Современные принципы лечения сепсиса

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

  • Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
  • Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

  • Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
  • Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
  • Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
  • У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
  • Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
  • Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).
  • Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).
  • Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
  • Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
  • Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
  • Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
  • В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
  • Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
  • В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
  • У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).
  • Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.
  • Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.
  • У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
  • У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).
  • Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
  • Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Еще Гиппократ говорил, что сепсис – это процесс распада тканей с их гниением и смертью, а само слово в переводе с греческого звучит как гниение, разложение. Существует множество высказываний различных ученых в разные эпохи развития человечества и медицины.
Так, основатель первого в Советском союзе и Грузии центра лечения сепсиса профессор В.Г. Бочоришвили определил сепсис как генерализованную, спонтанно необратимую, условно-патогенную инфекцию. Современное мировое медицинское сообщество, собравшись в 1992 г. в Америке на согласительной конференции, рекомендовало тяжелую реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, некрозами и т. д., назвать синдромом системного ответа на воспаление – systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
Следует подчеркнуть, что SIRS – не диагноз, а совокупность симптомов, наличие которых должно побудить врача искать причину этого симптомокомплекса, который не определяет конкретное заболевание и не служит основой для назначения лечения. Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса в соответствии с критериями согласительной конференции.

Признаки сепсиса по данным Консенсусной конференции 1992 г. (SIRS)
• температура тела > 38 °С и 20/мин или PaCO2 90 уд./мин
• лейкоциты > 1 200/мл или 65 мм рт. ст.;
• диурез > 0,5 мл/кг/ч;
• сатурация смешанной венозной крови > 70%.
Интенсивная терапия, направленная на поддержание указанных выше показателей в течение первых 6 часов, приводила к снижению 28-дневной летальности [25].
Эксперты согласительной группы пришли к консенсусу, что сатурация крови в верхней полой вене и сатурация смешанной венозной крови являются эквивалентными показателями. Как периодическое, так и постоянное измерение сатурации крови в процессе лечения пациентов считаются приемлемыми. Несмотря на то что определение содержания лактата в крови может оказаться полезным, этот тест недостаточно точен для того, чтобы использовать его для оценки состояния тканевого обмена. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), учитывая наличие у них повышенного внутригрудного давления, рекомендуется поддерживать ЦВД на более высоком уровне – 12-15 мм рт. ст. Указанный подход также может быть обоснованным у больных с повышенным внутри-
брюшным давлением. Несмотря на то что тахикардия у пациентов с СШ может быть связана с несколькими причинами, снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при проведении инфузионной терапии (ИТ) часто является важным маркером улучшения наполнения сосудистого русла.

Диагностика
До начала антибактериальной терапии (АБТ) необходимо взять соответствующий материал для культурального исследования. Для идентификации возбудителя следует брать, как минимум, два образца крови: один из периферической вены и по одному из каждого сосудистого катетера, при условии, что они установлены не менее 48 часов назад. В соответствующих клинических ситуациях другие материалы для культурального исследования, такие как моча, спинномозговая жидкость, раневое отделяемое, секрет дыхательных путей или другие биологические жидкости организма, также следует брать до начала АБТ.
Забор материала одновременно из периферической вены и сосудистого катетера является важной диагностической стратегией. Если из обоих образцов крови выделяется один и тот же микроорганизм, то вероятность, что именно он в данном случае является возбудителем сепсиса, возрастает. Более того, если рост микроорганизмов в образце, взятом из сосудистого катетера, начинается значительно раньше, чем в образце из периферической вены, это может свидетельствовать о том, что источником инфекции является сосудистый катетер [6]. Объем крови для культурального исследования также имеет большое значение [22].
Диагностические мероприятия следует начинать незамедлительно, чтобы установить источник инфекции и возбудитель. Необходимо использовать методы визуализации и проводить культуральное исследование материала из наиболее вероятных источников инфекции. В то же время состояние некоторых пациентов может быть нестабильным, что не позволит проводить у них некоторые инвазивные процедуры или транспортировать их за пределы ОРИТ. Обследования, которые могут быть проведены непосредственно у постели больного, например, ультразвуковое исследование, в таких ситуациях могут оказаться полезными.

Контроль очага инфекции
Каждого поступающего в стационар пациента с тяжелым сепсисом следует обследовать с целью выявления очага инфекции, а также провести ряд соответствующих мероприятий, к которым относятся: дренирование очага инфекции, удаление инфицированных нежизнеспособных тканей, потенциально инфицированных медицинских устройств, радикальный контроль микробной контаминации [15]. В таблице приведены примеры возможных очагов инфекции, требующих проведения мероприятий по контролю за ними.
Клиницисты, занимающиеся ведением пациентов с сепсисом, должны привлекать других специалистов, таких как хирурги, пульмонологи, гастроэнтерологи, для взятия образцов клинического материала и, в соответствующих случаях, дренирования, хирургической обработки (удаления нежизнеспособных тканей) или радикального удаления очага инфекции.
Выбирая оптимальные методы контроля за источником инфекции, следует взвешивать их преимущества и риск, поскольку они могут приводить к развитию дополнительных осложнений, таких как кровотечение, образование свищей или случайное повреждение органов. В целом, следует проводить те мероприятия, которые позволяют установить контроль за очагом инфекции при минимальном нарушении функции органов и тканей (например, предпочтение следует отдавать кожному пункционному дренированию абсцесса, а не хирургическому) [7].
При выявлении источника инфекции, который привел к развитию тяжелого сепсиса или СШ, такого как интраабдоминальный абсцесс, перфорация желудка или кишечника, холангит или ишемия кишечника, мероприятия по контролю за ним должны быть начаты как можно быстрее после начальной интенсивной терапии.
Описанные случаи подтверждают принцип, согласно которому быстрая коррекция источника микробной контаминации является незаменимым мероприятием по повышению выживаемости пациентов с тяжелым сепсисом и острым нарушением функций органов и систем. Эти мероприятия необходимо проводить только после адекватной интенсивной терапии. Своевременные и неотложные меры имеют особенно большое значение у пациентов с некротизирующими инфекциями мягких тканей или ишемией кишечника [23].
Если потенциальным очагом инфекции при тяжелом сепсисе или СШ является сосудистый катетер, он должен быть удален сразу после установки нового.
Считается, что сосудистые катетеры являются источником инфекции у большинства пациентов с нозокомиальными инфекциями кровотока. При развитии сепсиса у больного с неустановленным очагом инфекции может быть оправданным оставление сосудистого катетера до тех пор, пока не будет найден очаг инфекции. В то же время у пациентов с тяжелым сепсисом или СШ при неустановленном источнике инфекции клиницисты должны принимать решение об удалении и замене сосудистых катетеров в качестве первоочередного мероприятия, даже если катетер является туннелированным или имплантирован хирургическим путем [8, 24].

Вазопрессоры
При неэффективности адекватно проведенной пробы с объемной нагрузкой с точки зрения восстановления необходимого уровня АД и перфузии тканей следует начинать терапию вазопрессорами. Кратковременная терапия вазопрессорами также может потребоваться для поддержания жизни и адекватной тканевой перфузии в случае развития жизнеугрожающей гипотензии, даже при проведении пробы с объемной нагрузкой и еще не скорректированной гиповолемии.

Инотропная поддержка
Несмотря на адекватную ИТ, у пациентов с низким сердечным выбросом (СВ) для его повышения можно назначать добутамин. У больных с гипотензией добутамин необходимо сочетать с вазопрессорами.
Добутамин – препарат выбора среди инотропов у пациентов с установленным или подозреваемым низким СВ при адекватном давлении наполнения левого желудочка или наличии клинического подтверждения адекватности проводимой ИТ, а также при оптимальном АДсред. При отсутствии возможности измерения СВ следует помнить, что гипотензивные больные с тяжелым сепсисом могут иметь низкий, нормальный или повышенный СВ. В связи с этим рекомендуется использовать комбинацию инотропа с вазопрессором, таким как норадреналин или допамин. При наличии возможности мониторировать СВ в дополнение к измерению АД вазопрессор (норадреналин) и инотроп (добутамин) можно использовать отдельно для достижения оптимального уровня АДсред. и величины СВ.

Глюкокортикоиды
Пациентам с СШ, которым, несмотря на адекватную ИТ, необходимо назначать вазопрессоры для поддержания оптимального уровня АД, рекомендуется внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сут за 3-4 введения или методом постоянной инфузии в течение 7 дней).

Препараты крови
После устранения гипоперфузии тканей и при отсутствии таких отягощающих состояний, как ишемическая болезнь сердца, острая кровопотеря или лактоацидоз, переливание эритроцитарной массы следует проводить только при гемоглобине 3 ( 9 /л) независимо от наличия или отсутствия кровотечения. Вопрос о переливании тромбоцитов может рассматриваться в ситуациях, когда их количество составляет 5 000-30 000/мм 3 (5-30 х 10 9 /л), и при высоком риске возникновения кровотечений. Поддержание количества тромбоцитов на более высоком уровне
(> 50 000/мм 3 , или 50 х 10 9 /л) обычно необходимо перед проведением операций или инвазивных процедур.

Профилактика тромбоза глубоких вен
У пациентов с тяжелым сепсисом необходимо проводить профилактику тромбоза глубоких вен путем использования низких доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. У больных с сепсисом при наличии противопоказаний к применению гепарина, таких как тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние, рекомендуется (при отсутствии противопоказаний
в связи с наличием заболевания периферических сосудов) использовать механические способы профилактики (чулочные изделия с градуированной компрессией или периодическое бинтование ног эластическим бинтом). У пациентов с очень высоким риском развития тромбоза (с тяжелым сепсисом и тромбозом глубоких вен в анамнезе) рекомендуется использовать комбинацию фармакологических и механических методов профилактики.

Профилактика стрессовых язв
Профилактику стрессовых язв необходимо проводить у всех пациентов с тяжелым сепсисом. Блокаторы
Н2-рецепторов являются препаратами выбора.

Микробиологический мониторинг
После рассмотрения принципов интенсивной терапии сепсиса возвратимся к детализации одного из основных – антибиотикотерапии. Необходимо отметить, что антибиотики назначают, учитывая данные так называемого микробиологического паспорта отделения больницы. Ведь эмпирическая антибиотикотерапия, которую, как правило, применяют при лечении сепсиса и СШ, основана на микробиологических данных о выделяемых в этом лечебном учреждении изолятах, а также их микробиологической чувствительности к антибиотикам.
В СНГ и других странах существует разнообразное количество программ изучения чувствительности к антибиотикам. В Украине в настоящее время также проводится микробиологический мониторинг в ОИТ и обобщаются полученные данные.
Желание проводить исследования было у многих представителей областей Украины, однако полноценные данные смогли представить не все.
Необходимо отметить, что препараты сравнения выбирали среди зарегистрированных в Украине и имеющих наибольшую распространенность применения.
Список возглавляют карбапенемы, поскольку сегодня они имеют самую высокую микробиологическую чувствительность как в Украине, так и во всем мире.
Следующая группа – цефалоспорины, за различными данными, самые назначаемые в лечении больных антибиотики. Здесь можно выделить действующие на грамположительную флору цефтриаксон, цефотаксим; грамотрицательную – цефтазидим, цефоперазон, а также цефалоспорин IV поколения – цефепим, действующий как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору.
Среди аминогликозидов выделяют как широко применяемый амикацин с высокой микробиологической чувствительностью, так и гентамицин с чувствительностью 40-50%, которая в связи с ограничением назначения препаратов в отдельных лечебных учреждениях повысилась до 60-65%.
Группа фторхинолонов представлена ципрофлоксацином с различной чувствительностью в разных отделениях, а также левофлоксацином, моксифлоксацином, чувствительность к которым остается все еще высокой в связи с их недавним появлением на рынке, а также высоким качеством.
Возрастающая эпидемия грамположительной флоры, особенно резистентных к метициллину (оксациллину) микроорганизмов, заставляет обращать внимание на такие гликопептиды, как ванкомицин и тейкопланин, а также появившийся на фармацевтическом рынке линезолид, не обладающий нефротоксичностью.
Без определения чувствительности флоры к оксациллину невозможен полноценный микробиологический анализ, ведь это является маркером резистентности к метициллину, что свидетельствует об отсутствии возможности назначения таким больным бета-лактамных антибиотиков. Наконец, клиндамицин – антибиотик, без которого нельзя полноценно бороться с анаэробной инфекцией, а также большинством грамположительных инфекций.
Также отслежена чувствительность флуконазола и нистатина, вследствие чего получены довольно интересные результаты.
Данный перечень, определяемый микробиологической чувствительностью к антибиотикам в клинике интенсивной терапии, с нашей точки зрения является минимальным и универсальным. Однако, учитывая тропность антибиотиков к тем или иным органам и тканям, можно делать бланки антибиотикограмм локальными для различных отделений. К примеру, концентрация одного из самых лучших гепатотропных антибиотиков цефоперазона через один час после введения увеличивается в желчи в 100 раз. На рисунке 1 представлены гепатотропные антибиотики.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции