Чем лечится вич нетрадиционная медицина

Прежде, чем приступить к изложению материала, хотелось бы сказать несколько слов о себе: участник сообществ по борьбе с отрицанием ВИЧ („ВИЧ/СПИД диссидентством“): в 2016-2018 годах „ВИЧ/СПИД диссиденты и их дети“, с 2018 года – „ВИЧ/СПИД отрицание и альтернативная медицина“.

Моё – и далеко не только моё – мнение состоит в том, что большинство случаев отказа от лечения ВИЧ-инфекции вызвано банальным непониманием того, что это контролируемая хроническая инфекция, а также стигматизацией людей, живущих с ВИЧ – применением к ним распространённого клише, что ВИЧ – болезнь низших слоёв общества либо же наоборот, „культурной элиты“. Это давно не так – в России примерно 1% населения живёт с ВИЧ, и ситуация не планирует становиться лучше.

Около года назад несколько статей на этом ресурсе сподвигли меня на написание пяти заметок об истории борьбы с вирусами. Целью этих статей было описание принципов работы различных типов лекарств от ВИЧ (консультантами выступали микробиолог и врач-инфекционист). Надеюсь, переложение этих заметок вам понравится.

Итак, несколько слов о вирусах вообще: они занимают промежуточное положение между живым и неживым миром; они неспособны к самостоятельному размножению, для этого требуются клетки организма-хозяина.

Вирус устроен достаточно просто: он несет в себе генетический код, код закрыт в капсид, капсид иногда окружен оболочкой. Код может быть представлен в самом различном виде. Носитель кода – это ДНК или РНК, т.е. нуклеиновая кислота (НК). Цепочек кода могут быть одна и две: двухцепочечная и одноцепочечная НК. Цепочка может быть замкнутой в кольцо или линейной. В 1971 года Дэвид Балтимор в соответствии с этими признаками разбил вирусы на 7 классов. Эта классификация используется по сей день и будет важна для объяснения принципов работы некоторых лекарств.

Сам по себе код для построения нового вируса не может проникнуть в саму клетку, ему нужен некий механизм проникновения. Поэтому существует белковая оболочка – капсид, которая и защищает НК вируса, и помогает проникнуть ей в клетку. В некоторых случаях у вирусов могут быть дополнительные липидные оболочки.

Чтобы проникнуть в клетку, вирус должен соединиться с её оболочкой. Для этого на поверхности вируса существуют белки, которые связываются с белками-рецепторами клетки организма-хозяина – местами на поверхности клеточной оболочки, к которым вирус способен прикрепляться. И они должны строго подходить вирусу, иначе он не сможет даже прицепиться к клетке.

Одно из средств, предназначенных для борьбы с вирусом – энфувиртид (фузеон) – является ингибитором белка gp41. Энфувиртид соединяется с этим белком, не допуская образования шпильки. Таким образом, капсид вируса не может слиться с клеткой и заражения не происходит. Этот препарат – единственный разработанный и одобренный ингибитор слияния (фузии).

Ретровирусы, к числу которых принадлежит ВИЧ, представляют крайне неудобную цель для лекарственных средств из-за своей изменчивости. Клетки человека гораздо менее изменчивы. Известно, что около 1% населения северной Европы обладают иммунитетом к ВИЧ: они являются носителями мутации CCR5-∂32, которая делает форму рецептора CCR5 неподходящей для соединения с ВИЧ.

К сожалению, изменить навсегда форму этого рецептора, в том числе для продолжающих появляться в организме человека новых клеток – задача крайне сложная (хотя попытки были), но вот разработать ингибитор рецептора – препарат, который бы присоединялся к рецептору клетки и тем самым мешал ВИЧ присоединяться к нему – вполне возможно.

В разработке находилось несколько ингибиторов рецепторов CCR5 и CXCR4, но единственный одобренный на сегодняшний день – это маравирок, ингибитор CCR5.

Что же происходит после слияния вируса с клеткой в случае с ВИЧ?

ВИЧ – вирус класса VI по Балтимору, он хранит свой геном в РНК. В ядре клетки находится ДНК, поэтому ВИЧ нужно превратить одну нуклеиновую кислоту в другую. Таким переписыванием (НК → НК) занимаются соответствующие ферменты, называемые полимеразами. Для РНК-зависимой (т. е. считывающей информацию с РНК) ДНК-полимеразы (т. е. на выходе которой появляется ДНК) существует специальное название – обратная транскриптаза. Обратная транскриптаза берёт нужный дезоксинуклеозид (для простоты изложения – на самом деле в деле участвуют дезоксинуклеозидтрифосфаты) и строит ДНК, комплементарную (соответствующую) вирусной РНК.

Возможно ли прервать этот процесс? Да, для этого нужно просто подсунуть обратной транскриптазе нечто, напоминающее дезоксинуклеозид, но не являющееся им. Именно так действовало самое первое лекарство против ВИЧ – зидовудин (азидотимидин, AZT). Он похож на дезокситимидин, но не является им.

Азидотимидин был разработан в рамках поиска веществ, которые могли бы бороться с опухолями. Предполагалось, что он будет встраиваться в постройку обычной ДНК человека, прерывая её. Таким образом, препарат бы наиболее сильно воздействовал на наиболее быстро делящиеся клетки – клетки опухолей. Были определённые основания думать так – синтезированный ранее другой препарат этой группы, 6-меркаптопурин, был эффективен в лечении лейкозов.

К сожалению, в процессе испытаний на животных препарат показал свою неэффективность и был забыт на какое-то время, пока в 1984 году вирусолог Марти Сент-Клер, работавшая в лабораториях фонда Burroughs Wellcome, не инициировала исследования по проверке всех имеющихся веществ на предмет возможности лечения ими нового заболевания – ВИЧ-инфекции.

Обратная транскриптаза „узнавала“ зидовудин, как дезокситимидин, и пыталась встроить его в ДНК. Синтез ДНК на этом месте прерывался, поскольку препарат был лишь похож на дезокситимидин. Зидовудин полностью подавлял репродукцию вируса, и испытания на людях были начаты практически незамедлительно.

ВИЧ-инфицированные добровольцы были разделены на две группы, одна из которых получала плацебо, а другая – AZT. Разница между двумя группами была настолько разительной, что дальнейшее проведение испытаний было признано негуманным – препарат показывал ошеломляющую эффективность.

Успех зидовудина послужил стимулом к исследованиям других нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), и в течение короткого времени появилось множество других лекарств. Наиболее интересным из первых препаратов является ламивудин, аналог другого дезоксинуклеозида, дезоксицитидина. Минусом ламивудина является то, что при монотерапии этим препаратом очень быстро, в течение около месяца, развивается резистентность. Это происходит благодаря одной-единственной точечной мутации ВИЧ, M184V. Несмотря на это, ламивудин желательно было оставлять в схеме. Дело в том, что вирус с этой мутацией оказывается гиперчувствителен к зидовудину, а сама по себе мутация снижает скорость репликации вируса.

В настоящее время ламивудин постепенно начинает уходить в прошлое, уступая место своему более современному аналогу – эмтрицитабину. И ламивудин, и аналог дезоксиаденозина – адефовир – показывают хорошие результаты при лечении гепатита B. К сожалению, адефовир показал свою неэффективность при лечении ВИЧ. Однако после небольшой модификации его молекулы на свет появилась его обновлённая версия – тенофовир. Тенофовир и эмтрицитабин входят в состав многих современных линий терапии.

Комбинация двух НИОТ могла значительно продлить жизнь людям, живущим с ВИЧ, однако было ясно, что для полноценного подавления вируса требуется включить как минимум один препарат иного типа действия, потому что рано или поздно вирус вырабатывал устойчивость к любому сочетанию НИОТ. Одними из первых веществ иного типа действия стал другой тип ингибиторов обратной транскриптазы – ненуклеозидных (ННИОТ). Хотя обратная транскриптаза (ОТ) хочет работать с чем-то, похожим на нуклеозид (нуклеозидтрифосфат), можно попробовать сделать такое вещество, которое будет связываться с ОТ и изменять её форму – так, чтобы она больше не могла выполнять свои функции.

В 1996 и 1998 годах соответственно были одобрены два таких вещества, невирапин и эфавиренз. Каждое их них эффективно подавляет работу ОТ, и в комбинации с двумя НИОТ составляет полную схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) – достаточную для того, чтобы человек, живущий с ВИЧ, мог прожить полную жизнь, по продолжительности не сильно отличающуюся от жизни человека без ВИЧ.

В 2006 году был одобрен первый комбинированный препарат, предназначенный для однократного приёма в день: Атрипла. Атрипла состоит из двух НИОТ, эмтрицитабина и тенофовира (в форме тенофовира дизопроксила – пролекарства, химически модифицированной лекарственной формы, которая превращается в лекарство непосредственно в организме), и одного ННИОТ, эфавиренза. Атрипла стала качественно новым шагом на пути улучшения качества жизни пациентов. На сегодняшний день дженерики Атриплы являются одним из наиболее часто используемых лекарств в мире (в развивающихся странах).

Однако сегодня ННИОТ постепенно уходят с рынка – старые препараты вызывают различные побочные эффекты. Так, например, эфавиренц первые два месяца после начала приёма может вызывать у некоторых пациентов (далеко не у всех!) головокружение и другие похожие эффекты. Конечно, это намного лучше, чем неминуемая смерть; длится подобное состояние не так уж и долго, да и бороться с ним уже научились – однако современная тенденция – переход на такие лекарства, побочных эффектов от которых пациент не замечает вовсе.

Если обратная транскриптаза всё-таки выполнила свою работу, возможно ли остановить внедрение вирусной ДНК в ДНК клетки? Этим процессом занимается специальный фермент, называемый интегразой.

Процесс интеграции вирусной ДНК протекает в несколько стадий. Вначале интеграза соединяется с вирусной ДНК, удаляя с 3'-конца каждой цепи динуклеотид GT. Затем весь комплекс транспортируется в ядро, где интеграза катализирует стадию переноса цепи. Эта стадия представляет собой реакцию переэтерификации (обмена радикалами): нуклеотиды ДНК клетки становятся соединены не друг с другом, а с нуклеотидами вирусной ДНК. Интеграза атакует межнуклеотидные связи, расположенные на расстоянии пяти нуклеотидов. Таким образом, после интеграции остаются: процессинг 5'-концов цепей вирусной ДНК, достройка 5 недостающих нуклеотидов и лигирование (соединение двух нитей НК ферментом лигазой), которые выполняются при участии клеточных белков [1].

Скрининг около 250000 веществ в библиотеках химических соединений позволил найти вещества, которые бы ингибировали интегразу ВИЧ. Все они оказались соединениями 2,4-диоксобутановой кислоты. Они координировали ионы металла в активном центре интегразы – в той части, которая отвечала за перенос цепи. Дальнейшие попытки разработки ингибиторов интегразы ВИЧ-1 привели к появлению производного N-пиримидинона, вещества MK-0518, получившего название ралтегравир. [2]

Общими для ралтегравира и последующих ингибиторов интегразы являются хелатирующая триада (координирующая ионы металла) и галогенбензильное кольцо, взаимодействующее с предпоследним дезоксицитозином в 3′-конце связанной с ферментом вирусной ДНК.

Процесс интеграции вируса в клетку – это последний этап, на котором действенна постконтактная профилактика. После этого в организме человека появляются клетки, несущие в своём ядре ДНК ВИЧ. Наиболее эффективное окно для проведения постконтактной профилактики составляет порядка 6-10 часов.

Галогенбензильное кольцо в молекуле ингибитора интегразы взаимодействует с вирусной ДНК, а группа атомов кислорода – с двумя атомами металла. Эти атомы металла интеграза вируса использует для того, чтобы внедрить вирусную ДНК в клетку. В результате процесс интеграции блокируется.

Современные ИИ – такие, как долутегравир – смогли победить „детские болезни“ ралтегравира, связанные с быстрым формированием резистентности.

После того, как геном вируса проходит этап транскрипции, созданные вирусные РНК направляются к выходу из клетки. В процессе создания вириона участвует ещё один вирусный фермент, называемый протеазой. Протеаза разрезает длинные полипротеины на отдельные функциональные белки, в результате чего образуются вирусные ферменты и структурные белки вируса.

Протеаза проявляет активность не только в отношении белков ВИЧ, но и в отношении белков клетки-хозяина, что, возможно, объясняет цитотоксическое действие ВИЧ (гибель клеток).

Если заблокировать работу протеазы, вирион не сможет пройти стадию созревания и останется полностью нефункциональным. Протеаза ВИЧ-1 – это типичная ретровирусная аспартатная протеаза, имеющая в активном центре характерную аминокислотную последовательность Asp25 Thr26 Gly27 (аспаргиновая кислота – треонин – глицин). Первый ингибитор протеазы, саквинавир, был одобрен FDA 6 декабря 1995 года. Таким образом, именно после создания саквинавира впервые стала доступна высокоактивная антиретровирусная терапия.

Другим типичным представителем этой группы лекарственных средств является лопинавир (применяемый совместно с ритонавиром – калетра – одно из наиболее распространённых лекарств от ВИЧ в России). Ритонавир также является ингибитором протеазы, но используется как бустер – благодаря его действию повышается концентрация основного препарата.

Поскольку саквинавир и последовавшие ингибиторы протеазы (ИП) нацелены именно на активный центр фермента, то при развитии резистентности к одному ИП высока вероятность того, что возникнет резистентность и к другим ИП. Решением данной проблемы может быть создание таких ингибиторов, которые направлены на другие зоны протеазы.

Появившийся в 2006 году препарат дарунавир (презиста) в некоторой степени снял остроту проблемы резистентных к ИП штаммов ВИЧ-1, так как образовывал ранее не использовавшуюся связь с аспаргиновой кислотой в позиции 30.

Без участия протеазы вирус не может пройти процесс созревания. Ингибиторы соединяются с активным центром протеазы и не дают ей работать.

Ингибиторы протеазы являются высокоэффективными средствами при высокой вирусной нагрузке: поскольку в этот момент в организме рождается много новых вирионов, ИП не дают им созревать, таким образом, эффективно снижая вирусную нагрузку в течение короткого времени. Тем не менее, в настоящий момент ИП не применяются в терапии первой линии, уступая своё место ингибиторам интегразы (ИИ).

Причиной этого стали побочные эффекты: дело в том, что, например, та же калетра приводила к неспецифическому ингибированию протеолиза белков, поступающих с пищей, в результате эти белки попадали в тонкий кишечник и вызывали диарею. Соблюдение специфической диеты или применение новых ИП, таких, как презиста, позволяет свести этот эффект практически к нулю, но вот другой эффект, связанный с повышением уровня сахара, зачастую не позволяет употреблять ингибиторы протеазы бесконечно долго.

На сегодняшний день самыми современными считаются схемы, состоящие из ингибитора интегразы и из одного или двух НИОТ (долутегравир + абакавир + ламивудин; долутегравир + ламивудин – популярная двухкомпонентная схема, подходящая, однако, не для всех). Эти схемы позволяют человеку прожить полноценную жизнь, не отличающуюся по длительности от жизни человека без ВИЧ.

Несмотря на все успехи, полное излечение от ВИЧ до сих пор невозможно (пересадка стволовых клеток костного мозга от донора с мутацией CCR5-∂32 позволяет добиться такого результата, но, видимо, только в том случае, если возникнет реакция „трансплантат против хозяина“, в большом количестве случаев ведущая к смерти реципиента).

Разработанные методики борьбы с ВИЧ помогли в борьбе и с другими инфекционными заболеваниями: как упоминалось выше, ламивудин и тенофовир эффективны против вируса гепатита B (класс VII по Балтимору – полимераза гепатита B способна переписывать РНК в ДНК, поэтому некоторые НИОТ эффективны в борьбе с ним). Полученные знания помогли разработать препараты прямого действия против гепатита C, которые сегодня позволяют полностью вылечить это заболевание (у гепатита C нет латентной фазы, поэтому при подавлении вирусной нагрузки неоткуда взяться новым вирионам – заболевание полностью вылечено).

[1] Королев С. П., Агапкина Ю. Ю., Готтих М. Б. Проблемы и перспективы клинического применения ингибиторов интеграции ВИЧ-1
[2] Шахгильдян В.И. Ингибиторы интегразы ВИЧ — основа эффективной и безопасной антиретровирусной терапии

Мое интервью изданию Federalcity может быть интересно и читателям блога:

Какие в последнее время успехи в лечении СПИДа достигнуты в мировой медицине?

Основным успехом лечения СПИДа за последние годы является тот факт, что продолжительность и качество жизни ВИЧ-ифицированных пациенов практически полностью сравнялись с продолжительностью и качеством жизни среднего здорового человека. Другими словами, человек, принимающий грамотно подобранные для него современные препараты может жить полноценной жизнью. Болезнь, которая еще недавно была острой, прогрессирующей и смертельной стала таким же контрлируемым хроническим заболеванием, как, например, сахарный диабет.

И это еще не все хорошие новости. Сегодня человечество вплотную приблизилось к моменту, когда СПИД будет полностью излечим как, например, произошло недавно с гепатитом Ц, который излечивается практически в 100% случаев и вирус не остается в теле человека. К слову сказать, прорыв в лечении гепатита базировался на исследованиях, целью которых было найти лечение от вируса СПИДа. Но судя по динамике развития медицины и фармакологии, полного излечения от СПИДа можно ожидать уже в в ближайшие годы.

В каком направлении идут основные разработки методов лечения? Каковы перспективы в лечении СПИДа в мире?

Первое направление – это разработки, направленные на полное излечение носителей и уже заболевших людей от вируса СПИДа. Как пример - все тот же гепатит Ц, когда прием лекарств в течение короткого периода времени полностью избавляет организм от вируса.

Второе - это разработка все более эффективных поддерживающих лекарственных средств. На данный момент существует около десяти различных групп препаратов для лечения СПИДа, каждый из которых действует на вирус разными механизмами. Пациенту подбирают так называемый "коктейль", состоящий из нескольких препаратов из разных групп, либо дается одна таблетка, содержащая в себе "набор" препаратов. Таким образом, разрабатываются новые виды лекарств, обладающие минимальными побочными эффектами и дающие врачам возможность перевести болезнь в статус хронического контролируемого заболевания.

И третье направление – предотвращение заражения СПИДом людей здоровых, но находящихся в "группе риска" (т.е. людей нетрадиционной половой ориентации, проституток, либо людей ведущих беспорядочную половую жизнь и, по какой-либо причине, отказывающихся от предохранения при помощи презервативов).

Существует препарат truvada, или его израильский генерик emtrivir фармаконцерна Teva, которые при ежедневном приеме дают гарантию от 93 до 97% не заболеть СПИДом лицам, относящимся к группе риска и предпочитающим не использовать презервативы.

Какие страны преуспели в лечении этого синдрома? Каково место России и Израиля здесь?

Активное использование новых лекарств против СПИДа проводятся во многих странах мира, в том числе и в Израиле. В области уменьшения распространенности и лечения этого заболевания преуспевают государства, имеющие продуманные государственные программы. В Израиле, например, все лекарства для лечения СПИДа оплачиваются государством, а совсем недавно было принято решение субсидировать и вышеупомянутые лекарства превентивного действия, предотвращающие заражение представителей групп риска, так как дальнейшее лечение этих граждан в случае заболевания, обойдется государству гораздо дороже, чем оплата препаратов, заблаговременно предотврающих болезнь. В России, насколько мне известно, существуют проблемы с диагностикой заболевания, субсидированием лечебных и превентивных препаратов.

В чем суть метода лечения в вашей клинике? Его преимущества в сравнении с другими?

Мы позиционируем себя как "клиника-бутик" в сфере медицинского туризма в Израиле. Во-первых, мы группа врачей, а не посредники, которые не имеют отношения к медицине, как часто бывает в Израиле ввиду отсутствия регуляции данной сферы государством. Суть в том, что мы занимаемся предоставлением персональных программ лечения каждому пациенту. Так как речь идет о лечении хронического заболевания, мы бессрочно ведем пациента на протяжении жизни и отвечаем на все его вопросы и на вопросы его лечащего врача по месту жительства, а также снабжаем лекарствами.

Важно подчеркнуть, что наши врачи-специалисты, это иммунологи и вирусологи, выбравшие специализию в этой области, и занимающиеся исключительно лечением больных СПИДом. Ну и я, как главный врач клиники несу персональную ответственность за качество диагностики и лечения. Ввиду того, что данное заболевание приводит к ослаблению иммунной системы, пациенты зачастую страдают от разных болезней. Поэтому в лечении больных СПИДом мы привлекаем мультидисциплинарную команду врачей и принимаем решения коллегиально, рассматривая все нюансы и используя все самые современные методы лечения СПИДа, доступные на данный момент в мире.

Для ВИЧ-инфицированных жителей восточной Украины борьба с пророссийскими сепаратистами есть не один только вопрос чести — но и борьба за право оставаться в живых.

Бегство Ольги из Донецка, где она провела большую часть своей жизни, было в ее судьбе отнюдь не первым переломным событием. Она узнала о том, что больна СПИДом в 1997 году, когда была на восьмом месяце беременности. Вскоре после этого у нее начались схватки, и она вызвала скорую помощь; когда Ольга рассказала диспетчеру о своем ВИЧ-статусе, они отказались ее забрать. Тогда она снова позвонила от соседей и на этот раз повременила открыть правду о своей болезни до тех пор, пока не оказалась в машине скорой помощи. В родильном доме ее обзывали проституткой и наркоманкой, хотя она даже не курила сигарет. Ольге было сказано, что никто ей не поможет, что никто к ней не притронется, хотя она и принесла для врачей перчатки и другие защитные средства. (То, что пациенты приносят в больницу собственные базовые медицинские принадлежности, здесь обычное явление). Ольга родила с минимальной медицинской помощью после неудачной попытки бежать домой к своей матери. Доктора были ошеломлены, когда новорожденная дочь Ольги оказалась здоровой; складывалось впечатление, будто они ожидали увидеть чудовище. Тем не менее, по словам врачей, ребенок не должен был прожить больше трех лет. Сотрудники больницы раструбили про Ольгин ВИЧ-статус так, что все обращались с ней как с парией. Отрицательный результат анализа на ВИЧ у дочери Ольги был чистой удачей, ведь Ольге не предоставляли медицинское лечение для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Постсоветская Украина, в большей степени, чем Россия, открытая для международной помощи и консультаций, придерживалась иного подхода. По всей стране были открыты пункты обмена шприцев, запущены программы лечения метадоном и бупренорфином, а также налажена система услуг для больных ВИЧ. По сравнению с Россией, Украина предлагала более благоприятные условия для НПО и политической защиты, в городах появлялись местные группы, занимающиеся вопросами ВИЧ. В 1999 году ВИЧ-позитивные активисты основали Всеукраинскую сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, чтобы отстаивать свои права и доступ к медицинской помощи. Те, кто пострадал от ВИЧ и употребления наркотиков, часто являются их ярыми сторонниками, в итоге сеть стала одним из главных получателей международных грантов, выделяемых на услуги, связанные со СПИДом, тем самым способствуя существенному прогрессу Украины в борьбе с ВИЧ.

Хотя эпидемия ВИЧ на Украине продолжает расти, больные имеют доступ к профилактике, лечению и могут рассчитывать на поддержку. Украина значительно увеличила сумму, выделяемую государством на лечение ВИЧ-инфекции, а в ноябре 2016 года объявила, что в 2017 году полностью профинансирует программу по опиоидной заместительной терапии, которую на протяжении последних 12 лет поддерживал Всемирный Фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Здесь еще более ощутим контраст между Украиной и Россией, где врачи не могут даже свободно говорить о заместительной терапии.

Россия и Украина начинали в очень схожих ситуациях: с обветшавшей и в высшей степени коррумпированной советской системой здравоохранения, минимальными знаниями о профилактике и лечении СПИДа, а также в условиях разбушевавшейся эпидемии ВИЧ-инфекции, которая распространялась при инъекционной наркомании. Столь непохожие реакции на ВИЧ во многом отражают различия в понимании странами собственной национальной идентичности и геополитических позиций. Стремясь вернуть себе статус сверхдержавы, Россия при Путине утвердилась в мысли о собственной исключительности и выработала враждебность по отношению к Западу. Российское правительство отвергает международную помощь, оправдывая это тем, что столь великому государству не нужна поддержка извне, оно отвергает западный опыт и экспертизу на том основании, что российские методы всегда лучше. Оно культивирует безумные мысли о том, что метадон — это заговор с целью поработить россиян, а международная помощь — лишь прикрытие для шпионажа, хотя само отказывается предпринимать основные шаги для защиты здоровья своих граждан.

С другой стороны, Украина никогда не претендовала на статус сверхдержавы. Находясь в слабой экономической позиции, зажатая между Россией и ЕС, Украина нащупывала тонкую грань, пытаясь сохранить свою независимость и одновременно признавая, что ей нужна помощь. Она активно запрашивала международную помощь (и порою растрачивала ее не по назначению, учитывая чрезвычайно высокий уровень коррупции), она также принимала помощь международных экспертов, хотя реформирование системы здравоохранения в стране было задачей не из легких. Несмотря на то что украинская политическая система во многом не справляется со своими функциями, она не подверглась процессу консолидации авторитаризма в том виде, в котором мы наблюдаем его в России. Хотя такие организации, как Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, сталкиваются с многочисленными проблемами, они в состоянии продолжить свою работу. С точки зрения людей, живущих с ВИЧ, и потребителей инъекционных наркотиков, более слабый геополитический статус Украины оказывается значительным преимуществом.

Однако у геополитической слабости есть свои издержки. Для российского правительства уязвимость Украины стала поводом продемонстрировать свою военную мощь и культурный шовинизм. И нынешняя война с самого своего начала ведется ценой жизней украинцев с диагнозом ВИЧ.

Одной из первых женщин, переправивших медикаменты через границу, была социальный работник по имени Ирина (я изменил ее имя), которая отправилась в путь с двумя своими коллегами, также оставшимися в Донецке. Три женщины подъехали к контролируемой Украиной территории и получили партию антиретровирусных препаратов от Всеукраинской сети людей, живущих с ВИЧ / СПИДом. Врач предоставил им официальный документ, в котором говорилось, что лекарство в машине предназначено для личного пользования пассажиров; они знали, что у них возникнут проблемы, если они честно скажут, что эти препараты пойдут на раздачу.

Во время следующей поездки по разбитым дорогам с ямами от снарядов, мимо разбомбленных зданий, Ирина удостоверилась, чтобы в ее документах не указывалась цена контрабандных лекарств. Когда она вышла из машины и попросила поговорить с ответственным лицом, ее обступили пограничники; увидев молодую женщину, они предположили, что она надеется пройти без очереди, возможно, приготовив взятку.

Несмотря на все лишения ДНР намного свободнее от предрассудков в сравнении с ЛНР. Политика Луганска в области здравоохранения является копией российской, и в республике нет ни лечения наркозависимости научно доказанными методами, ни профилактики ВИЧ. Луганская Народная Республика даже выступает против распространения презервативов, отстаивая ультратрадиционалистские представления о женской природе, между тем как катастрофическая экономическая ситуация в регионе заставляет женщин все чаще и чаще торговать собой в обмен на еду. Как и в Донецке, социальные работники, оставшиеся в подконтрольном сепаратистам Луганске, продолжают оказывать подпольные медицинские услуги, работая даже во время артобстрелов.

Они также помогают несчастным заключенным, оказавшимся в тюрьмах на территории, контролируемой сепаратистами, и тем, кого недавно выпустили на волю и кому предстоит трудное возвращение домой на украинскую территорию. У людей, выпущенных из тюрьмы, нередко возникает ощущение, что их переправили в незнакомое будущее; украинские заключенные, выпущенные в сепаратистских республиках, оказываются в своего рода пародии на прошлое. Так, будто они вернулись назад в те годы, когда с ВИЧ-позитивными людьми еще не обращались как с пациентами, а потребители наркотиков были лишены права на медицинское обслуживание. Вернулись в Россию.

Между тем осенью 2014 года, когда правительство новой Народной Республики полностью запретило транспортировку лекарств, продуктов и других товаров на свою территорию, переправлять контрабанду в Луганск стало значительно труднее. Валерия Рачинская, бывший социолог из Луганской области, которая сейчас работает во Всеукраинской сети людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, рассказала мне, что во время одной из поездок, совершаемых в тот период, ее и ее коллег посчитали спецагентами, диверсантами. Их допрашивали и обыскивали на протяжении пяти часов, пограничники проверяли содержимое каждой коробки, каждой сумки, просматривали каждый лист бумаги, проверяли тюбики с зубной пастой.

К сожалению, быстро меняющаяся политическая ситуация на Украине, в Европе, России и Соединенных Штатах делает такие договоренности как никогда зыбкими. (Соглашения о прекращении огня в ходе конфликта регулярно нарушались обеими сторонами.) Сепаратисты ведут себя непредсказуемо и могут в любой момент отменить данные ЮНИСЕФ разрешения; они уже выгнали со своей территории многие работавшие там гуманитарные группы, включая MSF. Поставки ЮНИСЕФ не включают лекарственные средства для лечения туберкулеза или лабораторные принадлежности; активисты продолжают перевозить их неформально, а также переправлять в рефрижераторных контейнерах пробы крови для проведения диагностических анализов, которые нет возможности сделать на территории сепаратистов.

После некоторого затишья такие путешествия вновь становятся опасными. Резкое обострение конфликта началось в январе; мнения разделились относительно того, была ли это попытка Украины продвинуться вперед до того, как новоизбранный президент США Дональд Трамп изменит политический расчет, попытка Украины добиться от Запада помощи, или стратегический шаг со стороны России, которой избрание Трампа придало смелости. В конце января украинские националисты начали неофициальную и незаконную физическую блокаду железнодорожных линий, используемых для транспортировки угля и других промышленных товаров между контролируемыми сепаратистами районами и Украиной. В ответ сепаратистские лидеры взяли под контроль принадлежащие Украине угольные шахты и сталелитейные заводы, расположенные на их территории, пообещав в этом случае продавать эту продукцию России. В середине марта власти Украины наконец арестовали некоторых демонстрантов националистов, но потом Киев официально прекратил все грузовые перевозки с сепаратистскими зонами, требуя, чтобы пророссийские сепаратисты вернули украинские предприятия. Все железнодорожное и автомобильное сообщение будет перекрыто до тех пор, пока сепаратисты не начнут соблюдать требования Киева. Президент Петро Порошенко сказал, что в районы, контролируемые сепаратистами, разрешен проезд только для гуманитарных грузов, но пока неясно, насколько это осуществимо, поскольку отношения между Киевом и сепаратистами становятся еще более напряженными.

Будущее лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза на востоке Украины остается неопределенным, но украинские активисты по борьбе со СПИДом полны решимости сделать все возможное для его спасения. С непоколебимой преданностью своему делу помогая одной из наиболее уязвимых групп нашего общества, даже с серьзным риском для собственной жизни, эти активисты считают, что претворяют в жизнь лучшие западные ценности. Пока конфликт продолжается, будем надеяться, что Запад с этим согласится.

Репортаж для данной статьи был сделан при поддержке Пулитцеровского центра освещения кризисов.

Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.