Токсикология токсичность полисахаридных пневмококковых вакцин

Вакцинация против пневмококковой инфекции вызывает не так много нападок со стороны антивакцинаторов, как другие прививки. Вакцинацию против пневмококковой инфекции любят мамы. Здесь причина понятна — дифтерия или полиомиелит, кажется, далеко от нас, поэтому не так пугают. А пневмококковая инфекция рядом: едва ли не ежедневно то у родственников, то у знакомых ребенок попадает в больницу с пневмонией. И если идея естественного инфицирования корью, а уж тем более ветрянкой кажется некоторым мамам вполне допустимой, то желающих допустить пневмонию у ребенка для приобретения естественного иммунитета немного.

Пневмококковые инфекции встречаются часто, а вот поддаются лечению все хуже и хуже: рост антибиотикорезистентности пневмококков на сегодняшний день является глобальной проблемой.

Мировой опыт применения пневмококковой вакцины демонстрирует ее высокую эффективность: снижение инвазивных и неинвазивных форм пневмококковой инфекции в различных возрастных группах, уменьшение частоты носительства, хороший популяционный эффект (коллективный иммунитет), уменьшение циркуляции антибиотикорезистентных штаммов пневмококка.

Вакцинация против пневмококковой инфекции конъюгированными вакцинами с 2-месячного возраста введена в Национальный календарь прививок Российской Федерации в 2014 г. Вакцина для врачей и родителей в России еще достаточно новая, поэтому и вызывает много вопросов.

Вопросы, которые наиболее часто возникают в отношении
вакцинации против пневмококковой инфекции

На сегодняшний день известно 94 серотипа пневмококка (Strepto-coccus pneumoniae). Не все они являются патогенными для человека. Среди них встречаются как высоковирулентные микроорганизмы, способные вызвать тяжелые заболевания, так и совершенно безвредные постоянные обитатели слизистых оболочек, участвующие в формировании местного иммунитета. Степень патогенности (вирулентность) пневмококков зависит от наличия различных факторов патогенности, в первую очередь полисахаридной капсулы. Нет никакой необходимости включать в вакцины все 94 серотипа. Более того, нет необходимости включать в вакцины и все серотипы из числа вирулентных . Дело в том, что у здоровых детей встречаются только некоторые из них остальные же способны вызывать заболевание преимущественно у пожилых лиц, либо у людей, страдающих хронической патологией органов дыхания и иммунодефицитами. У здоровых людей они встречаются достаточно редко. В вакцины включаются капсульные полисахариды наиболее вирулентных представителей пневмококков, вызывающих тяжелые инвазивные инфекции, обладающих антибиотикорезистентностью к нескольким антибиотикам.
Исследования, проведенные в различных странах, показывают, что вакцина, включающая полисахариды 13 серотипов пневмококка, способна предотвратить большую часть пневмококковых инфекций в популяции.

Если же принимать в расчет не все население, а только детей, то процент совпадения циркулирующих серотипов пневмококка с серотиповым составом конъюгированных вакцин будет еще более высоким: совпадение с 13-валентной вакциной, по данным Н.А. Маянского [91], составило 92%, по данным С.В. Сидоренко с соавт. [92] — 96%, по данным М.А. Лазаревой [93] — 90%.

— Может быть, стоит прививать всех детей вакциной Пневмо 23, содержащей 23 серотипа пневмококков?

Пневмококковые вакцины бывают двух видов — полисахаридные (более ранние, включающие только капсульные пневмококка) и конъюгированные (современные, включающие помимо полисахаридов еще и белок-носитель, усиливающий иммунный ответ и участвующий в формировании иммунологической памяти). За счет конъюгации с белком-носителем достигается прочность и длительность иммунного ответа, возможность применения у детей с 2-месячного возраста, а также эффективность в борьбе с носительством. Кроме того, иммунная система детей первых двух лет жизни не в состоянии сформировать качественный ответ на полисахаридную вакцину. Указанное обстоятельство и обусловливает применение этой вакцины только с 2-летнего возраста. Однако и у старших детей, и у взрослых иммунный ответ на полисахаридные вакцины является недолгим (2—3 года), т.к. при их применении не формируются клетки иммунологической памяти. Поэтому их и используют лишь в тех случаях, когда человека (взрослого, подростка или ребенка старше 2 лет) необходимо защитить именно от редких серотипов пневмококка, не входящих в ПКВ, т.е. у лиц с хроническими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями.

— Ребенку уже почти 2 года. Стоит ли подождать еще немного и привить его полисахаридной вакциной? Все же в ней содержится больше серотипов, и вакцина дешевле?

Вопрос, который возникал очень и очень часто до введения вакцинации ПКВ в национальный календарь иммунизации. Конъюгированная и полисахаридная вакцины не взаимозаменяемы. Здорового ребенка следует привить конъюгированной вакциной.

— Может ли вакцинация пневмококковыми вакцинами привести к пневмонии?

Никаким образом. Ни одна вакцина против пневмококковой инфекции не содержит живых пневмококков. Более того, даже целых микробных клеток не содержит — только отдельные капсульные полисахариды; в ПКВ дополнительно включается белок-носитель. Любая пневмония или отит после пневмококковой вакцинации — следствие заражения ребенка от окружающих (в том числе в поликлинике, если ребенок долго находился в очереди).

— Вакцинация против пневмококковой инфекции защищает от всех пневмоний? Есть случаи, когда ребенок был привит от пневмококковой инфекции, но тем не менее заболевал пневмонией

Вакцинация пневмококковыми вакцинами защищает только от пневмоний, вызванных серотипами пневмококка, входящими в со- ответствующую вакцину (ПКВ7 — от 7 серотипов, ПКВ10 — от 10, ПКВ13 — от 13, а ПНВ23 от 23, но недолго). Пневмококковые вакцины не защищают от пневмоний, вызванных другими агента- ми, в частности вирусами. Вирусные пневмонии у детей старше 5 лет становятся все более и более частыми, а в школьном возрасте начинают (вместе с пневмониями микоплазменной этиологии) преобладать в структуре пневмоний. Однако вирусные пневмонии, если они не гриппозные, — это не слишком тяжелые заболевания, не требующие антибиотикотерапии или госпитализации.

Прививая ребенка от пневмококковой инфекции, мы защищаем его не от всех пневмоний, а от наиболее тяжелых, часто плохо поддающихся лечению.

То же самое касается профилактики других заболеваний, которые могут быть вызваны и пневмококками, и другими агентами (менингитов, отитов и т.д.). В частности, отиты у детей младшего возраста нередко бывают вирусными. Но вирусный отит, в отличие от пневмококкового, — заболевание самоизлечивающееся, не требующее антибиотикотерапии и не переходящее в хроническую форму.

— Ребенку на первом году жизни и так вводят « . много вакцин. Может быть, имеет смысл перенести пневмококковую вакцинацию на более старший возраст?

Пневмококковые инфекции начинают играть роль в патологии детей с самого раннего возраста, при этом у детей первых месяцев жизни они протекают наиболее тяжело. Для пневмококковой инфекции иммунитет, полученный от матери внутриутробно, не играет большой роли. В самом деле, трудно представить себе женщину, которая переболела бы тринадцатью различными пневмококковыми инфекциями, причем желательно незадолго до беременности (только в этом случае женщина может передать трансплацентарно значимое количество противопневмококковых антител).

Приведем клинический случай заболевания ребенка первых месяцев жизни.

Клинический случай 6

Саша А., 3 мес, здоровый ребенок от нормально протекавшей беременности, находился на искусственном вскармливании (фактор риска!). Заболел остро, в первые часы заболевания температура поднялась до 39°С. К началу вторых суток отказался от пищи, дыхание стонущее, постоянный резкий крик. При осмотре — симптомы интоксикации и выраженный менингеальный синдром. Госпитализирован в районную больницу, начата антибиотикотерапия цефтриаксоном и лечение, направленное на поддержание жизненно важных функций. На третьи сутки у ребенка появились генерализованные судороги, угнетение сознания, наросли менингеальные симптомы. Определялся высокий уровень лейкоцитов в крови (до 20х109/л), в ликворе — белок 1,6 г/л, нейтрофильный плеоцитоз до 13 600 клеток. Транспортирован в областную инфекционную больницу, где переведен на аппаратное дыхание, начато введение антибактериальных препаратов из группы резерва. Методом латекс-агглютинации в ликворе выявлен антиген пневмококка. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться, и на 5-е сутки болезни наступил летальный исход.

— Почему такое внимание уделяется популяционному эффекту пневмококковой вакцинации?

Пневмококк в силу своих биологических особенностей имеет склонность к длительной персистенции на слизистых оболочках (носительство).
Ребенок, получив, например, в детском саду вирулентный микроорганизм, даже если сам и не заболеет, довольно долго носит его на слизистой оболочке носоглотки, выделяя в окружающую среду, заражая, таким образом, окружающих, в первую очередь членов семьи и других детей в организованном коллективе.

Особенно опасно это для семей, где есть новорожденные (еще не успевшие получить своей первой прививки), пожилые бабушки и дедушки, люди с хроническими заболеваниями. В таких семьях крайне желательно привить против пневмококка детей-дошкольников пневмококковой конъюгированной вакциной.