Чесотка соколова т в

Т.В.Соколова
Кафедра дерматовенерологии государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась в настоящее время в России: локальные войны, перемещение населения по политическим и иным соображениям поставили на повестку дня проблему беженцев, вынужденных переселенцев, детской беспризорности, увеличения числа лиц без определенного места жительства и занятости, уголовного контингента. Неконтролируемой миграции населения способствуют также широкое развитие национального и международного туризма, коммерческие и деловые поездки в различные регионы страны и зарубеж..

Этиология

Чесотка (scabies) - заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клешем Sarcoptes scabiei. Для чесоточных клещей характерен половой диморфизм - отличие в морфологическом строении самок и самцов. Основная функция самцов - оплодотворение. Они вдвое меньше по размеру самок, размер которых 0,25-0,35 мм.

По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина, где самка откладывает яйца. Лишь на короткий период спаривания и расселения самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Суточная плодовитость самки - 1-2 яйца, общая - до 50 яиц. Плодовитость чесоточных клещей колеблется посезонно. Наибольшее число яиц самки откладывают в сентябре-декабре. Это совпадает с ростом заболеваемости чесоткой в это время года.

Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя относительно остальных слоев эпидермиса - кисти, запястья и стопы. Кисти, являющиеся местами излюбленной локализации самок чесоточного клеща, называют "зеркалом чесотки".

Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает ход в эпидермисе и откладывает яйца. Выявленный суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Эпидемиология

Чесотка характеризуется как облигатный антропоноз, т.е. заболевание передается от больного человека здоровому.

Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки, так как семья представляет наиболее контактную, многочисленную, длительно существующую форму объединения людей в обществе с возможной реализацией прямого пути передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном контакте, чаще в постели. По данным эпидемиологического анамнеза, в подавляющем большинстве случаев возбудитель вносится в семью одним из ее членов, реже - родственником или знакомым, не живущим в семье. Более половины первоисточников семейного очага составляет возрастная группа от 17 до 35 лет, по семейному положению - дети разного возраста и мужья. Их заражение во всех случаях происходит прямым путем, в том числе у половины - при половом контакте. В расширении очага ведущую роль играет прямой путь передачи инфекции. Существует также непрямой путь заражения - через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п., однако в семье он реализуется редко. Заболеваемость чесоткой в семье зависит от возраста детей - чем они младше, тем она выше.

Другой существенный очаг инфекции - организованные коллективы. Это люди, объединенные общими спальнями в интернатах, детских домах, общежитиях, тюрьмах, лечебных учреждениях и т.п.

Коллективы, члены которых объединяются только в дневное время (группы в детских дошкольных учреждениях, классы в средних и высших учебных заведениях, трудовые коллективы), эпидемиологической опасности, как правило, не представляют.

Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), на которых может некоторое время сохраняться возбудитель.

Для чесотки свойственны группы риска. Это возрастная группа юношеского возраста, которая, составляя всего десятую часть населения, берет на себя до 25% всей заболеваемости. Второе место традиционно занимает школьный возраст, третье - дошкольный, четвертое - зрелый. Существенно, что при чесотке распределение заболеваемости по социальным группам согласуется с возрастным. Наибольшая заболеваемость у студентов техникумов, вузов, учащихся ПТУ, ниже - у школьников и дошкольников.

Клиническая картина

Инкубационный период в случае заражения самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца; при заражении личинками он соответствует примерно двум неделям.

Кожный зуд - характерный симптом чесотки. Время его появления и интенсивность индивидуальны у каждого больного. Нередки случаи, когда при наличии чесоточных ходов больные не жалуются на зуд. Основная точка зрения на природу зуда - это результат сенсибилизации организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода). Зуд является фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Регулярное применение внутрь и наружно противозудных препаратов в результате диагностической ошибки снижает зуд и приводит к быстрому нарастанию числа ходов, способствуя возникновению норвежской чесотки.

Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности, пиоген-ной флорой. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, типичная локализация которых - кисти, запястья, стопы, локти. Полиморфные высыпания вне ходов локализуются на кистях и стопах в непосредственной близости от ходов, а также на передне-боковой поверхности тела, половых органах у мужчин, ягодицах, в аксилярной области, молочных железах у женщин

Клинические разновидности чесотки. Преобладает типичная чесотка. Для нее характерно наличие чесоточных ходов, фолликулярных папул и везикул.

Чесотка без ходов встречается редко и возникает при заражении личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца необходимо 2 нед.

Норвежская чесотка возникает при устранении зуда, как защитной реакции организма человека на беспрепятственное размножение чесоточных клещей. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных СПИДом. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия.

Чесотка "чистоплотных" или чесотка "инкогнито" выявляется у лиц, часто моющихся в быту или по роду своей производственной деятельности. При этом большая часть популяции чесоточного клеща механически удаляется с тела больного. Клиника заболевания соответствует типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений.

Для всех разновидностей чесотки характерно отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, десенсибилизирующими средствами внутрь, противовоспалительными, в том числе кортикостероидными, мазями наружно.

Лечение

Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют серную мазь, бензил-бензоат, спрегаль, медифокс.

Общие принципы лечения больных чесоткой:

1. Лечение больных, выявленных в одном очаге, должнопроводиться одновременно.
2. Втирание противочесоточных препаратов у детей до 3лет проводится в весь кожный покров, у остальных боль-пых исключение составляют лицо и волосистая часть головы.
3. Втирание любого препарата осуществляется толькоруками, что обусловлено высокой численностью чесоточных ходов на кистях.
4. Лечение необходимо проводить в вечернее время, чтосвязано с ночной активностью возбудителя.
5. Лечение беременных лучше проводить бензилбензоа-том; спрегалем.
6. В условиях жаркого климата и летом лучше использовать спрегаль и медифокс.
7. Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения, при необходимостибольной может смывать препарат каждое утро, при этомэкспозиция его на коже должна быть не менее 12 часов,включая весь ночной период.
8. Смена нательного и постельного белья проводится поокончании курса терапии.
9. Опыт показывает, что при чесотке не бывает рецидивов, причинами возобновления заболевания являются ре-инвазия от непролечепных контактных лиц в очаге иливне его, недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения, частичная обработка кожного покрова,сокращение продолжительности курса терапии.

Серная мазь - самый дешевый препарат. Для лечения взрослых оптимальна 20% концентрация, детей -10%. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно па ночь в течение 5-7 дней. На шестой или восьмой день больной моется и меняет нательное и постельное белье.

Бензилбензоат в медицинской практике используют в виде различных лекарственных форм, приготовленных ex tem-роге или промышленным путем. В нашей стране это водно-мыльная суспензия и эмульсионная мазь, зарубежом - мыльно-спиртовые растворы, масляные взвеси, водные растворы с добавлением ДДТ и анестезина. Экспериментально доказано, что после однократной обработки бен-зилбензоатом гибнут все активные стадии клеща. Устойчивыми к препарату являются сформированные личинки в яйцевых оболочках. С учетом максимального срока пребывания их в яйце (58 часов) предложена этиологически обоснованная схема лечения бензилбензоатом - 10% (детям) и 20% (взрослым) водно-мыльную суспензию или мазь тщательно втирают руками один раз в день на ночь в первый и четвертый дни курса. Мытье и смену нательного и постельного белья рекомендуют па 5-й день. Второй и третий дни курса с успехом используют для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Для гибели активных стадий клещей и эмбрионов достаточно 8-10-часовой экспозиции препарата. В связи с этим утром больным можно помыться.

Спрегаль - один из современных препаратов, предложенных для лечения чесотки. Действующим началом является эс-депалетрин - нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток. Второй компонент - пиперонил бутоксид - усиливает действие эсдепалетрина. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Чесотка является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний человека. О росте заболеваемости данной болезнью свидетельствуют многочисленные публикации зарубежных авторов [1–3]. Ежегодно в мире регистрируется около 300 млн больных чесоткой [4]. В нашей стране этот показатель составлял в 2011 г. всего 49,5, а в 2012 г. – 38,2 на 100 тыс. населения [5].

Целью настоящего исследования явилась оценка качества лабораторной диагностики чесотки в РФ: частота использования, приоритеты методов, участие врачей и лаборантов, эффективность, оценка диагностической значимости дерматоскопии.

Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, получены во время посещения КВД Московской области и ЛПУ Министерства обороны РФ при плановых выездах с целью оказания практической помощи на местах. В исследовании приняли участие 13 врачей и 8 лаборантов. Обследованы 38 больных чесоткой. Анализ работы лабораторной службы КВД Московской области проводился комиссией, куда входили специалисты Московского областного ККВД.

Работа включала несколько этапов:

3. Оценка эффективности различных подходов к лабораторной диагностике чесотки:

• исследование материала врачом;
• лаборантом после маркировки места соскоба врачом;
• лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба.

4. Оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов.

Бактериоскопический метод для диагностики чесотки использован у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. Однако эти данные не позволяют оценить число подтвержденных лабораторно случаев заболевания. С другой стороны, это указывает, что метод дерматоскопии используется крайне редко.

2 раздел. Анализ результатов анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов из различных регионов РФ в 2011–2013 гг. позволил получить более информативные данные о качестве лабораторной диагностики чесотки. Лабораторную диагностику для подтверждения диагноза применяют 265 (83,1%) врачей. Среди них более половины – 153 (57,8%) специалистов – делают это практически всегда, более четверти – 71 (26,8%) – периодически и 41 (15,4%) – редко. На рисунке 2 представлена частота использования специалистами различных методов диагностики чесотки.

В КВД врачи/лаборанты отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%, или 150 человек). Извлечение клеща иглой используют треть (31,7%, или 84 человека) специалистов, а соскоб в молочной кислоте – около четверти (23,8%, или 63 человека). Следует отметить, что 23,4% врачей использовали разные методы диагностики в зависимости от клинической ситуации. Эффективность всех методов диагностики чесотки представлена на рисунке 3.

Практически всегда клеща обнаруживали только треть (94, или 35,5%) специалистов, выполнявших исследование, периодически – около половины (115, или 43,4%) и более 1/5 (56, или 21,1%) – редко. Иными словами, клинический диагноз одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 94 (29,5%) из 319 респондентов.

Оценен вклад врачей и лаборантов дерматовенерологической службы РФ в проведение лабораторной диагностики чесотки (рис. 4).

В 3/4 случаев (200, или 75,5%) лаборант производил забор материала из очагов, отмеченных врачом; в 1/5 (55, или 20,8%) – лаборант проводил все исследование самостоятельно, реже (44, или 16,6%) врач сам осуществлял забор материала, который направлял в лабораторию. Участие врачей без лаборанта было минимальным (7, или 2,6%).

3 раздел. Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, представлены на рисунке 5.

Существенно, что клинический диагноз чесотки практически всегда (92,1%) лабораторно подтверждался при выполнении исследования врачом. Однако по причине большой нагрузки на амбулаторном приеме в государственных учреждениях врач не имеет возможности самостоятельно проводить лабораторное обследование больного. Это более приемлемо для стационаров и частных клиник, где врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В 2/3 (63,2%) случаев диагноз лабораторно подтверждался при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом. Существенно, что при предварительной маркировке врачом нескольких мест для забора материала лаборант может проводить исследования неоднократно в присутствии больного до получения положительного результата. При заборе материала лаборантом без участия врача положительный результат регистрировался менее чем в трети (28,9%) случаев.

4 раздел. Одним из современных методов диагностики чесотки является дерматоскопия. Ранее нами установлено, что положительный результат при типичной чесотке методом дерматоскопии регистрировался в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32% [9].

По данным анонимного анкетирования изучена частота использования метода дерматоскопии дерматологами РФ (рис. 6).

Установлено, что только 122 (38,2%) дерматовенеролога выполняют дерматоскопию при чесотке. Остальные 2/3 (61,8%, или 197) ее не применяют. Существенно, что из 122 дерматологов, считающих метод дерматоскопии необходимым, только 34 (28%) имели стандартные дерматоскопы, а остальные 88 (72%) использовали различные оптические приспособления. Дерматоскопию для диагностики чесотки не использовали по различным причинам (рис. 7).

Большая часть специалистов (136, или 69%) отметила отсутствие дерматоскопов в их лечебных учреждениях, 20 (10,2%) не владели методикой исследования. В то же время 20,8% (41) врачей указали, что не считают необходимым применять этот метод, несмотря на его регламентацию существующим Приказом.

Нами также дана количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных клинических вариантах течения заболевания и клинических разновидностях чесоточных ходов.

Обследовано 234 больных. Методом дерматоскопии исследовано 2088 чесоточных ходов. Число ходов у больных колебалось от 0 (чесотка без ходов) до нескольких сотен (скабиозная эритродермия, норвежская чесотка). При использовании дерматоскопии выявлено чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом.

Оценена частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туловище и конечностях, везикулах на кистях. Частота выявления возбудителя составила 97% (рис. 8), 21% (рис. 9), 32% (рис. 10) соответственно.

При чесотке, осложненной вторичной пиодермией, чесоточные ходы приурочены к стафилококковому импетиго и пролегают в их покрышке. В этом случае самка клеща обнаруживается значительно реже, т. к. клещи быстро погибают. Для получения положительного результата необходимо искать типичные ходы или внимательно обследовать кожу вокруг импетиго, т. к. там может сохраняться погибшая самка (рис. 12).

При скабиозной эритродермии и норвежской чесотке чесоточные ходы располагаются по всему кожному покрову, и их число достигает нескольких сотен (рис. 13).

Проведен сравнительный анализ частоты выявления типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов при осмотре пациента без использования оптических приборов и с использованием дерматоскопии. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Методом дерматоскопии типичных чесоточных ходов выявлено на 12,7% больше, ходов, приуроченных к везикулам, – на 36,4% больше, а к пустулам – на 66,1% больше. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастает при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам.

В зарубежной литературе описывается диагностика чесотки методом скотч-проб [10–12]. Нами проведена оценка диагностической значимости метода скотч-проб и дано его сравнение с методом дерматоскопии. Эффективность метода скотч-проб и дерматоскопии оценивалась у одних и тех же больных. Обследовано 8 больных в возрасте от 18 до 89 лет, мужчин 3, женщин 5. Типичная чесотка наблюдалась у 7 пациентов, скабиозная эритродермия – у 1. Скотч-проба состояла в последовательном трехкратном интенсивном наклеивании полоски прозрачной липкой ленты размером 2,5х5 см к коже с высыпаниями, типичными для чесотки, с экспозицией 3 с. Скотч с кожи снимали резким движением, после чего липкую ленту наклеивали на предметное стекло и микроскопировали при увеличении х100. Диагностику осуществляли на кистях – местах типичной локализации чесоточных ходов (при их обнаружении) в дневное время суток. При выполнении 22 скотч-проб у больных с типичной чесоткой положительный результат зарегистрирован только в 2 случаях. На липкой ленте были обнаружены только опустевшие яйцевые оболочки. Методом дерматоскопии чесоточный клещ обнаружен у всех 7 больных. Существенно, что выявлено не 7 самок клещей, а 11. Ранее методом оптической когерентной томографии нами было показано, что самка чесоточного клеща прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидермиса. Естественно, получить содержимое глубокого хода путем отторжения покрышки хода скотчем невозможно. К скотчу прилипает только верхняя часть хода, находящаяся в процессе физиологического отторжения рогового слоя, а там содержатся исключительно опустевшие яйцевые оболочки. Учитывая суточный ритм активности чесоточного клеща, личинки могут прилипать к скотчу в вечернее время, когда они покидают ход. В поле зрения дерматоскопа были зафиксированы не только самки, прокладывающие ход, но и внедрившиеся в кожу и только начинающие его прокладывать.

Интересные результаты получены при обследовании больной со скабиозной эритродермией кожи. В 4-х скотч-пробах, взятых со стопы, живота, бедра и груди, число выявленных клещей на площади 10 см2 колебалось от 2 до 6 особей. Всего обнаружено 15 клещей на разных стадиях развития: самок – 6, самцов – 3, личинок – 6 и нимф – 1. Яйца и опустевшие яйцевые оболочки отсутствовали. Клещи выявлялись не только на местах типичной локализации чесоточных ходов (стопы), но и на тех участках кожного покрова, где при типичной чесотке локализуются высыпания метаморфической части жизненного цикла (живот, бедро, грудь). При дерматоскопии на площади того же размера было обнаружено клещей в 5,6 раза больше (84 против 15), в т. ч. на стопе – 35, животе – 12, бедре – 22, груди – 15.

Метод скотч-проб имеет диагностическую значимость только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская, скабиозная эритродермия, в то время как при обычном ее течении он малоинформативен. В последнем случае сравнение эффективности дерматоскопии и метода скотч-проб показало значительное преимущество первого метода. Дерматоскопия является эффективным методом диагностики чесотки при любой ее форме и при этом позволяет значительно увеличить выявляемость клещей в сравнении с осмотром больного без оптических приборов, когда визуализируются только ходы.

Данные официальной статистики МЗ РФ свидетельствуют, что бактериоскопический метод для диагностики чесотки используется у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. В лечебных учреждениях отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%), реже используют соскоб с молочной кислотой (23,8%), хотя последний регламентирован Приказом МЗ РФ №162. Лабораторную диагностику чесотки применяют 83,1% врачей, из них 3/4 (78,9%) – всегда или периодически. Только 29,5% дерматологов клинический диагноз во всех случаях подтверждают с использованием лабораторных методов. В 3/4 случаев (75,5%) практика лабораторной диагностики представлена участием врача и лаборанта – первый отмечает место забора материала, второй – производит его забор и микроскопию. Сравнительный анализ эффективности лабораторной диагностики врачом и лаборантом показал, что при заборе материала врачом положительный результат получен в 92,1% случаев, врачом и лаборантом – в 63,2%, только лаборантом – в 28,9%. Оценка диагностической значимости дерматоскопии в РФ показала, что ее применяют 38,2% дерматологов, среди которых только 28% используют стандартные дерматоскопы. Причинами редкого использования дерматоскопии является отсутствие дерматоскопов (69%), неумение работать с ними (10,2%) и игнорирование врачами данного метода (20,8%).

Количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов показала, что при использовании дерматоскопии выявляется чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) неоднозначна. Для чесоточных ходов этот показатель зависит от клинического варианта чесотки и разновидности чесоточных ходов. Методом дерматоскопии ходов, приуроченных к пустулам, выявлено их больше на 66,1%, к везикулам – на 36,4%, при типичных ходах – на 12,7%. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастала при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам. Метод скотч-проб имеет диагностическую значимость только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская, скабиозная эритродермия, в то время как при обычном ее течении он малоинформативен.

2. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволяет рекомендовать для использования профессиональные модели современных дерматоскопов различных компаний (РДС-1, Россия; Heine, Германия; KaWe, Германия; Rudolf Riester GmbH, Германия; FotoFinder Systems GmbH, Германия; Welch Allyn, США; Derma medical systems, Австрия; Sometech Inc., Южная Корея).

3. Дерматоскопия позволяет повысить эффективность диагностики типичной чесотки, и особенно чесотки, протекающей с ходами, приуроченными к экссудативным морфологическим элементам (везикулы, пузыри, пустулы). Это типично для детей, беременных, больных с аллергодерматозами.

4. При норвежской чесотке и скабиозной эритродермии эффективным является метод скотч-проб.

Только для зарегистрированных пользователей

Т.В. СОКОЛОВА 1 , А.П. МАЛЯРЧУК 2

1 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ; 2 25-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ,

Therapy of scabies

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHUK

State Institute of Advanced Medical Training, Russian Ministry of Defense; Central Military Clinical Hospital No 25 Moscow; Russian Ministry of Defense, Moscow

Ключевые слова: чесотка, скабициды, эффективность лечения, резистентность, постскабиозный зуд, эффективность лечения.

Key words: scabies, scabicides, therapeutic efficiency, resistance, postscabiotic pruritis.

— серная мазь, бензилбензоат, медифокс и спрегаль . Каждый из перечисленных препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Многочисленные публикации посвящены оценке эффективности того или иного противочесоточного препарата [1—9]. В большинстве случаев их эффективность оценивается по динамике клинических проявлений заболевания без учета его воздействия на стадии развития возбудителя. Экспериментальные исследования по изучению специфической активности акарицидов выполнены только для эмульсии бензилбензоата [6, 10, 11]. В то же время в литературе имеются указания на развитие резистентности возбудителя чесотки к скабицидам, особенно на основе перметрина [12—14]. Большое значение для объективизации исследований имеют маркетинговые исследования, позволяющие определить отношение врачей к используемым препаратам [15, 16].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность противочесоточных препаратов, разрешенных для применения в России.

Материал и методы

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и 25-го Центрального во-

Klin Dermatol Venerol 2009;6:67

енного клинического госпиталя РВСН (Одинцово). Проведено маркетинговое исследование среди дерматовенерологов, проходящих циклы усовершенствования врачей на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, работающих в системе МО, МЗ и СР, МВД и ФСБ. Данное исследование преследовало несколько целей:

— оценить приоритеты дерматовенерологов в выборе скабицидов для лечения чесотки;

— провести анализ причин неэффективности противочесоточных препаратов;

— изучить имеющиеся случаи резистентности возбудителя к скабицидам.

Использован авторский вариант анонимной анкеты. В ходе исследования заполнены и проанализированы 82 анкеты.

Для визуализации чесоточных ходов использовали лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope F-2cn, цифровые фотокамеры. Изображения ходов в электронном виде в дальнейшем изучали с использованием компьютера, что позволяло значительно лучше рассмотреть их структуру.

Впервые в отечественной дерматологической практике проведен анализ эффективности 4 скабицидов (20 и 33% серная мазь, 20% мазь бензилбензоата, медифокс, спрегаль ) при лечении больных чесоткой. Для объективизации исследования и исключения ошибок в методиках применения препаратов всех больных лечили в стационаре 25-го ЦВКГ РВСН. Исследование охватывает период с 2005 по

1 e-mail: Belykh_VG@gov.ru

2 e-mail: (495)598-74-31

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2009

2009 г. В исследовании принимали участие 104 больных чесоткой.

В исследовании приняли участие врачи, работающие как в поликлинике (58,5%), так и в стационаре (41,5%). Из них 36,6% были моложе 30 лет, 51,2%

— в возрасте от 31 года до 50 лет и 12,2% — старше 50

лет, т.е. 2 / 3 респондентов были старше 30 лет. Стаж работы менее 3 лет имели 25,6% респондентов, менее 10 лет — 39%, менее 20 лет —24,4% и более 20 лет

— 11%. Следовательно, 3 / 4 дерматовенерологов работали по специальности более 3 лет. Среди опрошенных 48,8% заведовали кожно-венерологи- ческими отделениями, кабинетами или были главными специалистами видов и родов войск. Полученные данные свидетельствуют, что в опросе приняли участие квалифицированные специалисты.

Согласно данным опроса, большинство дерматовенерологов предпочитают бензилбензоат (36,5%) и спрегаль (35,4%), на втором месте находится медифокс (22%). Серную мазь используют лишь 6,1% врачей. Среди лекарственных форм бензилбензоата предпочтение отдается мази (60%) по сравнению с эмульсией (40%).

Ниже обобщены недостатки скабицидов, отмеченные дерматовенерологами при проведении маркетингового исследования.

Недостатки скабицидов, отмеченные дерматовенерологами при проведении маркетингового исследования

— жалобы на неприятные ощущения (жжение при первом нанесении)

не рекомендован для беременных

— высокая цена эмульсии

— при упаковке в узкогорлые банки крайне неудобно пользоваться

— относительно высокая цена при лечении только одного человека

— возможность ингаляционных реакций

— неудобная форма (необходимо готовить рабочий раствор перед применением)

— короткий срок хранения рабочего раствора (до 8 ч)

— усиление зуда после первой обработки

— не рекомендован для применения у беременных женщин и грудных детей

— развитие резистентности к перметрину

— неприятный запах, пачкает одежду

— часто развиваются дерматиты

— плохо переносится в жару

— длительный курс лечения (до 7 дней)

— неудобная упаковка при выпуске в узкогорлых банках.

Таким образом, наименьшее количество недостатков отмечено у спрегаля . Относительно высокая стоимость лечения одного человека нивелируется при лечении семьи из 4 человек.

Среди опрошенных дерматовенерологов 42 (51,2%) указали на наличие в их практической деятельности случаев неэффективности тех или иных препаратов. На рисунке представлена частота случаев неэффективности лечения для каждого скабицида. Согласно приведенным данным, в структуре случаев неэффективности лечения чесотки более 35,7% принадлежит бензилбензоату. Причем неэффективность эмульсии отмечена в 1,5 раза чаще, чем мази (21,4% против 14,3%). Второе место занимает медифокс (28,6%), третье — серная мазь (23,8%) и четвертое — спрегаль (11,9%).

Результаты исследования позволили оценить структуру и распространенность причин неэффективности лечения чесотки скабицидами в целом. Среди причин возможной неэффективности скабицидов лидируют несоблюдение схем лечения (66,7%) и возможное развитие резистентности чесоточного клеща к препаратам (40,5%). Одинаково часто неэффективность лечения респонденты связывали с

Частота выявления случаев неэффективности скабицидов по данным маркетингового исследования среди дерматовенерологов ( n =42).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2009

Оценка эффективности лечения чесотки различными препаратами (по материалам 25 ЦВКГ РВСН)

Причины неэффективности лечения

20% и 33% серная мазь ( n =21)

20% мазь бензилбензоата ( n =28)

реинвазией от нелеченного источника заражения или контактного лица в очаге (28,5%), с развитием медикаментозных осложнений терапии (21,4%), с неправильной диагностикой заболевания (23,8%). В последнем случае у больных была не чесотка, а другой зудящий дерматоз, и естественно, что скабициды при этом не могли быть эффективными. Отдельные случаи неэффективности лечения были обусловлены использованием препаратов с просроченным сроком годности (11,9%). При регистрации неэффективности скабицидов, каждый респондент в среднем указывал на 1,9±0,9 причины.

Лечение больных проводили в стационаре под постоянным наблюдением медицинского персонала. Это исключало нарушение схем лечения и использование просроченных препаратов. Все больные чесоткой были военнослужащими мужского пола в возрасте от 16 до 24 лет. Лабораторное подтверждение диагноза путем обнаружения чесоточного клеща исключало ошибки диагностики. Изоляция больного из очага предотвращала реинвазию.

Оценка эффективности лечения по воздействию на возбудителя позволила установить истинную частоту постскабиозного зуда и выяснить некоторые причины его возникновения, а также предположить возможность развития резистентности к скабицидам.

Оценка эффективности лечения чесотки различными скабицидами представлена в таблице. Согласно приведенным данным, эффективность лечения чесотки по утвержденным схемам в целом по группе составила 89,4%, и достоверно не различалась при использовании каждого препарата. Постскабиозный зуд зарегистрирован у 9 (8,6%) больных, резистентность к препаратам — у 4 (3,8%). В последнем случае после полноценного курса терапии из чесоточных ходов были извлечены живые самки чесоточного клеща. Изучение их морфологии позволило вывить, что они были плодущими, т.е. откладывающими яйца. Имелись и отверстия в крыше ходов.

При 100% эффективности серной мази у 38,1% больных наблюдался аллергический контактный дерматит. Практически во всех случаях это была простая 33% серная мазь. При использовании 20%

мази аллергический дерматит практически не регистрировался. При достаточно высокой эффективности (82,1%) 20% мази бензилбензоата у 10,7% больных регистрировался длительный постскабиозный зуд и у 7,2% — резистентность. При лечении медифоксом эффективность составила 80,7%, постскабиозный зуд имел место у 11,5% больных, резистентность — у 7,8%. При эффективности спрегаля 96,5%, постскабиозный зуд наблюдался у 3,5% больных, а резистентность не зарегистрирована.

где L♀ — число самок истинно погибших от воздействия скабицида, N — число самок, извлеченных неподвижными из ходов после лечения, 0,2 — коэффициент поправки с учетом естественного отмирания самок в процессе старения.

Результаты маркетингового исследования показали, что приоритетными скабицидами являются бензилбензоат и спрегаль. Случаи отсутствия эффективности бензилбензоата (35,7%) и медифокса (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегалем (11,9%) (р спре-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2009