Урологический сепсис что это такое

Марина КРАПИВИНА
Москва

Альтернативы для лечения и профилактики неосложненной ИМП

В первый день в рамках конференции состоялось выездное заседание правления Европейского общества инфекций в урологии (ESIU). На заседании речь шла о том, что последние достижения и накопленные знания привели к изменению тактики лечения многих урологических заболеваний. Особое внимание было уделено проблеме урологических инфекций, в первую очередь адекватной антимикробной терапии. В условиях роста антибактериальной устойчивости уропатогенов, отсутствия новых антимикробных препаратов проблема выбора оптимального лечения стоит очень остро. Именно об этом говорил в своем докладе член правления ESIU профессор Курт Набер (Германия). Профессором Набером было предложено несколько альтернатив для лечения и профилактики неосложненных инфекций мочевых путей (ИМП).

Рассмотрев эффективность различной антимикробной терапии, Курт Набер отметил:

— Как мы видим на примере многих исследований, существует корреляция между уровнем потребления антибиотиков и степенью резистентности возбудителей. Кроме того, мы знаем, что у нас не будет большого количества новых антибиотиков, поэтому нужно резервировать и сохранять то, что есть. И лучший способ сократить потребление — это найти такую стратегию, при которой мы можем избегать использования антибиотиков.

Так, например, антибиотики можно больше не использовать при бессимптомной бактериурии (ББУ) за исключением двух случаев: беременность и перед различными хирургическими и инвазивными процедурами. Как показали исследования, риск получения симптоматической инфекции одинаков как у пациентов, которые получали антибиотикотерапию при ББУ, так и у тех, которые ее не получали. В то же время одно итальянское исследование у женщин в пременопаузальном периоде с рецидивирующими ИМП показало, что группа, которая не была пролечена антибиотиками по поводу ББУ, имела достоверно меньше симптоматических эпизодов. Таким образом, ББУ, возможно, даже имеет защитный характер.

Профессор Набер также заявил, что антибиотики не всегда нужны при остром неосложненном цистите. Было проведено сравнение применения ибупрофена с ципрофлоксацином и получено сравнимое снижение симптомов. При этом уровень бактериурии при лечении ибупрофеном оставался на 10—15% выше. Но, как уже было сказано, ББУ не является абсолютным показанием для назначения антибактериального лечения.

— Есть и другие варианты лечения неосложненных ИМП, — сообщил профессор. — Например, использование в качестве альтернативы антибиотикам препарата растительного происхождения Канефрон® Н. Он имеет в своем составе три компонента: золототысячник, любисток и розмарин. Препарат обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антимикробным и антиадгезивным действием. Было проведено большое количество исследований применения этого препарата, и их результаты опубликованы.

Далее профессор Набер подробно изложил результаты пилотного исследования, проведенного на Украине, где Канефрон® Н в режиме монотерапии использовался для лечения острых неосложненных циститов и обострений рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей. Исследование проводилось в 9 центрах, всего в нем участвовали 125 женщин. Исследователи назначали пациентам препарат в течение семи дней. После окончания лечения фитопрепаратом проводилось наблюдение до 37-го дня. Если сиптоматика ухудшалась или оставалась неизменной, пациенты могли перейти на прием антибиотиков. Основной целью исследования была оценка безопасности лечения. Как показало исследование, никаких побочных явлений, связанных с приемом препарата, при использовании Канефрона® Н не отмечалось. Для оценки эффективности лечения измерялись в баллах следующие симптомы ИМП: дизурия, частота и императивность мочеиспусканий, недержание, никтурия, боли внизу живота. В первый день исследования суммарная оценка основных симптомов (дизурия, поллакиурия, императивные позывы) равнялась 7,3 балла, на 7-й день лечения она опустилась до 1,9 балла, а на 37-й день наблюдения составила 0,7 балла, по оценке исследователей. Антибиотики не понадобились 97,6% пациентов. Доля пациенток, ответивших на лечение (т.е. без выраженных симптомов ИМП на день 7-й), составила 71,2% — ни у одной из них не было зарегистрировано раннего возобновления симптомов ИМП.

При этом профессор Набер отметил интересный факт:
— У некоторых пациентов значительная бактериурия снижается, у других повышается, а у третьих остается на прежнем уровне. Симптомы же уходят. Это новая концепция. Она означает, что мы не устраняем бактерии, мы лечим хозяина. То есть мы полностью меняем наш ход мышления.

В заключение профессор Набер повторил, что это было пилотное исследование:
— Требуется больше исследований, и все они обязательно будут проведены. Я хотел показать, какие есть новые идеи, новые методы, которые могут быть интересны.

Оптимальное ведение уросепсиса в урологии

Профессор показал несколько особенностей патофизиологии сепсиса на слайдах:
— В общих чертах, у нас есть бактерии, а также собственные, внутренние экзогенные и эндогенные очаги заражения, которые ассоциируются с воспалительными реакциями. Эти воспалительные отклики имеют чрезвычайно сложный механизм. Задействованы целые группы различных клеток, участвующих в воспалительном процессе.

Разрабатывая алгоритм лечения уросепсиса, можно провести параллель с другими острыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда или пневмония. И там и тут очень важно не потерять время, а для этого нужно прежде всего быстро диагностировать заболевание. Критерии выявления пациента, который может иметь риск сепсиса, известны: температура, тахикардия, прерывистое, частое дыхание и т.п. Два-три таких критерия уже означают, что пациент требует особо пристального внимания. Если мы имеем при таких показателях инфекцию мочевыводящих путей, шансы на развитие сепсиса очень высоки.

Профессор Вагенленер продемонстрировал на конкретном примере из клинической практики, что даже по внешнему виду пациента можно определить сепсис.
— Мы видим у таких пациентов нарушение свертывающей системы крови. Это типично для сепсиса: с одной стороны, повышенная коагуляция, с другой — кровоточивость. Другое клиническое проявление — нарушение капиллярной перфузии.Если есть гипоперфузия, то органы не получают кислорода и, конечно, в них начинается дисфункция. Для диагностики сепсиса необходимо провести мониторинг проницаемости капилляров.

Что касается применения в терапии уросепсиса антибиотиков, то профессор Вагенленер считает, что в самых серьезных случаях их следует назначать. Для пациентов с септическим шоком точка или время применения антибиотиков очень важна, поскольку каждые полчаса отсрочки повышают смертность таких пациентов. Однако профессор подчеркнул, что проведенное исследование во многих случаях зашло в тупик. Только очень серьезные больные нуждаются в массивной антибиотикотерапии в течение первого получаса.

Следующий шаг — это получение изображений и контроль очага сепсиса. Не всегда у пациента сепсис, или, скажем, непонятно, что его вызвало. Иногда присутствует много очагов. И такая техника, как КТ или МРТ, помогает в этом. И, наконец, необходима поддерживающая терапия, сотрудничество с анестезиологами, для того чтобы провести интенсивное лечение.

В заключение он повторил, что уросепсис — системное заболевание и часто вызывает общий сепсис. Он имеет весьма динамичную патофизиологию, когда пациент очень быстро проходит все стадии вплоть до иммуносупрессии. Врачи должны отслеживать каждую из этих динамических стадий и критически рано ее диагностировать. Начинать же лечение необходимо не с какого-нибудь одного действия, а с целой комбинации различных действий, которые сегодня разрабатывает Европейская ассоциация урологии.

Инфекции в урологии. Современная парадигма лечения

— Ситуация критическая, — в частности, сказал он. — Фторхинолоны способствуют росту резистентности и появлению штаммов БЛРС (бета лактамазы расширенного спектра). Нарастает полирезистентность, что вынуждает врачей больше использовать карбопенемы, а более широкое использование карбопенемов в свою очередь способствует росту резистентности к ним и переносу резистентных генов от пациента к пациенту, от штамма к штамму. Это то, что мы всегда будем видеть, если нерационально использовать антибиотикотерапию.

Нам необходимо другое отношение. В первую очередь мы должны убедить врачей правильно и более рационально использовать антибиотики. А следующая, так сказать, целевая аудитория — это все остальные люди, потенциальные пациенты, потому что 70% всех антибиотиков продают без рецепта, и это является основным компонентом в селекции резистентных штаммов. Врачи считают, что они должны выписывать, назначать, а фармацевты — предоставить препараты по запросу пациента. Нам нужно изменить это отношение. И цель такой общественной кампании — дать обществу лучшее понимание естественного хода любого инфекционного процесса, особенно что касается малых инфекций. Таким образом, нам необходим конструктивный диалог пациентов с врачами и фармацевтами о необходимости адекватного применения антибиотиков.

В заключение профессор Маттео Бассети сказал:

— В следующие десятилетия станут доступными новые терапевтические стратегии, и к 2020 году появятся 10 новых антибиотиков для рецидивирующих инфекций мочевых путей. А пока необходимо использовать альтернативные меры профилактики, которые позволят как-то обуздать рост резистентности.

Далее доктор медицинских наук, профессор Любовь Синякова рассказала о современных подходах к лечению ИМП.
Она вновь подчеркнула в своем докладе то, о чем говорил Курт Набер, — необходимость использования альтернативной терапии.

— Одно из исследований проведено в 2010 году по сравнительному применению ципрофлоксацина и нестероидного противовоспалительного препарата ибупрофена, — сообщила Синякова. — Оказалось, что клиническая эффективность и на 4-е, и на 7-е сутки была совершенно одинаковой. Второй вариант: при обострении цистита у женщины, страдающей рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, использовать растительный препарат Канефрон® Н, поскольку данный препарат имеет разнонаправленное действие — и антибактериальное, и противовоспалительное, и мочегонное. Применять же антибиотики следует только в том случае, если лечение именно этим растительным препаратом оказалось недостаточно эффективным.

Затем доктор медицинских наук, профессор Тамара Перепанова рассказала о возможной профилактике ИМП. Она согласилась с коллегами в том, что главная проблема — рост резистентности возбудителей ИМП к наиболее часто назначаемым препаратам (фторхинолоны, цефалоспорины III генерации). Кроме того, профессор Перепанова отметила необходимость соблюдения урологами амбулаторной практики принципов доказательной медицины, изложенных в рекомендациях Европейской ассоциации урологов, Российских национальных рекомендациях по антимикробной терапии и профилактике.

По окончании докладов состоялась дискуссия.

Выводы и рекомендации

Уросепсис должен быть диагностирован на ранней стадии, особенно у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО), характеризующийся лихорадкой или гипотермией, гиперлейкоцитозом или лейкопенией, тахикардией, тахипноэ, является первым звеном в каскаде формирования полиорганной недостаточности.

При развитии тяжелого сепсиса или септического шока смертность пациентов значительно возрастает, однако прогноз для жизни больных при уросепсисе в целом более благоприятен по сравнению с сепсисом на фоне инфекционных очагов иных локализаций.

Лечение уросепсиса должно включать комплекс мер по поддержанию жизнеобеспечения организма, соответствующую и своевременную антибиотикотерапию, ряд вспомогательных процедур (симпатомиметики, гидрокортизон, контроль уровня гликемии) и коррекцию нарушений в работе мочевыделительной системы (уровень доказательств (УД) 1а, степень рекомендаций (СР) А). Восстановление проходимости мочевыводящих путей является основой первой линии терапии уросепсиса (УД 1b, СР А). Кроме этого, лечение больных уросепсисом должно проводиться урологом в сотрудничестве с реаниматологом и инфекционистом (УД 2a, СР B).

Уросепсис может развиваться на фоне как внебольничных, так и нозокомиальных инфекций. При этом большинство случаев уросепсиса нозокомиальной этиологии может быть предупреждено за счет мер, направленных на предотвращение персистенции внутрибольничной инфекции, например, сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, раннего удаления катетера из мочевого пузыря, уменьшения количества эпизодов неоправданной катетеризации, рационального использования дренажных систем закрытого типа и соблюдения простых правил ежедневной асептики, позволяющих избежать перекрестного инфицирования (УД 2a, СР B).

Предпосылки

ИМП могут проявляться в виде бактериурии с ограниченной клинической симптоматикой, сепсиса или тяжелого сепсиса, в зависимости от распространенности инфекционного процесса. Диагноз сепсис констатируется в тех случаях, когда клинические признаки инфекционного поражения сопровождаются симптомами системного воспаления (лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитурия или лейкопения). Тяжелый сепсис определяется наличием симптомов органной дисфункции, а септический шок – упорной гипотонией, связанной с тканевой гипоксией.

Летальность при тяжелом сепсисе достигает 20–42 % (по данным литературы, чаще всего эта патология связана с легочными (50 %) или абдоминальными (24 %) инфекциями, тогда как на долю ИМП приходится лишь 5 % случаев данного заболевания). Также установлено, что сепсис более распространен среди лиц мужского пола. Несмотря на то что в последние годы заболеваемость сепсисом увеличилась на 8,7 % в год, показатели обусловленной им смертности снизились, что свидетельствует о совершенствовании тактики ведения пациентов (всего с 1995 по 2000 г. смертность в стационаре снизилась с 27,8 до 17,9 %). За исключением уросепсиса, в целом отмечается рост частоты встречаемости септических состояний, вызванных грибковой флорой, а грамположительные бактерии стали доминировать в этиологической структуре при септическом процессе, несмотря на то, что грамотрицательные микроорганизмы остаются ведущими патогенами, ответственными за формирование уросепсиса.

Тяжесть уросепсиса, как и других типов сепсиса, зависит главным образом от ответа организма. Наиболее часто уросепсис формируется у пожилых пациентов, людей с сахарным диабетом, ослабленным иммунитетом, получающих химиотерапию или кортикостероиды, больных СПИДом.

Течение уросепсиса также зависит от индивидуальных особенностей пациента, таких как камни в различных отделах мочевыделительной системы, непроходимость мочевыводящих путей на любом из уровней, наличие врожденной уропатии, нейрогенных расстройств мочевого пузыря или эндоскопических манипуляций. В то же время на него влияет специфика возбудителей, способных индуцировать воспаление в мочевыводящих путях. Кроме того, доказано, что ССВО может развиваться без участия инфекционного фактора (на фоне панкреатита, ожогов или несептического шока).

Определение и клинические признаки сепсиса в урологии

Помимо выявления симптомов заболевания, диагностика ИМП основывается на проведении физикального, ультразвукового и рентгенологического обследования, а также результатах лабораторного исследования, указывающих на наличие бактериурии и лейкоцитурии. Используются следующие определения:

• Сепсис является системным ответом организма на инфекцию. Симптомы ССВО, которые изначально считались патогномоничными для этого состояния, в настоящее время рассматриваются как сигнальные. Большинство других клинических или биологических признаков сепсиса требуют уточнения.
• Тяжелый сепсис ассоциируется с органной дисфункцией.
• Септический шок проявляется персистенцией гипоперфузии или гипотензии, несмотря на проведение инфузионной терапии.
• Рефрактерный септический шок характеризуется отсутствием положительного ответа на терапию. Клинико-диагностические критерии сепсиса и септического шока приведены в таблице 1.

Физиологические и биохимические маркеры

Микроорганизмы достигают мочевыводящего тракта по восходящему пути, а также за счет гематогенного и лимфогенного заноса.

В случае уросепсиса возбудители должны проникнуть в кровоток. Риск бактериемии увеличивается при тяжелых ИМП, таких как пиелонефрит и острый бактериальный простатит, облегчающих возникновение обструкции мочевыводящих путей. По-прежнему наиболее частым возбудителем сепсиса в урологии остается кишечная палочка. В ряде стран некоторые штаммы бактерий могут быть устойчивы к хинолонам или цефалоспоринам III поколения. Некоторые микроорганизмы (метициллинустойчивый золотистый стафилококк (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. и др.) обладают множественной лекарственной резистентностью и трудно поддаются лечению. Чаще всего они встречаются у скомпрометированных пациентов (людей с сахарным диабетом или иммуносупрессией), обусловливая появление типичных симптомов генерализованного сепсиса, сочетающихся с местными признаками инфекции. По данным литературы, летальность при уросепсисе достигает 20–40 %.

Цитокины как маркер септического ответа

Цитокины являются пептидами, регулирующими амплитуду и длительность персистенции воспалительной реакции в организме. Они продуцируются различными клетками, включая моноциты, макрофаги и эндотелиоциты, в ответ на инфекционные стимулы. При тяжелом сепсисе формируется дисбаланс в работе прои противовоспалительной систем организма. В развитии сепсиса принимают участие такие цитокины, как интерлейкины 1, 6, 8 и фактор некроза опухоли. Сепсис является индикатором серьезных нарушений в иммунной системе, в частности ее неспособности обеспечить эрадикацию возбудителя и/или адекватный контроль над выраженностью воспалительной реакции. В ряде случаев тяжелый сепсис может быть объяснен генетической предрасположенностью.

Прокальцитонин как потенциальный маркер сепсиса

Прокальцитонин является пропептидом кальцитонина, лишенным гормональной активности. Как правило, у здоровых людей его уровень не поддается определению. Во время тяжелых генерализованных инфекций (бактериальных, паразитарных и грибковых) с системными проявлениями уровень прокальцитонина может повышаться более чем до 100 нг/мл. В отличие от этого, при тяжелой вирусной инфекции или воспалительных реакциях неинфекционного генеза уровень прокальцитонина не изменяется или незначительно увеличивается.

Мониторинг концентрации прокальцитонина целесообразно проводить в группе пациентов, у которых существует риск развития ССВО инфекционной этиологии. Высокие уровни этого пропептида или резкое повышение его концентрации в крови у таких больных являются основанием для уточнения локализации очага инфекции в организме. В то же время определение концентрации прокальцитонина может помочь в установлении природы (инфекционной или неинфекционной) тяжелой воспалительной реакции.

Профилактика

Септический шок является наиболее частой причиной гибели пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной и нозокомиальной инфекции (20–40 %). Сепсис инициирует каскад реакций, обусловливающих развитие тяжелых форм ССВО, в том числе септического шока. В лечении уросепсиса используется комплексный подход, предусматривающий воздействие на причину заболевания (обструкцию мочевыводящих путей), мероприятия, направленные на поддержание жизнеобеспечения организма, и соответствующую антибиотикотерапию. В этой ситуации к курации пациента помимо уролога рекомендуется привлекать реаниматолога и инфекциониста.

Наиболее эффективные методы предотвращения нозокомиального уросепсиса аналогичны используемым для предотвращения развития других нозокомиальных инфекций и состоят в следующем:

• изоляция всех пациентов, инфицированных мультирезистентными штаммами микроорганизмов, с целью профилактики перекрестного инфицирования;
• рациональное использование антимикробных препаратов для профилактики и лечения установленных инфекций, необходимое для предупреждения селекции резистентных штаммов. Выбор антибиотика должен зависеть от характеристик микроорганизма, преобладающего в очаге инфекции;
• сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре (доказано, что долгое пребывание больных в стационаре перед операцией приводит к росту заболеваемости нозокомиальными инфекциями);
• максимально раннее удаление катетера из мочевого пузыря. Как известно, нозокомиальные ИМП часто обусловлены катетеризацией мочевого пузыря, а также стентированием мочеточников. Антибиотикопрофилактика не позволяет предупредить инфицирование стента, формирующееся у 100 % пациентов с установленным постоянным мочеточниковым стентом и у 70 % больных, перенесших временное стентирование;
• использование дренажных систем закрытого типа и минимизация рисков нарушения их целостности, в том числе при заборе проб мочи на анализ или промывании мочевого пузыря;
• использование наименее инвазивных методов устранения обструкции мочевыводящих путей до стабилизации состояния больного;
• внимание к соблюдению простых рутинных методов асептики, в том числе к регулярному использованию защитных одноразовых перчаток, частой дезинфекции рук, необходимых для профилактики перекрестного инфицирования.

Потенциальные побочные эффекты антибиотиков должны быть учтены до их назначения. Рекомендации по использованию антибактериальных препаратов в периоперационном периоде представлены в таблице 2.

• инстилляции антибиотиков или антисептиков в катетеры и дренажные мешки;
• использование мочевых катетеров, покрытых антибиотиками или серебром.

• Непрерывные или периодические ирригации мочевого пузыря антибиотиками или антисептиками, которые увеличивают риск инфицирования антибиотикорезистентными бактериями;
• рутинное назначение антибактериальных препаратов катетеризированным пациентам, что на несколько дней уменьшает частоту бактериурии и увеличивает риск заражения мультирезистентными бактериями.

Алгоритмы лечения уросепсиса

Первичные цели таргетной терапии представлены в таблице 3.

Устранение любой обструкции мочевыводящих путей с удалением инородных тел, таких как катетеры или камни, должно приводить к разрешению симптомов заболевания и выздоровлению. Восстановление проходимости мочевыводящих путей является ключевым компонентом стратегии лечения уросепсиса.

Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия должна перекрывать широкий спектр потенциальных возбудителей септического процесса. Позже она модифицируется в зависимости от результатов культурального исследования. Дозировка антимикробных препаратов имеет первостепенное значение у пациентов с синдромом сепсиса, у которых, как правило, она бывает высокой, за исключением людей с почечной недостаточностью. Противомикробные средства должны быть назначены пациенту не позднее чем через 1 ч после постановки предварительного диагноза сепсис.

Критерии диагностики ИМП, модифицированные в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционных болезней/Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней, приведены в таблице 4.

Контроль баланса жидкости и электролитов является одним из важнейших аспектов ухода за пациентами с синдромом сепсиса, особенно осложненного шоком. Целесообразность использования человеческого альбумина остается спорной. Доказано, что ранняя целенаправленная терапия приводит к снижению смертности пациентов. Коррекция объема циркулирующей крови и назначение препаратов вазопрессорного действия оказывают значительное влияние на исход заболевания. Раннее вмешательство в процессы тканевой перфузии и транспорта кислорода при помощи своевременной инфузионной терапии и стабилизации артериального давления являются весьма эффективными.

Гидрокортизон (оптимальная дозировка уточняется) оказывается полезным у пациентов с относительной недостаточностью системы гипофиз – кора надпочечников.

Жесткий контроль уровня глюкозы в крови с помощью введения инсулина в дозах до 50 ЕД/ч ассоциируется со снижением смертности.

Имеющиеся данные не подтверждают целесообразности использования человеческого рекомбинантного активированного протеина C у взрослых и детей с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Описание

Сепсис развивается из-за наличия в организме человека септического очага и нарушения реактивности организма. Изначально развивается фаза токсемии, которая характеризуется развитием системного воспалительного ответа. Это происходит вследствие распространения микробных токсинов из первичного очага инфекции, при этом в крови микроорганизмы не обнаруживаются. Следующая фаза сепсиса, септицемия, характеризуется стойкой бактериемий, то есть диссеминацией патогенных микроорганизмом по сосудистому руслу. В следующую фазу, которая называется септикопиемией, происходит образование вторичных метастатических гнойных очагов во внутренних органах и костях.

Как правило, источником сепсиса являются следующие бактерии:

• стафилококки;
• стрептококки;
• менингококки;
• пневмококки;
• синегнойная палочка;
• клебсиелла;
• несколько реже - энтерококки, энтеробактерии, протей.

Значительно реже сепсис развивается на фоне грибковой инфекции, например, при кандидозе, аспергиллезе и др..

В зависимости от локализации первичного инфекционного очага выделяют следующие виды сепсиса:

• хирургический, возникающий в послеоперационном периоде;
• акушерско-гинекологический. Как правило, возникает после осложненных абортов или родов. В большинстве случаев в акушерской практике с сепсисом сталкиваются после криминального аборта, произведенного без соблюдения правил асептики и антисептики;
• перитонеальный, при котором первичный очаг инфекции располагается в брюшной полости;
• уросепсис, характеризующийся поражением мочевыделительного тракта;
• плевро-легочный, развивающийся на фоне гнойных заболеваний легких, например, флегмоны легкого, эмпиемы плевры;
• кожный. Источник инфекции – кожные покровы;
• одонтогенный. Встречается при таких заболеваниях, как периостит, околочелюстная флегмона, апикальный периодонтит и другие;
• тонзилогенный, развивающийся на фоне тяжелого течения ангин, возбудителем которой являются стафилококки или стрептококки;
• отогенный. Чаще всего возникает вследствие гнойного среднего отита;
• риногенный. Развивается в результате распространения инфекции из носовой полости или придаточных пазух;
• пупочный, который встречает при омфалите новорожденных. Омфалит – воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки в области пупочной ранки у новорожденного.

Исходя из длительности патологического процесса, выделяют следующие формы сепсиса:

• молниеносная — 2-3 дня;
• острая — от 4 дней до недели;
• подострая — не больше 6-7 недель;
• хроническая — больше 2 месяцев.

Прогноз сепсиса зависит от того, насколько рано было начато лечение и насколько правильно оно проходило, от вида патогенных микроорганизмов, вызвавших болезнь, а также индивидуальных особенностей организма. На начальных этапах врачи нередко добиваются полного излечения. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства смерть настигает более половины больных.

Симптомы

Одним из первых симптомов, указывающих на развитие воспалительного процесса, является повышение температуры тела. Как правило, при сепсисе отмечается резкое повышение температуры тела до 39 – 40 °C. В большинстве случаев происходит чередование эпизодов лихорадки с нормальными значениями температуры тела, лишь в редких случаях отмечается постоянная лихорадка. Это сопровождается выраженным ознобом, чувством жара, повышенным потоотделением, в результате чего следует по необходимости менять нательное и постельное белье. Человек становится возбужденным, мечется в постели, может произносить бессвязные слова, однако по мере прогрессирования процесса такое поведение сменяется заторможенностью, повышенной сонливостью. Также возможно снижение температуры тела, что обычно наблюдается при изнеможении организма.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения:

• тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений. При сепсисе частота сердечных сокращений может достигать 120 – 150 ударов в минуту;
• при аускультации отмечается приглушенность тонов сердца;
• снижение артериального давления. В большинстве случаев систолическое артериальное давление составляет 100 и ниже мм.рт.ст, диастолическое артериальное давление – меньше 70 мм.рт.ст..

Со стороны дыхательной системы отмечается появление одышки, которая заключается в учащенном и затрудненном дыхании. Как правило, при сепсисе развивается одышка смешанного характера, то есть возникают затруднения как при входе, так и при выдохе.

В некоторых случаях отмечается появление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно человека беспокоит тошнота, рвота или учащение дефекации (более 3х раз в сутки, при этом отмечается водянистый характер стула).

Изначально кожа имеет бледно-желтушный оттенок, однако по мере прогрессирования процесса на коже появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний и мелких пузырьков, наполненных кровянистым содержимым. Появление множественных кровоизлияний указывает на развитие геморрагического синдрома. Кроме того, на видимых слизистых оболочках, например, слизистой ротовой полости также можно обнаружить точечные кровоизлияния.

Диагностика

Во время осмотра пациента отмечается высокая температура тела, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и увеличение частоты дыхания.

В общем анализе крови обнаруживается увеличение лейкоцитов (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), повышение СОЭ, в некоторых случаях отмечается пониженное содержание тромбоцитов. В общем анализе мочи можно обнаружить белок, лейкоциты или эритроциты. В биохимическом анализе крови особое внимание обращают на возможное увеличение билирубина, мочевины, мочевой кислоты и снижение ионов (кальция и хлора). Перечисленные изменения в общих анализах могут соответствовать и другим патологическим процессам, протекающих в организме человека, именно поэтому важно согласовывать их результаты с клинической картиной и другими результатами обследования.

Наиболее специфическим лабораторным показателем, указывающим на наличие у человека сепсиса, является определение в крови содержания прокальцитонина. Прокальцитонин является предшественником гормона щитовидной железы – кальцитонина. В норме прокальцитонин обнаруживается в плазме крови в минимальном количестве, а именно его концентрация составляет менее 0,05 нг/мл. При наличии выраженного инфекционного процесса в организме происходит выработка кальцитонина не только клетками щитовидной железы, но также и клетками других внутренних органов, например, печени, легких, поджелудочной железы. В этом случае происходит увеличение содержания прокальцитонина в плазме крови. Научно доказано, что уровень прокальцитонина в плазме крови прямо пропорционален степени выраженности воспалительного процесса в организме. Так, например, при локальном воспалении (ангине, гайморите и т.д.) наблюдается незначительное отклонение содержания прокальцитонина от нормальных значений, однако при тяжелых системных инфекциях содержание в крови прокальцитонина резко возрастает.

Для обнаружения бактерий в крови выполняется посев крови на стерильность. В норме кровь человека стерильна, то есть не содержит микроорганизмов, что нарушается при сепсисе. Чтобы получить корректный результат, важно произвести забор материала для исследования до назначения антибактериальных средств. Для исследования набирается кровь из разных вен, объем которой составляет 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, и направляется в лабораторию. Перед отправкой материала обязательно следует поставить маркировку на пробирки, контейнеры, флаконы и транспортные среды с указанием данных пациента, даты и времени взятия материала. В лаборатории выполняется посев крови на питательные среды, что позволяет выявить возбудителя сепсиса, а также определить его чувствительность к определенным группам антибактериальных средств, что особенно важно для назначения корректного лечения. В среднем результаты исследования становятся известны спустя 5 – 7 дней. При необходимости назначается ПЦР-диагностика, позволяющая в короткий срок выявить возбудителя сепсиса. ПЦР (полимеразная цепная реакция) – высокоспецифичный лабораторный метод исследования, основанный на идентификации генетического материала микроорганизма. Постановка реакции производится в течение 2 – 4 часов, то есть вся процедура, включающая в себя забор материала и его исследование, занимает не больше одного дня.

Для выявления источника развития сепсиса могут назначаться инструментальные методы диагностики, например, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, рентгенологическое исследование и другие.

Лечение

Лечение сепсиса производится в условиях отделения интенсивной терапии. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника развития сепсиса. Далее назначаются антибактериальные средства, действие которых направлено на уничтожение вредоносных микроорганизмов. До получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам происходит эмпирическое назначение антибактериальных средств. Как правило, эмпирически назначаются препараты широкого спектра действия, которые оказывают влияние как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Эффективность используемого антибиотика оценивается в течение 3х дней. Если наблюдается отсутствие клинического улучшения, производится замена антибактериального препарата на представителя другой группы.

Для коррекции кислотно-основного состояния крови применяется внутривенное введение электролитных инфузионных растворов. С целью коррекции белкового баланса назначаются аминокислотные смеси, альбумин или донорская плазма. При выраженной бактериемии используются следующие виды экстракорпоральной детоксикации:

• плазмаферез – разделение крови на плазму и форменные элементы крови с последующим удалением жидкой части – плазмы;
• гемофильтрация –метод фильтрации крови, который осуществляется с помощью искусственных высокопроницаемых мембран;
• гемосорбция – метод очищения крови, основанный на использовании специального фильтра, который обладает способность адсорбировать токсические вещества.

В некоторых случаях на фоне сепсиса развивается почечная недостаточность, что является показанием к проведению гемодиализа.

Симптоматическое лечение заключается в коррекции состояний, возникающих при сепсисе. Например, могут использоваться препараты, способствующие повышению артериального давления, обезболивающие средства, антикоагулянты и так далее.

Лекарства

При лечении сепсиса используются антибактериальные средства широкого спектра действия, влияющие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. К ним относятся:

• цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефепим). Обладают бактерицидным действием, которое достигается благодаря нарушению синтеза клеточной стенки микроорганизма. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах и секретах (исключение составляет предстательная железа), что дает возможность использовать их при различных заболеваниях бактериальной природы. На фоне приема цефалоспоринов могут появиться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности трансаминаз, в некоторых случаях наблюдаются судороги, что указывает на использование высоких доз антибиотика при нарушении функции почек. На наличие аллергии будет указывать появление характерной сыпи, зуда, отека, нарушения дыхания;
• пенициллины (ампициллин, амоксициллин, аугментин). Механизм действия данных антибактериальных средств заключается в нарушении синтеза клеточной стенки бактерий, что приводит к их гибели. Пенициллины распределяются во многих внутренних органах, тканях и биологических жидкостях. В особенности большая концентрация препарата содержится в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, плевральной и перитонеальной жидкостях, а также в органах репродуктивной системы. В некоторых случаях на фоне приема пенициллинов возникают следующие побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула в виде диареи, тремор, изредка судороги. Препараты данной группы противопоказаны к применению при наличии у человека аллергической реакции на пенициллины;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Обладают бактерицидным эффектом, который достигается за счет ингибирования двух жизненно важных ферментов микроорганизма (ДНК-гираза и топоизомераза IV), в результате чего нарушается синтез ДНК. Важно отметить, что данная группа антибактериальных средств обладает ототоксичностью, поэтому длительное использование препарата, превышающее курс приема, запрещено. Кроме того, на фоне приема фторхинолонов могут появиться боли в животе, изжога, тошнота, диарея, нарушение аппетита, бессонница, головная боль, парестезии, тремор, судороги;
• карбапенемы (меропенем, имипинем). Механизм действия заключается в ингибировании пенициллин-связывающих белков клеточной стенки микроорганизма, в результате чего происходит нарушение ее синтеза, что в дальнейшем приводит к гибели бактерий. Карбапенемы кислотонеустойчивы, именно поэтому используются исключительно парентерально. Устойчивы к пенициллиназам и цефалоспориназам. Достаточно хорошо распределяются по всему организму, создавая терапевтические концентрации практически во всех внутренних органах, тканях и секретах. На фоне приема данной группы антибактериальных средств возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, сонливость, болезненность и инфильтрация в месте инъекции препарата.

Народные средства

Сепсис – патологическое состояние, требующее квалифицированную медицинскую помощь. Ни в коем случае нельзя полагать, что какие-либо народные средства способны справиться с таким тяжелым состоянием. Поэтому категорически запрещается заниматься самолечением. При появлении лихорадки следует незамедлительно обратиться к врачу, который назначит все необходимые методы исследования и соответствующее лечение.

Чтобы не допустить развитие сепсиса, стоит своевременно лечить местные гнойные процессы. Кроме того, важно напомнить, что при использовании антибактериальных средств следует тщательно соблюдаться все рекомендации лечащего врача. При самостоятельном изменении схемы лечения, а именно коррекции длительности приема и дозировки препарата, возрастает риск развития резистентности микроорганизмов к используемому антибиотику.

Также рекомендуется производить иммунизацию населения, находящегося в группе риска, от пневмококковой инфекции. К группе риска относятся люди, страдающие хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, лица, имеющие иммунодефицит, и так далее.

Помимо этого, в лечебных учреждениях должны соблюдаться правила асептики и антисептики во время проведения хирургических вмешательств или каких-либо других медицинских манипуляций. Также для предотвращения распространения инфекционного процесса необходимо своевременно выявлять и изолировать пациентов, имеющих признаки инфекционного заболевания.