Врач инфекционист лечение рожи

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Рожа (синонимы болезни: рожистое воспаление кожных покровов) – инфекционное заболевание, вызывается гемолитическим стрептококком, характеризуется лихорадкой и образованием воспалительного очага на коже (реже на слизистых оболочках) с четко контурированными краями и усилением покраснения и болезненности от центра к периферии.

Рожа была известна с древних времен, ее достаточно подробно описал Гиппократ. J. Hunter, Н.И. Пирогов отмечали контагиозность болезни. В 1882 г. Fehleisen выделил из пораженной кожи больных чистую культуру стрептококка. В прошлом в госпиталях, родильных домах довольно частыми были вспышки рожи с высокой летальностью. После введения в медицинскую практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков болезнь приобрела спорадический характер.

Возбудителем рожи является бета-гемолитический стрептококк группы А, который имеет 55 сероваров, из них в нашей стране проявляют преимущественно 1, 2, 4, 10 и 27-й. Стрептококк продуцирует четыре типа эритрогенного токсина, а также гиалуронидазу, стрептокиназу, протеазу. Это факультативный анаэроб, резистентный к факторам внешней среды. Чувствителен к нагреванию и действию дезинфицирующих веществ.

Источник инфекции – больной рожей человек, а также здоровые носители бета-гемолитического стрептококка. Могут быть источником инфекции больные другими стрептококковыми болезнями – ангиной, скарлатиной и др. Заражение наступает вследствие проникновения возбудителя через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Заболеваемость – только в виде спорадических случаев.

Заразность больных рожей незначительна. Самая высокая заболеваемость рожей – во второй половине лета и в начале осени. Болеют чаще женщины и лица старшего возраста.

Гемолитический стрептококк проникает как через поврежденную кожу (экзогенный путь), так и лимфогенным и гематогенным путем из очагов острой и хронической стрептококковой инфекции в организме. Формирование очага инфекции происходит на фоне уже имеющейся сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку. Фактором, который провоцирует возникновение рожи, является индивидуальная предрасположенность врожденного характера или та, которая возникла в результате повторной сенсибилизации к стрептококку. В происхождении рожистого воспаления, рядом с токсинами стрептококка, важную роль играют тканевые биологически активные вещества. Геморрагические формы болезни и стойкие нарушения лимфообращения в коже возникают на фоне гипергистаминемии и угнетения процессов инактивации гистамина.

Первичную и повторную (поздний рецидив) рожу относят к ограниченной по времени острой стрептококковой болезни, рецидивирующую (в течение 6 месяцев), – к хронической эндогенной болезни.

Ранние рецидивы рожи возникают вследствие активизации эндогенных (дремлющих) очагов инфекции в коже, где в клетках системы мононуклеарных фагоцитов сохраняется бета-гемолитический стрептококк в виде L-форм. Повторная рожа (поздний рецидив) – преимущественно реинфекция другими сероварами стрептококка. Рецидивам и повторному заболеванию рожей способствуют значительное снижение секреции глюкокортикостероидов, нарушение инактивации и повышенное образование тканевых биологически активных веществ, операции, которые приводят к стойким расстройствам лимфообращения, развития фиброза в коже и подкожной клетчатке. Нарушаются также другие защитно-адаптивные реакции организма, что приводит к хронизации инфекционного процесса. В свою очередь, каждый новый рецидив рожи еще больше изменяет реактивность организма, что создает предпосылки для последующей вспышки болезни.

Морфологически рожа характеризуется серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи. При эритематозной роже проявляется неравномерное утолщение эпидермиса за счет отека и участков гиперпластического разрастания клеток шиповатого и базального слоев. В дерме отек значительней, чем в эпидермисе. Наблюдается расширение сосудов, околососудистая инфильтрация лимфоидными и гистиоцитарными клетками. С возникновением геморрагий происходит нарушение структуры слоев кожи, появляются множественные кровоизлияния в эпидермисе и глубоких слоях кожи.
Буллезно-геморрагическая рожа сопровождается резко выраженным отеком, некробиозом и некрозом тканей; характерно накопление геморрагического экссудата.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 3-5 дней.
Выделяют следующие клинические формы рожи:
1) эритематозную,
2) буллезную,
3) геморрагическую,
4) буллезно-геморрагическую.
В зависимости от течения, она может быть первичной, рецидивирующей, повторной, а от локализации – локализованной, мигрирующей, или распространенной, метастатической.

Болезнь начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С. Больные жалуются на сильную головную боль, общую слабость, иногда тошноту и рвоту. Местные проявления рожи проявляются одновременно или через несколько часов, иногда на вторые сутки после начала болезни. В участках кожи на местах будущих поражений появляется чувство распирания и боль, а через несколько часов возникает болезненность регионарных лимфатических узлов.
Период разгара болезни совпадает с появлением местных изменений. Воспалительный процесс чаще всего локализуется на нижних конечностях, несколько реже – на лице, редко – на верхних конечностях, очень редко – на туловище, половых органах, в области грудных желез.

Буллезная рожа развивается в течение нескольких часов до 2-5 дней от начала болезни. На фоне эритемы появляются буллезные элементы различной величины – от мелких пузырьков до крупных пузырей с серозной жидкостью. Развитие пузырей связано с отслоением эпидермиса от дермы экссудатом. Во время подсыхания пузырей образуются бурые корки. При повреждении пузырей из них вытекает экссудат. На их месте появляются эрозии, большие эрозированные поверхности, а в тяжелых случаях – трофические язвы.

Геморрагическая рожа характеризуется развитием на фоне эритемы разных по размеру кровоизлияний в кожу – от петехиальных до сливных, иногда по всей эритеме.

Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется геморрагическим синдромом с фибринозно-геморрагическим экссудатом в полости пузырей. Все формы рожи сопровождаются регионарным лимфаденитом и лимфангитом. Лихорадка относится к наиболее постоянным проявлениям болезни. Температура тела достигает максимума в первые 8-12 ч. болезни, продолжительность лихорадочного периода при лечении больных антибиотиками не превышает 3-7 дней.

Легкие формы болезни протекают обычно с субфебрильной температурой тела. Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре тела, артериальное давление снижается. Токсическое поражение нервной системы проявляется головной болью, бессонницей, апатией, рвотой, иногда менингеальным синдромом. Наблюдается олигурия, протеинурия, в осадке мочи возможно наличие эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров.
Со стороны крови в остром периоде болезни выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Рожа кожи голени – это наиболее частая локализация болезни. Симптомы общей интоксикации предшествуют развитию местных проявлений воспаления, которое, захватывая большую часть поверхности голени, быстро распространяется ее задней и боковыми поверхностями и медленнее – передней поверхностью, минуя участок надколенника.

Рожа лица развивается при первичном и повторных эпизодах болезни. Наиболее значительные изменения наблюдаются, если одновременно поражаются щеки, нос, лоб. Воспалительный процесс распространяется на веки со значительным их отеком, сужением глазных щелей, нередко невозможностью открыть глаза, что приводит к искажению лица. Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов возникает часто еще до развития изменений со стороны кожи. Для рожи волосистой области головы характерна интенсивная боль в области очага воспаления, скрытого волосами, инфильтрация кожи, эритемы часто нет.

Рожа верхних конечностей наблюдается сравнительно редко, развивается преимущественно на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) руки у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Период между формированием лимфостаза и развитием болезни может быть различным.
Рожа кожи промежности и половых органов протекает со значительным отеком (у мужчин – мошонки и полового члена, у женщин – больших половых губ). Эритема может распространяться на лобковую область и живот, реже – на ягодичную область и бедра.

На слизистых оболочках рожистое воспаление возникает редко, воспалительный процесс, как правило, переходит на них с прилегающих участков пораженной кожи. Жизненно опасной является рожа глотки и надгортанника.

Мигрирующая (блуждающая) рожа обусловлена лимфогенным распространением инфекции, является клиническим вариантом распространенной формы болезни и начинается с поражения дистального отдела конечностей. Длится неделями, иногда месяцами, часто воспалительный процесс возвращается на место предыдущей локализации.

Метастатическая рожа – появление очагов воспаления кожи, удаленных от первичного поражения, вследствие гематогенного распространения стрептококковой инфекции.

Периодическая рожа развивается у некоторых женщин во время каждой менструации, а с началом менопаузы продолжаются эпизоды рецидивов вместо менструации с большой регулярностью.

Рецидивирующая рожа наблюдается довольно часто (в 20-80% случаев). Это повторение болезни с локализацией местного воспалительного процесса в области первичного очага. Некоторые лица переносят десятки рецидивов. Периоды ремиссии между рецидивами колеблются от нескольких недель до двух лет. Часто рецидивы протекают без значительной интоксикации с коротким периодом лихорадки и атипичными местными проявлениями. Прогрессируют проявления лимфостаза. Формированию хронической рецидивирующей рожи способствуют неадекватное лечение при первичном процессе, хронические заболевания кожи, особенно микозы, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции, нарушение лимфо- и кровообращения в коже, условия труда с частыми переохлаждениями, микротравмами кожи и другими профессиональными вредностями.
Повторная рожа возникает через два года и более после первичного, обычно с другой локализацией процесса.

Белая рожа Розенберга-Унна – клиническая разновидность рожи у больных туберкулезом, сифилисом, лепрой, экземой и некоторыми другими болезнями; основными проявлениями являются болезненность и резкий отек кожи без покраснения. Отсутствие эритемы объясняется интенсивной экссудацией в лимфатических узлах, сдавлением кровеносных сосудов.

Остаточным проявлениям рожи принадлежит шелушение, пигментация, пастозность кожи. Возможно развитие лимфостаза, который является следствием рожи и может привести к слоновости.

Осложнения наблюдаются у 2-10% случаев в виде абсцессов, флегмон, язв, некроза и гангрены кожи, флебита и тромбофлебита, нагноения буллезных элементов. У ослабленных больных и пожилых людей возможны пневмония, сепсис, острая недостаточность кровообращения. Следствием рецидивирующей рожи является вторичная слоновость.

Прогноз для жизни благоприятный, в связи с широким применением антибиотиков. При распространенной буллезно-геморрагической роже, некрозе кожи, гнойных осложнениях процессы восстановления в очаге воспаления значительно задерживаются, в связи с чем в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство.

Опорными симптомами клинической диагностики рожи являются острое начало болезни, лихорадка, четко ограниченное покраснение пораженного участка кожи, иногда с несколько приподнятыми краями, напряженность (инфильтрация) и болезненность кожи в области поражения, позитивный признак Андреца, усиление болезненности и покраснения от центра к периферии, иногда наличие буллезных элементов.

Дифференциальный диагноз проводится с эризипелоидом, сибирской язвой, флегмоной, тромбофлебитом, различными дерматитами, ожогами, опоясывающим герпесом.

Эризипелоид (рожа свиней) имеет профессиональный или природно-очаговый характер. Процесс обычно локализуется на коже пальцев, температура тела при этом нормальная или субфебрильная, признаков интоксикации нет. В месте входных ворот инфекции развивается эритема, часто в виде различных по размерам бляшек багрово-красного цвета, нередко с светло-фиолетовым оттенком. Края эритемы ярче, по сравнению с центром, где кожа может иметь нормальную окраску. Данные анамнеза указывают на микротравмы при обработке мяса, птицы, рыбы. Пребывание в природных, относительно эризипелоида, очагах подтверждает диагноз.

У больных сибирской язвой, в отличие от рожи, изменения на коже развиваются поэтапно, образуется характерный безболезненный карбункул (черный струп), постепенно нарастают симптомы интоксикации. Процесс чаще локализуется на верхних конечностях.

Флегмона характеризуется синюшно-багровым оттенком покраснения кожи без четких границ, сильной болью в месте локализации флегмоны, усилением покраснения и болезненности от периферии к центру, плотным характером глубокого инфильтрата, резкой болезненностью при пальпации и движений, негативным симптомом Андреца.

Тромбофлебит начинается с боли по ходу сосудов пораженной конечности, который в дальнейшем усиливается, появляется отек. Наблюдается покраснение кожи в виде пятен и тяжей над пораженными венами. При пальпации они плотные и болезненные, возможны болезненные уплотнения в виде узлов (узелков), иногда с покраснением кожи над ними.

У больных дерматитом на фоне эритемы возникают мелкие пузырьки, чешуйки, корочки; ощущение жара в области поражения и жгучей боли нет. В отличие от рожи, нет регионарного лимфаденита и признаков интоксикации. В анамнезе болезни часто выявляются сведения о контакте с различными химическими и физическими раздражителями, некоторые из них могут быть аллергенами – медикаменты, краски, лаки, стиральные порошки, парфюмерные изделия, дезинфицирующие средства.

Опоясывающий герпес начинается с боли или жжения по ходу нервных стволов, лихорадки. Развивается эритема с последующим высыпанием на ее фоне многочисленных пузырьков с серозным или геморрагическим содержимым. Характерна сегментарная, нередко асимметричная локализация сыпи по ходу нервных стволов.

Больным первичной, повторной рожей, а также в случае ранних рецидивов рожи назначают бензилпенициллин каждые 3 часа: легкие формы – 100000-200000 ЕД/кг в сутки, тяжелые – 300000-400000 ЕД/кг в сутки. Продолжительность курса лечения – не менее 7-10 дней.

При частых рецидивах проводят два курса антибиотикотерапии с интервалом 7-10 дней с применением препаратов, которые ранее больному не назначали, – линкомицина, оксациллина, ампициллина, метициллина. Первый курс – 10 дней, второй – 7-8 дней со сменой препарата. Повторный курс лечения целесообразно проводить линкомицином, поскольку этот препарат эффективен в отношении L-форм гемолитического стрептококка. С целью противорецидивного лечения показано введение бициллина-5 по 1500000 ЕД 1 раз в месяц в течение 1-1,5 года после выписки из стационара. За это время обычные формы стрептококка, которые постоянно образуются из находящихся в организме L-форм, уничтожаются антибиотиком (бициллин), что обеспечивает освобождение организма от L-форм стрептококка.

Если рецидивы рожи частые, применяются также глюкокортикостероиды. Преднизолон назначают в суточной дозе 30 мг с постепенным ее снижением (курсовая доза – 350-400 мг). При наличии стойкой инфильтрации показаны нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, хлотазол т.д.) в течение 10-15 дней. Лечение этими препаратами начинают одновременно с антибиотиками и продолжают до обратного развития местных воспалительных изменений.

В случае вялого или затяжного течения болезни, для стимуляции естественных защитных сил организма, рекомендуется применять аутогемотерапию, назначать метилурацил, пентоксил, а также витамины группы В, рутин, аскорбиновую кислоту.

Эритематозная рожа не требует применения местных средств лечения, которые только раздражают кожу и усиливают процессы экссудации (особенно мазь Вишневского, ихтиоловая мазь и др.). Крупные пузыри осторожно надрезают с одного края и делают аппликации с раствором риванола (1:1000) или фурацилина (1:5000). У больных с частыми рецидивами рожи и наличием стойкого лимфостаза, регионарного лимфаденита местное лечение чередуется с физиотерапевтическими процедурами – УВЧ-терапией, ультрафиолетовым облучением, применением радоновых ванн, В начальной стадии формирования слоновости показано назначение лидазы, подавляющей коллагенообразующую функцию фибробластов. При стойких инфильтратах, которые не рассасываются, применяют ультразвук.

У лиц, склонных к заболеванию рожей, должно проводиться тщательное лечение сопутствующих болезней кожи, периферических сосудов, микозов стоп, хронической венозной недостаточности, а также санация очагов хронической стрептококковой инфекции – тонзиллита, отита, синусита, кариеса зубов. Необходимо тщательное соблюдение личной гигиены, предотвращение микротравм, потертостей, опрелости, переохлаждений и тому подобное. Лица с частыми рецидивами рожи, а также с выраженными остаточными проявлениями болезни, подлежат диспансерному наблюдению, круглогодичной бициллинопрофилактике.

Рожа – инфекционная болезнь человека, обусловленная бета-гемолитическим стрептококком группы А (ГСА), протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) формах и характеризуется развитием выраженных симптомов интоксикации и серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи.

Заболеваемость рожей в Европейской части России составляет 10-20 случаев на 10.000 населения.

Для первичной и повторной рожи характерен экзогенный путь заражения: стрептококк проникает в кожу или слизистые оболочки через трещины, опрелости, различные микротравмы. При рецидивирующей роже стрептококк распространяется лимфогенно или гематогенно из очагов инфекции в самом организме: фарингит, синусит, отит и др. (эндогенный путь).

В настоящее время в возрасте до 18 лет регистрируются лишь единичные случаи рожи, с 20 лет заболеваемость возрастает, причем в возрастном интервале от 20 до 30 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с преобладанием первичной рожи и профессиональным фактором (работа, свя-занная с частой микротравматизацией и загрязнением кожи, а также резкими сменами температуры). В целом основная масса больных рожей в возрасте 50 лет и старше (70% всех случаев и более), женщины рожей болеют чаще (до 60% всех случаев заболевания).

В развитии болезни выделяют провоцирующие факторы (непосредственно предшествуют заболеванию), которые регистрируются у практически 100% больных:

- нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчесы, уколы, потертости, трещины и др.);

- резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);

- ушибы, травмы участка тела (без повреждения целостности кожных покровов), на котором возникает местный воспалительный очаг.

Другим важным клиническим аспектом при развитии заболевания является выявление у больных рожей фоновых (предрасполагающих) заболеваний и факторов:

- микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретенная или врожденная) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;

- наличие очагов хронической (стрептококковой) инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, парадонтоз (чаще при роже лица); остеомиелит, тромбофлебит, язвы (трофические) (чаще при роже нижних конечностей);

- хронические соматические заболевания, приводящие к снижению со-стояния противоинфекционного иммунитета, что чаще реализуется в пожилом возрасте.

- профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др..

Специфическая профилактика (вакцинация) рожи, а также и других заболеваний, обусловленных ГСА, не разработана.

25-35 % и более всех случаев – хронически-рецидивирующее течение рожи.

Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются в 5-10% и более.

К местным осложнениям рожи относят: абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пиодермия, флебиты, тромбофлебиты, лимфангииты, периадениты.

К общим осложнениям, развивающихся у больных рожей достаточно редко (0,1- 0,5%), относятся: сепсис, токсико-инфекционный шок, острая сердечнососудистая недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий и др. Летальность от рожи в настоящее время низкая (не более 0,1-0,5%).

В 1 инфекционном отделении второй инфекционной больницы пролечено:

• в 2017 г – 1041 пациентов с рожей;

Больные с рожей нижних конечностей составляли 73%;

С рожей лица – 17,5%;

С рожей верхних конечностей и с другими локализациями составили наименьшую группу. Преобладали больные с первичной рожей – 69%;

С повторной – 16.8%;

С рецидивирующей – 14,2%.

«Одним из основных аспектов проблемы рожи, как стрептококковой инфекции, является тенденция болезни к хронически-рецидивирующему течению.

Резко выраженная интоксикация или распространенное поражение кожи у больного рожей, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, детский или старческий возраст, а также частые рецидивы рожи – являются показанием для госпитализации. Врач в инфекционном стационаре назначает антибактериальную терапию и другие процедуры, необходимые в том или ином случае, такие как физиотерапия. Составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания, является бициллинопрофилактика. Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком.

Газета "Московская медицина" ( файл для скачивания )

"УТВЕРЖДАЮ"
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
5 февраля 2001 г.
"СОГЛАСОВАНО"
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
5 февраля 2001 г.
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
РОЖИ В МОСКВЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 7)
Главный специалист
по инфекционным болезням
и СПИДу
Комитета здравоохранения
Н.А.МАЛЫШЕВ
2 февраля 2001 г.
Учреждение-разработчик: кафедра инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова; инфекционная клиническая больница N 2 Комитета здравоохранения; орг.-метод. отдел инфекционной службы Комитета здравоохранения.
Составители: к.м.н. Г.И.Анохина, к.м.н. доцент А.Б.Лиенко, д.м.н. профессор О.Ф.Белая, Р.Н.Быкова, С.А.Салдугей, д.м.н. профессор Н.А.Малышев, к.м.н. доцент К.З.Смагулов.
Рецензент: врач-инфекционист высшей категории к.м.н. Л.Д.Князева, доцент кафедры инфекционных болезней МГМСУ к.м.н. М.Г.Кулагина.
Предназначение: для врачей-инфекционистов, терапевтов, хирургов и дерматологов лечебно-профилактических учреждений г. Москвы.
Рожа - инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая бета-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями. Патогенез и эпидемиология острой и хронической рожи неоднозначны.
Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием, лечение которого в условиях поликлиники осуществляется врачами различных специальностей (инфекционистами, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами).
В последние годы отмечается нарастание числа случаев геморрагической рожи, для которой характерна медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, более частым осложнениям. Так, по данным специализированного отделения инфекционной клинической больницы N 2, в 70-е годы XX века геморрагические формы рожи составляли не более 20% всех случаев, а в конце 90-х годов - 85-95%.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РОЖИ (В.Л.ЧЕРКАСОВ, 1986)
1. По характеру местных проявлений:
- эритематозная;
- эритематозно-буллезная;
- эритематозно-геморрагическая;
- буллезно-геморрагическая.
2. По степени тяжести:
I - легкая;
II - среднетяжелая;
III - тяжелая.
3. По кратности течения:
- первичная;
- повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса);
- рецидивирующая.
При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение "часто рецидивирующая рожа".
4. По распространенности местных проявлений:
- локализованная рожа;
- распространенная (мигрирующая) рожа;
- метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления.
5. Осложнения рожи:
- местные;
- общие.
6. Последствия рожи:
- стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема);
- вторичная слоновость (фибредема).
Первичная рожа, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6-12 месяцев и позднее) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как больные разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи - контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим заносом микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем.
Рецидивирующая рожа с возникновением ранних и частых рецидивов болезни формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных фоновых (предрасполагающих) сопутствующих заболеваний (варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты, синуситы и др.), развития вторичной иммунологической недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма. Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами стрептококка группы А при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие в макрофагах кожи и органах мононуклеарнофагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.
Рожа протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к бета-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дермальном слое кожи, в том числе и периваскулярно, и мононуклеарных инфильтратов.
При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.
Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа обладает отчетливой летне-осенней сезонностью.
КЛИНИКА
Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи, развитию очередного приступа заболевания часто предшествует переохлаждение, стресс (разрешающие факторы). У подавляющего большинства больных заболевание начинается остро.
Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1-2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечается головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25-30% больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38-40 град. С. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных ощущаются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1-2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60-70%), реже на лице (20-30%) и верхних конечностях (4-7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном характере рожи лихорадка обычно не превышает 5 суток. У 10-15% больных лихорадка сохраняется свыше 7 суток, что наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период характерен для буллезно-геморрагической рожи. Более чем у 70% больных рожей отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни, а в ряде случаев - периаденит и лимфангит.
Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5-8 суток, при геморрагических формах до 12-18 суток и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедема) вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.
Эритематозная рожа является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить "периферический валик" в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2-5 суток на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве из них истекает экссудат, нередко в большом количестве, на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.
Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи в 1-3 суток от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров - от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.
Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочного слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фиброзно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина. Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого, обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичного нагноения, образованием язв.
Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса. К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом. Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечается общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38-40 град. С, тахикардией, почти у половины больных - гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер. К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (свыше 40 град. С), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Отмечается значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста с поздно начатым лечением возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тяжелой следует считать распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии.
При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности.
Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация болезни (60-70%). Характерны геморрагические формы болезни с развитием обширных геморрагий, больше пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, присуще хронически рецидивирующее течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие состояния - хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др.
Рожа лица (20-30%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко возникает часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, чем при ее других локализациях. Нередко ей предшествуют ангины, острые респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, кариозная болезнь.
Рожа верхних конечностей (5-7%), как правило, возникает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локализации у женщин имеет склонность к рецидивирующему течению.
Одним из основных аспектов проблемы рожи, как стрептококковой инфекции, является тенденция болезни к хронически рецидивирующему течению (в 25-35% всех случаев).
Рецидивы при роже могут быть поздние (возникающие спустя год и более после предыдущего эпизода рожи с той же локализацией местного воспалительного процесса), сезонные (возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы болезни, являясь обычно результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи, хотя и протекают на фоне стойкого лимфостаза, других последствий предыдущих эпизодов болезни.
Ранние и частые рецидивы (3 и более рецидивов за год) являются обострениями хронически текущего заболевания. Более чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. К их числу относятся первичные лимфостаз и слоновость различной этиологии, хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь), грибковые поражения кожи, опрелость и другие заболевания. Определенное значение для формирования рецидивирующей