Болезнь вызванная вич с проявлениями микобактериальной инфекции что это

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — хроническая инфекция, которая при отсутствии лечения приводит к снижению иммунитета к другим инфекциям. Факторы риска — внутривенные инъекции, незащищенный секс с несколькими партнерами.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекции стала самой опасной и самой интенсивно изучаемой болезнью в мире. Несмотря на разработку высоко эффективных лекарств, которые ограничивают проявление болезни, до сих пор не найдено вакцины против вируса, поэтому число людей, инфицированных ВИЧ , продолжает расти, особенно в развивающихся странах.

Есть мнение, что люди были заражены вирусом через слюну обезьян, которые кусали людей. Потом через контакты биологических жидкостей вирус начал распространяться от человека к человеку.

ВИЧ инфицирует и постепенно разрушает клетки иммунной системы, ослабляя устойчивость организма к инфекциям и раку. У людей, инфицированных ВИЧ , в течение многих лет не проявляются никакие симптомы, или отмечается незначительное снижение иммунитета: они чаще или дольше, чем обычно, болеют легкими инфекциями. Началом болезни принято считать серьезное ухудшение иммунитета. После этого у больного развиваются тяжелые инфекции, которые вызывают микроорганизмы, абсолютно безвредные для здоровых людей; он также становится очень восприимчив к определенным видам рака.

По всему миру считаются инфицированными более 30 миллиона человек, хотя 9 из 10 этих людей не подозревают об этом. В развитых странах начиная с 1995 года благодаря медикаментозному лечению резко упала смертность от СПИДа. В развивающихся странах проблема СПИД стоит более остро, потому что там живет большинство людей, инфицированных ВИЧ, и им недоступны лекарства от этой тяжелой болезни.

ВИЧ передается с биологическими жидкостями (кровью, спермой, влагалищными выделениями, слюной и грудным молоком). Человек становится более восприимчивым к ВИЧ-инфекции, и у него более вероятно заражение, если он уже страдает от другой болезни, передающейся половым путем.

В группу риска по заражению ВИЧ-инфекцией входят и те люди, которые вводят наркотики или лекарства внутривенно и пользуются для этого общими шприцами и иглами. Кроме того, в группу риска входят и медработники, потому что они контактируют с загрязненными иглами и биологическими жидкостями больных людей, но у них уровень риска намного ниже.

ВИЧ-инфекция может передаваться oт инфицированной женщины к плоду через плаценту или к новорожденному ребенку при рождении или с грудным молоком. Вирусом можно заразиться при трансплантации органов или переливании крови. Но во многих странах сейчас тщательно контролируют отсутствие ВИЧ во всех органах, крови и тканях, что способствует значительному снижению риска заражения. ВИЧ-инфекцией нельзя заразиться при повседневных контактах с людьми, таких как рукопожатие, а также воздушно-капельным путем, через кашель и чихание, поэтому инфицированные люди не представляют опасности для окружающих, которые рядом с ними живут или работают.

ВИЧ проникает в кровь и инфицирует клетки, имеющие на своей поверхности специальные структуры, называемые рецепторами CD4 — СD4-лимфоциты, которые отвечают за борьбу с инфекцией. Внутри этих клеток происходит быстрая репродукция вируса, что приводит к их полному разрушению.

Вначале иммунная система продолжает нормально работать, несмотря на инфекцию, именно поэтому симптомы могут не появляться годами. Но количество СD4-лимфоцитов неизбежно уменьшается (особенно при отсутствии лечения), вызывая повышенную восприимчивость к другим инфекциям и некоторым видам рака.

Первые признаки ВИЧ-инфекции обычно появляются в течение 6 недель после заражения. Иногда они похожи на грипп, но могут появляться и следующие симптомы:

- увеличение лимфатических узлов;

Эти симптомы обычно проходят через несколько недель, и большинство людей с ВИЧ-инфекцией чувствуют себя вполне здоровыми. Однако у остальных могут появиться следующие легкие нарушения:

- постоянное увеличение лимфатических узлов;

- тяжелые и хронические инфекции вирусом простого герпеса, такие как герпетическая лихорадка;

- интенсивный рост кондилом;

- зуд и шелушение кожи;

Время между заражением ВИЧ и началом СПИДа отличается у людей, оно может составлять от года до 14 лет. Часто люди долгие годы не подозревают, что они инфицированы ВИЧ , пока у них не разовьется одна или несколько тяжелых инфекций или рак; которые считаются болезнями, сопутствующими СПИДу.

Единственным осложнением ВИЧ-инфекции является развитие СПИДа. О человеке, инфицированном ВИЧ , говорят, что он заболел СПИДом, когда уровень его СD4-лимфоцитов падает ниже определенного предела, либо у него развиваются болезни, сопутствующие СПИДу. Этими болезнями являются оппортунистические инфекции (инфекции, возникающие только при сниженном иммунитете), некоторые виды рака и расстройства нервной системы, которые могут привести к слабоумию, спутанности сознания, изменениям поведения и потере памяти.

Возбудителями оппортунистических инфекций могут быть простейшие, грибки, вирусы, бактерии, и все они опасны для жизни больных СПИДом. Одним из самых распространенных заболеваний людей со СПИДом является тяжелая инфекция, вызванная паразитом Pneumocystis carnii, другой распространенной болезнью являются инфекция криптоспоридиоз, которая приводит к затяжным поносам и токсоплазмоз, сопровождающийся поражением головного мозга.

Candida albicans — это вид грибков, который способен вызывать только легкую поверхностную инфекцию у здоровых людей, приводит к тяжелому заболеванию больных СПИДом.

Криптококковые грибки вызывают лихорадку, головную боль и инфекции легких.

Люди со СПИДом страдают от тяжелых вирусных и бактериальных инфекций. К бактериальным инфекциям относятся туберкулез и листериоз, которые могут вызвать заражение крови. Вирусные инфекции вызывают в основном герпесвирусы. Вирус простого герпеса может поражать головной мозг, вызывая менингит и вирусный энцефалит. Цитомегаловирусная инфекция может привести к таким тяжелым заболеваниям, как пневмония, вирусный энцефалит и воспаление глаз, приводящее к слепоте. Однако больные СПИДом не больше здоровых людей подвержены таким распространенным инфекциям, как простуда.

Самым распространенным видом рака, поражающим больных СПИДом, является саркома Капоши. Это раковая опухоль кожи, которая образуется на внутренней поверхности полости рта и внутренних органах, таких как легкие. Другими видами рака, которые часто наблюдаются у больных СПИДом, являются лимфомы, такие как неходжкинская лимфома. Рак шейки матки также часто встречается у женщин, инфицированных ВИЧ .

При любых подозрениях на возможность заражения ВИЧ нужно сделать анализ крови на антитела к этому вирусу. Анализ крови выполняют также, если у человека появились симптомы, причиной которых может быть ВИЧ-инфекция..

Если анализ на ВИЧ дал отрицательные результаты, то необходимо сделать повторный анализ через 3 месяца, потому что для развития антител требуется время. Очень трудно диагностировать ВИЧ-инфекцию у ребенка, родившегося у инфицированной матери, потому что материнские антитела могут оставаться в его крови до 18 месяцев. СПИД диагностируют после развития обусловленных им болезней, таких как пневмоцистоз, либо когда анализ крови показывает падение количества CD4-лимфоцитов ниже определенного уровня.

Лекарства назначают, когда у больного находят ВИЧ-инфекцию, либо обнаруживают резкое падение уровня СD4-лимфоцитов. Достигнуты большие успехи в применении комбинированной терапии специальными противовирусными лекарствами, которые предотвращают репликацию ВИЧ . Это дает возможность остановить развитие ВИЧ-инфекции в СПИД , а у некоторых людей даже подавить вирусную инфекцию до неопределимого уровня.

После развития СПИДа начинается борьба с оппортунистическими инфекциями, если они есть, а также в некоторых случаях проводится профилактическое лечение против большинства распространенных инфекций. Эмоциональную поддержку и психологическую помощь можно получить у соответствующих специалистов, которые помогают людям с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Заражение ВИЧ можно предотвратить, если каждый узнает о факторах риска с самого раннего возраста. Две основные меры предосторожности позволяют избежать заражения половым путем — это применение презерватива во время полового акта и половая жизнь с одним партнером. Также обоим партнерам рекомендуется сделать анализы на ВИЧ перед началом незащищенного секса. Особым группам населения нужны специальные меры предосторожности. Например, если больному назначены внутривенные инъекции, всегда следует использовать новую иглу и шприц.

Людям с положительными анализами на ВИЧ нужно соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразить других через контакт с кровью или биологическими жидкостями. Они должны информировать медицинский персонал и стоматолога, что у них ВИЧ-инфекция. Если беременная женщина ВИЧ-инфицирована, ей могут назначить противовирусные лекарства, чтобы снизить риск передачи вируса плоду. Помимо этого, ей рекомендуют сделать кесарево сечение и не кормить ребенка грудью, чтобы еще больше снизить риск заражения ВИЧ .

Медицинские работники предпринимают все усилия, чтобы не допустить распространения ВИЧ . Все составляющие крови и тканей для трансплантации тщательно проверяют, а для работы примененяют стерильное оборудование. Проводятся обширные исследования, направленные как на разработку вакцины против ВИЧ , так и на создание мер профилактики развития СПИДа. Однако, несмотря на твердую уверенность ученых в успехе, они не смогут предотвратить миллионы смертей по всему миру прежде, чем будет найдено действенное лечение, доступное всем.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шоломова Е.И., Ребров К.А., Шоломов И.И.

Цель: оценка структуры и частоты выявления вторичных заболеваний у больных с неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции . Материал и методы. Обследовано 304 пациента, инфицированных ВИЧ. Результаты. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфицировании проявляется энцефалопатией, васкулярными поражениями головного мозга, менингитами, подострым энцефалитом, вторичными повреждениями ЦНС. Количество С04-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологической патологией достоверно ниже. Большинство из них имеют коморбидные заболевания. Наиболее часто диагностируются гепатиты С и В, герпес, цитомегаловирусная инфекция , хламидиоз, кандидоз, токсоплазмоз и туберкулез, микст-инфекции. Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и цереброваскулярной формой ВИЧ. Наличие цитомегаловирусной инфекции коррелирует с развитием подо-строго энцефалита. Заключение. Проявления патологии нервной системы при ВИЧ-инфекции полиморфны и коррелируют с наличием вторичной коморбидной патологии. Такие состояния находятся в связи с иммунологическими показателями основного заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шоломова Е.И., Ребров К.А., Шоломов И.И.

Comorbid diseases at patients with HIV-induced neurological disorders

Objective: to estimate the structure and frequency of detection of secondary diseases in patients with neurological manifestations of HIV infection. Materials and methods. The study involved 304 patients infected with HIV. Results. The defeat of the nervous system in HIV infection occur encephalopathy, cerebral vascular lesions, meningitis, subacute encephalitis , secondary CNS lesions. The number of CD4-lymphocytes in HIV-infected patients with neurological disorders was significantly lower. Most of them have comorbid diseases. The most commonly diagnosed hepatitis С and B, herpes, cytomegalovirus infection , chlamydia, Candida, toxoplasmosis and tuberculosis, mixed infection. Hepatitis В and С and herpes are the most widely represented in patients with HIV-induced encephalopathy and cerebrovascular form of HIV. The presence of cytomegalovirus infection is correlated with the development of subacute encephalitis . Conclusion. Manifestations of nervous system pathology in HIV polymorphic and correlated with the presence of secondary comorbid pathology. Such conditions are due to underlying disease immunological parameters.

УДК 616.8-021.633-02: [616.98:578.828 HIV]] -07-08 (045) Оригинальная статья

ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ОБУСЛОВЛЕННОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

COMORBID DISEASES AT PATIENTS WITH HIV-INDUSED NEUROLOGICAL PATHOLOGY

E. I. Sholomova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Nervous Diseases, Assistant, Candidate of Medical Sciences; K.A. Rebrov — Saratov City clinic №11, Physician; 1.1. Sholomov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of Ministry of Health of the Russian Federation, Head of the Department of Nervous Diseases, Doctor of Medical Sciences, Professor.

Дата поступления — 7.06.2016 г. Дата принятия в печать — 07.09.2016 г.

Шоломова Е.И., Ребров К. А., Шоломов И.И. Вторичные заболевания у пациентов с ВИЧ-обусловленной неврологической патологией. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 388-390.

Цель: оценка структуры и частоты выявления вторичных заболеваний у больных с неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции. Материал и методы. Обследовано 304 пациента, инфицированных ВИЧ. Результаты. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфицировании проявляется энцефалопатией, васкулярными поражениями головного мозга, менингитами, подострым энцефалитом, вторичными повреждениями ЦНС. Количество CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологической патологией достоверно ниже. Большинство из них имеют коморбидные заболевания. Наиболее часто диагностируются гепатиты С и В, герпес, цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, кандидоз, токсоплазмоз и туберкулез, микст-инфекции. Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и цереброваскулярной формой ВИЧ. Наличие цитомегаловирусной инфекции коррелирует с развитием подо-строго энцефалита. Заключение. Проявления патологии нервной системы при ВИЧ-инфекции полиморфны и коррелируют с наличием вторичной коморбидной патологии. Такие состояния находятся в связи с иммунологическими показателями основного заболевания.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, неврологические проявления ВИЧ, подострый энцефалит, цитомегаловирусная инфекция, ко-морбидная патология.

Sholomova EI, Rebrov KA, Sholomov II. Comorbid diseases at patients with HIV-induced neurological disorders. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (3): 388-390.

Objective: to estimate the structure and frequency of detection of secondary diseases in patients with neurological manifestations of HIV infection. Materials and methods. The study involved 304 patients infected with HIV. Results. The defeat of the nervous system in HIV infection occur encephalopathy, cerebral vascular lesions, meningitis, subacute encephalitis, secondary CNS lesions. The number of CD4-lymphocytes in HIV-infected patients with neurological disorders was significantly lower. Most of them have comorbid diseases. The most commonly diagnosed hepatitis C and B, herpes, cytomegalovirus infection, chlamydia, candida, toxoplasmosis and tuberculosis, mixed infection. Hepatitis B and C and herpes are the most widely represented in patients with HIV-induced encephalopathy and cerebrovascular form of HIV. The presence of cytomegalovirus infection is correlated with the development of subacute encephalitis. Conclusion. Manifestations of nervous system pathology in HIV polymorphic and correlated with the presence of secondary comorbid pathology. Such conditions are due to underlying disease immunological parameters.

Key words: HIV infection, neurological manifestations of HIV, subacute encephalitis, cytomegalovirus infection, comorbid pathology.

Введение. В настоящее время СПИД, как терминальная стадия ВИЧ-инфекции, занимает третье место в мире в группе смертельных исходов после заболеваний сердечно-сосудистой системы и новообразований 2. Наряду с этим существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических вторичных заболеваний [2, 4, 5]. По самому патогенетическому механизму ВИЧ-инфекция предполагает наличие той или иной коморбидной патологии. Активация вторичной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных, как правило, дает общее усиление репликации ВИЧ, составляя основу патологического круга [6]. Особенности течения ВИЧ-обусловленной неврологической патологии (ВИЧ/ НП) и трудность диагностики таких состояний часто определяют их сочетание с несколькими вторичными заболеваниями [7, 8].

Цель: оценить структуру, частоту выявления вторичных заболеваний у больных с ВИЧ/НП в зависимости от степени иммуносупрессии.

Ответственный автор: Шоломова Елена Ильинична

Тел.: 8 (905) 3241107

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 304 пациентов с ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет по поводу основного заболевания в период с 2013 по 2015 г

Всем обследуемым проводился соматический и неврологический осмотр, изучался анамнез заболевания и анамнез жизни, как со слов самого пациента, так и его родственников или близких людей. Во время сбора анамнеза обязательной являлась оценка сопутствующих соматических заболеваний, типа течения заболевания, определялась выраженность когнитивных нарушений.

У всех больных методом проточной цитометрии исследовали количество и процентное содержание CD4-лимфоцитов.

Проверку выборки на нормальность распределения осуществляли по критерию согласия Пирсона. При подсчетах выяснена нормальность распределения результатов наблюдения (х205ч Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

(р Ф*001) по частоте встречаемости вторичной патологии. '

Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и васкулярной формой ВИЧ/НП (х2Эмп > Х2005). 120 (88,9%) пациентов с данной патологией страдали гепатитом В и/или С и герпесом. Отчасти такая частота встречаемости обусловлена условностью постановки данных диагнозов (60,7% исследуемых имели хроническую форму цереброваскулярных проявлений ВИЧ-инфекции, клинически проявляющуюся в виде энцефалопатии).

В это же время наличие цитомегаловирусной инфекции коррелировало с развитием подострого энцефалита. При этом в 57,9% в сыворотке крови исследуемых определялись повышенные титры как IgM, так и IgG, что говорит о первичном заражении или реактивации цитомегаловирусной инфекции.

При статистической обработке данных по другим коморбидным патологиям расхождения между распределениями оказались статистически недостоверны (Х2Эмп Ф*001). Наиболее часто диагностируются гепатиты С и' В, герпес, цитомегаловирус-ная инфекция, хламидиоз, кандидоз, токсоплазмоз и туберкулез. Подавляющее большинство пациен-

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2016. Vol. 12, № 3.

тов (84,1%) с несколькими вторичными инфекциями имеют низкое количество CD4-лимфоцитов, менее 200 клеток/мкл.

Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и васкулярной формой ВИЧ/НП (х2Эмп >

Наличие цитомегаловирусной инфекции коррелирует с развитием подострого энцефалита.

Конфликт интересов не заявляется. Работа выполнена в рамках НИР кафедры нервных болезней. Коммерческой заинтересованности отдельных физических или юридических лиц в результатах работы нет. Наличия в статье описания объектов патентного или любого другого вида прав (кроме авторского) нет.

Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — И. И. Шоломов, сбор материала и получение данных — К. А. Ребров; обработка данных, анализ и интерпретация результатов — Е. И. Шоломова; написание статьи — Е. И. Шоломова, К. А. Ребров; утверждение рукописи для публикации — И. И. Шоломов.

1. Golubeva MV, Dzhekson A, Vergunova IV, Gvozdik A. Comparative characteristics of HIV in certain regions of Russia and Ireland. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza 2015; (10): 43-47. Russian (Голубева М. В., Джексон А., Вер-гунова И. В., Гвоздик А. Сравнительная характеристика ВИЧ-инфекции на отдельных территориях России и Ирландии. Медицинский вестник Северного Кавказа 2015; (10): 43-47).

2. Bird SM, Hutchinson SJ. Male drugs-related deaths in the fortnight after release from prison: Scotland. Addiction 2003, (98): 185-190.

3. Verevshhikov VK. Clinical characteristics of end-stage death of HIV. Sibirskij medicinskij zhurnal 2008; (7): 70-71. Russian (Веревщиков В. К. Клиническая характеристика терминальной стадии ВИЧ-инфекции с летальным исходом. Сибирский медицинский журнал 2008; (7): 70-71).

5. Kljujkova EA. Scientific substantiation of system of interdepartmental cooperation to counter the proliferation of socially significant diseases at the level of federal subject: PhD abstract. Moscow, 2007; 28 p. Russian (Клюйкова Е. А. Научное обоснование системы межведомственного взаимодействия по противодействию распространению социально значимой патологии на уровне субъекта Федерации: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2007; 28 с.).

6. Loshheva TZ. Scientifically-organizational bases of increase of efficiency of HIV / AIDS prevention: PhD abstract. Moscow, 2006; 24 p. Russian (Лощева Т.3. Научно-организационные основы повышения эффективности профилактики ВИЧ/СПИДа: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2006; 24 с.).

7. Ljubaeva EV, Kravchenko AV, Enikolopov SN. Socio-demographic profile of patients with HIV infection and tuberculosis, in Moscow. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni 2010; (3): 27-31. Russian (Любаева Е. В., Кравченко А. В., Ени-колопов С. Н. Социально-демографичекий профиль пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, в Москве. Эпидемиология и инфекционные болезни 2010; (3): 27-31.

8. Weilandt C. Reduction of drug-related crime in prison: the impact of opioid substitution treatment on the manageability of opioid dependent prisoners. Preventing overdose deaths in the criminal-justice system 2008; (1): 7-9.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (В20-В24)

Классификация (мкб, х пересмотр, 1992г.)

Исключено: бессимптомная инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (Z21)

В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

Исключено: острый инфекционный синдром, вызванный ВИЧ (В23.0)

В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза

В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystiscarinii

В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других инфекционных и паразитарных болезней

В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований

В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши

В21.1 Болзнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта

В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

В21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей

В21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачесвенных образований

В21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований

В21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований

В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней

В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии

В22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита

В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома

В22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках

В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний

В23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром

В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии

В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках

В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний

В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (вич), неуточненная

Определение: ВИЧ-инфекция – заболевание, относящееся к медленным вирусным инфекциям, характеризуется незаметным или бессимптомным началом, медленно прогрессирующим нарастанием клинических симптомов, системными поражениями, высокой скоростью генетической изменчивости вируса, патогенезом, преимущественно опосредованным через иммунные механизмы, и летальным исходом.

Клиническая картина. В течении ВИЧ-инфекции выделяют следующие стадии:

I.Инкубация–от момента заражения до острой инфекции или выработке антител, продолжительность – от 3 недель до 3 месяцев. Антитела отсутствуют. Диагностировать возможно, используя метод ПЦР для обнаружения РНК ВИЧ или определив белок р24.

Стадия первичных проявлений.У 30-50% инфицированных развивается острая ВИЧ-инфекция (IIА) продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев. Она сопровождается неспецифичными симптомами (лимфаденопатия, лихорадка, гепатомегалия, сыпь на лице, туловище, фарингит, диарея, кннъюнктивит, миалгии, артралгии, менингоэнцефалит и др.). В этой фазе ,как правило, антитела еще отсутствуют. Бессимптомная фаза (IIБ) может длиться несколько лет, в течение этого времени появляются антитела. Человек остается источником инфекции. Затем наступает фаза персистирующей генерализованной лимфаденопатии (IIВ).

Стадия вторичных заболеваний(IIIА,IIIБ,IIIВ). Характеризуется развитием поверхностных (IIIА), а затем повторных стойких глубоких поражений кожи и слизистых оболочек вирусной, бактериальной, грибковой, протозойной и другой природы (IIIБ). По мере прогрессирования заболевания у больного начинает снижаться масса тела. Развивается необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 месяца, потливость, волосатая лейкоплакия, повторные заболевания верхних дыхательных путей, туберкулез легких, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, поражения центральной нервной системы различной этиологии и другие заболевания, которые вначале поддаются лечению обычными терапевтическими средствами, а затем приобретают упорный, затяжной, распространенный или генерализованный характер (IIIВ). По мере развития заболевания прогрессирует снижение содержания в крови лимфоцитов СD4.

Стадия СПИДа.Характерно тяжелое прогрессирующее поражение многих органов и систем, снижение содержания в крови лимфоцитовCD4 менее 200 кл./мкл. Наблюдаютя генерализованный кандидоз, туберкулез, герпес-вирусные инфекции, бактериальные инфекции, инфекции с поражением нервной системы (токсоплазмоз, триптококкоз), генерализованная цитомегаловирусная инфекция с хориоретинитом.

Иммуноблот(подтверждающий метод). Выявляет не сумму антител, а спектр антител к белкам ВИЧ.

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, лечебный факультет,
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

Для корреспонденции: Чернявская Ольга Александровна
ул. Загорская, д. 1, кв. 43, г. Волгоград, 400065; ur.xednay@aglovaynrehc

Благодарности: Тамаре Кувшиновой из Волгоградской областной клинической инфекционной больницы № 1 и Игорю Малюженко из Волгоградского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями за предоставленные данные.

В последние годы в России отмечается увеличение числа случаев передачи ВИЧ-инфекции при половом контакте гетеросексуальных партнеров, поэтому возрастает и доля женщин среди людей, живущих с ВИЧ. В связи с этим повышается актуальность проблемы сочетания беременности и ВИЧ-инфекции: растет доля беременных женщин из числа социально благополучных, все больше инфицированных беременных женщин решают положительно вопрос о рождении ребенка [1, 2, 3].

Ведение таких пациенток представляет определенные трудности. Перед врачами стоят задачи по снижению риска трансплацентарной передачи вируса плоду и поддержанию здоровья будущей матери. При этом необходимо, чтобы женщина смогла не только родить здорового ребенка, но и вырастить его. Поэтому женщинам с ВИЧ-инфекцией обязательно назначают высокоактивную антиретровирусную терапию, причем она должна быть своевременной, эффективной и безопасной [1, 4, 5, 6].

Беременность — сложный период в жизни любой женщины с точки зрения как физиологии, так и психологии. В этот период она эмоционально уязвима и беспомощна, нуждается в особой заботе и поддержке со стороны окружающих. Наличие ВИЧ-инфекции обусловливает ряд особенностей психического состояния и мотивов сохранения беременности [7]. В частности, показано, что ВИЧ-инфицированные беременные женщины относятся к себе негативно, снижается социально-ролевая идентичность, устанавливаются противоречивые связи и зависимости между идентичностями, составляющими Я-концепцию [8]. Кроме того, течение беременности у ВИЧ-инфицированных женщин сопровождается более частым развитием осложнений, таких как гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия плода, анемия беременных, угроза прерывания беременности, синдром задержки развития плода. Например, в исследовании Яценко [9] указанные состояния, несмотря на проводимую антиретровирусную терапию (АРВТ), отмечались в 23,5, 55,0, 23,7, 20,0 и 7,0 % случаев соответственно. Роды у женщин с положительным ВИЧ-статусом достоверно чаще осложняются их преждевременным наступлением и развитием аномалий родовой деятельности. Оперативное абдоминальное родоразрешение, снижая вероятность интранатального инфицирования плода, достоверно повышает риск послеродовых гнойно-септических осложнений и прогрессирования ВИЧ-инфекции у матери [10]. Особые проблемы возникают на фоне вторичных заболеваний. Если у женщины выраженный иммунодефицит, то такие заболевания угрожают жизни не только будущего ребенка, но и ее самой. Лечение вторичных инфекций затрудняется необходимостью выбора препаратов, оказывающих наименьшее негативное влияние на плод 11, 12, 13, 14].

В целом тактика ведения беременных, инфицированных ВИЧ, достаточно хорошо разработана [1, 5, 6, 15, 16]. Ее использование в большинстве случаев приводит к рождению здорового малыша без вреда здоровью матери [1, 17]. Но бывают сложные случаи, которые не всегда заканчиваются благополучно. Ниже приведено клиническое наблюдение одного из них.

Описание клинического случая

Больная У., 31 год, поступила в инфекционный стационар 28 мая 2016 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, слабость, общее недомогание, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, снижение аппетита, похудание (6 кг за месяц), потливость.

Эпидемиологический анамнез не отягощен.

30 мая было отмечено ухудшение самочувствия пациентки: усиление одышки, слабости. Выявлено увеличение печени на 2,5 см. К терапии добавили глюкокортикостероиды (дексаметазон по 8 мг в сутки).

К 9 июня сохранялись жалобы на кашель и слабость. Жизненные показатели были в норме, в т. ч. температура тела. По результатам повторной рентгенографии легких сделали заключение о двусторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии в стадии разрешения. Отменили кислородную поддержку. На следующий день по настоянию больной выписали ее на амбулаторное лечение (с улучшением).

14 июня У. была осмотрена врачом-инфекционистом в Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Пациентка жаловалась на сухой кашель, слабость и повышение температуры до 38,5 °С с 11 июня. Гинеколог подтвердил наличие беременности 16–17 нед. Общий анализ крови выявил тромбоцитопению, лейкопению, лимфопению и нейтрофилез. Больной назначена АРВТ (рисунок). 15 июня температура тела повысилась до 40 °С. У. была направлена на повторную госпитализацию в инфекционный стационар.

При поступлении в стационар состояние больной было расценено как тяжелое. Отмечены тахикардия и низкое артериальное давление; выступ печени на 2 см из-под края реберной дуги; сниженный диурез; анемия, нейтрофилез, лимфопения; нарастание лабораторного иммунодефицита. Пациентку перевели в реанимационное отделение. Назначили антибиотикотерапию (цефтриаксон, амоксиклав, клиндамицин), противогрибковый препарат флюконазол, дексаметазон, патогенетическую терапию. В последующие дни температура тела нормализовалась, жизненные показатели были стабильными, парциальное давление кислорода было в норме.

27 июня методом ультразвукового исследования была установлена внутриутробная гибель плода. 29 июня беременность была прервана (на сроке 17–18 нед.). У больной продолжается лихорадка, в крови нарастает лейкоцитоз за счет палочкоядерных элементов.

Обсуждение клинического случая

Описанный клинический случай не является типичным. Больная социально вполне благополучна, тем не менее, зная о своем инфицировании ВИЧ, не только не посещала диспансерные осмотры, но и длительно не обращалась за помощью, когда в ней возникла острая необходимость. Отрицание, которое является естественной психологической реакцией на сообщение диагноза серьезного заболевания и обычно заканчивается его принятием, у пациентки У. растянулось на многие годы. Очевидно, что этому способствовал первый негативный опыт взаимодействия с медиками. К сожалению, такой опыт — не редкость среди ВИЧ-инфицированных. По нашим данным, 64 % людей, живущих с ВИЧ, сталкивались с неэтичным поведением медицинских работников, причем 21 % — часто [18].

Можно предположить, что этот же фактор сыграл роль в том, что пациентка отказалась от ранней постановки на учет по беременности, что также способствовало ее неблагоприятному исходу. Право женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве закреплено законодательно, и ВИЧ-инфицированная женщина, как и любая другая, может родить, если хочет [19]. Но наличие ВИЧ-инфекции накладывает на нее определенные обязательства: для рождения здорового ребенка она должна придерживаться разработанных рекомендаций, прежде всего — получать антиретровирусные препараты [1, 5, 6]. В данном случае, несмотря на то, что имело место осознанное желание материнства (первая и при этом поздняя беременность, в браке), женщина нарушала режим приема препаратов после их назначения. Для повышения приверженности АРВТ следовало привлечь к работе с ней психолога, что является рутинной практикой при командном подходе к ведению такой категории больных [1]. Психо-эмоциональные проблемы у пациентки были выраженными, и консультации психолога были особенно необходимы. К сожалению, в стационарах специалисты данного профиля, как правило, отсутствуют. Психологическое сопровождение осуществляли муж, лечащие врачи, сотрудники медицинского университета.

Выбор схемы АРВТ в описанном случае был, по нашему мнению, обоснованным. Необходимо было не только предотвратить вертикальную передачу ВИЧ, но и сохранить жизнь пациентки, учитывая выраженный иммунодефицит (CD4 + -Т-лимфоцитов — 4 клетки/мкл). Использование одной из наиболее предпочтительных схем у беременных, включающей зидовудин, ламивудин и лопинавир/ритонавир, было невозможно ввиду наличия анемии. Именно поэтому вместо зидовудина был назначен ставудин. Указанная схема соответствует концепции АРВТ для больных с исходно низким (менее 50 клеток/мкл) количеством CD4 + -Т-лимфоцитов. Замена лопинавира на эфавиренз, связанная с плохой переносимость первого, была вполне допустима, т. к. к этому моменту больная находилась уже во 2-ом триместре беременности. Однако, учитывая еще и наличие туберкулеза на фоне исходно низкого количества CD4 + (менее 100 клеток/мкл), согласно Национальным рекомендациям по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией, можно было добавить четвертый препарат — энфувиртид, который не обладает негативным влиянием на плод, но мог повысить эффективность АРВТ [5, 6].

Беременность осложнила и без того тяжелую ситуацию. Вызываемые ею изменения гормонального фона, на наш взгляд, могли усугубить иммунодефицит, который достиг у пациентки крайней степени, способствуя развитию вторичных инфекций. Самой опасной из них оказался туберкулез, который и стал причиной гибели больной.

Как известно, течение туберкулеза на фоне иммунодефицита протекает не совсем типично [1, 20, 21, 22]. При содержании CD4 + -Т-лимфоцитов ниже 500 клеток/мкл заболевание развивается быстрее, реже выявляются деструктивные формы, в патологический процесс чаще вовлекаются серозные оболочки. При содержании CD4 + -Т-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл особенностью туберкулеза органов дыхания становится склонность к поражению плевры, перикарда, ниже 200 клеток/мкл — милиарная и лимфогенная диссеминация с полиорганным поражением, выраженный изнуряющий синдром, лихорадка [1]. Все эти признаки были отмечены у пациентки У. При развитии глубокого иммунодефицита (менее 100 CD4 + -Т-лимфоцитов/мкл) течение туберкулезной инфекции часто (до 40 % случаев) сопровождается развитием других вторичных заболеваний, что еще более затрудняет диагностику. В связи с практически полной утратой признаков продуктивного гранулематозного воспаления туберкулез у таких больных морфологически и клинически приобретает пневмониеподобное течение. В 30 % случаев яркая клиническая картина на 4–8 нед. опережает появление диссеминации, при этом у некоторых пациентов изменений на рентгенограмме нет [1]. Если вернуться к рассматриваемому клиническому случаю, то процесс протекал именно так. Поскольку рентгенологиченская картина, туберкулинодиагностика и диаскин-тест на фоне выраженного иммунодефицита становятся малоинформативными, для своевременного выявления туберкулеза приобретают особое значение морфологическое, бактериоскопическое и бактериологическое, а также молекулярно-генетическое исследования биологических жидкостей и биоптатов. Но и они, как показано в настоящем случае, не всегда выполнимы и/или не всегда дают быстрый результат. Трудности диагностики, высокая вероятность генерализации туберкулезного процесса при значительном иммунодефиците являются основанием для назначения пациентам с содержанием CD4 + -Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл превентивного лечения [6]. По нашему мнению, уже в начале стационарного лечения пациентки У. были серьезные основания предположить у нее наличие поражения дыхательной системы смешанной этиологии, включающей туберкулезную (несмотря на отсутствие типичной рентгенологической картины), и рассмотреть вопрос о применении терапии ex juvantibus.

Скрытому на первых порах течению туберкулеза могло способствовать и наличие сопутствующего поражения пневмоцистной этиологии. Хотя Pneumocystis jiroveci не были обнаружены и диагноз не был подтвержден лабораторными методами, клинически в пользу данной патологии свидетельствовали постепенно нарастающая дыхательная недостаточность (и при этом скудость физикальных данных), высокие показатели СОЭ, низкие показатели SpO₂ (до 73 %), а также положительный эффект от терапии клиндамицином и глюкокортикостероидами.

Серьезное полиэтиологическое поражение легких, а именно: гипоксия как результат легочно-сердечной недостаточности, развившейся у больной, — стало, как нам представляется, одной из главных причин внутриутробной гибели плода. Немаловажным было и общее истощение, проявлявшееся не только значительным снижением массы тела, но и астеническим синдромом, анемией, гипопротеинемией. Риск самопроизвольного прерывания беременности в данном случае можно оценить как очень высокий. Но даже при условии ее сохранения, была значительной вероятность серьезных последствий для здоровья ребенка. По данным одного из исследований, постгипоксические поражения ЦНС различной степени тяжести отмечались у 90,5 % детей, гематологические сдвиги в виде анемии легкой и средней степени тяжести — у 97,3 % детей [23]. В рассматриваемом случае женщина при желании могла не сохранять эту беременность. В перечне медицинских показаний для прерывания беременности ВИЧ-инфекция отсутствует, тем не менее в индивидуальных случаях, с учетом всех рисков и коллегиального рассмотрения (консилиума) прерывание беременности по этой причине возможно даже при сроке более 12 нед. С другой стороны, в этой ситуации операция может нанести существенный вред здоровью ВИЧ-инфицированной женщины и ухудшить прогноз основного заболевания [24, 25]. В любом случае выбор всегда остается за женщиной. Это трудное решение, и в подобных ситуациях, на наш взгляд, также обязательно психологическое сопровождение.

Из описанного клинического наблюдения можно сделать ряд выводов.

Во-вторых, при ведении пациентов со сложным комплексом медицинских, психологических, этических проблем обязательно участие психолога, в том числе при стационарном лечении, для чего в штате инфекционного стационара следует предусмотреть наличие специалистов соответствующего профиля. В настоящее время при отсутствии в медицинском учреждении психолога его роль приходится исполнять лечащим врачам, которые не всегда располагают временем и обладают необходимой квалификацией. Можно рекомендовать привлечение в качестве психологов волонтеров из числа медицинских работников, студентов медицинских вузов (при письменном согласии пациентки), членов семьи, осведомленных о ВИЧ-инфицировании женщины.

В-третьих, залогом успеха ведения беременных женщин, больных ВИЧ-инфекцией, с выраженным иммунодефицитом является максимально полное и быстрое выяв- ление вторичных заболеваний и их адекватное лечение. Важно помнить, что очень часто возникающие на таком фоне поражения органов и систем имеют полиэтиологический характер и, как правило, атипичное течение. Врачам следует иметь постоянную настороженность и максимально расширять диагностический поиск, используя все доступные методы. Лечение должно быть адекватным. В тех случаях, когда не удается добиться определения возбудителя инфекционного процесса, лечение назначается эмпирически, с учетом совокупности всех факторов. В отдельных случаях, с нашей точки зрения, оправдано применение терапии ex juvantibus.

Наконец, несмотря на все усилия специалистов, успех гарантирован не всегда. Беременных женщин, больных ВИЧ-инфекцией, с выраженным иммунодефицитом необходимо осведомлять о возможных рисках. Для их оценки следует систематически проводить сбор и обобщение информации, для чего полезна автоматизация сбора данных, ее широкое внедрение в рутинную практику.