Сепсис при мастите это

Мастит настолько распространен, что на сегодняшний день лидирует по количеству мифов, связанных с его лечением. Правда ли, что это заболевание поможет вылечить листок капусты и аппликации из меда и тыквы? Или можно немного потерпеть и все пройдет само?

Мастит — это воспаление тканей молочной железы, вызванное болезнетворными микробами. В старину его называли грудницей. Примерно в 90% случаев этот недуг развивается у кормящих мам в первый месяц после родов. Но встречается и нелактационный мастит, который диагностируют у женщин, не кормящих грудью, у мужчин и даже у новорожденных детей.

У кого бы это заболевание ни развилось, оно требует помощи врача. Даже если вы знаете рецепты народной медицины, которые совершенно точно помогали при мастите вашим маме и бабушке, консультация специалиста все равно необходима. Иначе вы можете значительно ухудшить ситуацию: столкнуться с нагноением молочных желез и необходимостью проведения экстренной операции.

Виды мастита

Серозная, инфильтративная и гнойная формы мастита развиваются пошагово, начиная от появления небольшого участка серозного воспаления и до образования инфильтрата. Также мастит может быть осложнен гнойным процессом. Абсцедирующая форма заболевания представляет собой ограниченный гнойный очаг, а при флегмонозном мастите гнойное воспаление распространяется на все ткани молочной железы.

При отсутствии лечения и применении народных средств может развиться некроз тканей и гангренозный мастит, который требует длительного и сложного лечения.

Симптомы мастита

Острый послеродовой мастит может развиться как при застое молока, так и без него. Среди первых признаков этого заболевания — болезненные уплотнения в молочной железе, покраснение кожи, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие. Чаще всего мастит поражает одну молочную железу.

Прогрессирование мастита приводит к усилению боли, увеличению груди, при этом кожа на молочных железах становится горячей. Кормить ребенка становится очень больно, молоко может выделяться с кровью и гноем. Прекращайте кормление сразу же после появления признаков заболевания!

Нелактационный мастит может развиваться как у женщин, так и у мужчин. Эта форма заболевания протекает без острых симптомов и может иметь сходство с раком молочной железы, поэтому очень важны регулярные профилактические осмотры у врача.

Одним из самых грозных осложнений мастита является сепсис — общее инфекционное заболевание, которое может привести к опасным последствиям и даже к летальному исходу. Не рискуйте своим здоровьем, при малейших подозрениях на мастит не пробуйте прикладывать к груди капусту, а сразу же обращайтесь к врачу.

Причины развития мастита

Чаще всего к развитию мастита приводит заражение стафилококком. Опасные микроорганизмы проникают внутрь молочной железы из-за трещин на сосках. Также нередки случаи, когда мастит вызывается бактериями, обитающими в дыхательной системе, ротовой полости и в мочеполовых органах. Многие недолеченные заболевания, равно как и ослабление иммунитета, могут привести к развитию мастита.

Если у женщины наблюдается застой молока, он создает благоприятные условия для размножения бактерий. Как результат —развитие мастита. При лактостазе сцеживаться необходимо после консультации маммолога и под его руководством.

Профилактика мастита

Для предупреждения развития лактационного мастита грудь перед вскармливанием необходимо правильно подготовить, чтобы на сосках не появились трещины. О том, как это сделать, расскажет врач-маммолог. Особенно следует быть внимательным женщинам с втянутыми или плоскими сосками, которые могут затруднять процесс сосания.

Чтобы не допустить развития лактостаза, при кормлении молочные железы должны опорожняться полностью. Не давайте ребенку грудь для его успокоения, жевания соска, игр без высасывания молока — это вредно для здоровья желез.

Сеть медицинских клиник IMMA оказывает услуги по лечению и диагностике распространенного женского заболевания – мастит молочной железы. В наших современных медицинских центрах созданы все условия для осуществления успешных терапевтических мероприятий – собственная лаборатория, специалисты в области маммологии, новейшее оборудование. В совокупности это дает гарантию точного диагноза – залога оптимального лечения.

Общее определение

Мастит - воспаление молочной железы, возникающее на фоне бактериальной инфекции. Заболеванию характерно стремительное распространение, которое может привести к образованию гнойника, абсцесса, флегмоны, некроза в молочной железе, развитию сепсиса.

В медицинской практике различают два вида мастита:

Лактационный – возникает в период лактации (кормления);
нелактационный – развивается вне периода лактации, а также у мужчин и у детей, в том числе у новорожденных.

По данным медицинской статистики, 90% случаев мастита диагностируется сразу после родов, 85% из которых приходится на первородящих. Этот факт принято связывать с недостаточным опытом молодых матерей в вопросах грудного вскармливания. Неумение сцеживать (или пренебрежение процессом), слишком тонкие протоки приводят к застою молока (лактостазу).

Важно! Риск появления нелактационного мастита существует у всех женщин. Стать причиной негативного процесса может любая инфекция.

Причины

Главной причиной возникновения и развития мастита являются бактерии, в основном стафилококки, реже стрептококки, энтерококки, кишечная палочка и др. Попасть бактериальная инфекция в ткани может через трещины сосков или через кровь при наличии в организме очагов инфекции (пиелонефрит, хронический тонзиллит и т.п.).

Самый распространенный мастит – лактационный, диагностируется у кормящих женщин. Причиной мастита у женщины может стать новорожденный.

Возникновению болезни способствуют также трещины на сосках, через которые легко проникают бактерии при недостаточной гигиене в период кормления грудью или через грязное белье.

Нелактационный мастит развивается на фоне ослабленного иммунитета. Основные причины возникновения:

переохлаждения;
перенесенные инфекционные заболевания;
гормональные нарушения;
осложнения сопутствующих заболеваний;
травмы молочных желез;

Важно! Чаще всего, инфекция при нелактационном мастите попадает через пораженные участки кожи – раны, царапины, ожоги, гнойниковые нарывы.

Симптомы

Общими симптомами и признаками болезни являются: появление болезненного уплотнения в молочной железе, покраснение и увеличение температуры кожи в области уплотнения, лихорадка и общие симптомы интоксикации.

Различают несколько стадий мастита, причем одна может переходить в другую. Чтобы этого избежать, нужно вовремя проводить профилактику и лечение мастита.

Признаки мастита зависят от типа воспалительного процесса. Классификация разделяет патологию на следующие формы:

Серозный мастит – первичная стадия, которую часто путают с лактостазом у кормящих женщин из-за схожести симптомов. Проявляется повышением температуры, увеличением и небольшим уплотнением молочной железы, покраснением, тянущей болью, усиливающейся при кормлении.
Инфильтративный мастит – вторая стадия характеризуется ярко выраженным воспалительным процессом и более тяжелым общим состоянием женщины, затвердением в груди (инфильтрат) с покраснением кожи над ним, усиливающейся болью, увеличением подмышечных лимфоузлов.
Гнойный мастит – наступает при отсутствии лечения. Ухудшается общее состояние – лихорадка, озноб, тошнота, рвота, слабость, отсутствие аппетита. Грудь значительно увеличивается в размерах, появляется ярко-выраженная отечность и покраснение.

Деструктивный (гнойный) мастит груди, в свою очередь, имеет несколько видов, которые отличаются локализацией очага воспаления и его распространением на окружающие ткани:

абсцедирующий – в груди появляются полости, заполненные гноем, ограниченные определенной областью молочной железы;
флегмонозный – распространение гнойного воспаления на рыхлые ткани молочной железы, характеризуется образование множественных абсцессов, покраснение эпидермиса, повышением местной температуры;
гангренозный – запущенный мастит вызывает отмирание пораженных тканей, некротический процесс становится главной причиной сепсиса.

Диагностика

При возникновении аномальных процессов в груди следует немедленно обращаться за медицинской помощью. Мастит развивается очень быстро. От серозной стадии до гангренозной формы может пройти 7-10 суток. Поэтому требуется немедленная диагностика. Как правило, она не занимает много времени и уже через 1-2 часа врач может поставить предварительный диагноз. Основаниями становятся данные внешнего осмотра, лабораторных и аппаратных исследований:

осмотр и пальпация;
Общие анализы крови и мочи;
Бактериологическое исследование молока в целях определения типа бактерий и чувствительности к тем или иным антибиотикам;
УЗИ молочных желез

Опираясь на полученные данные, подбирается оптимальное лечение мастита молочной железы, соответствующее состоянию женщины.

Терапевтические меры

Лечение мастита у женщин основывается на методах консервативной терапии, которые предусматривает прием антибиотиков, антигистаминных препаратах, витаминотерапии, физиотерапии. Стандартный порядок терапевтических мероприятий при лактационном мастите на ранних стадиях следующий:

Подбор поддерживающего, удобного белья;
Сцеживание молока каждые 2-3 часа;
Блокада болевого синдрома.

Деструктивные формы мастита лечатся только хирургическим путем в условиях стационара. Сразу после операции показана медикаментозная терапия.

Профилактические меры

Как известно, гораздо проще предотвратить развитие болезни, чем лечить ее. Для профилактики мастита следует придерживаться простых правил:

Соблюдение режима личной гигиены;
Соблюдение правильной техники кормления грудью для исключения лактостаза, выработка навыков сцеживания и кормления,
Предупреждение появления трещин на сосках и своевременно их лечить;
Своевременное лечение всех инфекционных заболеваний;
Ношение в период лактации специального
Отсутствие переохлаждений
Обращение к врачу при первых проявлениях мастита.

В одной из клиник медицинской сети IMMA женщины с подозрением на мастит получат качественную, своевременную помощь, независимо от стадии и формы заболевания. Если состояние острое и требует немедленного принятия мер, можно обратиться сразу в ближайшую клинику, без предварительной записи. Записаться на консультацию для профилактического осмотра или подтверждения диагноза просто – следует воспользоваться формой записи на прием, в которой можно выбрать удобную дату, время и узкопрофильного специалиста.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

РГМУ имени Н.И. Пирогова

Л актационный мастит – воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% [1].

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк, который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой – у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов [2]. Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз, который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3–4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1–2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а–в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в - радиальные;
г - параареолярный;
д - наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10–15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2–2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2–3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8–9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов. При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода – своевременное купирование лактостаза. Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5–7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

1. Муравьева Л.А., Александров Ю.К. Оперативное лечение лактационного гнойного мастита в сочетании с ГБО-терапией. Хирургия 1982; 5: 21–6.

2. Фогель П.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при физиологически протекающей беременности. Акуш. и гин. 1980; 7: 6–9.

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением). Заболевание может р

Частота ПМ составляет 3–8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время беременности (0,1–1% по отношению ко всем больным маститом). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает 5–65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70–80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

патологический лактостаз;
серозный мастит;
инфильтративный мастит;
гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

лактостаз;
трещины сосков;
аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
гнойный мастит в анамнезе;
снижение иммунной реактивности организма;
пластика молочных желез;
гипер- и гипогалактия;
нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2–6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38–38,5 o С. Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39 o С, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4–5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 о С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он встречается у каждой 6–7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 о С. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты, запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами, способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10 2 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
Ультразвуковое исследование.

— В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1–0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

— Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

— Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

— Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

— Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2–3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды. Дозы и путь введения указаны в табл. 2.

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

улучшение общего состояния больной;
обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
нормализация температуры тела, показателей крови;
бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
заживление ран после оперативных вмешательств;
отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Рис. 1. Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка; иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1) предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части, контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен. Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания, что особенно удобно для условий стационара.

Рис. 2. Клинический молокоотсос Medela Symphony

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление, позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ: 1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания; 4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 255 с.
Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996. 140 с.
Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М., 2005. 497 с.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Серия руководств для практикующих врачей. Т. IX / под общей ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М., 2005. 1051 с.
Стругацкий В. М., Маланова Т. Б., Арсланян К. Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М., 2005. 206 с.

А. В. Мурашко, доктор медицинских наук
И. Е. Драгун, кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова, кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Читайте также: