожилых людей, у которых наблюдаются симметричные поражения дистальных участков нижних конечностей, затем высыпания поднимаются на туловище, верхние конечности. Болезнь у пожилых людей протекает длительно — 8–10 лет и более со следующей динамикой: пятнисто-узелковые высыпания, бляшки, наконец, — опухолевидные узлы. Если поражения слизистой оболочки полости рта у больных классической саркомой Капоши большая редкость (не более 2 %), то при ВИЧ-ассоциированной саркоме Капоши они выявляются значительно чаще (до 35 %). Для ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши характерно агрессивное течение с поражением в короткие сроки больших площадей (высыпания темно-красного, темно-корич- невого и фиолетового цвета на лице, верхних конечностях, туловище, нижних конечностях, плюс раннее поражение слизистых оболочек неба, щек, языка, десен, губ, половых органов). У пациентов с саркомой Капоши при СПИДе часто присоединяется вторичная инфекция с образованием на коже обширных язвенных поражений. У этих больных выраженная резистентность к проводимой терапии. Одной из особенностей саркомы Капоши у больных СПИДом является наступающая в разные сроки генерализация процесса с вовлечением периферических лимфоузлов, внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, легких), что может приводить к опасным для жизни кровотечениям. Летальный исход наступает у большинства больных через 6–20 месяцев от появления первых признаков болезни. Вместе с тем саркома Капоши редко бывает причиной смерти больных СПИДом. Больные обычно погибают от скрывающегося за ней иммунного дефицита.

Дифференциальная диагностика саркомы Капоши при СПИДе прово-

дится с красным плоским лишаем, грибовидным микозом, болезнью Шамберга, бугорковым сифилидом, плоскоклеточным раком. В гистологической картине биоптата кожи с очага поражения выявляют 3 кардинальных

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемЛиана Шиндякова

Презентация на тему: " Тема Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции Доктор медицинских наук, профессор Охлопков Виталий Александрович." — Транскрипт:

1 Тема Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции Доктор медицинских наук, профессор Охлопков Виталий Александрович

2 ВИЧ-инфекция хроническое инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, в финале которого развивается СПИД

3 ВИЧ заражены более 1% населения Земли Ежедневно в мире заражается 7400 человек (из них 110 – россияне) В России зарегистрировано 33000(х З) ВИЧ инфицированных, погибли более 7000 человек В России в 2008 году в 36% случаев заражение произошло половым путём (в 2002 – в 18%) В среднем смерть наступает через 11 лет СПИД наступает на 8-10 год после начала ВИЧ инфекции Финансирование проблемы ВИЧ в России в 10 раз меньше, чем проблемы ТВС Лечение одного пациента в год стоит $5600

4 Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) для подростков и взрослых (1993 г.) Уровень CD4 T-клеток Клинические категории АВС Бессимптомная, острая(первична я) ВИЧ-инфекция или ПГЛ Манифестная, но не А и не С СПИД- индикаторные заболевания 1) 500/мкл А1В1С1 2) /мклА2В2С2 3) 200/мкл А3В3С3 А3, В3, С1-С3 – стадии СПИДа

5 Российская классификация ВИЧ- инфекции (версия 2000 г.) 1. СТАДИЯ ИНКУБАЦИИ 2. СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ Варианты течения: А – бессимптомная сероконверсия Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями 3. ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ

6 Российская классификация ВИЧ-инфекции 4.СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: А – потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы Фазы: прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии) ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии) Б - потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулёз лёгких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши Фазы: те же, что и при стадии 4А

7 Российская классификация ВИЧ-инфекции В - кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, лёгких; внелёгочный туберкулёз; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии Фазы: те же, что и при стадии 4А и 4Б 5. ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ

8 Факторы, определяющие поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции Стадия ВИЧ-инфекции Клиническая форма ВИЧ-инфекции Биологические свойства возбудителей вторичных инфекций Степень выраженности иммунодепрессии

9 Стадия первичных проявлений Это начальная стадия ВИЧ-инфекции. При ней наблюдаются изменения кожного покрова и слизистых оболочек, связанные с нарушением сосудов, в виде эритематозных пятен, телеангиэктазий и геморрагических высыпаний. На этом фоне могут быть кишечные колики, рвота, понос, головная боль, светобоязнь. 9

10 Эритематозные пятна Частый спутник начальной стадии ВИЧ-инфекции, протекающей по типу инфекционного мононуклеоза. Возникновение их обусловлено самим ВИЧ. Эти пятна имеют розово-красную окраску, округлые очертания, сопровождаются шелушением. Сыпь имеет распространенный характер, локализуется в основном на туловище, иногда на лице, шее; дистальные отделы конечностей не поражаются. Данные высыпания клинически напоминают краснуху. Субъективных ощущений нет. После стихания острой фазы (2 – 2,5 недели) пятна подвергаются спонтанному регрессу в течение 5-8 суток. 10

11 Телеангиэктазии Стойкое расширение поверхностных сосудов кожи не воспалительного характера. Для ВИЧ-инфекции характерны многочисленные густо расположенные на груди телеангиэктазии, образующие порой обширный очаг от одного плеча до другого. Очаги телеангиэктазий могут локализоваться на ушных раковинах, ладонях голенях. 11

12 Геморрагические высыпания представлены в виде пятен красного цвета с фиолетовым или желтым оттенком. Они подобны высыпаниям при геморрагическом аллергическом васкулите. Геморрагические высыпания на коже могут сочетаться с изъязвлениями слизистых оболочек полости рта и пищевода и выраженной дисфагией. Геморрагическая сыпь на коже обычно существует от нескольких дней до 3-х недель, затем исчезает бесследно. 12

13 Эти клинические признаки (эритематозные пятна, телеангиэктазии и геморрагические высыпания) проявляются в первые два месяца инфицирования ВИЧ, когда антитела еще отсутствуют и анализ крови в это время дает в 75% отрицательный результат. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, примерно через 6 – 12 недель после начала острой фазы болезни, вот только тогда и можно установить истинный диагноз. 13

14 По истечении острой фазы ВИЧ-инфекции все симптомы болезни исчезают и она переходит в бессимптомную фазу, которая может продолжаться неопределенно долго. При этом у ряда больных может быть персистирующая генерализованная лимфаденопатия, не оказывающая отрицательного влияния на самочувствие пациентов. 14

15 Основные группы заболеваний кожи, характерные для ВИЧ-инфекции Инфекционные поражения кожи Неинфекционные поражения кожи Опухолевые поражения кожи 15

16 Особенности поражений кожи и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных Возникают в необычных возрастных группах Имеют затяжное или тяжелое течение Проявляются атипично Плохо поддаются адекватной терапии

17 Инфекционные поражения кожи у ВИЧ-инфекции Вирусные Грибковые Бактериальные Паразитарные

19 Грибковые поражения кожи у ВИЧ- инфицированных Кандидоз (30%) Руброфития (23%) Разноцветный лишай

20 Особенности грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции Быстрая генерализация Образование обширных очагов Выраженная инфильтрация и лихенизация в очагах Упорное течение Стойкость к проводимому лечению

23 Бактериальные поражения кожи у ВИЧ-инфицированных Фолликулиты Буллезное импетиго Эктимы Вегетирующая пиодермия Диффузная пиодермия Шанкриформная пиодермия

24 Неинфекционные поражения кожи у ВИЧ-инфицированных Ксероз Ихтиоз Себорейный дерматит Буллезный пемфигоид Папулезная сыпь Кожный зуд

25 Опухолевые поражения кожи у ВИЧ-инфицированных Саркома Капоши В-клеточная лимфома Плоскоклеточный рак Базалиома Меланома

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кулешов И. В., Лин В. Н., Кругленко Г. Л., Цабак Н. Н., Кириуцов А. М.

Приведені клінічні спостереження за хворими з різними дерматозами, при обстеженні яких виявлена ВІЛінфекція.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кулешов И. В., Лин В. Н., Кругленко Г. Л., Цабак Н. Н., Кириуцов А. М.

DERMATOLOGICAL ASPECTS OF HIVINFECTION (PERSONAL CLINICAL OBSERVATION)

Clinical observation of patients with various dermatoses, while inspecting whom HIV infection has been detected, are reported.

Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции (собственные наблюдения)

Кулешов И.В., Лин В.Н., Кругленко Г.Л., Цабак Н.Н., Кириуцов А.М., Кулешова С.В., Яручик И.Н.

Криворожский городской кожно-венерологический диспансер

ДЕРМАТОЛОГ1ЧН1 АСПЕКТИ В1Л-1НФЕКЦП (ВЛАСН1 СПОСТЕРЕЖЕННЯ) Кулешов 1.В., Лш В.М., Кругленко Г.Л., Цабак М.М., Кiрiуцов О.М., Кулешова С.В., Яручик 1.М.

Приведем кгмшчш спостереження за хворими з pi3HM-ми дерматозами, при обстеженнi яких виявлена В1Л-iнфекцiя.

DERMATOLOGICAL ASPECTS OF HIV-INFECTION (PERSONAL CLINICAL OBSERVATION)

Kuleshov I.V., Lin V.N., Kruglenko G.L., Tsabak M.M., Kiriutsov O.M., Kuleshova S.V., Yaruchyk I.M.

Clinical observation of patients with various dermatoses, while inspecting whom HIV infection has been detected, are reported.

Особое место среди клинических проявлений ВИЧ-инфекции занимают поражения кожных покровов и слизистых оболочек; на ее ранних стадиях на одного больного приходится примерно 2,5 дерматологических симптома, на поздних - 3,7. Отсюда понятна важная роль дерматологического симптомокомплекса в своевременном распознавании ВИЧ-инфекции [8].

Спектр поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции чрезвычайно широк. Условно можно выделить три основные группы дерматозов [1]:

Ниже приведены наши наблюдения за больными различными дерматозами, при обследовании которых была выявлена ВИЧ-инфекция. Наличие ВИЧ-инфекции у этих больных подтверждено референтс-лабораторией при Национальном комитете Украины по борьбе со СПИДом, Киев.

К разнообразной группе неинфекционных дерматозов, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, относится псориаз. В настоящее время общепризнанна роль различных нарушений иммунной системы в патогенезе псориаза 4. Ряд авторов выявили выраженные изменения в клеточных и гуморальных звеньях иммунитета у больных с распространенным псориазом в прогрессирующей стадии. Отмечено снижение количе-

ства Г-хелперов и Г-супрессоров в 1,6 и 2 раза, соответственно, при повышении уровня общих иммунных комплексов в 2,1 раза [9].

Большое значение в развитии неинфекционных дерматозов и псориаза, в частности, у ВИЧ-инфицированных придают, наряду с иммунно-супрессией, дискордантности иммунных реакций в коже вследствие прямого поражения вирусом основных иммунокомпетентных клеток [1]:

Иммунные нарушения при псориазе усугубляются формированием при ВИЧ-инфекции вторичного иммунодефицита [7].

Первичные проявления или внезапное обострение уже существующего псориаза отмечается у 1-1,3 % ВИЧ-инфицированных. Выраженный псориаз может быть первым симптомом ВИЧ-инфекции. Заболевание протекает тяжело, с развитием генерализованных пустулезных и эритродермических форм, часто начинается с поражения ладоней, подошв, волосистой кожи головы [1, 6].

Больной К. 1958 г. рождения, рабочий. Страдает псориазом с 2000 г. Обострение заболевания - в осенний период. Локальный статус от 10.11.06 г.: процесс на коже носит распространенный характер. На тыльной и ладонной поверхности кистей (Рис. 1 на вкладке), на предплечьях, локтевых и коленных областях, на коже подошв и тыльной поверхности стоп - бляшки

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007

Фотографии к статьям:

Святенко Т.В. и соавт. Дерматозы, вызываемые червями - казуистика или низкий уровень диагностики?

Рисунок 1. Больной А., 69 лет. Клиническая картина при осмотре в момент поступления.

Рисунок 2. Больной А., 69 лет. Клиническая картина на 5-е сутки пребывания в стационаре (процесс приобрел тенденцию к росту в длину, увеличиваясь на 1,0-1,5 см ежедневно).

Рисунок 3. Больной А., 69 лет. Клиническая картина: отмечается отчетливая положительная динамика на фоне лечения альбендазолом.

Кулешов И.В. и соавт. Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции (собственные наблюдения)

Кулешов И. В. и соавт. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, с выраженной инфильтрацией, покрытые серовато-желтого цвета чешуе-корочками. В углах рта, предплечьях - папулезные элементы размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре. При поскабливании папул - положительные феномены псориаза. Гиперемия на папулах не выходит за границу шелушения.

Диагноз: псориаз распространенный (экссудатив-ный), стационарная стадия. КСР - отриц.

Сахар крови - 4,4 ммоль/л.

Общие анализы крови и мочи - без особенностей. У больного К. выявлена ВИЧ-инфекция.

Ценным клиническим маркером ВИЧ-инфекции следует считать хронические формы пиодер-мий. На фоне ВИЧ-инфекции возможно возникновение поражения кожи пиококковой природы язвенно-деструктивного типа [8].

Больная К. 1978 г. рождения, безработная; страдает наркоманией; не замужем. Обратилась в КВД 12 декабря 2006 г. сама, т.к. в мае 2006 г. у нее появились язвы на боковой поверхности туловища и левой стопы.

Лечилась самостоятельно различными мазями -без эффекта. Язвы увеличились в размере.

Локальный статус от 12.12.06 г.: на левой боковой поверхности туловища - язва (Рис. 2 на вкладке) овальной формы размером 14,0 х 12.5 см2. Края язвы подрыты с наслоением грязно-желтого цвета корок. Дно глубиной до 1,5 см, покрыто гнойным налетом. Аналогичной структуры язва 5,0 см в диаметре и глубиной

0.8.см - на подошвенной поверхности левой стопы. Микроскопия отделяемого язв:

- грибы не обнаружены;

- стрептококки и стафилококки.

Диагноз: хроническая язвенная пиодермия (серпе-генирующая). КСР - отриц.

Сахар крови - 4,2 ммоль/л.

Общие анализы крови и мочи - без особенностей. У больной К. выявлена ВИЧ-инфекция.

1. ВИЧ-инфекция в дерматовенерологической практике (методические указания). - Киев: ЦМС МЗ Украины, 1993. - 63 с.

2. Гаджиев М.Н., Кравченко А.В., Потекаев Н.М., Груздев Б.М. Дерматозы на фоне ВИЧ-инфекции // Вестн. дерматол. и венерол. - 2003.

3. Глухенький Б.Т. Вопросы этиологии и патогенеза псориаза // Здоров'я Украши. - 2001. -№ 3. - С. 33-34.

4. Капустин С.Л., Дегтяр Ю.С. Проявления резервных и компенсаторных возможностей иммунных реакций при псориазе // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней.- 2007. - № 4. -С. 15-17.

5. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. - М.:

Микозы кожи - одна из наиболее частых инфекций, встречающихся у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость микозами у такой категории больных, по разным оценкам, колеблется от 21 до 64 % [2]. Имеется тенденция к утяжелению и атипичному течению этих дерматозов у ВИЧ-инфицированных по сравнению с ВИЧ-негативными. Микотические заболевания при ВИЧ-инфекции представлены чаще всего кан-дидозом и рубромикозом; встречаются и другие микозы. В литературе имеются ряд сообщений о случаях микроспороза, вызванного М. canis у ВИЧ-инфицированных больных с распространенным процессом на коже [8].

Больная К. 1980 г. рождения принята в КВД по направлению дерматовенеролога Широковской ЦРБ 02.02.07 г. Больна с ноября 2006 г., когда на коже лба, шеи появились очаги шелушения. Самостоятельно безуспешно лечилась различными мазями, содержащими глюкокортикостероиды. Процесс распространился на другие участки кожи.

Локальный статус от 02.02.07 г.: процесс на коже носит распространенный характер: на лице, шее, передней поверхности груди, правой ключичной области, области правого плечевого сустава (Рис. 3 на вкладке), правой лопатки и межлопаточной области - сплошной очаг гиперемии, инфильтрации, шелушения с неровными валикообразными краями.

При микроскопии материала, с очагов шелушения обнаружен (+) мицелий гриба. В посеве - рост М. canis.

Диагноз: микроспороз гладкой кожи (распространенный).

Сахар крови - 4,4 ммоль/л.

Общие анализы крови и мочи - без особенностей. У больной К. выявлена ВИЧ-инфекция.

Эти случаи, на наш взгляд, представляют клинический интерес и позволяют сделать вывод о необходимости обследования на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям такую категорию больных.

Медицина, 1999. - Т. 2. - С. 117-118.

6. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - С. 760.

7. Манусевич С.Л., Гальцев С.В. и др. Влияние вторичного иммунодефицитного состояния на течение и клинические проявления распространенного псориаза // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. - 2001. - № 5. - С. 14.

8. Потекаев Н.С. Поражение кожи при инфекции ВИЧ // Вестн. дерматол. и венерол. -1991. -№ 7. - С. 59-66.

9. Семиряд Ю.В., Радионов В.Г. Иммунологические нарушения при псориазе и возможные методы их коррекции // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2001. -№ 2-3 (4). - С. 99-102.

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология