Сепсис при переломах костей

Если произошло частичное или полное разрушение участка скелета при механическом или физическом воздействии, то можно назвать это перелом.

Чаще всего перелом возникает от травмирования или болезней, при которых ткань претерпевает изменения и становится хрупкой.

Чем больше разрушений и чем массивней сама кость, тем тяжелее считается перелом. Так как кости в основном выполнены в виде трубки, то они при переломе наносят массу повреждений окружающим тканям, которые сопровождаются не только обильной потерей крови, но и шоком от травм. Естественно, что больной после такого долго выздоравливает и восстановление проходит медленно.

Как классифицируют переломы

Так как причины появления бывают разными, и возникнуть они могут в любом месте, то критериев для классификации будет несколько:

Причина возникновения:
Патология - если на кость действовал процесс: опухоль, костный туберкулез.

При данных заболеваниях кость ломается от малейшего удара. Травматический- после воздействия на конечность, тело, от удара, падения.

Полный перелом, со смещением и без смещения. Полный перелом заживает медленно, с образованием костной мозоли на месте повреждения;

Неполные, когда происходит надлом кости или образуется трещина. Данный вид заживает быстро.

Направление перелома, форма образования

Поперечные и продольные разновидности. В первом случае линия будет поперек расположения кости. Во втором она параллельна оси кости. Косые и винтообразные. При косых линия будет идти под углом к кости, а в винтообразном отломки закручиваются в обратную сторону от нормы.

При оскольчатых кость дробится на несколько мелких. При клиновидных кости входят одна в другу клином. При компрессионном виде разломы мелкие, а вколоченные могут, входить внутрь оси кости или располагаться снаружи ее. Чем сложнее переломы, тем труднее они лечатся. Особенно сложны оскольчатые и вколоченные, которые требуют от травматолога виртуозности при сборке осколков.

По целости кожи

Различают закрытые, когда кожные покровы не нарушены и открытые, при которых есть риск заражения кожи. В данном случае осложнение может дать попадание инфекции внутрь раны, особенно это часто происходит при нарушении целостности эпидермиса.

По возможности осложнений

Различают осложненные переломы с повреждением органов после травмы, кровотечением, как внутренним, так и внешним, и шоком после воздействия. Переломы могут быть осложнены сепсисом или эмболией жировой, инфекцией различного характера.

Чем больше осложнений, тем больше вероятность продолжительного срока восстановления после травм. Могут присоединиться вторичные инфекции. Также бывают неосложненные варианты, которые заживают быстрее.

Травму можно заподозрить по относительным и точным (абсолютным) признакам, что позволяет отличить перелом от других проблем.

Относительные признаки, что к ним относится:

Боль, которая может усиливаться по ходу кости, если имитировать осевую нагрузку. Если есть перелом голени, то его можно обнаружить, постукивая по пятке
Отек, может быть или не присутствовать на месте повреждения;
Гематома. Если кровотечение сильное, она пульсирует, но появляются кровоизлияния не сразу;
Функции конечности нарушаются, ограничивается подвижность.

Положение конечности не совсем естественно;
Место перелома подвижно. Причем суставов в данном месте нет;
Хруст или крепитации. Образуется при легком надавливании на очаг перелома;
Если перелом открытый, то видны отломки костей в ране.

Чтобы диагностировать вид перелома делают рентген. Это стандартная процедура, которая подтверждает истинность диагноза.

Объективное подтверждение в виде двух снимков. При которых делается снимок двух суставов в дистальном и проксимальном местах в двух проекциях сбоку и прямо.

Если проведен рентген, то вероятность врачебной ошибки будет мала, поэтому специалист может назначить необходимое лечение.

Различают консервативное и оперативное лечение. Для консервативного часто используют:

Иммобилизационное - лангеты из гипсовых бинтов или пластика с репозицией или без нее. Без репозиции назначают, если нет смещения.
Без лангет. Применяется способ редко. Если обнаружены только трещины или перелом очень мал. Место поражения просто находится в покое.

Как выполняют иммобилизирующую повязку

Выполненный из гипса бинт смачивают в воде, а полимерный в процессе наложения лонгеты.
Для формирования лонгеты применяют бинты различной длины, в зависимости от мест повреждения. На предплечье, плечо нужно до 6 слоев бинтования, на голень до 10, бедро обматывают в 12 слоев.
Наложение данной повязки проводится после обработки специальным антисептиком поверхности кожи. На выступающие кости можно подложить стерильную ткань или вату, чтобы под гипсом не образовывались пролежни. После этого устанавливают лонгету, и проводится бинтование круговым способом.
Конечность при гипсовании нужно расположить в удобном положении. Повязка должна захватить не менее 2-х суставов, выше и ниже места перелома кости.
Бинт не нужно закручивать, его отрезают. Концы пальцев на конечности должны быть свободны.

Если перелом сложный, части костной ткани собрать трудно, то проводится оперативное лечение

Фиксирование обломков кости спицами или пластинами, которые вводят насквозь кожи. Называется закрытой репозицией.
Фиксация обломков кости пластинкой с винтами называется металлостеосинтез малоинвазивного характера.
Сборка костных отломков с фиксацией штифтом, пластинами или скобами - репозиция открытого типа
Фиксация обломков при помощи аппарата Илизарова – остеосинтез компрессионно-дистракционный

Чтобы восстановить ткани и мышцы после перелома, также с ускорением образовании костной мозоли, врач рекомендует проводить массаж, физиолечение, гимнастику, СРМ терапию.

Сроки, с которыми происходит восстановление, будет определяться сложностью полученной травмы и местом ее локализации. Они могут быть как от нескольких недель, так до нескольких месяцев. Иногда восстановление может не произойти, в таком случае формируется ложный сустав, после чего применяют различные методы артропластики.

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

д.м.н., профессор, профессор кафедры автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой

к.м.н., доцент кафедры автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии

№ 1 - 2020

Ткаченко А.Н., Эхсан-Уль-Хак, Корнеенков А.А., Кушнирчук И.И., Ранков М.М., Хромов А.А., Бойченко А.В.

ПРОГНОЗ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗОНЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗЕ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.
Материал и методы . В работе проведен ретроспективный анализ данных о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений). При изучении сведений о ретроспективной группе создана база данных, ставшая основой при разработке математического прогноза развития местных инфекционных осложнений. Среди множества анамнестических факторов были отобраны критерии, прогностически значимые в плане риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Определены их количественные эквиваленты. При этом применялся метод последовательного анализа. На основании прогностических критериев создана программа прогноза развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей. Эта программа апробирована при проведении проспективного исследования (117 случаев).
Результаты . Определены 18 критериев прогноза развития ИОХВ. В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента. Разработаны мероприятия профилактики местных инфекционных осложнений у пациентов из группы риска. При оценке диагностической эффективности модели (по данным ретроспективной группы) выявлено, что чувствительность ( Se) составила 94,3 %, специфичность (Sp) – 97,9 %.
У больных с высоким и умеренным риском развития ИОХВ применяли индивидуальные профилактические мероприятия – расширенная предоперационная подготовка, оптимизация трафика в оперблоке, осуществление постоянного мониторинга, медикаментозная терапия, соответствующая факторам риска развития ИОХВ (антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия и др.). С помощью математического моделирования определен уровень возможного развития ИОХВ. Виртуально он предполагался у 23 (19,7 %) из 117 пациентов проспективной группы. У всех этих больных применялись индивидуальные профилактические мероприятия. Реально ИОХВ в течение 1-го года после операции верифицирована у 11 (9,4 %) пациентов. При этом случаев поверхностной инфекции было 8 (6,8 %), а глубокой – 3 (2,6 %).
Заключение . Анализ полученных данных подтверждает правильность выбора критериев прогноза ИОХВ при планировании металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей.
В результате наблюдения пациентов в течение как минимум 12 месяцев после операции частота развития местных инфекционных осложнений в операционной ране снизилась, по сравнению с частотой в группе ретроспективных исследований, с 19,6 % до 9,4 % (в том числе глубоких гнойных осложнений – с 5,6 % до 2,6 %).

Ключевые слова : длинные трубчатые кости; диафизарный перелом; инфекция области хирургического вмешательства; прогноз

Переломы длинных костей конечностей занимают ведущее место в структуре травматизма последних десятилетий. По данным разных авторов, их удельный вес колеблется от 16,7 % до 49,8 % среди всех травм опорно-двигательного аппарата [1, 2]. При этом открытые переломы верифицируются в 10-18 % наблюдений среди всех переломов длинных трубчатых костей (ДТК) [3, 4].
В настоящее время уровень местных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде при металлоостеосинтезе (МОС) длинных костей составляет 2-12 %, достигая 55,9 % при открытых переломах костей голени 7. Глубокая инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) верифицируется в среднем у 1,3-4,0 % наблюдений, при этом частота ее достигает 22,6 % у пострадавших со сложными открытыми переломами большеберцовой кости 9.
В последние годы появилось значительное количество публикаций, посвященных вопросам прогнозирования местных гнойных осложнений в травматологии и ортопедии 11. В литературе также есть сведения, касающиеся прогноза инфекционных осложнений при хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей [14, 15]. Вместе с тем, единой точки зрения у авторов по видам и значимости прогностических критериев нет, а данные о возможностях такого прогноза противоречивы [16, 17]. В связи с этим изучение аспектов, связанных с разработкой методов прогнозирования развития местных инфекционных осложнений при металлоостеосинтезе ДТК, может считаться актуальной темой научных медицинских исследований.
Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Таблица 1. Характеристики пациентов, данные о которых анализировались при проведении исследования

Ретроспективной группы
( n = 179)

Проспективной группы
( n = 117)

Средний возраст, г.

ИОХВ в течение 12 мес., абсолютная (%)

Примечание: МОС – металлоостеосинтез; ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства.

I этап. Ретроспективное исследование. Проанализированы данные о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными о больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений).
1. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных.
2. Выделение прогностически значимых факторов.
3. Оценка информативности факторов.
4. Оценка диагностической эффективности модели.
5. Разработка профилактических мероприятий.

Во время проведения исследования осуществлялся сравнительный анализ данных о двух подгруппах ретроспективной когорты. Проводилось выявление факторов риска развития местных инфекционных осложнений при металлоостеосинтезе ДТК. При этом весомость каждого из этих факторов оценивалась в количественном эквиваленте для создания математической модели прогноза ИОХВ. Эффективность разработанной методики прогноза и профилактики местных инфекционных осложнений при МОС длинных костей оценена у 117 пациентов из основной (проспективной) группы исследования, которые были прооперированы в 2015-2016 гг. По гендерным признакам и возрасту, а также по локализации перелома и виду металлоостеосинтеза пациенты ретроспективной и проспективной групп были сопоставимы (табл. 1).
Предоперационная подготовка и профилактика инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) проводилась в ретроспективной группе по стандартной методике. У этих 179 больных накостный остеосинтез осуществлялся в 90 (50,3 %) случаях, интрамедуллярный – у 52 (29,1 %) пациентов. Внеочаговый остеосинтез был проведен в 32 (17,8 %) наблюдениях. В 5 (2,8 %) случаях использовались другие виды МОС (спицы, проволока, винты и др.). В течение одного года после операции местные инфекционные осложнения верифицированы в 35 (19,6 %) случаях, при этом глубокая инфекция отмечена у 10 больных (5,6 %). Учитывалась как поверхностная инфекция разреза, так и глубокая инфекция в области хирургического вмешательства.
В группе ретроспективного наблюдения выделены 2 подгруппы: I – клинические наблюдения, у которых в течение 12 месяцев после вмешательства не было ИОХВ (144 человека), и II – пациенты с поверхностной и глубокой инфекцией в зоне операции (35 больных).
Были проанализированы 85 параметров, отражающих состояние пациента, данные его объективного, лабораторного и инструментального обследования. К ним относились сведения об общем и местном статусах больного (половая принадлежность, возраст, сопутствующая патология, индекс массы тела и др.), данные о хирургическом вмешательстве (длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, вид вмешательства и др.). Отдельно был проанализирован ряд показателей лабораторных и инструментальных исследований.
В модели прогноза ИОХВ использовались факторы, имеющие статистически значимую (p p определялся по J.L. Fleiss с соавт. (2003) в программе Openepi.com. [22].
Сравнение сведений об этих двух подгруппах ретроспективного исследования было осуществлено с применением метода последовательного анализа (the method of sequential analysis) А. Wald (1945) в модификации Е.В. Гублера и А.А. Генкина (1973) [23, 24]. При этом определялись как факторы риска развития ИОХВ, так и их количественный эквивалент. На основании этих рейтинговых значений риска развития ИОХВ, выявленных ретроспективно, была создана модель прогноза течения послеоперационного периода у пациентов после МОС, выполненного в связи с переломом длинных трубчатых костей.
Для принятия решения полученный суммарный индекс прогноза сравнивался с пороговыми значениями, рассчитанными по формуле:

порог А = 10 × ln ((1 – α)/β),
порог B = 10 × ln (α/(1 – β)),

где α и β – ошибки первого и второго рода [24]. Под ошибкой первого рода α понимался ложный прогноз благоприятного течения послеоперационного периода, без развития местных гнойных осложнений, когда в действительности у больного развивается ИОХВ. Ошибкой второго рода β называлось ошибочное установление неблагоприятного течения послеоперационного периода, без развития местных гнойных осложнений, когда в действительности у больного не развивается ИОХВ. Значения α и β были приняты равными 0,2 (20 %).
Пациентам проспективной группы предоперационная подготовка осуществлялась с учетом прогноза ИОХВ.

Среди множества клинико-анамнестических параметров на разных этапах лечения (дооперационных, интраоперационных, послеоперационных) были отобраны 18, по которым имелись различия в группах с благополучным течением послеоперационного периода и с ИОХВ. Эти параметры стали прогностическими критериями.
В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента.
В качестве примера расчета коэффициента прогноза приводим данные о распределении пациентов с учетом локализации перелома (п. 9 в табл. 3) как одного из факторов риска развития ИОХВ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с переломами длинных трубчатых костей с учетом локализации перелома

Число наблюдений при течении послеоперационного периода

без осложнений
(n = 144)

Как следует из данных таблицы 2, в группе с неосложненным течением послеоперационного периода пациентов с переломами плечевой кости было 39,6 %, а среди больных с развившейся впоследствии ИОХВ случаев перелома плечевой кости было 17,1 %, т.е. в 2,3 раза меньше. Обратная ситуация наблюдалась при переломе костей голени. Среди пациентов с благоприятным послеоперационным периодом таких наблюдений было 24,3 %, а среди больных с инфекционными осложнениями – 40 %.
При статистическом анализе выявлено, что доли пациентов с осложнениями и без них статистически значимо различаются у пациентов с разной локализацией перелома (критерий Хи-квадрат = 14,206, число степеней свободы df = 3, p = 0,0024). Таким образом, фактор локализации перелома учитывался при разработке математической модели прогноза ИОХВ.
Подобным образом среди множества параметров были отобраны 18 прогностических критериев (табл. 3). Из них 13 определялись в предоперационном периоде, 4 – во время вмешательства и один – в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3. Структура весовых коэффициентов критериев прогноза развития ИОХВ до операции у пациентов с переломами ДТК

Без осложнений
n = 144

1. Пол:
мужской
женский

2. Возраст, лет:
18-29
30-44
45-59
60-74
75-89

3. сердечно-сосудистой системы
ИБС, ГБ есть
ИБС, ГБ нет

4. пищеварительной системы есть
нет

5. эндокринной системы
сахарный диабет есть
сахарного диабета нет

6. выделительной системы
хрон. пиелонефрит есть
хрон. пиелонефрита нет

7. остеопороз
есть
нет

8. Вид перелома
открытый
закрытый

9. Локализация перелома
плечо
предплечье
бедро
голень

10. Тип перелома
поперечный
винтообразный
многооскольчатый
вколоченный

11. Время проведения операции
зима
весна
лето
осень

12. Дооперационный койко-день
1
2-3
4-15
16 и более

13. Риск анестезии, ASA
2
3

14. Вид металлоостеосинтеза
накостный
интрамедуллярный
внеочаговый
другие

15. Очередность в операционной
I
II
III
нерабочее время

16. Длительность операции
до 1 ч.
от 1 до 2 ч.
свыше 2 ч.

17. Интраоперационная
кровопотеря
до 0,5 л.
от 0,5 до 1 л.
более 1, л.

18. Послеоперационный
режим
постельный (I)
передвигается самостоятельно (II – III)

В литературе последних лет методы прогноза инфекции после МОС длинных костей представлены широко. Вместе с тем единого общепринятого способа пока не существует. При анализе прогностических критериев развития местных инфекционных осложнений после хирургических вмешательств по поводу травм, в том числе и переломов ДТК, многие авторы основным фактором считают время, прошедшее с момента получения травмы до операции [20, 21, 25]. Некоторые исследователи полагают, что частота развития ИОХВ зависит от вида остеосинтеза. Так, И.Ю. Ипполитов с соавт. (2016) сообщают, что при проведении накостного металлоостеосинтеза ДТК частота инфекционных осложнений (11,5 %) выше, чем при использовании интрамедуллярных конструкций (3,1 %) [7].
Мироманов А.М. с соавт. (2017) в своем исследовании, охватывающем 163 случая переломов ДТК и их инфекционных осложнений, предлагают осуществлять прогноз инфекции области хирургического вмешательства (в том числе и хронического посттравматического остеомиелита) при МОС как в раннем, так и в позднем периоде травматической болезни на основании генетической предрасположенности. Эти авторы считают информативным показателем развития ИОХВ при переломах длинных костей конечностей выявление генотипа -589Т/Т гена IL-4 и генотипа -308А/А гена TNFα [15].
Некоторые специалисты считают, что развитию местных гнойных осложнений при лечении переломов ДТК способствуют несколько факторов: возраст пострадавших (старше 60 лет), ожирение, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие очагов дремлющей инфекции), алиментарная белковая недостаточность, локализация перелома в дистальных отделах нижней конечности, дисфункция иммунной системы и др. [14, 16, 17, 25]. Однако эти исследователи не сообщают о весомости каждого из перечисленных прогностических критериев. В большинстве своем описанные этими исследователями факторы характеризуют либо общее состояние пострадавшего, либо организационные параметры, отражающие доступность оказания специализированной ортопедо-травматологической помощи.
У этих работ есть ряд основных недостатков. Авторы не предоставляют рекомендаций о том, как на практике применять информацию о наличии у пациента того или иного критерия. В некоторых работах специалисты делают попытку оценить риск развития ИОХВ по разработанной ими балльной системе, учитывающей количественный эквивалент каждого фактора риска и, соответственно, суммарного показателя, позволяющего выделить среди пациентов группу риска в отношении развития местных инфекционных осложнений. Однако информация об апробации предложенных систем и алгоритмов на материале собственных проспективных исследований встречается далеко не всегда.

Таким образом, использование в практической деятельности методики математического прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства и применение профилактических мероприятий у больных из группы риска позволило достичь снижения частоты ИОХВ после металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей с 19,6 % до 9,4 %, т.е. в 2 раза. При этом частота глубокой инфекции также уменьшилась вдвое: с 5,6 % до 2,6 %. Клиническая а пробация программы прогноза и профилактики у пациентов проспективной группы подтверждает правильность выбора факторов риска развития инфекции в зоне операции при МОС ДТК.
Частота переломов длинных костей конечностей не имеет устойчивой тенденции к снижению. Также сохраняется и риск развития инфекционных осложнений при хирургическом лечении пациентов с переломами ДТК. В связи с этим очевидно, что выделение среди пострадавших группы высокого риска развития ИОХВ и применение мер профилактики позволяет в половине случаев предотвратить развитие гнойных осложнений в зоне хирургического вмешательства. Применение на практике предложенной методики определения индекса прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства при металлоостеосинтезе длинных костей конечностей состоит в суммировании коэффициентов прогноза и не требует специальной подготовки или оборудования. Полученные данные демонстрируют, что использование современных организационных подходов у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов длинных костей, позволяет в ряде случаев предотвратить развитие местных инфекционных осложнений.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствиеявных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Читайте также: