Лечение педикулеза современными методами

Данные о заболеваемости педикулезом разноречивы и зависят от географической локализации. В целом, вшивость существенно реже отмечается в индустриально развитых странах и довольно распространенное явление в странах Африки и Азии. С 1960-х гг. отмечается рост заболеваемости педикулезом. В США в настоящее время педикулез поражает 6-12 млн. населения в год [3]. В странах Европейского содружества зараженность населения может достигать 15%, но обычно считается не превышающей 1 -3%. В России в 1990-е гг. отмечалось до 220 случаев на 100000 населения, в Северо-Западном регионе - до 486 случаев на 100000 населения. С 1995 г. по настоящее время заболеваемость в г. Москве выросла примерно в 5 раз [4]. Существенную эпидемиологическую проблему представляет распространение эктопаразитарных инфекций и, в том числе, педикулеза у социально дезадаптированных лиц (бездомные, беженцы), при миграциях населения, вызванных войнами, социальными и этническими конфликтами. Основными предрасполагающими факторами признают скученность людей и неудовлетворительные бытовые и гигиенические условия. В данной категории лиц фтириаз (лобковая вшивость), по данным Б. А. Пономарева и соавт. (2000) в 65% случаев сочетается с чесоткой [5]. Фтириаз рассматривается также как заболевание, передаваемое половым путем. При наличии фтириаза имеется 30% вероятность наличия одновременного другого венерического заболевания [6].

Наиболее распространенный в развитых странах и России педикулез головы, как правило, встречается у детей, обычно школьников младшего и среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-12 лет, девочки заражаются чаще. В этом периоде дети выходят из-под постоянного надзора со стороны родителей в отношении правил личной гигиены и при этом еще не имеют достаточного опыта и настойчивости самостоятельном соблюдении этих правил. Кроме детей в группу риска по педикулезу входят работники бань, прачечных, парикмахерских, сотрудники и обслуживающий персонал детских учреждений, интернатов, вообще мест коллективного проживания детей или иных контингентов риска. Вшивость встречается также в воинских казармах и учреждениях пенитенциарной системы.

Современные методы диагностики

Педикулез нередко рассматривается как недостаточно диагностируемое врачами заболевание. Основным принципом и методом диагностики до настоящего времени является клинический осмотр. Тем не менее, критерием диагностики, как правило, считается обнаружение жизнеспособных взрослых вшей. Одно наличие гнид не всегда обозначает развитие инфестации и, по современным представлениям, не может служить основанием для исключением из детского коллектива [7]. Основной признак, по которому обычно определяется наличие вшивости - обнаруживаемые невооруженным глазом или с помощью лупы гниды - не позволяет выявить большинство случаев инфестации, определяемых с помощью расчесывания волос. Для этого используют частый гребень с зазором между зубцами 0,2-0,3 мм. Рекомендуется тщательно расчесывать не сухие, а влажные волосы, причем 2 раза, каждый раз осматривая гребень [8]. Симптомы заболевания, основным из которых является зуд, играют важную, но не решающую роль в диагностике заболевания. Иногда расчесы при сильном зуде приводят к развитию вторичной бактериальной инфекции, пиодермии с характерными импетигинозными корками. Проявлением фтириаза являются небольшие синеватые пятна от укусов - maculae coeruleae (секрет слюнных желез P. pubis разрушает гемоглобин).

Может быть использована лампа Вуда. В ее лучах живые гниды дают жемчужно-белое флюоресцирование, а пустые оболочки - серые. При фтириазе, нередко поражающем не только лобковые волосы, но и брови и ресницы, может быть использован осмотр с помощью щелевой лампы.

Вспомогательными методами диагностики является изучение волос с гнидами или самих вшей под микроскопом или лупой. Этот метод более трудоемкий, чем обычные, однако позволяет убедиться в наличии возбудителя, т.е. соответствует главному критерию диагностики. Гниды выглядят как овальные серовато-белые образования длиной 0,5 мм, прикрепленные к волосу. Вошь имеет длину 1-4 мм, серовато-белое полупрозрачное тело (рис. на обложке).

Минимальные клинические проявления педикулеза и фтириаза часто затрудняют получение достаточного биологического материала для исследования. Методика имеет преимущества в специализированных учреждениях. При обычном клиническом приеме дополнительные исследования не всегда вызывают положительные эмоции при подтверждении диагноза, нередко возникают споры и несогласие пациента с поставленным врачом диагнозом. В большинстве случаев единичные мелкие паразиты просто недоступны осмотру в крупных складках, в гуще волос или в силу небольшой остроты зрения врача.

В этой связи в практике дерматовенеролога возникают проблемы с подтверждением диагноза, когда юридические аспекты вступают в конфликт с элементами доказательности на врачебном приеме. В этом плане, как показывает наш опыт, внедрение новых цифровых методов диагностики (в частности, видеоскопии), способных под большим увеличением обнаруживать возбудителя-паразита и фиксировать его изображение, чрезвычайно актуально, поскольку дает возможность подтвердить паразитарную этиологию заболевания и контролировать эффективность излечения.

Видеодерматоскопия - новое в диагностике педикулеза и фтириаза

Для диагностики педикулеза и фтириаза, включая их бессимптомные формы, ранние и скудные клинические проявления, а также для контроля излеченности на поликлиническом этапе мы применили видеодерматоскопическую технику. Этот подход мы с успехом применяли и ранее, в диагностике чесотки (9).

Как и ранее, мы использовали видеоскопическую цифровую систему "Videoscan" фирмы Asustek (США). Данная система представлена ручной специализированной видеокамерой с поляризованной подсветкой и устройством видеозахвата, реализованным вмонтированной в РС-со-вместимый компьютер видеокартой, а также комплексом программного обеспечения для хранения и обработки полученных изображений. Использование данной системы позволяло быстро, под 80-кратным увеличением, обнаруживать гниды и вшей (рис. 1-3) на коже и волосах самых разных локализаций, а также фиксировать их на мониторе и демонстрировать пациентам. Последнее полностью подтверждало наличие или исключение диагноза заболевания и согласие с ним больного. Кроме того, для многих больных подобная наглядная демонстрация утверждала значимость клинического мастерства врача, оснащенность медицинского учреждения современными технологиями и, что не маловажно, повышала мотивацию к лечению и дезинсекции. Обнаружение типичных вшей и гнид позволяло быстро ставить диагноз, фиксировать клиническую симптоматику в памяти компьютера, а также наглядно убеждать пациентов в правильности постановки диагноза и необходимости лечения. Кроме того, опыт использования методики позволил использовать подобный подход в качестве контроля излеченности. Так, у нежизнеспособных гнид отсутствует крышечка, а внутри не обнаруживаются яйца, что выявляется при видеодерма-тоскопии и позволяет различать излеченные и требующие лечения случаи. При сохранении зуда после лечения, экзе-матизации пораженных мест данный метод давал очень надежные результаты и предотвращал неоправданную повторную терапию.

Метод оказывает неоценимую помощь также и в дифференциальной диагностике с узловой трихоклазией, остатками лака или геля для волос, перхотью и другими заболеваниями волос. Ошибки в диагностике и необоснованное заявление врача о наличии вшивости нередко ведут к психическим травмам больного.

Принципы и средства терапии педикулеза и фтириаза

Принципами этиотропной терапии является: 1) повторное лечение в соответствии с жизненным циклом возбудителя; 2) лечение контактировавших; 3) дезинфекция (дезинсекция).

В лечении педикулеза и фтириаза используются так называемые педикулициды - инсектициды, действующие на вши и гниды. До их внедрения в лечении использовали различные антисептические составы и детергенты. В частности, водную мыльно-керосиновую эмульсию, серную и дегтярную мази, а также препараты бензилбензоата. Среди педикулицидов наиболее известны пиретрины, используемые уже более 100 лет, а также препарат линдан (используется с середины XX века). В 1950-х г. были разработаны синтетические пиретрины, в 1960-х - малатион и карбарил, а в 1980-х - перметрин.

Рисунок 1. Фтириаз. Плошица (Phthirus риbis) в области лобка

Рисунок 2. Гниды головной вши (Pediculis humanus capitis) на волосистой части головы (Х80)

Рисунок За. Платяная вошь, Pediculis humanus humanus/ corporis на коже (Х80)

Рисунок 3б. Вошь у того же больного на одежде (Х80)

Эффективные педикулициды убивают как вшей, так и гнид, однако принцип терапии предусматривает повторное назначение препаратов для уничтожения нарождающегося поколения паразита.

Альтернативой инсектицидной терапии у детей до 2 лет при педикулезе головы является частое и повторное расчесывание влажных волос (15-30 мин 1 раз в 3-4 дня в течение нескольких недель). В основу этой процедуры положен тот факт, что после новое поколение вшей выходит из яиц в течение 1 недели, после выхода из яйца вши в течение 1 недели не переходят к другому хозяину и в течение 10 дней не размножаются. Таким образом,удаление всех молодых особей возбудителя в течение нескольких дней после их выхода из яиц гарантирует излечение. Тем не менее, исследование показало, что эффективность самостоятельного лечения без использования педикулицидов не превышает 40% и в 2 раза ниже, чем при этиотропной терапии [10]. Другим радикальным способом немедикаментозного лечения является сбривание волос.

В таблице 1 приведены педикулициды, используемые в России в настоящее время. Многие из них; зарегистрированы как средство безрецептурного отпуска.

Не все существующие и внедренные в клиническую практику педикулициды сегодня доступны в нашей стране. Из пиретринов растительного происхождения недоступны биоресметрин и хлорфенамид, выпускаемые в форме лосьонов для лечения педикулеза головы. Среди органофосфатов в России недоступен карбарил, долгое время использовавшийся за рубежом, а в настоящее время отпускается только по рецепту в некоторых странах, поскольку было установлено его канцерогенное действие на лабораторных животных [7]. Широко известный за рубежом препарат линдан (1% шампунь) отличается нейро-токсическим действием и в настоящее время признан малоэффективным [11], существенно уступая перметрину (12). В целом, зарубежный опыт использования различных педикулицидов показал недостатки отдельных лекарственных форм. В частности, шампуни и пудры в настоящее время не рекомендуются для лечения педикулеза волосистой части головы в силу слабого разведения, недостаточной экспозиции и слабого проникновения в организм возбудителей [13,14]. Шампуни следует наносить только на сухие волосы. Лосьоны на спиртовой основе опасны возможностью воспламенения.

Традиционные монокомпонентные педикулициды, в частности, перметрин, как правило, отличаются неспособностью одномоментной эрадикации паразитов [7]. Вследствие этого рекомендуется повторное использование этих препаратов через неделю. Этим педикулициды не сильно отличаются от традиционных средств. Известны случаи устойчивости вшей к перметрину и фенот-рину [15,16], перекрестной устойчивости [17], устойчивости к малатиону [11].

Следующим шагом на пути совершенствования педикулицидов стало создание многокомпонентных препаратов, сочетающих действующие вещества с разнонаправленным или синергистическим действием. Это позволило повысить эффективность лечения, во многом преодолеть устойчивость.

В России доступны различные препараты синтетических пиретроидов перметрина и фенотрина, малатион и новые комбинированные препараты на их основе.

Среди комбинированных препаратов следует отметить аэрозоли "пара-плюс" и "спрей-пакс" французской компании "Pharmygiene-SCAT".

Новые комбинированные педикулициды

В состав аэрозоля "Пара плюс" для лечения педикулеза головы входит перметрин (0,5%) и малатион (0,25%). Кроме того, препарат содержит еще одно вещество, потенцирующее действие педикулицидов, пиперонила бутоксид (2%).Перметрин является нейротоксичным педикулици-дом. Механизм действия заключается в нарушении кати-онного обмена мембран нервных клеток у насекомых. Действие лерметрина усиливается пиперонила бутокси-дом, который блокирует защитные ферменты, образуемые насекомыми. Органофосфорный инсектицид мала-тион снижает высвобождение холинэстеразы на уровне двигательного нерва насекомого. Обладая различными механизмами инсектицидного действия, компоненты, входящие в состав препарата, предотвращают развитие устойчивости к какому-либо из них. Препарат убивает вшей и гнид, что позволяет его однократное использование.

Таблица 1.
Некоторые педикулициды, зарегистрированные и доступные в России

Педикулез или вшивость – это заразное заболевание, вызванное паразитированием на теле человека трех видов вшей. Опасность педикулеза в том, что насекомые могут быть переносчикам некоторых серьезных заболеваний – сыпного или возвратного тифа.

Педикулез вызывают вши трех видов:

• головные вши, обитают на волосистой части головы, усах, бороде, бровях и ресницах,
• платяные вши, обитают на теле и в кожных складках, касающихся одежды,
• лобковые вши или площицы, обитают в области лобковых волос.

Вши могут размножаться только в условиях тепла, при охлаждении ниже 15-10 градусов они погибают. Лобковые и головные вши откладывают гниды на основу волоса, платяные вши откладывают яйца в складках одежды. Через неделю из них вылупляются личинки, созревающие и питающиеся кровью. Взрослые особи живут до 40 суток.

Способы заражения

Источник заражения – только человек, передача педикулеза осуществляется при тесном контакте в организованных коллективах, общественном транспорте, пользовании общими вещами и постелью, для лобкового педикулеза – заражение половым путем.

Заболеваемость педикулезом повсеместная, особенно высоки шансы в странах с низкой санитарной культурой. Период инкубации при вшивости около недели, интенсивность симптомов зависит от степени. Проявления возникают из-за укусов вшами кожи на голове или теле, в результате чего возникают симптомы педикулеза.

Симптомы педикулеза

Головной педикулез

— проявляется интенсивным зудом в области головы, из-за чего больной постоянно чешет голову.

Может выявляться лимфаденит в области ушей и шеи. При длительном и запущенном педикулезе образуются колтуны из волос, спутанных и склеенных гнойным отделяемым из ранок.

У больных головным педикулезом при осмотре головы на волосах можно обнаружить гниды – яйца, отложенные насекомыми. Они могут быть полными, белесоватыми или желтоватыми, при раздавливании между ногтями они щелкают. Пустые гниды выглядят серыми.

Платяной педикулез

— поражает участи кожи под одеждой на плечах, спине, в области подмышек, шеи и живота, на пояснице и в области паха.

На месте укусов возникают мелкие высыпания по типу комариных укусов с темной точкой по центру. По мере развития элементов возникает их синюшность, пигментация и зачастую из-за расчесов присоединяются гнойничковые поражения.

Длительное течение платяного педикулеза приводит к утолщению кожи и меланодермии (бурая окраска), шелушению на местах укусов. На месте расчесов и гнойных поражений формируются рубцы.

Лобковой педикулез
При лобковом педикулезе беспокоит незначительный зуд кожи, на местах укусов возникают круглые или овальные пятна серо-голубого цвета размерами до 1 сантиметра. При надавливании на эти пятна, они резко бледнеют. Площицы имеют малую подвижность, они могут обнаруживаться у корня волоса.

Диагностика

Диагностику и лечение проводит дерматолог. Основа диагностики – типичные жалобы на зуд и расчесы на голове, коже тела или лобке. Прежде всего, проводится осмотр головы, тела и паховой области. На голове обнаруживают гниды и расчесы в местах укусов. В других случаях типичные клинические данные.

Головных вшей можно вычесать над листом белой бумаги, для остальных постановка диагноза – клиническая.

Лечение педикулеза

Лечение педикулеза проводят на дому, причем обязательно всем контактным лицам. Используются средства для уничтожения вшей и гнид в разных формах – шампуни, спреи, лосьоны и эмульсии.
При головном педикулезе необходимо состригание волос налысо, при длинных волосах вычесывание вшей и гнид специальным гребнем antiv,

При лобковом педикулезе сбривание волос на лобке.

При платяном педикулезе основа лечения – обработка всех вещей и тщательное мытье тела в душе с мылом и мочалкой. Одежду и все принадлежности больного кипятят или обрабатывают паром, при невозможности обработки температурой – помещают в плотный пакет с применением аэрозолей противопедикулезных средств – (карбофос, сульфидос).

Современные противопедикулезные препараты выпускаются в виде спреев, растворов или шампуней. В большинстве случаев требуется одно нанесение препарата, после чего нужно вымыть голову. На следующий день, к примеру, ребенок может идти в школу, не опасаясь заразить одноклассников. Конечно, нужна стирка и глажка одежды.

Для полной уверенности через 7 дней процедуру нужно повторить (смотрите инструкции к препаратам.)

Основным действующим веществом является перметрин. Этот нейротоксический яд разрушает клеточные мембраны нервных клеток насекомых. В аптечной сети можно приобрести следующие средства:

Аэрозоль распыляют на область поражения педикулезом и выжидают около 10 минут. Затем волосяную часть головы тщательно моют обычным шампунем. После этого с помощью частого гребня проводят вычесывание мертвых особей вшей и их гнид. Во время расчесывания волос гребень желательно смочить уксусом для облегченного отделения насекомых.

Препарат не желательно использовать для детей младше 2 лет и не допускать его попадания на слизистые оболочки и глаза попадания на слизистые оболочки и глаза.

Лечение ниттифором заключается во втирании раствора в основании волос с помощью ватного тампона. Для среднестатистического человека на одну обработку головы понадобиться от 10 до 60 миллилитров препарата. После процедуры волосяную часть головы покрывают косынкой. Примерно через 30-40 минут медикамент смывают теплой водой и шампунем. Лечение завершается тщательным вычесыванием волос для удаления мертвых особей.

Во время терапии следует не допускать попадание препарата на слизистые оболочки.

Лечебный раствор разводится в соотношении: 1 ампула на 30 миллилитров воды. Полученная, таким образом, эмульсия наносится ватным тампоном на влажные волосы. Через 20минут препарат тщательно смывается с головы.

Средства предназначено для дезинфикационной обработки постельного белья и одежды. Для приготовления рабочей жидкости содержание флакона (200мл) равномерно распределяют по поверхности вещей, неподлежащих полному замачиванию.

Такие предметы как подушки, одеяла и простыни следует подвергать повторной дезинфекции.

Профилактика педикулеза

Способы профилактики педикулеза оказываются достаточно простыми. Как только проведена обработка головы рекомендуется позаботиться о генеральной уборке комнаты больного. Кроме уборки, обязательно следует постирать постельное белье, а также всю одежду.

Не менее важным и эффективным методом предупреждения повторного появления вшей и гнид считается регулярная тщательная проверка головы и волос. Соблюдать гигиену, избегать случайных половых связей для предотвращения лобкового педикулеза. В транспорте женщинам рекомендуется убирать волосы в хвост или под одежду.

Запрещено пользоваться чужими головными уборами, расческами и гребнями, заколками и резинками, носить чужую одежду.