Уровень глюкозы в крови при сепсисе

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

В данных рекомендациях используется система градации уровней доказательности, начиная от самого высшего (А) до самого низшего (D); строгие рекомендации (1), нестрогие (2).

Начало реанимации (первые 6 часов)
• Реанимационные мероприятия необходимо начинать сразу при гипотензии или при повышении лактата в сыворотке крови > 4 ммоль/л. Не следует откладывать до момента поступления в отделение интенсивной терапии (1С).
• Цели реанимационных мероприятий (1С):
- центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. (при проведении механической вентиляции и при сниженной желудочковой эластичности ЦВД должно составлять 12-15 мм рт. ст.);
- среднее артериальное давление (АД) > 65 мм рт. ст.;
- диурез > 0,5 мл/кг/ч;
- центральная венозная сатурация О₂ (в верхней полой вене) > 70%, смешанная венозная сатурация > 65%.
• Если необходимый уровень венозной сатурации не достигнут (2С), следует:
- рассчитать последующее введение жидкостей;
- если гематокрит > 30% – переливать консервированную эритроцитарную массу и/или вводить добутамин максимально до 20 мг/кг/мин.

Лабораторная диагностика
• Перед проведением антибиотикотерапии следует взять посевы для определения культуры возбудителя, при этом проведение антимикробной терапии не должно откладываться на долгий срок (1С):
- забор крови для микробиологического исследования проводится не менее двух раз;
- один из заборов должен проводиться чрескожно;
- один из заборов крови должен проводиться из каждого имеющегося венозного доступа, который установлен на протяжении не менее 48 часов;
- в случае необходимости проводится забор других образцов.
• Эти исследования следует проводить тщательно, образцы брать из всех возможных источников инфекции (1С).

Антибиотикотерапия
• При тяжелом сепсисе (1D) или септическом шоке следует вводить антибиотики в течение первого часа после установления диагноза (1В).
• Использовать антибиотики широкого спектра действия с одним действующим веществом или более против бактериальных и грибковых возбудителей с хорошим проникновением в предполагаемые очаги инфекции (1В).
• Ежедневно оценивать результаты антибиотикотерапии с целью своевременной коррекции и оптимизации, предотвращения резистентности, токсичности и возможного уменьшения финансовых затрат (1С).
• При инфицировании псевдомонадами использовать комбинированную терапию (2D).
• При нейтропении эмпирическая терапия проводится комбинированными препаратами (2D).
• Комбинированная терапия проводится в течение
3-5 дней по деэскалационному принципу (2D).
• Стандартное лечение проводится в течение 7-10 дней и более продолжительное время при недостаточной эффективности, персистирующей инфекции или иммунодефицитном состоянии (1D).
• Терапию следует прекратить, если причиной заболевания не является инфекция (1D).

Инфузионная терапия
• Для восстановления водно-электролитного баланса вводятся коллоиды или кристаллоиды (1В).
• В результате лечения ЦВД должно составлять > 8 мм рт. ст.
(> 12 мм рт. ст. – при проведении механической вентиляции) (1С).
• Для улучшения гемодинамики рекомендуется использовать разнообразную технику введения жидкостей (1D).
• Проводится введение 1 000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов через каждые 30 минут. Увеличение объема и частоты введения жидкостей происходит при гипоперфузии тканей вследствие развития сепсиса (1D).
• Следует уменьшить скорость введения жидкостей, если повышается давление кровенаполнения сердца без улучшения гемодинамики (1D).

Вазопрессоры
• Следует поддерживать среднее АД на уровне 65 мм рт. ст. (1С).
• При центральном введении препаратами выбора являются норэпинефрин или допамин (1С).
• При септическом шоке не назначают эпинефрин, фенилэфрин или вазопрессин (2С).
Введение 0,03 ед./мин вазопрессина одновременно с норэпинефрином потенцирует действие последнего.
• Если после введения норэпинефрина или допамина АД не меняется, следует вводить эпинефрин как альтернативный препарат (2В).
• Не использовать низкие дозы допамина с целью нефропротекции (1А).
• Пациентам, которым будут вводиться вазопрессоры, следует установить артериальный катетер (1D).

Инотропное лечение
• Пациентам с нарушением функции сердца – увеличение ОЦК и снижение сердечного выброса – следует вводить добутамин (1С).
• Не следует добиваться увеличения сердечного индекса выше нормального уровня (1В).

Стероиды
• Если при введении жидкостей и вазопрессоров у пациентов с септическим шоком остается гипотензия, следует назначить внутривенное введение гидрокортизона (2С).
• Не следует проводить тест со стимуляцией адренокортикотропного гормона у взрослых с септическим шоком, которым будет вводиться гидрокортизон (2В).
• Предпочтительнее назначение гидрокортизона, чем дексаметазона (2В).
• Флюрокортизон (50 мг ежедневно один раз в сутки) назначается, если при использовании препарата, аналогичного гидрокортизону, возникает минералокортикоидная недостаточность (2С). Флюрокортизон является
дополнительным лекарственным средством при использовании гидрокортизона.
• Терапия стероидами может быть отменена, если уже не требуется назначение вазопрессоров (2D).
• Гидрокортизон следует назначать в дозе 3 (5 х 10 9 /л);
- количество тромбоцитов составляет 5 000-30 000/мм 3 (5-30 х 10 9 /л) и существует высокий риск развития кровотечения.
• Для проведения хирургического или другого инвазивного вмешательства требуется высокое количество тромбоцитов > 50 000/мм 3 (50 х 10 9 /л).

Механическая вентиляция легких с острым легочным повреждением/острым респираторным дистресс-синдромом (ALI/ARDS)
• Пациентам с ALI/ARDS объем вводимой кислородной смеси составляет 6 мл/кг (предположительной массы тела) (1В).
• Верхняя граница давления должна составлять
7,15 (1В).

Профилактика тромбоза глубоких вен
• Если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (1А).
• Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина (1А).
• Следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен (2С).

Профилактика стрессовой язвы
• Следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (1В).
• Следует правильно расценивать степень риска развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и риска развития вентиляционной пневмонии.

Поддержка больного
• Необходимо обсудить стратегию лечения с пациентом и его близкими. Описать возможные исходы и ожидания (1D).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Вмешательства после выполнения неотложных мероприятия (табл. 1) могут быть отложены до окончания первых неотложных (реанимационных) мероприятий, но начать их реализацию необходимо в пределах 24 ч постановки диагноза сепсиса.

Табл. 1. Вмешательства после выполнения неотложных мероприятий при терапии сепсиса в условиях с ограниченными ресурсами

Пересмотр эффективности режима антибактериальной терапии регулярно (уровень доказательности С).

Применение антибиотиков в течение соответствующего интервала времени, но не длительно (уровень доказательности D)

Контроль концентрации глюкозы в крови

По возможности определить концентрацию глюкозы в крови каждого больного с сепсисом (уровень доказательности D).

Целью является поддержание концентрации глюкозы крови > 70 мг/дЛ ( > 4 ммоль/л) обеспечением глюкозы в качестве источника калорий (уровень доказательности В). Верхний показатель глюкозы а

Необеспеченный или неэффективный контроль источника инфекции

Недостаточная поддерживающая терапия (субоптимальная инфузионная терапия)

Формирование резистентности к антибиотикам

Развитие новой приобретенной в стационаре инфекции

Клиническая картина связана с иными заболеваниями, а не сепсисом

а Частыми причинами неадекватной эмпирической антиинфекционной терапии являются: ошибка в определении целевого патогена (например, бактерий вместо простейших), применение антибиотика со слишком узким спектром, исходная резистентность микроорганизма к антибактериальной терапии, использование фальсифицированного препарата или препарата с истекшим сроком годности

2. Применять антибиотики в течение соответствующего ситуации интервала времени, но не продолжительно (уровень доказательности D).

Обоснование. Целью антибактериальной терапии является применение антиинфекционного препарата адекватного ситуации в течение достаточного для эрадикации причинных микроорганизмов интервала времени и в достаточной степени кратковременно для предотвращения суперинфекции микроорганизмами, получившим толчок для развития (селекция) во время антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, в которой нет необходимости, наносит существенный вред (81). Ее продолжительность следует определить индивидуально на основе типа выделенного в ходе микробиологического исследования патогена, локализации инфекционного процесса, адекватности мероприятий по контролю над источником инфекционного процесса, наличия инородных тел и статуса иммунитета.

Коррекция концентрации глюкозы крови

1. При первой же возможности определить концентрацию глюкозы в крови у любого пациента с сепсисом (уровень доказательности D).

Обоснование. Нарушение гомеостаза глюкозы при сепсисе развивается часто (82, 83). В Уганде у пациентов с сепсисом при госпитализации гипогликемию регистрировали в 16,3% случаев. Гипогликемия была независимым фактором летальности внутри стационара. Выявлено, что нарушение ментального статуса на момент госпитализации обладает специфичностью в 86% для прогнозирования гипогликемии у больных с сепсисом (83). Ряд инфекционных заболеваний (например, малярия) сопровождаются увеличением риска гипогликемии, особенно у детей и пациентов с ограниченными запасами гликогена (например, пациенты с недостатком питания или патологией печени) (84). Принимая во внимание пагубные последствия даже кратковременной гипогликемии (85), концентрацию глюкозы в крови следует определить как можно раньше, особенно у пациентов с нарушением ментального статуса. Если определить концентрацию глюкозы в крови у больного с нарушением ментального статуса на момент госпитализации невозможно, следует выставить предварительный диагноз гипогликемии и внутривенно ввести глюкозу.

2. Целью является поддержание концентрации глюкозы в крови > 70 мг/дЛ (> 4 ммоль/л) обеспечением введения глюкозы (уровень доказательности В). Не следует стремиться к верхнему порогу концентрации глюкозы 300 мг/сут или преднизолон > 75 мг/сут)

Большие дозы стероидов не оказывают влияние на летальность, но в значительной степени увеличивают риск внутригоспитальной инфекции, гипергликемии, желудочно-кишечного кровотечения и/или делирия. Принять во внимание значимые исключения а

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ мышечные релаксанты, за исключением случаев интубации трахеи и ИВЛ пациентов с дыхательной недостаточностью тяжелой степени

Мышечные релаксанты увеличивают риск нейромышечной слабости и длительного пареза после сепсиса

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ сукцинилхолин у пациентов, обездвиженных >3 сут или с нейромышечным заболеванием

Сукцинилхолин может вызывать гиперкалиемию, резистентную к терапии, при использовании у пациентов, обездвиженных >3 сут или с нейромышечным заболеванием

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ фуросемид, за исключением случаев гиперволемии, гиперкалиемии и/или почечного ацидоза

Фуросемид не может улучшать функцию почек, а может даже ее ухудшить. Терапия пациента, а не терапия темпа диуреза!

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ допамин с целью улучшения функции почек

Допамин не может предотвратить почечную недостаточность при сепсисе, но может даже вызывать побочные эффекты

НЕ ИСПОЛЗОВАТЬ натрия гидрокарбонат для терапии метаболического ацидоза, развивающегося вследствие гипоперфузии тканей

Эффективность натрия гидрокарбоната для коррекции метаболического ацидоза не ясна. Хотя он отражает степень тяжести заболевания, ацидоз может обладать протективными свойствами

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ нестероидные противовоспалительные средств

Нестероидные противовоспалительные аналгетики не могут улучшить исход при сепсисе, но могут негативно сказаться на функции почек и системы свертывания крови, а также увеличить риск язвообразования

НЕ ограничивать кислород из-за опасности подавления дыхательного центра

Только у небольшого количества больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких активность дыхательного центра подавляется кислородом. Риск развития гипоксии у большинства больных в большой степени выше, чем риск индукции гиповентиляции у небольшого количества пациентов

НЕ СТАВЬ диагноз "лихорадка неясного происхождения"

"Лихорадка неясного происхождения" является диагнозом исключения. Ограниченные ресурсы обычно не позволяют выполнить полный объем работы с пациентом по установлению диагноза. Всегда допускать и лечить инфекцию у пациента, у которых лихорадка не может быть объяснена иной патологией

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ инсулин при невозможности регулярной регистрации концентрации сахара в крови

При невозможности регулярной регистрации концентрации сахара в крови либеральное применение инсулина может вести к гипогликемии с результирующим неблагоприятным неврологическим результатом. В зависимости от доступности методом определения концентрации сахара откорректировать верхний предел концентрации. Если концентрацию сахара можно регистрировать несколько раз в сутки оптимальный размах 70–180 мг/дЛ (4–10 ммоль/л)

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

Терапия сепсиса при малярии, родах, ВИЧ/СПИД суммированы в табл. 4 и детализированы в электронном дополнении.

Табл. 4. Терапия сепсиса в частных клинических ситуациях

Немедленно начать парентеральное введение артесуната у взрослых и детей (2,4 мг/кг в последующем в той же дозе через 12 ч, 24 ч и затем ежесуточно до возможности назначения препаратов перорально) (уровень доказательности А).

При невозможности инъекции артесуната возможно использование артеметера внутримышечно (3,2 мг/кг при поступлении с последующим 1,6 мг/кг сут) или внутривенно хинин (20 мг/кг в нагрузочной дозе в течение 4 ч с последующим введением 10 мг/кг в течение 4 ч каждые 8 ч до возможности приема препарата перорально) (уровень доказательности А).

У детей в дополнение к антималярийному лечению следует назначить парентеральные антибиотики (уровень доказательности А).

Парентеральные антибиотики следует назначить взрослым с доказанной с помощью мазка малярией и наличием клинических синдромов, нуждающихся в парентеральных антибиотиках (менингит/энцефалит, недостаток питания, очень тяжелая или тяжелая пневмония) (уровень доказательности А).

Для терапии судорог следует использовать ректально или внутривенно вводимый диазепам, внутривенно – лоразепам, паральдегид или другие стандартные противосудорожные (уровень доказательности В).

При отсутствии шока к инфузионной терапии следует подходить взвешенно и более рестриктивно, чем у пациентов с бактериальным сепсисом (уровень доказательности В).

В случае тяжелой анемии (например, концентрация гемоглобина

Читайте также: