Реактивный артрит по стрептококковой этиологии
Лекция 3. Доц. М.П. Блохин
Диагностика и лечение реактивных артритов.
На примере реактивных артритов в ревматологии дискутируются все ревматические заболевания. Этиологический фактор - инфекция и проблема нозологии здесь принципиальная. Актуальность связана с тем, что эти заболевания сходны с ревматизмом и другими ревматическими заболеваниями. Отмечается рост реактивных артритов. Большинство белеет в молодом трудоспособном возрасте. У 30-35% отмечается хронизация и развитие инвалидизации. Реактивный артрит может трансформироваться в другие ревматические заболевания в ревматоидный артрит. В структуре ревматических заболеваний реактивный артрит составляет 10-14% всех ревматических заболеавний включая деформирующий остеоартроз (ДОА), это высокий уровень заболеваемости. Это заболевание известно с древности, симптомы поражения суставов после дизентрии описаны в V веке и впоследуюшем описаны случаи поражения суставов после дизентерии, хотя долго связи инфекции с заболеванием суставов установить не удавалось.
В 1965 году Нестеров ввел понятие инфекционно-аллергический полиартрит подразумевая пусковую роль инфекции в далльнейшем развитие аллергических проявлений. Впервые поняти реактивный артрит внесли финские ученые Ахве и . и связали это понятие с иерсиниозной инфекцией. Но ни сам микроб ни его антигены не были обнаружены в суставах. Позже стали обнаруживать в полости суставов антигены к иерсиниям и хламидиям при синдроме Рейрера, а это вариант реактивного артрита и при посевах на среды синовиальной жидкости отмечается рост этих микробов, но здесь термин реактивный артрит условный, поскольку не подходит под классификационную характеристику, потому, что при реактивном артрите не обнаруживается ни антиген ни микроорганизм.
В последних руководствах по ревматологии дается следующее определение реактивного артрита:
"Стерильное" не гнойное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый причинный агент не может быть выделен из сустава на питательных средах и находится во временной связи с перенесенной инфекцией (1-1,5 месяца).
Это определение отличается тем, что раздел "стерильно" символизирует завуалировано негнойное заболевание суставов, то есть микроорганизм может быть, но он не размножается то есть нет гнойного воспаления. Ни в одном руководстве нет вразумительного разъяснения по реактивным артритам и перечисляются заболевания которые вызывают реактивный артрит.
Входные ворота инфекции различные и микроорганизмы могут быть следующие: стрептококк, менингококк, иерсиния, клебсиела и др.
Этиологическая классификация реактивных артритов
1. Постэнтероколитические (шигелла, иерсиния, сальмонелла, клебсиела).
2. Урогенитальные (кроме болезни Рейтера и гонореи).
3. Носоглоточная инфекция.
4. Последствия другой инфекции.
Гонококковая инфекция вызывает сепсис.
Наиболее часто вызывает реактивный артрит трихомониаз в 90% и даже в 95% случаев.
В последнее время отмечается ассоциация возбудителлей и ведущая роль отводится хламидиям, у 3% мужчин с неспецифическими уретритами развивается реактивный артрит.
Среди энтероколитических инфекций - иерсинии, шигеллы, клебсиелы и гелиобактер пилори. Гелиобактер сложен для диагностики и мыслль о его роли приходит не в первую очередь. У 1-2% больных с язвенной болезнью развиваются реактивные полиартриты.
На фоне глистной инвазии и паразитарных болезнях цистотозы, нематодозы, амебиаз также развивается реактивный артрит.
При аностомозе между толстой и тонкой кишкой при лечении ожирения.
Ревматический полиартрит также относится к группе реактивных артритов.
В 20% . 23% . стреептококковая инфекция
20-21% случаев суставного синдрома дает вирусный гепатит
До 10% реактивного артрита вызывается вирусом паротита и в синовиальной жидкости обнаруживают антитела к вирусу паротита.
Патогенез: Ракссматриваются 2 основных вариантаи клинических и патогенетических.
1. Реактивный артрит при носоглоточной инфекции вирусной и бактериальной, при стрептококковой инфекции, артрит после вакцинации. При выработке избытка антител, имунное воспаление в тканях. Благлдаря нормалльной работе имунной системы возбудитель и его антигены в организме не задерживаются и реактивный артрит проходит, отсутствует системный характер воспаления, хороший эффект от лечения, не переходит в хроническую форму и отсутствует связь с HLA системой.
2. Урогенитальный не постоянно энтероколитический варианты.
Эти варианты имеют связь с антигенами HLA 27, а при хламидиях у 90% наличие HLA 27 антигена. Для этих вариантов характерны эндокардиты, миокардиты, сакроилеиты и поражение позвоночника. Эти варианты и по течению и по методам лечения близки к ревматоидному артриту и болезни Бехтерева и в эту группу включают РА и связь с HLA антигеном и происходит путаница, так как в группу реактивных артритов включают все заболевания связанные с инфекцией.
Сейчас существует новая классификация и она трудно переводима на русский язык она включает 2 варианта реактивных артритов. Для практической деятельности врача не наступило время использования узко очерченой нозологии реактивных артритов.
Особенностью 2 группы являются внесуставные поражения кожи, слизистых, фасций и связок. В 1/3 случаев переход в хроническую форму и связь с HLA B27 антигеном. Локализация первичных очагов кишечник и мочеполовая система. Микроорганизмы иерсинии 3 и 9 серотипов, дизентерия Флекснера, хламидиии (трихомониаз), неспецифические хламидийные пневмонии. Определяющим в возникновении этих реактивных артритов является наследственная предрасположенность носителей HLA B27 антигена, незавершенность фагоцитоза и нарушение элиминации и всвязи с этим длительное персистирование имунных комплексов пораженных тканей.
3 ступени в течении реактивных артритов
1. Ранняя ступень - инфекция существует около 3-х месяцев.
2. Ступень имунного воспаления - 3 месяца срок спорный.
В первой ступени наиболее эффективна антибактериальная терапия, но когда вступает аутоимунный фактор и наступает хронизация процесса, тогда санация очага менее эффективна и не гарантирует полного выздоровления.
Патогенез заболевания достаточно сложен и до конца не изучен. Почему страдают носители HLA B27 антигена? Известно, что имеется деффект эиминации антигенов и их персистирование и фиксация их на органах.
Современная концепция реактивных артритов предполагает:
- механизм похожий на сепсис - метастазирование возбудителя в сустав, но не происходит гнойного воспаления и процесс развивается по имуннокомплексному механизму.
5 вариантов реактивных артритов.
1. Постэнтероколитические (шигелла, иерсиния, сальмонелла, клебсиела).
2. Урогенитальные (кроме болезни Рейтера и гонореи).
3. Носоглоточная инфекция.
4. Последствия другой инфекции.
Здесь противоречие с болезнью Рейтера по определению она должна входить в состав реактивных артритов.
Другие инфекциии - это фурункулез, амебиаз, хронический холецистит.
Поствакцинальные это чистый вариант аллергических реактивных артритов.
Некоторые авторы включают паранеопластические но у них связи с инфекцией нет, а это основной критерий классификации.
У этих больных и особенно у больных с острыми лейкозами артрит с выраженным болевым синдромом купирующимся только наркотиками.
Классификация реактивных артритов по течению.
1. Острые длительность до 6 месяцев.
2. Затяжные до 1 года.
3. Хронические свыше 1 года.
Активность Функциональная недостаточность суставов - по критериям ревматоидного артрита.
Диагноз: Реактивный артрит, постиерсиниозный, острое течение, II степени активность, ФНС I степени.
Клиника. Острое начало, боли в суставах в покое, усиливающиеся при движении, слабость, утомляемость, повышение температуры, потливость, похудание и связь с эпизодом инфекции.
Если взять энтероколитический вариант, то это постиерсиниозный. При сборе анамнеза эпизод кишечной диспепсии, этот эпизод может быть кратковременным 2 дня и не больше недели, беспокоят кратковременое расстройство стула и умеренные боли в подвздошной области, эти эпизоды проходят самостоятельно, а через 2-3 недели или через месяц паражаются суставы - острая лихорадка, потливость и артрит. Особенность поражения суставов - несимметричность, чаще нижних конечностей - голеностопных и
коленных иногда плюснефалланговых. Лестничный тип поражения левый голеностопный правый коленный и т.д. При дальнйшем прогрессировании поражаются и мелкие суставы, но очень редко, если поражаются суставы рук, это предвестник трансформации в ревматоидный артрит.
При диагностике обращать внимание на поражение околосуставных структур связок, сухожилий; тендовагиниты и ахиллиты, болезненность надкостницы. В дебюте поражается позвоночник прежде всего подвздошно-крестцовое сочленение, больные испытывают дискомфорт в поясничном отделе, но грудные и шейные позвонки не поражаются в отличие от болезни Бехтерева и псориаза.
Внесуставные поражния встречаются при болезни Рейтера, последствие дизентерии и .
Второй вариант спорадический чаще венерический характер болезни Рейтера: поражаются коньюнктива, артрит, поражение кожи, уретрит.
Не вполне объяснимо инфицирование кишечника, но считается, что активность хламидий усиливается после кишечной инфекции.
Реактивный артрит после урогенитальной инфекции - это хламидийный. Клиника похожа на энтероколитический. В анамнезе случайная половая связь и эфимерный уретрит, это не гонорея. Иногда совсем без клинических проявлений или минимальные выделения и рези по утрам при мочеиспускании, эти явления проходят через несколько дней и больной забывает об инфицировании хламидийной инфекцией.
Клиника: Суставной синдром, коньюнктивит иногда первое проявление передний увеит или иридоциклит с тяжелым течением приводящей к слепоте. Также начинается болезнь Бехтерева и псориатический полиартрит. В дальнейшем развивается артрит с преимущественным поражением нижних конечностей. Поражаются мелкие суставы и часто псевдоподагрическое поражение I пальца стопы. Острый артрит, боль, лихорадка, интоксикация,
потливость, это вариант реактивного артрита. Но чаще заболевание начинается менее остро исподволь с поражением околосуставных структур - бурсит, ахиллит, поражение связок стоп и развитие плоскостопия и присоединяется поражение суставов - синовит, поражение кожи - гиперкератоз стопы и кисти иногда локализация гиперкератоза напоминает псориатическую, а при поражении ногтей напоминает грибковые поражения.
Поражения слизистых полости рта - язвы не болят в отличие от язв при синдроме Бехчета - где поражаются суставы, язвы полости рта, но язвы болезненные, нарушается мочеиспускание, балянит и балянопастит.
Боли в сердце, миокардит с нарушением ритма и проводимости тяжелое вплоть до полной AV-блокады, развивается недостаточность кровообращения.
Длительность заболевания вариабельна чаще в течение года заканчивается полным выздоровлением.
При носоглоточной инфекции реактивный артрит заканчивается через месяц бесследно и без рецидивов.
Но при урогенитальной инфекции иначе. длительность до года при адекватной терапии, а после этого первая ремиссия и может быть полное излечение в большинстве случаев, но в 33% процесс приобретает хроническое течение и имеет все элементы заболевания соединительной ткани, т.е. активностью и прогрессирующим течением с поражением новых суставов, появление внесуставных поражений и утяжеление степени поражения, суставной синдром приобретает длительное непрерывное течение, развивается остеопроз, сужение суставной щели и деструкции суставов. Это течение похоже на ревматоидный артрит с формированием функциональной недостаточности суставов.
Развиваются тяжелые внесуставные поражения:
- параорбитальный отек и экзофтальм
- тяжелое поражение кожи
- поражение суставов развивается на 2-м месяце и нужна базисная терапия.
1. Общеклиническое обследование больного с углубленым изучением суставного синдрома и оценкой степени активности воспалительного процесса.
2. R-обследование пораженных суставов
3. Микробиологическое исследование (посев из зева на флору, выделение копрокультуры, исследование испражнений на простейшие и гельминты, идентификация хамидий, исследование материала уретры, простаты, цервикального канала).
4. Серологические методы (сывороточные антитела, сывороточные антигены, антистрептолизин-О, антистрептокиназа).
5. Иммунологические методы в т.ч. аутоимунные антитела, ревматоидный фактор)
6. Определение HLA B27.
Если заподозрен очаг инфекции то полное исследование всеми методами.
7. В неясных случаях пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости
8. Выявление возможного возбудителя и исследование антигенов в биоматериале.
Мазки с коньюнктивы и уретры - хламидии обнаруживаются одинаково часто.
В дебюте заболевания необходимо оценивать характер суставного синдрома и обследовать на возможные ревматические заболевания, это РА, СКВ, ревматизм .
Определение HLA B27 антигена, ревматоидного фактора важно для диагностики реактивного артрита, но HLA антиген не коррелирует с частотой реактивного артрита, но его определение говорит о хронизации процесса, сложной и длительной терапии.
Артроскопия - важный метод не экзотичный, при биопсии можно отдиференцировать реактивный артрит от системного заболевания. В синовиальной жидкости обнаруживается возбудитель или антиген. Производят бактериологическое, иммунологическое и имунофлюоресцентное исследование т.е. широкий спектр исследований напрвленный на поиск возбудителя и антигенов.
1. Ревматизм - больной перенес стрептококковую инфекцию в течение последних 2-х недель, частые ангины, идентификация бета-гемолитического стрептококка, характер суставного синдрома - летучесть болей поражение суставов рук, антистрептококковые антитела в синовиальной жидкости, ревматический кардит критерии Джонса.
2. Ревматоидный артрит - характерный суставной синдром, поражаются мелкие суставы кисти и стопы
- прогрессирующий суставной синдром, начинается с дебюта поражения суставов повышается и усиливается степень деструкции
- определяется ревматоидный фактор
- R-исследование суставов - признаки РА
3. Подагра - есть псевдоподагра тоже с атаками уставных болей, но при подагре 2 главных признака
1) в начале заболевание самостоятельное стихание суставного синдрома
2) типичная локализация I палец стопы но без нарушения сустава, что отличает подагру от всех ревматических заболеваний
При подагре нарушен обмен мочевой кислоты
При R-исследовании тофусы в виде "пробойников" в последующем они видны на глаз.
4. Псориатический артрит - поражаются дистальные фаланги кистей, реже стоп при обострении псориаза и развивается деформация суставов. При R-исследовании выраженная деструкция суставов, даже больше чем при РА, обезображивающий артрит. Торпидное течение плохо поддающееся лечению. Отсутствие связи с инфекцией.
5. Туберкулез, сифилис, бруцеллез, гонорея, Лаймская болезнь - поражения суставов при этих заболевания по типу реактивного артрита, но смысл выделения этих заболеваний из группы реактивных артритов заключается в том, что лечение проводится основного заболевания, а не суставного синдрома.
- туберкулез - моноартрит с деструкцией сустава, обследование на туберкулез. Реакция Манту, РСК на туберкулиновый антиген.
- гонорея - инфекционный гнойный артрит, клиника сепсиса, гектичская лихорадка, острофазовые рекции и моноартрит. Сбор анамнеза, реакция Борде-Жангу
- Лаймская болезнь, чаще поражаются коленные суставы, хроническая мигрирующая эритема и серологическая реакция на бореллу.
6. Вирусы - гепатит С и D суставной синдром не на первом месте, главное клиника гепатита.
1. Санация очага инфекции - антибиотики после определения чувствительности.
2. Подавление воспалительной активности суставного процесса:
- базисные препараты (делагил, плаквинил) в течение 6 месяцев при затяжном или хроническом течении
- глюкокортикоиды при выраженной активности имунно-воспалительно-
го процесса и неэффективности НПВС
- местная терапия (50% диметилсульфоксид)
При Назначении антибиотикотерапии при кишечсной инфекции нужно учитывать переносимость и чувствительность микрофлоры, чувствительность к тетрациклину и левомицетину небольшая и их неназначать.
Оптимальные сроки и оптимальные дозы , терапию проводить не менее месяца антибактериальной терапии.
При урогенитальной инфекции, это как правило хламидии, дозы максимальные и длительность лечения 2-3 месяца тетрациклин (доксациклин. Сумамед 60% излечения, но лучше чем тетрациклин. Вибрамицин 3 месяца.
Вся инфекция персистирует и поражает суставы и терапия на повышение резистентности организма и назначают тималин или тимоген на 5 дней и затем по 2 дня в неделю.
Применение индукторов интерферрона циклоферон, неовир.
При лечении инфекции носоглотки пенициллины и при резистентности цефалоспорины.
При лечении урогенитальной инфекции пенициллины и цефалоспорины противопоказаны они приводят к образованию L-форм хламидий и их сложно санировать. Часто ассоциации микробов и при лечении пенициллинами гонококки подавляются а хламидии остаются.
Лечение суставного синдрома НПВС средние дозировки любые препараты, не назначать 2-х препаратов так как противовоспалительное действие не усиливается а побочные эффекты суммируются, это не относится к разным формам например таблеткам и свечам их можно сочетать.
Местная терапия внутрисуставные и параартикулярные инъекции глюкокортикоидов (кеналог), лучше периартикулярно это безопаснее, в суставе может быть инфекция и стероиды могут вызвать гнойный процесс.
Противовоспалительная мазь димексид.
Лечение реактивных артритов базисными препаратами. При энтероколитической инфекции сульфопиридазин, сульфасалазин 0,5 2 раза в день в течение 2-х месяцев и 2 г в неделю 6-9-12 месяцев
Делагил 1 таблетка в сутки месяцы.
Иногда цитостатики иммуран 50-100 мг в сутки эффект через
- метатрексат 7,5 мг в неделю интервал между приемами 12 часов. Схема назначения следующая:
1. Понедельник вечером после ужина 2,5 мг.
2. Вторнник по 2,5 мг с интервалом 12 часов и до следующего понедельника, не чаще. Контроль крови через 10 дней.
Глюкокортикоиды исключительно редко они менее эффективны, но при высокой степени активности 20-30 мг преднизолона в сутки до купирования вспалительного процесса и постепенная отмена.
Плазмоферез в сочетании с антибиотиками
Реабилитация - физическая лечебная гимнастика, улучшается питание суставов и быстрейшее выздоровление.
Асимметричное воспаление нескольких суставов, в основном нижних конечностей, и энтезисов, которым предшествует инфекция, чаще всего органов мочеполовой системы (реактивный артрит, вызванный инфекцией, передаваемой половым путем, анг. sexually acquired reactive arthritis — SARA) и желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенные этиологические факторы: хламидии ( C . trachomatis , C . pneumoniae ), кишечные палочки из рода Enterobacteriaceae ( Salmonella , Yersinia , Campylobacter , Shigella ) реже Clostridium difficile , Vibrio parahaemolyticus , Mycobacterium bovis [вакцинный штамм БЦЖ] (после введения в мочевой пузырь при лечении рака мочевого пузыря), Mycoplasma (напр., Ureaplasma urealyticum ), Neisseria gonorrhoeae . Основную роль в патомеханизме играет иммунный ответ на антигены бактерий, ставших причиной инфекции мочеполовых путей или пищеварительного тракта.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
Реактивному артриту (РеА) могут предшествовать скудные симптомы инфекции, возникающие за 4–6 нед. перед появлением артрита. наверх
1. Общие симптомы: недомогание, слабость и лихорадка.
2. Изменения в опорно-двигательной системе:
2) боли в спине, пояснице и ягодицах, ригидность позвоночника — симптомы воспаления крестцово-подвздошных суставов или суставов позвоночника (в ≈50 %);
3) боль в пятках, иногда отек, трудности при ходьбе — симптомы воспаления мест прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции к пяточной кости (в ≈20 %).
3. Изменения в мочеполовой системе:
1) пузырьки, эрозии или пятна, главным образом, в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, на головке или теле полового члена (т. н. кольцеобразный баланит), чаще при SARA (до 70 %); безболезненные (если не инфицированы) и не оставляют рубцов;
2) выделения из уретры и болезненное мочеиспускание (у мужчины также может возникать воспаление предстательной железы, яичек и придатков яичек, мочевого пузыря) — симптомы уретрита или цистита (особенно при инфекции C . trachomatis ), у ≈80 % пациентов при SARA, у 10–30 % больных с кишечной инфекцией развивается реактивный уретрит;
3) цервицит или вагинит у женщин при SARA — часто протекает бессимптомно.
4. Изменения на коже и слизистых оболочках:
1) чешуйчато-папулезные высыпания с гиперкератозом на подошвенной поверхности стоп; часто изменения по типу пустулезного дерматита ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп; возникают при 10–30 % случаев SARA, редко при кишечных инфекциях;
2) желтоватое или серое окрашивание, утолщения, бороздовидные углубления ногтей, подногтевой кератоз (в основном при хроническом реактивном артрите);
3) узловатая эритема — в основном при инфекции Yersinia ;
4) безболезненные, блестящие афты на небе, языке, слизистой оболочке щек и губ.
5. Глазные изменения:
1) конъюнктивит, обычно небольшой тяжести (покраснение, слезотечение, редко отек век), часто ранний симптом; обычно исчезает через неделю, но может сохраняться в течение нескольких месяцев;
2) острый передний увеит (в 10–20 % пациентов с антигеном HLA-B27) — односторонняя боль глаза с покраснением, слезотечением, светобоязнью и нечетким зрением; обычно проходит через 2–4 мес.
6. Другие симптомы: изменения в сердце (в 7. Естественное течение: через несколько лет после острого эпизода остается слабая боль в суставах или энтезопатия, а в ≈30 % рецидивирующая боль в пояснице. У 5–20 % развивается хроническая (>1 года) или рецидивирующая форма. После ≈20 лет в 14 % случаев определяются синдесмофиты в поясничном отделе позвоночника, а у ≈15 % пациентов — воспаление крестцово-подвздошных суставов 3 или 4 стадии. У 20 % больных с реактивным артритом и HLA-B27 через 10 лет развивается АС.
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования: повышение СОЭ и СРБ (у большинства больных в начале заболевания), небольшой лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия, асептическая пиурия (редко), HLA-B27 (в 70–90 %).
2. Микробиологические исследования
1) инфекция палочками Enterobacteriaceae : серологические исследования при инфекции Yersinia и Salmonella — ≥4-кратное увеличение титра специфических антител IgG в течение нескольких недель или удерживающиеся повышенные титры специфических антител IgA (при инфекции Yersinia также присутствие IgM в острой фазе заболевания); посев кала (выполнить во время диареи; после исчезновения инфекции результат обычно отрицательный, за исключением носительства);
2) инфекция C . trachomatis и Chlamydophila pneumoniae — обнаружение антигенов в мазке или выделениях из уретры или шейки матки, в моче, суставном выпоте, биоптате синовиальной оболочки, в случае инфекции C . pneumoniae — в смывах из полости рта и глотки, в выделениях из глотки и в смывах из бронхиального дерева (информативно в начальной стадии инфекции, позднее результаты обычно отрицательные); в настоящее время рекомендуют обнаружение генетического материала с помощью методов молекулярной биологии (ПЦР и др.; чувствительность 94–99 %, специфичность 98–99 %); серологическое исследование с помощью иммуноферментного метода (ELISA; обнаруживает группоспецифический липополисахарид-антиген хламидий), метода микроиммунофлюоресценции (MIF; более чувствительная методика, нежели ELISA), а также исследование методиками иммуноблоттинга (вестернблоттинг/western blot, дот-иммуноблоттинг/ dot blot ).
3. Исследование синовиальной жидкости: в основном с целью исключения других причин артрита — в начальном периоде жидкость гиперклеточная, преобладают нейтрофилы, позже — возрастает число лимфоцитов, иногда клетки Рейтера.
4. Визуализирующие исследования РГ суставов — у >70 % пациентов с хроническим реактивным артритом выявляются признаки воспаления крестцово-подвздошных суставов, суставов позвоночника (обычно, ограничены грудным или поясничным отделами, часто несимметричные —межпозвонковое окостенение с синдесмофитами, часто асимметричными, с тенденцией к расположению на передней поверхности позвоночника), окостенение связок и сухожилий, в основном боковых связок коленного сустава, а также межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
МРТ — показывает ранние изменения в синовиальной оболочке, хряще, сухожилиях, связках и в местах их прикрепления, а также крестцово-подвздошных суставах (невидимые на РГ.
Диагноз устанавливается на основании обнаружения взаимосвязи клинических признаков РеА с предшествующей инфекцией органов мочеполовой системы или пищеварительного тракта, прежде всего Chlamydia или Enterobacteriaceae . В случае SARA полная диагностика заболеваний, передающихся половым путем (в т. ч. гонореи), и обследование сексуальных партнеров пациента.
Другие спондилоартропатии (→табл. 16.11-3), инфекционные артриты, постинфекционные артриты (болезнь Лайма, пост стрептококковый, поствирусный артрит), артрит, связанный с наличием кристаллов, болезнь Бехчета, саркоидоз, травмы.
Лечение артритов и энтезитов наверх
1. Ограничение физической активности, особенно ходьбы, если поражены суставы нижних конечностей. наверх
2. Физиотерапия: с целью уменьшения симптомов, поддержки диапазона движений и предотвращения атрофии мышц.
3. Фармакологическое лечение
1) НПВП — основа терапии в начальном периоде →табл.16.12-1;
2) ГКС — внутрисуставное введение (после исключения гнойного артрита) и п/о как при РА →разд. 16.1;
3) БМП (препараты, дозировка, противопоказания и побочные эффекты →табл. 16.1-6) — в случае неэффективности НПВП и ГКС (некоторые применяют до ГКС):
а) традиционные синтетические — сульфасалазин (эффективен [средне] в случае поражения периферических суставов; не влияет на аксиальную форму и энтезит); при неэффективности — метотрексат, азатиоприн , соединения золота ;
б) биологические — инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб ; применяются с хорошим эффектом в случаях тяжелого течения, однако могут вызвать реактивацию латентной персистирующей инфекции C . pneumoniae .
Лечение поражений кожи и слизистых оболочек
1. Поражения кожи: легкие → без лечения; умеренные → кератолитические вещества (напр. препараты салицилатов для местного применения), ГКС или кальципотриол в виде крема или мази; тяжелые → метотрексат, ретиноиды .
2. Кольцеобразный баланит → местно слабый ГКС (напр. гидрокортизон) в виде крема.
ГКС в виде глазных капель (п/о в случае сохранения изменений) и ЛС, расширяющие зрачки.
1. Антибиотикотерапия показана только в случае документированной активной инфекции и касается главным образом хламидийных инфекций. Антибиотикотерапия не предотвращает развития реактивного артрита при инфицировании Enterobacteriaceae .
2. Инфекция C . trachomatis — раннее применение антибиотиков при уретрите, вызванном C . trachomatis →разд.14.8.11 снижает риск рецидива и развития хронической формы реактивного артрита.
3. Инфекция C . pneumoniae →табл. 16.11-2.
4. Инфекция C . difficile →разд. 4.28.2.
В общем благоприятный, даже у больных с тяжелыми поражениями. Смертность крайне редкая, связана с поражением сердца или вторичным амилоидозом (вследствие тяжелого и длительного воспаления, очень редко). У ≈15 % больных вследствие агрессивного течения болезни с поражением суставов нижних конечностей, крестцово-подвздошных сочленений или суставов позвоночника развивается инвалидизация. Вследствие неадекватного лечения или рецидивирующего течения острого переднего увеита (редко) может развиваться катаракта и слепота.
Полный текст:
Беневоленская Л.И. Клинико-эпидемиологические основы бициллино-аспириновой профилактики рецидивов ревматизма у детей. Автореф.дисс. д.м.н,, М., 1971
Иванова С.М., Рязанцева Т.А., Мелкумова К.Л. Аутоиммунные реакции у подростков с острым респираторными заболеваниями. Клинич. ревматол., 1997, 3, 37-41.
Ионтова И.М., Г'ревнина Г.С., Тотоляи А.Д. Использование быстрых прямых методов идентификации стрептококков группы А в медицинской практике. Жури, микробиол., 1990, 7, 98-104
Митрофанова Т.А., Рязанцева Т.А., Иванова С.М., Сперанский А.И. Диагностическое значение количественного определения С-реактивного белка при ревматических заболеваниях. Клинич.мед., 1986, 5, 76- 80.
Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. М., Медицина. 1978.
Насонова В.А., Сперанский А.И., Кепова З.В. и соавт., Клинико-иммунологическая характеристика подростков со стрептококковой инфекцией. Тез. докл. II Все- росс. съезда ревматол., Тула 16-18 июня, 1997.
Нестеров А.И., Сигидин Я.А. Коллагеновые болезни. - М., 1958.
Рязанцева Т.А., Михайлова И.Н., Сперанский А.И., Лабинская А.С. Циркулирующие иммунные комплексы при ревматизме. Сов.мед., 19SI, 1, 7 -11.
Рязанцева ТА., Шаханина К.Л., Ароян А.А., Сперанский А.И. Значение определения антител к нативной ДНК (н-ДНК) при системной красной волчанке и других ревматических заболеваниях (сравнительное изучение рааиоизитопной иммуноферментной техники). Тер.архив,1987, 8, 86-91.
Сперанский А.И., Кепова З.В., Иванова С.М., Мелкумова К.Л. Клинико-иммунологическая характеристика стрептококкового фарингита у подростков. Эмидемио- лог. инф. болезни, 1999, 3, 26-31.
Сперанский А.И. Красильникова О.А., Рязанцева Т.А., с соавт. Иммунологические исследования при острой ревматической лихорадке и ревматических пороках скрдца. Вест. Росс. Акад. мед. наук. 1996, II, 44 - 50.
Сперанский А.И., Мелкумова КЛ., Мач Э.С.Пост- стрептококковый реактивный артрит (синдром или нозология). Матер. 5-го Конгр. педиатров России., М., 1999, 464-465.
Тотолян А.А., Красильников И.А.Очередные теоретические и практические задачи изучения патологии стрептококков. Вестн.АМН СССР. 1989. 1, 3-10.
Унификация лабораторных методов исследования, М., 1983.
Bonilla J.A., Bluestone C.D When agressive treatment warranted? Postgrad.Med., 1995, 97(5), 61-62. 65-69.
Bout L., Brus F., Dijkman-Neerincx R.H.M. Cl al. The clinical spectrum of post-strepttocjccal syndromes with arthritis in children. Clin.Exp.Rheumatol., 1998. 16. 750752.
Dajani A.,Taubert K.,Ferrieri P et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on heumat- ic fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics, 1995. 96(4 Pt I), 758-764,
DcCunto C.L., Giannini E.N., Fink C.W. et al. Prognosis of children with post-streptococcal arthritis. Pediatr. Infect. Dis. J.,1988, 7, 683-6S6.
Deighton C. p Hemolytic streptococci and reactive arthritis in adult Ann.Rheum.Dis., 1993, 52. 475-482.
Denny F.W., Perry W.D. Wannamaker L.W. Type-specific streptococcal antibody, J.Clin.Invest., 1957, 36, 10921100.
Emery H. Wagner-Weiner L., Magilavy D. Resurgence of childhood post-streptococcal rheumatic syndromes. Arthr Rheum., i987, 30, suppl., 80.
Fink C.W. The role of streptococcus in post-streptococcii! reactive arthritis and childhood nodossi. J.Rheumatol., 1991, 18, suppl.29, 14-20
Friedberg C.K, Rheumatic fever in the adult: criteria and implication. Circulation, 1959, 19, 161-164.
Gibbas D.L.,Broussard D.A. Poststreptococcal reactivc polyarthritis - rheumatic fever or not (abstract). Arthr. Rheum., 1986, 29, suppl.4, 92.
Gibofsky A.,Khanna F., Suh E., Zabriskie J.B. The fenet- ics of rheumatic fever: relationship to streptococcal infection and autoimmune disease. J.Rheumatol. 1991, 18, supp. 30, 1-5.
Gibofsky A, Zabriskie J.B. Rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis. Curr.Opin.Rheumatol., 1995, 7(4), 299-305.
Goldsmith D. P., Long S.S. Streptococcal disease of childhood- a changing syndrom |abstractj. Arthr. Rheum. 1982, 25, suppl 4, 18.
Hicks R., Yim G. Poststreptococcal reactive arthritis (PSRA) - a manifeststion of acute rheumatic fever (ARF). (abstr.). Arthr, Rheum., 1990, suppl 1.9, 33, 145.
Homer C., Shulman S.T. Clinical aspects of acute rheumatic fever, J.Rheumatol,, 1991, 18, suppl.29, 2-13.
Kobayashi S., Tamura N,, Acimoto T. et al. Pharyngitis. Acta Otolaryngol., (Stockh), 1996, suppl. 523, 206-211.
Monte Secadez R., Gonzalez-Gay M.A., Mateos Colino A. et all. Poststreptococcal reactive arthritis: a beginning 34 complication of a common infection. An.Med.Interna., 1997, 14(10), 523-524. 35 32
Monte Secadez R., Gonzalez-Gay M.A., Mateos Colino A. et all. Poststreptococcal reactive arthritis: a beginning 34 complication of a common infection. An.Med.Interna., 1997, 14(10), 523-524. 35 32
Moon R.Y.,Greene M.G.,Rehe G.T.,Katona I.M. Poststreptococcal reactive arthritis in children: a potential predecessor of rheumatic heart disease, J.Rheumatol., 1995, 36 22(3), 529-532. 33
Narin N., Keuteukeceuler N. Narin F., Doganavsargil E. Anticardiolipin antibodies in acute rheumatic fever and chronic rheumatic heart disease. Clin.Exp.Rheumatol., 1996, 14(5), 567-569.
Schattner A. Poststreptococcal reactive rheumatic syndrom. J.Rheumatol., 1996, 23(7), 1297-1298.
Valtonen V.V., Leirisalo М., Pentikainen P.J. et al. Triggering infections in reactive arthritis. Ann.Rheum.Dis., 1985, 88, 399-405.
Zemel L.S., Hakonarson H., Diana D.J., Zabriskie J.B. Poststreptococcal reactive arthritis (PSRA): a clinical and immunogenetic analysis (abstr.). J.Rheumatol., 1992, 19, suppl.33, 120.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Читайте также: