Чесоточная лимфоплазия чем лечить
Т.В. Соколова
ГИУВ МО РФ, Москва
SCABIES: A NEW APPROACH TO OLD PROBLEM
Т. V. Sokolova
State institute for farther medical education, Moscow.
Эпидемиология. Проблема паразитарных дерматозов остается одной из ведущих для практического здравоохранения 1. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, высоким уровнем заболеваемости. Так в 2003 году в России зарегистрировано 193 000 случаев чесотки, хотя очевидно, что истинный уровень заболеваемости в несколько раз больше официального [4]. Подтверждением этому является объем противочесоточных препаратов, приобретенных населением страны в 2003 году. Фармацевтическими предприятиями было реализовано 165 000 упаковок медифокса, 330 000 - спрега-ля и 520 000 - мази бензилбензоата. Если эти препараты использовались как скабициды, то ими можно было пролечить 755 000 случаев чесотки, что в 4,5 раза выше регистрируемого уровня. Существенно, что для лечения чесотки достаточно широко используется водно-мыльная эмульсия бензилбензоата, приготавливаемая ex tempore и выпускаемая промышленным путем, а также серная мазь. Если принять в расчет и эти препараты, то истинный уровень заболеваемости чесоткой в 8-10 раз выше официально регистрируемого.
Причины неполной регистрации чесотки многочисленны. В первую очередь, это нежелание врачей проводить весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий, официально утвержденных для данного заболевания. Вторая причина -лечение чесотки частнопрактикующими врачами, врачами хозрасчетных, коммерческих медицинских учреждений, специалистами не дерматологического профиля. И третья - самолечение заболевания при доступности антипаразитарных препаратов в аптечной сети.
Рис. 1.
Самка чесоточного клеща S. scabiei человека. Растровый электронный микроскоп, X 200.
Рост заболеваемости чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и соседних государствах, перемещение населения по политическим и иным соображениям поставили на повестку дня проблемы беженцев, вынужденных переселенцев, детской беспризорности, увеличения числа лиц без определенного места жительства и занятости, уголовного контингента. Неконтролируемой миграции населения способствуют также широкое развитие национального и международного туризма, коммерческие и деловые поездки в различные регионы страны и за рубеж. Широкое распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, пропаганда насилия, алкоголизм, наркомания, преступность приводят к расширению контингента социально-неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Не секрет, что и учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения.
Морфология, жизненный цикл возбудителя.
Чесотка-заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (рис.1). По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма и определяет особенности клиники и эпидемиологии, тактики, диагностики и лечения этого заболевания. Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специализация. Приспособления к внутрикожному паразитизму сочетаются с признаками эктопаразитизма. Самка чесоточного клеща имеет величину 0,25-0,35 мм, овальной формы (рис.2, 3). Приспособления к внутрикожному паразитизму представлены множественными щетинками, треугольными выростами кутикулы на спинной поверхности, шипами на всех лапках, служащими упорами при прогрызании хода, хелицерами грызущего типа, длинными упругими щетинками на лапках задних пар ног, служащими для выдерживания направления хода только вперед. Приспособления для эктопаразитизма - липкие пневматические присоски на передних ногах, волосковидные щетинки на теле и конечностях, создающие вокруг клеща обширную и своеобразную зону механических рецепторов, позволяющих ориентироваться на ощупь без глаз. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5-2,5 мм\сутки, а на поверхности кожи 2-3 см/мин. Самцы меньше самок - 0,15-0,2 мм, их основная функция - оплодотворение.
Жизненный цикл чесоточного клеща (рис. 2) отчетливо делится на две части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть цикла представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период осуществляется самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вышедшие из яиц личинки попадают на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. В редких случаях внедрение самок возможно в кожу других участков кожного покрова (ягодицы, подмышечные области, живот и др.) за счет механического прижатия. В дальнейшем, клинически это может проявиться в виде скабиозной лимфоплазии кожи. В инвазии и заражении принимают участие только самки и личинки. При комнатной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность до 6 суток. Даже при 100% влажности самки в среднем выживают до 3 суток, личинки до 2.
Рис. 2.
Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, в каждом из которых откладывает по яйцу. Перед откладкой яйца она углубляет дно хода, а в крыше проделывает выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой, интенсивно питаясь, днем - останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается и при клиническом осмотре больного он единовременно состоит из 4-7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5-7 мм. В течение жизни самка проходит в эпидермисе 3-6 см. Выявленный суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.
Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову, определяется несколькими факторами - строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса. Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя относительно остальных слоев эпидермиса. Это кисти, запястья и стопы, где толщина рогового слоя составляет 3/4-5/6 эпидермиса, т.е. личинки успевают вылупиться из всех яиц отложенных самкой, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, волосяной покров там отсутствует или минимален. Кисти, являющиеся местами излюбленной локализации самок чесоточного клеща, называют "зеркало чесотки".
Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, т.к. внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, а при заражении личинками он соответствует времени метаморфоза клещей — около 2 недель, что определено экспериментально и рассчитано клинически. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 000 особей, а число ходов 680. Опытным путем, при подсчете ходов на коже больного установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разность отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок, что свидетельствует о регуляции отношений паразит-хозяин. Регулярное применение наружных и системных противозудных препаратов, назначаемых в результате диагностической ошибки, снижает зуд и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 к 2 месяцам), способствуя возникновению норвежской чесотки.
Клинические проявления. Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности, пиогенной флорой. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания вне ходов, характерная локализация тех и других на теле больного, атак же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.
В соответствии с предложенной классификацией существует до 15 разновидностей чесоточных ходов [2]. Преобладает типичный или интактныи вариант, что свидетельствует о высокой взаимной адаптации паразита и хозяина. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм. В других случаях кожа реагирует образованием под ходами полостных элементов (везикул и пузырей), особенно у детей, или лентикуляр-ных папул. На протяжении хода могут возникать пустулы, трещины, точечные или линейные корочки, эрозии. Иногда он принимает вид "ракетки" или "веретена". Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях (96% и 10,5), запястьях (59% и 2), половых органах мужчин (49% и 2) и стопах (29% и 1). На других участка кожного покрова ходы встречаются реже.
Рис. 3.
Зуд - характерный, но субъективный симптом чесотки. Время его появления и интенсивность индивидуальны у каждого больного. Нередки случаи, когда при наличии чесоточных ходов больные не жалуются на зуд. Основная точка зрения на природу зуда - это результат сенсибилизации организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода). Зуд является фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Высыпания вне ходов представлены папулами, везикулами, расчесами и кровянистыми корочками. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы) обнаруживаются только в трети папул и везикул. Это является доказательством того, что большая часть из них является результатом аллергической реакции организма на клеща. Для папул, содержащих клещей, характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), локализация на передне-боковой поверхности туловища, верхних конечностях, бедрах и ягодицах. Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются вблизи ходов.
При чесотке наблюдаются типичные симптомы: Арди - пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности; Горчакова - там же кровянистые корочки; Михаэлиса -кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец; Сезари - обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.
Существует несколько клинических разновидностей чесотки: типичная, без ходов, норвежская, чесотка "чистоплотных" или чесотка "инкогнито", осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз (рис. 4). Типичная чесотка преобладает. Для нее характерно наличие чесоточных ходов, фолликулярных папул и везикул. Чесотка без ходов встречается редко и возникает при заражении личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца необходимо 2 недели.
Рис. 4.
Клинические разновидности чесотки.
Норвежская (корковая, крустозная) чесотка возникает при устранении зуда, как защитной реакции организма человека на беспрепятственное размножение чесоточных клещей. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирин-гомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия.
Чесотка "чистоплотных" или чесотка "инкогнито" выявляется у лиц, часто моющихся в быту или по роду своей производственной деятельности. При этом большая часть популяции чесоточного клеща механически удаляется с тела больного. Клиника заболевания соответствуют типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений. Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки. Наиболее распространенными являются пиодермия и дерматит, реже встречаются микробная экзема и крапивница.
Скабиозная лимфоплазия кожи представляет собой особый вариант чесоточного хода в виде лентикулярной папулы [5]. Причиной ее возникновения является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления. Она преобладает на мошонке, половом члене, ягодицах, локтях. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода, что подтверждает ее иммуно-аллергический генез. Псевдосаркоптозом называю заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных. Для заболевания характерен короткий инкубационный период, отсутствие чесоточных ходов (клещи не размножаются на несвойственном хозяине), уртикарные папулы на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается.
Лабораторная диагностика.
Многообразие клинических проявлений при чесотке требует во всех случаях постановки диагноза по наличию возбудителя. Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, приготовление тонких срезов эпидермиса, со-скоб патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Первый и последний методы общеприняты в нашей стране. Успех лабораторной диагностики зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточные ходы. В этих случаях рекомендуется применять окрашивание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Эти участки более интенсивно впитывают красящее вещество, более контрастно прокрашиваются и хорошо визуализируются. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки. Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических, эпидемических, лабораторных данных, реже - на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов.
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют отечественные (серная мазь, бензилбензоат) и импортные препараты (спрегаль). Независимо от выбранного врачом препарата существуют общие принципы лечения чесотки, соблюдение которых обязательно:
Спрегаль - один из современных препаратов, предложенных для лечения чесотки. Его действующим началом является эсдепалетрин - нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток. Второй компонент - пиперонил бутоксид - усиливает действие эсдепалетрина. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.
Профилактика чесотки включает активное выявление больных, установление очагов чесотки и работа по их ликвидации, выявление источника заражения, контактных лиц и их профилактическое лечение, правильную регистрацию и диспансеризацию больных чесоткой, установление критерия излеченности, организацию и проведение текущей дезинфекции. Для дезинфекции одежды, обуви, мягких игрушек, постельных принадлежностей, нательного белья используют аэрозоль А-Пар.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. Москва. 1992.-с. 20.
2. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Че сотка. М. Медицина. 1989. - с. 175.
3. Соколова Т.В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидеми ологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике (лек ция). Рос. ж. кож. вен. бол. 2001; 1: 27-39.
4. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерма тит. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагности ке и лечении. Дис. докт. мед. наук в форме науч. доклада. М. 1992.-сЕС 32.
5. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф М., Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. М. Практика. 1999. - с. 850-6.
В настоящее время чесотка остается одним из наиболее часто встречаемых инфекционных дерматозов. Этому способствуют такие привычные социальные явления наших дней, как миграция населения, множество беженцев, недостаточная личная гигиена определенной части населения, раннее начало половой жизни и другие. Социальные факторы усугубляют такие особенности чесотки, как контагиозность инкубационного периода и более частая встречаемость атипичных форм заболевания.
За последние 150 лет происходили существенные сдвиги в эпидемиологической структуре чесотки. Однако причины этих колебаний не всегда объяснимы и представляются комплексными. Помимо перечисленных выше факторов, на распространение чесотки оказывают влияние и иммунологические особенности заболевания [12, 13, 16].
Клиническая картина современных проявлений чесотки также в большинстве случаев свидетельствует об участии иммунной системы человека в реактивном антискабиозном процессе. Так, инкубационный период при чесотке имеет разную продолжительность: он колеблется от 14 дней до 6-ти недель при первичной инфекции и может быть предельно коротким, ограничиваясь несколькими днями при реинфекции. Показано, что реинфекция в то же время может происходить более трудно у уже сенсибилизированных лиц, а количество обнаруживаемых чесоточных клещей у таких пациентов часто оказывается минимальным [13].
Постоянный кожный зуд, сохраняющийся после лечения при отсутствии паразитов, может также рассматриваться как выражение аллергической реакции. Эта теория находит подтверждение в экспериментальных исследованиях, показавших положительные внутрикожные реакции на акариозные экстракты у больных чесоткой или имеющих постскабиозный зуд [17].
В период обострения чесотки наблюдается повышенное содержание антител классов G и М и сниженное - класса А [11]. Увеличение концентрации иммуноглобулина Е, частая ассоциация с эозинофилией, выявляемые в 25% случаев специфические антитела класса IgE к дерматофагоидным клещам (Pteronyssimus) [11], снижение концентрации общего IgE после излечения чесотки [11, 14], а также возможность пассивной передачи скабиозной аллергии про методу Прауснитца-Кестнера может говорить в пользу участия реакций гиперчувствительности немедленного типа в механизмах противочесоточной защиты [8, 1 1, 16, 17]. Наконец, выявление у больных чесоткой после начала лечения циркулирующих иммунных комплексов может предполагать тот факт, что антигены погибнувших в эпидермисе паразитов, могут попадать в кровоток и соединяться с иммуноглобулинами G и М [7, 13,16].
Эти данные послужили поводом для того мнения, согласно которому человеческая чесотка является скорее аллергическим, нежели паразитарным дерматозом, а существование описанных иммунологических феноменов является барьером для размножения возбудителей [17].
Другим редким иммунологическим феноменом является норвежская чесотка [10,16], при которой участки поражения характеризуются скоплением очень больших количеств чесоточного клеща, находящихся под массивными корками и чешуйками. Такая клиническая картина наблюдается главным образом у людей с очень ослабленной иммунной системой (лейкемия, люди с пересаженными почками, получающими иммуносупрессивную терапию и др.). У таких больных оказывается повышенным количество лимфоцитов при снижении реакции бласт-трансформации лимфоцитов [16,17].
Такая же картина периферической крови отмечена нами при постска-биозных узелках, представляющих, по своей сути, доброкачественную лимфоплазию кожи. При патогистологическом исследовании нами была выявлена картина лимфоидной инфильтрации, нередко с наличием лимфоидных фолликулов) напоминающих фолликулы лимфатического узла [2, 4]. К лимфоцитарному инфильтрату примешиваются гистиоциты, эозинофилы, выражена макрофагальная реакция. Нередко узелки напоминают лимфому кожи, порой бывает трудно дифференцировать их по гистологической картине. В периферической крови, как правило, выявляется относительный лимфоцитоз при снижении общего количества Т-лимфоцитов [4, 9, 15].
Экзематозные реакции, нередко сопровождающие чесотку, также свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс иммунных механизмов.
Наличие иммунологических механизмов в патогенезе чесотки накладывает отпечаток на современные клинические особенности чесотки, что порой затрудняет своевременную постановку диагноза.
Типичные формы чесотки характеризуются наличием кожного зуда, проявляющегося в наибольшей степени вечером и во время сна. Однако зуд может быть и постоянным. Он может локализоваться на отдельных участках кожи или распространяться по всему телу, за исключением кожи лица и волосистой части головы. Чрезвычайно важным признаком является наличие зуда у членов семьи или коллектива. При обследовании выявляются специфические поражения преимущественно на сгибе суставов (в основном в области лучезапястных суставов) а также на локтях, переднебоковой поверхности живота, поясницы, ягодиц, однако они отсутствуют в верхнем треугольном пространстве спины. Чесоточные ходы и высыпания хорошо выражены в межпальцевых складках, на передних поверхностях запястий, в подкрыль-цовых складках, на околососковых кружках груди женщин, в области пупка. Высыпания представлены чесоточными ходами (рис. 1); экзематозными псевдовезикулами (жемчужные везикулы) на коже боковых поверхностей пальцев и ладонях; скабиозными язвами в виде зудящих, инфильтрированных папул диаметром около 0,5 см, красновато-коричневых, с корочками на поверхности; а также скабиозными узелками.
Атипичные формы чесотки, нередко встречающиеся в последние годы, нам кажется целесообразным классифицировать и представить следующим образом:
- Чесотка без поражения кожного покрова
- Уртикарная чесотка
- Чесотка на фоне кортикостероидной терапии
- Узелковая (с постскабиозными узелками) чесотка
- Экзематизированная чесотка
- Чесотка, осложненная пиодермией
- Норвежская чесотка
- Грудничковая и детская чесотка
Уртикарная чесотка представлена мелкими волдырями, обусловленными сенсибилизацией как к клещам, так и к продуктам их жизнедеятельности. Они возникают чаще на передней поверхности туловища, бедрах, ягодицах и предплечьях.
Чесотка на фоне местной кортикостероидной терапии, называемая также скрытой чесоткой , в результате подавления иммунных реакций кожи ведет к потере специфических симптомов чесотки. Заболевание приобретает папуло-сквамозный, папуловезикулезный, а иногда даже гиперкератотиче-ский характер высыпаний.
Узелковая чесотка (постскабиозная) характеризуется появлением зудящих узелков красного, розового или коричневого цвета. На поверхности новых узелков можно обнаружить чесоточные ходы (рис. 2). Характерная локализация: половой член, мошонка, подкрыльцовые и межъягодичная складки, околососковые кружки. Узелки обычно немногочисленны. Иногда они являются единственным диагностическим признаком чесотки [2, 4].
Экзематизированная чесотка возникает, как правило, у людей с аллергической предрасположенностью. На местах расчесов могут появляться очаги лихенификации. Однако на первый план обычно выступают экзематозные поражения и диагноз чесотки не всегда может быть заподозрен. Высыпания проявляются на кистях, в подмышечных впадинах, голенях, кистях. В запущенных случаях высыпания могут приобретать диссемннированный характер, вплоть до развития эритродермии.
У лиц со сниженной сопротивляемостью организма к экзематизированным поражениям на местах расчесов может присоединяться вторичная бактериальная инфекция в виде импетиго или эктим, могут возникать стафилококковые фолликулиты, фурункулы и абсцессы.
Норвежская чесотка (крустозная) в начальных стадиях представлена как обычная чесотка, или маскируется под атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит. Характерны ороговение, образование чешуек или толстых корок. При выраженном иммунодефиците процесс может носить гене-рализованный характер, при неврологических заболеваниях - проявляться ограниченной областью нарушения чувствительности.
Грудничковая и детская чесотка характеризуется высыпаниями, напоминающими крапивницу или детскую почесуху в виде большого количества расчесанных и покрытых корочкой волдырей с преимущественной локализацией в промежности на мошонке, в подкрыльцовых складках. Характерные чесоточные ходы можно обнаружить на подошвах.
Диагностика чесотки, помимо клинических данных, основывается на микроскопическом подтверждении диагноза. Однако эта процедура требует значительного навыка, опытного микробиолога и при некоторых клинических формах невыполнима. Минимальные клинические проявления чесотки также затрудняют получение достаточного биологического материала для исследования. Методика имеет преимущества в специализированных учреждениях.
Для диагностики чесотки, ее ранних клинических проявлений и контроля излеченности на поликлиническом этапе мы впервые применили ви-деодерматоскопическую технику. Использовали систему Videoscan фирмы Asus (США). Она представлена видеокартой, вмонтированной в PC-совместимый компьютер, а также ручной видеокамерой с поляризованной подсветкой. Использование данного устройства позволяло быстро, под увеличением в 80 раз обнаруживать специфические чесоточные ходы как на папулезных элементах кожи туловища, так и на постскабиозных узелках (рис. 1, 3). Обнаружение типичных чесоточных ходов позволяло быстро (немедленно) ставить диагноз чесотки, фиксировать клиническую симптоматику в памяти компьютера, а также наглядно убеждать пациентов в правильности постановки диагноза. Кроме того, отработанная методика позволила использовать подобный подход в качестве контроля излеченности. При сохранении зуда после лечения, экзематизации пораженных мест этот метод давал очень надежные результаты и предотвращал неоправданную повторную антиска-биозную терапию. Внедрение данного метода в широкую практику позволит значительно повысить эффективность диагностики чесотки, особенно ее скрытых и атипичных форм.
Для лечения чесотки ранее предлагались различные препараты серы, бензил-бензоата, перуанский бальзам и др. В последние годы стали применяться новые средства, такие как кротамитон, линдан, малатион, перметрин, приодерм, тетмосол, тиобендазол, назначаемые в виде мазей, кремов, растворов, шампуней, эмульсий и аэрозолей. Однако применение различных препаратов сталкивается с проблемой изучения их эффективности и токсичности, особенно у грудных детей. Кроме того, различные формы чесотки - такие, как постскабиозная, экзематизированная или уртикарная требуют присоединения патогенетической терапии.
К наиболее эффективным и безопасным препаратам в настоящее время относят препараты группы перметрина. Наибольший интерес вызывает Спрегаль фирмы SCAT (Франция). Это синтетический перметрин, используемый в виде аэрозоля. Препарат находится под давлением в баллончике вместимостью 200 мл и содержит 160 г вещества следующего состава: эсдепаллетрин - 1,008 г, бутоксид-пиперонил - 8,064 г, этанол-95 - 10,304 г, лабрафил - 20,608 г, транскутол - 72,016 г, сжатый газ - 48,000.
Высокая эффективность и хорошая переносимость этого средства были показаны в ряде клинических испытаний. Примерно в 91% было достигнуто полное клиническое излечение, причем чаще всего для этого требовалась однократная обработка (в 81% случаев). Нежелательные побочные эффекты отмечались довольно редко даже при повторной обработке [1, 5, 6].
На протяжении 1998-2000 гг. мы применяли Спрегаль для лечения чесотки у 73 больных в качестве базисной этиотропной терапии. Больные были в возрасте от 14 до 72 лет (45 мужчин и 28 женщин) с длительностью заболевания от 7 дней до 6 месяцев. Из 73 больных чесоткой лишь 27 больных имели типичные проявления заболевания, остальные 46 больных имели атипичные проявления, в том числе: чесотка без зуда диагностирована у 6 больных; уртикарная чесотка - у 5; кортикостероидная - у 8; постскабиозная - у 12; экзематизированная - у 10; осложненная пиодермией -у 4; и норвежская чесотка - у одного больного.
Лечение Спрегалем проводилось после мытья тела нанесением его на всю поверхность кожного покрова распыляя его сверху вниз на расстоянии 20-30 см от кожи. После обработки больные надевали чистую одежду, меняли постельное белье, Через 12 часов больные вновь применяли душ и меняли белье. В большинстве случаев рекомендовали однократную обработку (58 больных), остальным рекомендовали повторную обработку на 3 день лечения (у больных с большой давностью заболевания и клиническими проявлениями постскабиозной, кортикостероидной и норвежской чесотки). При норвежской чесотке потребовались повторные курсы лечения на протяжении 2 месяцев.
Больным с уртикарной, а также скрытой и экземагизированной чесоткой требовалась патогенетическая десенсибилизирующая терапия. Всем этим больным назначался противоаллергический препарат Кларитин (Шеринг-Плау, США) по 1 таблетке 1-2 раза в сут. на протяжении 10 дней. Его назначение устраняло зуд кожи, а также значительно сокращало срок излеченности. Местная терапия этой группе больных, а также больным с узелковой формой чесотки проводилась назначением последовательно кортикостероидных мазей (Целестодерм крем, Целестодерм крем с гарамицином, Дипрогент или Тридерм (Шеринг-Плау, США)). Назначение местных кортикостероидов с добавлением антибиотиков предотвращало присоединение вторичной инфекции и было особенно эффективным при осложненной вторичной инфекцией чесотке.
Во всех случаях назначение кортикостероидных мазей было кратковременным и не превышало 5-6 дней. При лечении посгскабиозной лимфоплазии мы с успехом применяли апробированный нами ранее метод лечения индометацином, назначаемым внутрь по 25 мг 2 раза в день 10-дневным циклом [3]. Узелки постскабиозной лимфоплазии при этом способе лечения быстро регрессировали. Местно применяли мазь Дипрогент. В ряде случаев для рассасывания постскабиозных узелков, а также для лечения экзематизированной чесотки мы с успехом применяли 50% серную мазь в комбинации с местным кортикостероидом (Целестодерм крем, Дипрогент). Побочных явлений от проводимой терапии не отмечалось. Переносимость лечения была хорошей.
В результате лечения у всех больных отмечено клиническое выздоровление. При динамическом наблюдении за больными в сроки от 1 до 6 мес. каких либо осложнений, связанных с применением данных методов лечения, не выявлено. Полный регресс высыпаний у больных неосложненной чесоткой отмечен на 5-8 день после однократного применения препарата. До и после лечения проводилось исследование на наличие чесоточного клеща, производилась видеоскопическая диагностика и контроль ее излеченности. Это позволило сделать заключение об эффективности и безопасности препарата.
По сравнению с другими распространенными противочесоточными средствами, аэрозоль Спрегаль высокоэффективен на разных стадиях процеса, Бездействуя на взрослые особи клещей, личинки и яйца. Препарат удобен в применении, хорошо переносится, не вызывает побочных явлений и осложнений.
Выбор метода терапевтического воздействия при атипичных формах чесотки основывается на современных знаниях ее иммунопатогенеза. Присоединение к базисной этиотропной терапии Спрегалем дифференцированной патогенетической терапии повышает эффективность лечения этих торпидных к лечению форм чесотки.
Читайте также:
