Септическая пневмония у наркоманов
Актуальность проблемы объясняется и тем, что для этой группы пациентов характерна высокая летальность (33,7%), в то время как в среднем по России летальность от пневмонии у пациентов молодого и среднего возраста составляет 1-3% [5].
У всех поступивших больных была ВИЧ-инфекция: 19 человек с IVA стадией, 31 человека с IVБ стадией, причем специфическую антиретровирусную терапию получали только 5 человек (10%). Остальные пациенты за медицинской помощью в СПИД-центр не обращались или самостоятельно прервали назначенный им курс специфической терапии. Вирусные гепатиты В, С наблюдались у 86% пациентов. Для верификации диагноза использовалось общеклиническое, лабораторно-инструментальное исследование, посев мокроты и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; проводилось рентгенографическое исследование грудной клетки в динамике, трансторакальное ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов, по показаниям –диагностическая фибробронхоскопия и компьютерная томография легких. При необходимости больные консультировались инфекционистом, невропатологом, кардиохирургом.
Результаты исследования. Все больные поступили в стационар в поздние сроки от начала заболевания (через 1-1.5 месяца от появления первой симптоматики) и до госпитализации лечения антибиотиками не получали. При поступлении в стационар у всех больных была лихорадка (температура тела повышалась до фебрильных цифр). Также наблюдалась выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, тахикардия, кашель чаще со скудной мокротой, боли в грудной клетке у 15 больных (30%), у 18 больных (36%) отмечалось кровохарканье. Большинство больных (92%) при поступлении имели I-II степень дыхательной недостаточности, определяемую с помощью пульсоксиметрии (SaO2 в %), 8% имели III степень дыхательной недостаточности. У 28 больных (56%) наблюдался лейкоцитоз до 19,0 х109 /л. со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные до 54%), значительное ускорение СОЭ. Лейкопения наблюдалась у 3 больных (6%) до 2,5 х109 /л.
По данным объективного исследования укорочение перкуторного тона наблюдалось у 16% больных, появление тупого перкуторного звука над областью инфильтрации у 74%. При аускультации чаще определялись мелкопузырчатые хрипы на вдохе или крепитация над местом поражения.
Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам удалось взять у 14 больных (28%), остальные больные поступили с сухим, малопродуктивным кашлем либо в крайне тяжелом состоянии. Анализ показал наличие бактериальной микрофлоры (St.Haemolyticus, M.catarrhalis), часто выявлялись грибки рода Candida.
При рентгенологическом исследовании инфильтрация легочной ткани с одной стороны отмечалась у 24 больных (48%), в остальных случаях отмечалась двусторонняя локализация процесса. У 5 больных (10%) пневмония осложнилась пневмотораксом, у 2 больных – экссудативный плеврит (4%). Деструктивные изменения в легких отмечались у 14 больных (28%). Подобное осложнение в виде множественных полостей распада у наркоманов с пневмонией, обнаруживалось и другими исследователями [1]. Нетипичное течение пневмонии (рецидивирующие множественные очаги деструкции с незначительной перифокальной реакцией (рис.1), несмотря на массивную антибиотикотерапию, а также появление клиники сердечно-сосудистой и легочной недостаточности) позволило заподозрить инфекционный эндокардит, который был выявлен у 18 больных (36%).
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки:септическая пневмония - множественные очаги деструкции с обеих сторон
По данным ряда авторов, диагностика инфекционного эндокардита во многих случаях запаздывает, поскольку наркоманы поздно обращаются за медицинской помощью[4]. Трудности в диагностике инфекционного эндокардита объясняются еще и тем, что разрушение трехстворчатого клапана может долго не сопровождаться шумами в сердце и недостаточностью кровообращения (впервые шумы в области сердца могут появиться через 2-3 недели от начала терапии).
При проведении ЭХОКГ у наблюдаемых пациентов вегетации на трикуспидальном клапане с различной степенью регургитации обнаружены у 8 больных (44,4%) от всех случаев выявленного бактериального эндокардита), вегетации на митральном клапане у 5 больных (27,8%), вегетации на аортальном клапане у 2 больных (11,1%) и вегетации на всех клапанах у 3 больных.
Все больные с инфекционным эндокардитом были проконсультированы кардиохирургом, для определения дальнейшей тактики лечения. Помимо высокой стоимости лечения инфекционного эндокардита, другой проблемой для инъекционных наркоманов является необходимость протезирования клапанов. По данным статистики, даже при проведении оперативного лечения у этой категории больных сохраняется неблагоприятный прогноз. Через год после оперативного лечения погибают 55% наркоманов, через 3 года – 89%, поскольку при продолжающейся наркомании (и даже при ее прекращении) возникает новая проблема – инфекционный эндокардит протезированных клапанов [4].
У большинства больных помимо поражения легких, наблюдаются изменения внутренних органов [2]. Поражение печени наблюдалось у 12 больных, которое проявлялось гепатоспленомегалией (24%) по данным УЗИ и повышением уровня аминотрансфераз у 50% больных, у 3 больных (6%) обнаружены признаки цирроза печени. Признаки хронического панкреатита обнаружены у 46%больных.
Признаки токсической почки по данным УЗИ и изменению мочевого осадка отмечались у 9 больных (18%). Максимальный подъем уровня креатинина у этих пациентов составил 146мкмоль/л. Признаки ХПН диагносцированы у 2 пациентов (4%) и у 4 пациентов (8%) был диагностирован пиелонефрит с лейкоцитурией.
Явления хронической сердечной недостаточности определялись у больных с бактериальным эндокардитом: СН I стадии у 4 больных , СН II А стадии – 8 больных и CHII Б – 6 больных.
Поражение ротовой полости в виде орофарингеального кандидоза и микоза пищевода наблюдалось у 7 больных (14%). Анемия различной степени тяжести при поступлении выявлена у 24 больных (48%). У 6 пациентов (12%) наблюдался постинъекционный тромбофлебит различной локализации на фоне самостоятельного введения наркотических средств, требующий хирургического лечения.
Летальность в наблюдаемой группе составила 16 % (умерли 8 пациентов). У 5 человек смерть наступила от тяжелой (деструктивной, абсцедирующей пневмонии) на фоне ВИЧ- инфекции. Трое больных умерли в результате септического эндокардита трехстворчатого клапана и множественных септических инфарктов в легких.
Как известно, на выбор антибиотиков при лечении внебольничной пневмонии оказывают влияние три основных фактора: наиболее вероятный возбудитель заболевания, резистентность наиболее вероятных возбудителей к антибиотикам и спектр антибиотиков, реально доступных для пациента [6].
После установления возбудителя выбор адекватной терапии значительно упрощается. Однако у ряда больных установление возбудителя невозможно из-за отсутствия мокроты.
В лечении пациентов использовали комбинации антибиотиков, преимущественно бактерицидного действия, вводимые парентерально. При неустановленной этиологии использовали цефалоспорины, преимущественно III поколения в комбинации с макролидами или фторхинолонами. При установлении возбудителя лечение корректировали в соответствии с чувствительностью к антибиотикам. В случаях неэффективности терапии использовались антибиотики резерва: меропенем по 1г 2 раза в сутки в/в капельно, сульперацеф по 2г 2 раза в сутки в/в капельно. При бактериальном эндокардите использовали комбинацию цефалоспоринов I-III поколения с аминогликозидами (цефазолин +гентамицин, цефтриаксон +гентамицин). В случае неэффективности этой комбинации, при подозрении на MRSA инфекцию (метициллин-резистентный стафилококк), использовался ванкомицин в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки в/в капельно. Суточную дозу препаратов корректировали с учетом недостаточности функции почек и печени.
Всем больным, помимо антибактериальной терапии проводили симптоматическое лечение: дезинтоксикационную терапию, назначение гепатопротекторов, нестероидных противовоспалительных средств, ферментов, препаратов железа, мочегонных, иАПФ, антикоагулянтов и антиагрегантов.
Антибактериальную терапию можно считать эффективной у 84% больных. Клиническое улучшение у пациентов наступало, как правило, в конце 1 недели лечения, однако у многих больных наблюдалось медленное разрешение очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме. По мнению ряда авторов, пневмония у лиц с иммунодефицитом, практически всегда сопровождается синдромом затяжного рентгенологического разрешения [3]. Рентгенологически, первое улучшение, в среднем, наступало на 14 день лечения. По окончанию лечения у многих больных (42%) наблюдалось формирование фиброзных изменений в легких.
Сроки пребывания больного в стационаре составили от 2 до 42 дня, в среднем 22 к/дня. Причем 8 больных (16%) полный курс лечения не прошли, самостоятельно покинув отделение, или были выписаны за нарушение режима (употребление очередной дозы наркотика в стационаре).
Данные нашей работы показывают, что для получения благоприятного исхода заболевания и сокращения сроков госпитализации необходимо своевременное применение комбинации современных антибиотиков. Успешное лечение пациентов в стационаре позволяет перейти к следующему этапу – психологической и социальной реабилитации.
Рецензенты:
Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург;
Иванов К.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург.
Д. Б. Утешев А. А. Карабиненко Е. Н. Филатова Г. И. Сторожаков, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор РГМУ НО МФ МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва По официальным данным
РГМУ НО МФ
МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва
 |
| Рисунок 3. ЭхоКГ больной Л., 22 года |
 |
| Рисунок 4. Рентгенограмма больной Л., 22 года |
Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.
Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.
1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908.
Цель. Изучение особенностей поражения лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально. Материал и методы. Под непосредственным наблюдением находилось 69 больных - употребляющих наркотики парентерально (13 женщин и 53 мужчины, средний возраст 32,8±6,9 года); у всех при поступлении диагностирована пневмония: у 17 (24,6%) -нетяжёлого течения ( 100 000 копий в 1 мл, лейкопении диагностирована у 9 больных при наличии пневмонии пневмоцистной этиологии. Вывод. Поражение лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально может проявляться клинической картиной внебольничной нетяжёлой пневмонии, тяжёлой пневмонии, в том числе сепсис-ассоциированной, септической лёгочной эмболии и иметь вторичные проявления ВИЧ-инфекции. При диагностике необходимо учитывать вид наркотика, место введения, наличие примесей талька, значительное число больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний (гепатит, туберкулёз, поражение сердца).
Pilowsky D.J., Wu L.T., Burchett B. et al. Co-occurring amphetamine use and associated medical and psychiatric comorbidity among opioid-dependent adults: results from the Clinical Trials Network. Subst. Abuse. Rehabil. 2011;2:133-44.
Gottlieb L.S., Boylen T.C. Pulmonary complications of drug abuse. West J. Med. 1974;120(1):8-16.
Megarbane B., Chevillard L. The large spectrum of pulmonary complications follow-ing illicit drugs use: features and mechanisms. Chem. Biol. Interact. 2013;206(3):444-51.
Griffith C.C., Raval J.S., Nichols L. Intravascular talcosis due to intravenous drug use is an underrecognized cause of pulmonary hypertension. Pulm. Med. 2012.
Roy S., Ninkovic J., Banerjee S. et al. Opioid drug abuse and modulation of immune function: consequences in the susceptibility to opportunistic infections. J. Neuroim. Pharmacol. 2011;6(4):442-65
Авдеев СН. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. В кн.: Респираторная медицина: Руководство. Чучалин АГ (ред.). М.: ГЭОТАР- Медиа; 2007; Т.2.
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Москва, 2014.
Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infetious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
Salih W., Schembri S., Chalmers J.D. Simplification of the IDSA / ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data. Eur. Respir. J. 2014;43(3):842-51. doi: 10.1183/09031936.00089513.
Vincent J.L., Moreno R., Takala L., Willats S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive. Care. Med. 1996; 22: 707-10.
Vincent J.L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score. Sepsis. 1997; 1: 53-4.
Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care. Med. 1985; 13: 818-29.
ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство /под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013
Brenes JA, Goswami U, Williams DN. The association of septic thrombophlebitis with septic pulmonary embolism in adults. Open. Respir. Med. J. 2012;6:14-9.
Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. and the Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1994; 149: 818-24.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and multiple-organ fail-ure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101: 1644-55.
Feldman C., Anderson R. HIV-associated bacterial pneumonia. Clin. Chest. Med. 2013; 34: 205-16.
Benito N., Moreno A., Miro J.M. et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur. Respir. J. 2012; 39: 730-45.
Gingo M.R., He J., Wittman C. et al. Contributors to diffusion impairment in HIV-infected persons. Eur. Respir. J. 2014;43(1):195-203.
Goswami U., Brenes J.A., Punjabi G.V. et al. Associa-tions and outcomes of septic pulmonary embolism. Open Respir. Med. J. 2014; 8: 28-33.
Ye R., Zhao L., Wang C. et al. Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults: a systematic review. Respir. Med. 2014;108(1) :1-8.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Шилова Екатерина Владимировна. Лечение септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.43
Введение к работе
Проблема лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, является актуальной в связи с недостаточной эффективностью этиотропной терапии, высоких материальных затрат на лечение данных пациентов. Это явилось основанием для изучения вопросов течения ангиогенного сепсиса, определения особенностей его этиологии, выявления чувствительности выделенных патогенов к антимикробным препаратам, разработки методов обеспечения доступности очага воспаления для антибактериальных средств.
Цель работы. Повышение эффективности лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, путем обоснования рациональной этиотропной
терапии и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений. Задачи исследования:
1. Оценить особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Осуществить анализ возбудителей ангиогенного сепсиса, осложненного септической пневмонией у наркоманов, с оценкой чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Провести ретроспективную оценку эффективности стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии и изучить ее влияние на показатели летальности и исходы при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Разработать программу рациональной антибактериальной терапии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе выявленных особенностей этиологии.
Разработать программу деблокирования микроциркуляторных нарушений при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Оценить эффективность разработанных методов лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Научная новизна. Изучены особенности этиологии и течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Обоснована программа оптимизации этио-тропной и патогенетической терапии на основе рационального антимикробного воздействия и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений, включающих плазмаферез и криоплазменно-антиферментную терапию, проведена оценка ее эффективности.
Практическая значимость. Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на изучении этиологии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и применение программы деблокирования микроциркуляторных нарушений с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяют уменьшить выраженность и длительность всех проявлений синдрома системного воспалительного ответа, полиорганную недостаточность, стабилизировать основные показатели гомеостаза, ускорить рентгенологическое и клиническое разрешение пневмонии без остаточных изменений, уменьшить продолжительность антибактериальной терапии, сократить длительность стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наличие при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, ряда особенно-
стей по сравнению с септической пневмонией у лиц, не страдающих наркоманией, касающихся тяжести течения заболевания, возраста пациентов, интоксикационного синдрома, плевральных осложнений, поражения эндокарда и печени, морфологии периферической крови, данных рентгенологического исследования.
Возможность применения адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе определения ее потенциальной этиологии и спектра чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Возможность достижения полного клинико-рентгенологического эффекта у 75,0% больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, в сроки до 34 суток при проведении адекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом принципа деэскалации, использования препаратов широкого спектра действия, обладающих активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей.
Целесообразность осуществления деблокирования микроциркуляции у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе трехэтапной программы, включающей на первом этапе подготовительные меры по коррекции нарушений гемодинамики, гомеостаза и гемостаза, респираторную поддержку, криоплазменно-антиферментную терапию; непосредственно проведение плазмафереза на втором этапе и поддерживающую терапию на третьем этапе.
Внедрение в практику. В практику Алтайского краевого пульмонологического центра внедрен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, который основан на оптимизации этиотропной и патогенетической терапии за счет рационального антимикробного воздействия и проведения деблокирования микроциркуляции в очаге воспалительного процесса с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 207 страницах машинописи, иллюстрирована 59 таблицами и 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием характеристики обследованных больных и методов исследования, изложением программы лечения, оценкой результатов проведенного лечения и его эффективности, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 259 источников (91 отечественных и 168 зарубежных).
| РЕДАКЦИЯ:
|
