При лечении трихомоноза следует соблюдать следующие принципы: 1) проводят лечение одновременно больной и ее мужу (половому партнеру); 2) половая жизнь в период лечения запрещается; 3) устраняют факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания), гиповитаминоз и др.; 4) применяют противотрихомонадные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур.

Лечению подлежат больные при всех формах заболевания (включая трихомонадоносительство), а также больные с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у мужа (партнера).

Из противотрихомонадных средств наиболее эффективны метронидазол (флагил, трихопол) и фасижин (тинидазол).

При свежем трихомонозе метронидазол применяют по следующей схеме: в первый день лечения по 0,5 г 2 раза в день, на второй день — по 0,25 г 3 раза в день, последующие 4 дня — по 0,25 г 2 раза в день.

Фасижин (тинидазол) назначают внутрь после еды однократно в дозе 2000 мг (4 таблетки по 500 мг). Существует и другая методика: фасижин назначают по 150 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Приведенные методы лечения метронидазолом и фасижином не показаны при заболеваниях нервной и кроветворной систем, во время беременности и кормления грудью (переходят через плаценту и в молоко), а также при заболеваниях печени. В таких случаях применяют другие антитрихомонадные средства: трихо- монацид и нитазол, хотя они менее эффективны. Трихомонацид применяют внутрь (0,3 г/сут в 2—3 приема в течение 3—5 дней) и местно (суппозиторий по 0,05 г препарата в течение 10 дней); нитазол (трихоцид) применяют в виде суппозиториев (0,12 г препарата), вводимых во влагалище 2 раза в день и внутрь по 1 таблетке (по 0,1 г) 3 раза в день. Рекомендуется также введение тампонов (после спринцевания), пропитанных 2,5 % суспензией нитазола.

При остром вульвовагините у девочек рекомендуются сидячие ванны из настоя ромашки или шалфея либо раствора перманга- ната калия, спринцевание (раствор настоя ромашки, шалфея, перманганата калия), смазывание вульвы нистатиновой мазью, введение во влагалище 1 глобули (свечи), содержащей антитрихомонадные и антибактериальные средства: осарсол, борная кислота, глюкоза по 0,25 г (1—2 раза в неделю).

После стихания воспалительного процесса, а также при тор- пидной форме заболевания рекомендуется применение порошкообразной смеси осарсола, борной кислоты и глюкозы в равных долях по 0,25 г (1 раз в 5—6 дней). Осарсол, содержащий около 27 % мышьяка, весьма осторожно применяют во время беременности в связи с разрыхлением слизистой оболочки влагалища и повышением ее резорбционной способности. При уретрите применяют инстилляцию в мочеиспускательный канал 1—2% раствора протаргола (через 1—2 дня) или 30% раствора альбуцида. При поражении скенновых крипт применяют инстилляцию 1 % ляписа, при инвазии трихомонад в выводные протоки большой вестибулярной железы производят промывание раствором осарсола.

Контроль излеченности осуществляется в течение 2—3 менструальных циклов. При отсутствии трихомонад в материале (из разных очагов) после окончания менструации лечение следует считать успешным.

У некоторых женщин бели и другие симптомы продолжаются после исчезновения трихомонад. В таких случаях проводят лечение, рекомендуемое для терапии неспецифического кольпита.

После окончания курса лечения женщины должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением.

Профилактика состоит в соблюдении мер общественной и личной гигиены, диспансеризации. Большое значение имеет разъяснительная работа.

При острых и подострых неосложненных формах трихомониаза лечение ограничивается назначением внутрь противотрихомонадных препаратов: метронидазола (флагила, трихополла, канона, клоита и пр.), тинидазол (фазижина) или наксогина (ниморазола).

Из специфической терапии применяют препараты группы имидазолов (метронидазол, флагил, трихопол) по схеме.
Схема N 3 По 0,25 г 2 раза в день (0,5 г/сутки); б) нитазол (алиенитразол, трихолавал) -- по 0,1 г 3 раза в день; в) тинидазол (фасижин, триконидазол) -- 2,0 г/сутки.

С лечением рекомендуется метронидазол (трихопол) внутрь по 0,5 2 раза в день в течение 7 дней.
Применяется также фазижин (тинидазол). У мужчин -- половых партнеров женщин с бактериальным вагинитом нередко находят гарднереллы.

Необходимо одновременное лечение больной и ее мужа. В настоящее время для лечения острого и хронического трихомониаза у женщин и мужчин применяют метронидазол (флагил, трихопол, орвагил).

(сульфадимизин, сульфаксин, бисептол и т.д.) имидазольные препараты (трихопол, фазижин, тинидазол), противогрибковые средства. После окончания лечения необходимо врачебное наблюдение до нескольких месяцев.

Третья группа -- препараты, которые применяются при лечении всех форм амебиаза. Назначают метронизадол (флагил, трихопол).
Некоторые авторы предлагают 10-дневные курсы метронидазола.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.

Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.

Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.

Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.

В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.

По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.

Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.

Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.

Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.

При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.

Действующее вещество

Фармакологическая группа

Состав

Таблетки	1 табл.
активные вещества:
сульфаметоксазол	100 мг
триметоприм	20 мг
вспомогательные вещества: крахмал картофельный; тальк; магния стеарат; поливиниловый спирт; метилпарагидроксибензоат; пропилпарагидроксибензоат; пропиленгликоль

Таблетки	1 табл.
активные вещества:
сульфаметоксазол	400 мг
триметоприм	80 мг
вспомогательные вещества: крахмал картофельный; тальк; магния стеарат; поливиниловый спирт; метилпарагидроксибензоат; пропилпарагидроксибензоат; пропиленгликоль

Описание лекарственной формы

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК , нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки.

Является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, активен в отношении следующих микроорганизмов: Streptococcus spp. (гемолитические штаммы более чувствительны к пенициллину), Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Salmonella spp. (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Haemophilus influenzae (включая ампициллиноустойчивые штаммы), Listeria spp., Nocardia asteroides, Bordetella pertussis, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Francisella tularensis, Brucella spp., Mycobacterium spp. (в т. ч. Mycobacterium leprae), Citrobacter, Entеrobacter spp., Legionella pneumophila, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме Pseudomonas aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella spp., Yersinia spp., Morganella spp., Pneumocystis carinii, Chlamydia spp., (в т. ч. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci); простейшие: Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, патогенные грибы, Actinomyces israelii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Leishmania spp.

Устойчивы к пpeпapaтy: Corynebacterium spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Treponema spp., Leptospira spp., вирусы.

Угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, что приводит к уменьшению синтеза тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты и других витаминов группы В в кишечнике.

Продолжительность терапевтического эффекта составляет 7 ч.

Фармакокинетика

При приеме внутрь оба компонента препарата полностью всасываются из ЖКТ . C_max активных компонентов препарата наблюдается через 1–4 ч.

Триметоприм хорошо проникает в клетки и через тканевые барьеры — в легкие, почки, предстательную железу, желчь, слюну, мокроту, ликвор. Связывание триметоприма с белками плазмы 50%, T_1/2 составляет в норме 8,6–17 ч. Основной путь выведения — через почки (50% в неизмененном виде).

Сульфаметоксазол: связывание с белками плазмы составляет 66%, T_1/2 в норме — 9–11 ч. Основной путь элиминации — через почки, причем 15–30% в активной форме.

Показания препарата Бисептол ®

инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, отит, синусит);

инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, уретрит, сальпингит, простатит), в т.ч. гонорейной природы;

инфекции ЖКТ (дизентерия, холера, брюшной тиф, паратиф, диарея);

инфекции кожи и мягких тканей (пиодермия, фурункулез и др.).

Противопоказания

повышенная чувствительность к ко-тримоксазолу, триметоприму, сульфаниламидам или какому-либо составляющему препарата;

детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы);

установленный диагноз повреждения паренхимы печени; тяжелая почечная недостаточность, если нет возможности определения концентрации препарата в плазме крови (не рекомендуется применение при Cl креатинина ЖКТ : тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея, гастрит, боль в животе, глоссит, стоматит, холестаз, повышение активности печеночных трансаминаз, гепатит, иногда с холестатической желтухой, гепатонекроз, псевдомембранозный энтероколит, панкреатит.

Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия, апластическая и гемолитическая анемия, эозинофилия, гипопротромбинемия, метгемоглобинемия.

Со стороны мочевыделительной системы: полиурия, интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, кристаллурия, гематурия, повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия, токсическая нефропатия с олигурией и анурией.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.

Аллергические реакции: зуд, фотосенсибилизация, крапивница, лекарственная лихорадка, сыпь, мультиформная экссудативная эритема ( в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, аллергический миокардит, повышение температуры тела, ангионевротический отек, гиперемия склер.

Прочие: гипогликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Взаимодействие

Препарат не рекомендуется принимать одновременно с тиазидными диуретиками из-за риска возникновения тромбоцитопении (кровоточивости). Ко-тримоксазол увеличивает антикоагулянтную активность непрямых антикоагулянтов, а также действие гипогликемических ЛС и метотрексата. Снижает интенсивность печеночного метаболизма фенитоина (удлиняет его Т_1/2 на 39%) и варфарина, усиливая их эффект.

Рифампицин сокращает T_1/2 триметоприма.

Пириметамин в дозах, превышающих 25 мг/нед, увеличивает риск развития мегалобластной анемии.

Диуретики (чаще тиазиды) увеличивают риск развития тромбоцитопении.

Бензокаин, прокаин, прокаинамид и другие ЛС , в результате гидролиза которых образуется ПАБК , — снижают эффект препарата.

Между диуретиками ( в т.ч. тиазиды, фуросемид) и пероральными гипогликемическими ЛС (производные сульфонилмочевины) — с одной стороны и противомикробными сульфаниламидами — с другой возможно развитие перекрестной аллергической реакции.

Фенитоин, барбитураты, ПАСК — усиливают проявления дефицита фолиевой кислоты.

Производные салициловой кислоты усиливают действие препарата.

Аскорбиновая кислота, гексаметилентетрамин и другие ЛС , закисляющие мочу, увеличивают риск развития кристаллурии.

Колестирамин снижает абсорбцию, поэтому его следует принимать через 1 ч после или за 4–6 ч до приема ко-тримоксазола.

ЛС, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Может увеличивать концентрацию дигоксина в плазме у некоторых пациентов пожилого возраста.

Может снижать эффективность трициклических антидепрессантов.

У пациентов после трансплантации почек, принимающих ко-тримоксазол и циклоспорин, отмечается преходящее нарушение функции трансплантированной почки, проявляющееся повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, что вероятно вызвано действием триметоприма.

Снижает надежность пероральной контрацепции (угнетает кишечную микрофлору и уменьшает кишечно-печеночную циркуляцию гормональных соединений).

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды, с достаточным количеством жидкости. Дозу устанавливают индивидуально.

Детям: от 3 до 5 лет — по 2 табл. (120 мг) 2 раза в сутки; от 6 до 12 лет — по 4 табл. (120 мг) или по 1 табл. (480 мг) 2 раза в сутки.

При пневмонии — 100 мг/кг/сут (в расчете на сульфаметоксазол), интервал между приемами — 6 ч, курс лечения — 14 дней.

При гонорее — 2 г (в расчете на сульфаметоксазол) 2 раза в сутки, с интервалом 12 ч.

Взрослым и детям старше 12 лет — по 960 мг 2 раза в сутки; при длительной терапии — по 480 мг 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения — 5–14 дней; при тяжелом течении и/или при хронической форме инфекционного заболевания разовую дозу можно увеличить на 30–50%.

В случае продления курса лечения более чем на 5 дней и/или увеличения дозы необходим гематологический контроль; в случае изменения картины крови необходимо назначение фолиевой кислоты по 5–10 мг в сутки.

Пациентам с почечной недостаточностью: пациентам с Cl креатинина 15–30 мл/мин следует применять 1/2 стандартной дозы; при Cl креатинина ПАБК , — зеленые части растений (цветная капуста, шпинат, бобовые), морковь, помидоры.

Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ-облучения.

Риск побочных эффектов значительно выше у больных СПИДом.

Не рекомендуется применять при тонзиллитах и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, из-за широко распространенной резистентности штаммов.

Влияние на результаты лабораторных исследований: триметоприм может изменять результаты определения уровня метотрексата в сыворотке, проводимого энзиматическим методом, однако не влияет на результат при выборе радиоиммунологического метода. Ко-тримоксазол может повышать на 10% результаты реакции Яффе с пикриновой кислотой (для количественного определения креатинина).

Форма выпуска

Таблетки 120 и 480 мг. По 20 табл. в блистере из ПВХ/алюминиевой фольги. По 1 блистеру помещают в картонную пачку.

Производитель

Пабяницкий фармацевтический завод Польфа АО.

Ул. марш. Пилсудского, 5, 95-200 Пабянице, Польша.

Претензии и рекламации принимаются по адресу Представительства в РФ:

121248, Москва, Кутузовский просп., 7/4, корп. 5, кв.12.

Тел.: (499) 243-16-63, (495) 974-80-12; факс: (499) 243-77-27.

Условия отпуска из аптек

Условия хранения препарата Бисептол ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Бисептол ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

В этом систематическом обзоре оценивали эффективность и безопасность антибиотикотерапии генитальной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis (CT), у мужчин и небеременных женщин с микробиологической и клинической точек зрения.

CT – наиболее частая причина инфекций мочевыводящих путей и половых органов у женщин и мужчин. Однако у женщин симптомы заражения зачастую не проявляются. CT-инфекция может привести к осложнениям или вызвать дальнейшие проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин (бесплодие, воспалительные заболевания органов малого таза) и мужчин (простатит (опухшая предстательная железа)), или хроническую тазовую боль. В клинических рекомендациях по лечению CT не указана предпочтительная антибиотикотерапия. В этом Кокрейновском обзоре оценили все рандомизированные контролируемые исследования (в которых участников распределяют в случайном порядке в группы для получения одного из вариантов лечения), в которых применялись антибиотики для лечения генитальной CT-инфекции, указанные в наиболее актуальных клинических рекомендациях.

Мы искали исследования, опубликованные до июня 2018 года, в которых содержалась бы информация о следующих исходах: неудачной элиминации CT-инфекции или улучшении симптомов, неблагоприятных событиях, антибиотикорезистентности и повторном заражении.

Мы отобрали 14 исследований с участием 2715 мужчин и небеременных женщин с CT-инфекцией, которых лечили любым антибиотиком, указанным в клинических рекомендациях (2147 (79,08%) мужчин и 568 (20,92%) женщин). У женщин симптомы отсутствовали или отмечался цервицит, а у мужчин отмечался негонококковый уретрит (воспаление уретры, не вызванное гонорейной инфекцией). У всех участников результат теста на CT был положительным. Исследования длились от 7 до 84 дней после завершения лечения, в среднем 28 дней. Большинство исследований проводилось в клиниках, специализирующихся на заболеваниях, передающихся половым путем, в США. В исследованиях сравнивали антибиотики доксициклин с азитромицином и доксициклин с офлоксацином.

Источники финансирования исследований

В одном исследовании сообщали о финансировании академическими грантами, а в других четырех – о спонсорской поддержке или грантах от фармацевтических компаний. В других исследованиях заявляли о финансировании за счет собственных средств или вовсе не упоминали о финансировании.

Основные результаты (статистика)

Мы провели мета-анализ (способ объединения результатов исследований) для двух сравнений: азитромицин 1г однократно в сравнении с доксициклином 100мг 2 раза в день в течение 7 дней, а также доксициклин 100мг 2 раза в день в течение 7 дней в сравнении с офлоксацином 300-400мг 1 или 2 раза в день в течение 7 дней.

Мы обнаружили, что неудовлетворительные микробиологические исходы лечения реже наблюдались у мужчин, получавших доксициклин, чем у получавших азитромицин, а неблагоприятных событий (побочных эффектов) при приеме азитромицина у мужчин и женщин было немного меньше. Не было различий в неудовлетворительных клинических исходах лечения у женщин или мужчин, принимавших доксициклин, в сравнении с принимавшими азитромицин. То же верно и для сравнения доксициклина с офлоксацином. Это означает, что при имеющихся доказательствах доксициклин был бы первым вариантом лечения у мужчин с уретритом. У небеременных женщин с CT-инфекциями ни один из включенных антибиотиков не демонстрировал преимуществ. Однако врачи могли бы рассмотреть в качестве варианта лечения применение однократной дозы азитромицина, поскольку он вызывал немного меньше неблагоприятных событий.

Во включенных исследованиях использовались неудовлетворительные методы, что могло привести к смещению результатов (неправильный выбор в пользу одного лекарства вместо другого). Это означает, что доказательства касательно неудовлетворительных микробиологических исходов лечения у мужчин и неблагоприятных событий у мужчин и женщин при сравнении азитромицина с доксициклином были умеренного качества, а доказательства по всем исходам при сравнении доксициклина с офлоксацином были очень низкого качества.

В ответ на возрастающую угрозу устойчивости к антибиотикам Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила новые руководящие принципы по лечению трех распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Хламидиоз, гонорея и сифилис - все эти инфекции, вызываемые бактериями, как правило, излечиваются с помощью антибиотиков. Однако эти ИППП часто не диагностируются и все труднее поддаются лечению, поскольку некоторые антибиотики утратили свою эффективность в результате их неправильного или чрезмерного использования. По оценкам, ежегодно 131 миллион человек заболевают хламидиозом, 78 миллионов – гонореей и 5,6 миллиона – сифилисом.

За последние годы устойчивость этих ИППП к воздействию антибиотиков быстро усилилась и выбор лечебных средств сузился. Среди этих ИППП наибольшая устойчивость к антибиотикам развилась у гонококков. Уже выявлены штаммы гонококков с множественной лекарственной устойчивостью, не реагирующие на какие-либо имеющиеся антибиотики. В случае хламидиоза и сифилиса устойчивость к антибиотикам также наблюдается, хотя и в меньшей степени, и это ставит под угрозу профилактику и быстрое лечение.

ИППП, не выявленные и не леченные, могут приводить к серьезным осложнениям и длительным проблемам со здоровьем у женщин, таким как воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и выкидыш, а гонорея и хламидиоз при отсутствии лечения могут приводить к бесплодию как у мужчин, так и у женщин. Хламидиоз, гонорея и сифилис могут также в два-три раза повышать риск инфицирования ВИЧ. Оставленная без лечения ИППП у беременной женщины повышает вероятность мертворождения и смерти новорожденного ребенка.

Новые рекомендации основаны на последних имеющихся фактических данных о наиболее эффективных препаратах для лечения этих трех инфекций, передаваемых половым путем.

Гонорея

Гонорея является распространенной ИППП, которая может приводить к инфицированию гениталий, прямой кишки и горла. С появлением каждого нового класса антибиотиков для лечения гонореи появлялась и усиливалась устойчивость к противомикробным препаратам. Из-за широко распространенной устойчивости более старые и дешевые антибиотики потеряли свою эффективность в лечении инфекции.

В связи с возрастающей угрозой устойчивости к антибиотикам ВОЗ настоятельно рекомендует странам обновить их национальные руководящие принципы по лечению гонореи. Национальные органы здравоохранения должны отслеживать уровни распространенности устойчивости к различным антибиотикам у штаммов гонококков, циркулирующих среди их населения. Новое руководство призывает органы здравоохранения рекомендовать врачам назначать тот антибиотик, который является наиболее эффективным в контексте местных моделей устойчивости. Согласно новым руководящим принципам ВОЗ, для лечения гонореи не рекомендуется использовать хинолоны (класс антибиотиков) из-за широко распространенных высоких уровней устойчивости.

Сифилис

Сифилис распространяется при контакте с раной на гениталиях, анусе, прямой кишке, губах и во рту или от матери ребенку во время беременности. Инфекция, переданная плоду женщиной с не леченным сифилисом, часто приводит к смерти плода. По оценкам, в 2012 г. в результате передачи сифилиса от матери ребенку произошло 143 000 случаев ранней смерти плода/мертворождения, 62 000 случаев неонатальной смерти и 44 000 случаев преждевременных родов/рождения детей с низкой массой тела.

Новое руководство ВОЗ настоятельно рекомендует использовать для лечения сифилиса одну дозу бензатин-пенициллина – антибиотика в инъекционной форме, который врач или медсестра вводит в ягодицу или бедренную мышцу инфицированного пациента. Это наиболее эффективный препарат от сифилиса, эффективнее и дешевле, чем пероральные антибиотики.

На Шестьдесят девятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2016 г. бензатин-пенициллин был признан одним из основных лекарственных средств, запасов которого значительно не хватает на протяжении ряда последних лет. ВОЗ получает сообщения о его дефиците от представителей и провайдеров услуг по дородовому наблюдению в странах с тяжелым бременем сифилиса из трех регионов ВОЗ. ВОЗ работает с партнерами для выявления стран, испытывающих нехватку этого препарата, и содействует в проведении мониторинга глобального наличия бензатин-пенициллина для устранения различий между национальным спросом и поставками этого антибиотика.

Хламидиоз

Хламидиоз является самой распространенной бактериальной ИППП, а люди с этой инфекцией часто имеют гонорею в виде коинфекции. Симптомы хламидиоза включают выделения и чувство жжения при мочеиспускании, но у большинства людей инфекция протекает бессимптомно. Даже при отсутствии симптомов инфекция может иметь негативные последствия для репродуктивной системы.

ВОЗ призывает страны незамедлительно перейти к использованию обновленных руководящих принципов, в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии сектора здравоохранения по ИППП (на 2016-2021 гг.), одобренной правительствами на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2016 года. Новые руководящие принципы находятся также в соответствии с Глобальным планом действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, который был принят правительствами на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2015 года.

При правильном и постоянном ипользовании презервативы являются одним из самых эффективных методов защиты от ИППП.

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Поэтому, требования к АМП, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). ВОЗ разработаны специальные рекомендации, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:

• эффективность не менее 95%;
• доступная цена;
• хорошая переносимость и малая токсичность;
• возможность однократного применения;
• пероральный прием;
• возможность применения во время беременности;
• медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% должны использоваться с осторожностью, т.к. такое лечение способствует селекции устойчивых штаммов и, таким образом, уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85% недопустимо.

Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является вопрос безопасности, которая зависит от степени токсичности применяемых ЛС. Контингент больных ИППП нередко подвержен заражению не одним, а несколькими возбудителями, что требует применения нескольких препаратов. Заражение может произойти и на фоне беременности, что заставляет с особым вниманием относиться к безопасности плода.

Принципы лечения ИППП

Применительно к ИППП различают основные (выбора) и альтернативные схемы лечения.

Препараты выбора обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения ЛС.

Альтернативные препараты обеспечивают приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т. д.

К специфическим видам лечения при ИППП относятся превентивное и профилактическое лечение.

Превентивному лечению подлежат люди, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес, а гонореей - не более 14 дней. Превентивное лечение имеет очень важное значение для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Для выяснения и уточнения всего круга лиц, бывших в контакте с пациентом, необходимо иметь в виду, что все виды сексуальных отношений могут привести к заражению ИППП.

Профилактическое лечение касается сифилитической инфекции. Его проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченых матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации реакций серологического комплекса (КСР) к моменту родов или серорезистентности у матери.

Это хроническое системное инфекционное заболевание имеет наиболее тяжкие последствия для организма не только самого пациента, но и его потомства. Препаратами выбора для лечения сифилиса являются антибиотики группы пенициллина.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; бициллин-3 - 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч в течение 15 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; ампициллин - 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; эритромицин - 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней, используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.

ВТОРИЧНЫЙ И РАННИЙ СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

При длительности заболевания более 6 мес и так называемом "злокачественном" сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

ТРЕТИЧНЫЙ И СКРЫТЫЙ ПОЗДНИЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.

НЕЙРОСИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При решении женщины сохранять беременность терапию проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Бензилпенициллина натриевая соль - 100 тыс. ЕД/кг/сут в/в, разделить на 6 инъекций (через 4 ч), в течение 14 дней.

Бензилпенициллин прокаин - 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок АМП.

Критерием эффективности проведенного лечения являются клинико-серологические данные.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.01 предусматривается постепенное (в течение 5 лет) выведение из лабораторной диагностики сифилиса реакций связывания комплемента. Для отбора больных и диагностики инфекции рекомендуется использование реакции микропреципитации - РМП и ее зарубежных аналогов - VDRL, RPR, выполненных в количественном варианте, то есть с титрами.

Больные, получившие превентивное лечение в связи с бывшим половым или тесным бытовым контактом, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения.

Больные ранними формами сифилиса с положительными до лечения серологическими реакциями (КСР, РМП) находятся под контролем до полной негативации РВ и далее еще 6 мес, на протяжении которых необходимо провести 2 обследования. Таким образом, длительность клинико-серологического наблюдения зависит от результатов лечения и имеет строго индивидуальный характер. У больных с поздними формами сифилиса после проведенного полноценного лечения КСР (РМП) могут оставаться положительными. В связи с этим, для них предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического наблюдения. В течение этого времени исследование КСР (РМП) проводят 1 раз в 6 мес, специфические реакции (реакция пассивной гемагглютинации - РПГА, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, иммуноферментный анализ - ИФА) - 1 раз в год. Окончательное решение о снятии с учета или продлении срока наблюдения принимает врач учитывая особенности конкретного больного. При нейросифилисе наблюдение за пациентами проводится не менее трех лет. Контроль лечения осуществляется с помощью серологических исследований крови в указанные выше сроки, а также лабораторных и серологических исследований СМЖ.

Дети, родившиеся от матерей, болевших сифилисом, но не страдающие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение одного года независимо от того, получали они лечение или нет. Клинический осмотр проводится с обязательным участием смежных специалистов: педиатра, окулиста, невропатолога, оториноларинголога. При отрицательных результатах КСР (или РМП) и РИФ (ИФА, РПГА) и отсутствии клинических симптомов, обследование повторяют в возрасте 1 года перед снятием с учета. Детям, получавшим специфическое лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, проводят клинико-серологический контроль по той же схеме, что и взрослым, но не менее одного года. Детям, переболевшим приобретенным сифилисом, проводят клинико-серологический контроль так же как и взрослым.

ГОНОРЕЯ

Клинические проявления гонореи в течение последних десятилетий приобрели определенные черты, которые можно охарактеризовать как особенности клинического течения этой инфекции: удлинение инкубационного срока и уменьшение выраженности клинической манифестации процесса, возрастание устойчивости гонококка к целому ряду препаратов (пенициллин, тетрациклины).

НЕОСЛОЖНЕННАЯ ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь однократно; офлоксацин - 0,4 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: спектиномицин - 2 г в/м однократно; цефотаксим - 0,5 г в/м однократно; цефуроксим аксетил - 1,0 г внутрь однократно; ломефлоксацин - 0,6 г внутрь однократно; норфлоксацин - 0,8 г внутрь однократно.

Для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции препараты выбора и альтернативные препараты следует сочетать с одним из противохламидийных средств: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

ГОНОРЕЯ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ И ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 1,0 г в/в или в/м каждые 24 ч; цефотаксим - 1,0 г в/в каждые 8 ч; спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,4 г в/в каждые 12 ч.

Парентеральное введение АМП продолжается 24-48 ч после клинического улучшения, затем переходят на пероральные формы препаратов до полных 7 сут терапии при дерматите и полиартрите, до 10-14 дней при менингите и до 4 нед при эндокардите: цефиксим - 0,4 г внутрь каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч.

ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ

Выбор антимикробных препаратов

Проводится аналогично неосложненной генитальной гонорее. Противогонококковые препараты также сочетаются с антихламидийными для лечения возможной сопутствующей генитальной хламидийной инфекции.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - цефтриаксон 1,0 г в/м однократно; новорожденные - цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) в/в или в/м однократно.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефотаксим - 25 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 введения (каждые 12 ч) в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите); цефтриаксон - 25-50 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 24 ч в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных осуществляется в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон), спектиномицин, а для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции - макролиды (эритромицин, спирамицин) или амоксициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передавающееся половым путем.

Основные возбудители

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; офлоксацин - 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; рокситромицин - 0,15 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ДЕТЕЙ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - по 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10-14 дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей массой тела от 45 кг эритромицин применяется по схемам лечения взрослых.

Детям старше 12 лет проводится лечение доксициклином и азитромицином по схемам лечения взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней; джозамицин - 0,75 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней; амоксициллин - 0,5 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней.

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА

Это заболевание в России встречается эпизодически, за счет так называемых "привозных" случаев.

Основные возбудители

Вызывается С.trachomatis, серовары L-1, L-2, L-3.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 21 дня.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 21 дня.

МЯГКИЙ ШАНКР

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч в течение 3 дней; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 5 дней.

ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА (ДОНОВАНОЗ)

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ко-тримоксазол - 0,96 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин - 0,75 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение не менее 3 нед (преимущественно во время беременности).

Лечение должно продолжаться до полного заживления язв. Если после нескольких дней приема любого их перечисленных препаратов кожные проявления не имеют тенденции к заживлению, то дополнительно назначается гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Одними из самых распространенных заболеваний женской мочеполовой сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются вагинальные инфекции - трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидоз. Из перечисленных инфекций только трихомониаз относится к ИППП, тогда как бактериальный вагиноз и кандидоз вызываются условно-патогенной флорой при определенных состояниях организма.

Основные возбудители

Урогенитальный трихомониаз вызывается влагалищной трихомонадой (T.vaginalis), передающейся преимущественно при половых контактах.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол - 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч внутрь в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: тинидазол - 2,0 г внутрь однократно; орнидазол - 2,0 г внутрь однократно или 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

В случае неудачи лечения после приема обычных доз метронидазола, назначают тинидазол внутрь в удвоенных дозах (4,0 г) 1 раз в сутки в течение 3 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ У ДЕТЕЙ

Детям до 12 лет метронидазол назначают в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных препаратами имидазолового ряда можно начинать только со II триместра беременности. Применяют орнидазол или метронидазол 2 г однократно внутрь.