Реабилитационные мероприятия при дифтерии зева

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.

По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:

- преобладание взрослых среди заболевших (72%)

- у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.

Что же такое дифтерия?

Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)

Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Повышение температуры
Бледность кожных покровов
Слабость
Отек мягких тканей шеи
Легкая боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Покраснение слизистой глотки
Грязно-белые пленки на мягком небе
Увеличение шейных лимфоузлов

Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
Трахеи – нисходящий круп.
Бронхов
Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
И т.д.

Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:

Сердечно-сосудистые
Почечные
Неврологические
Отек мозга
Пневмонии

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
14 лет - 3-я ревакцинация АДС-М

Взрослые - ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.

В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

Лиц, проживающих в общежитии
Работников сферы обслуживания
Медицинских работников
Студентов
Преподавателей
Персонал школ, средних и высших учебных заведений
Работников детских дошкольных учреждений и др.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.

При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.

Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.

Перелом борьбы с болезнью пришелся на начало 60-х годов и был связан с внедрением массовой вакцинации. Успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат – медленное, но характерное для дифтерии нарастание числа случаев. Это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

С момента массовой вакцинации 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции, что привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг.

Общие сведения

Дифтерия — инфекционное заболевание, известное очень давно, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера).

Дифтерия чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому. Возможен контактно-бытовой путь передачи заболевания, особенно в жарких странах, где часты кожные формы проявления.

Тяжесть протекания дифтерии обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Именно дифтерийный токсин, поражающий нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы, представляет главную опасность для здоровья и жизни. Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации возможно развитие крупа – удушья, развивающегося при непроходимости дыхательных путей из-за развивающегося отека и механической обтурации (закупорки) их дифтерийной плёнкой. Современная медицина выделяет несколько видов дифтерии. Это дифтерия носа, глаз, зева, гортани, кожи, раны, а также половых органов. Бывают случаи, когда данное инфекционное заболевание захватывает сразу несколько зон человеческого организма. Наиболее опасны для окружающих люди, страдающие дифтерией зева, носа и гортани, интенсивно выделяющие инфекцию в окружающую среду с выдыхаемым воздухом.

Вероятность заболеть

Опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории. В странах с низким уровнем охвата прививками дифтерия по-прежнему является значительной проблемой для здоровья детей. Там, где уровень охвата прививками высокий, а естественный бустерный эффект незначительный (что наблюдается в большинстве промышленно развитых стран), значительная часть взрослого населения постепенно становится восприимчивой к дифтерии в результате снижения иммунитета.

Симптомы

Самой частой формой дифтерии (90-95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты образуются только на миндалинах. Симптомы дифтерии выражаются в виде слабой интоксикации, температуры до 38-39 0 С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.

Серьезность дифтерии определяется опасными осложнениями. Токсин может вызывать инфекционно-токсический шок (комплексный патологический сдвиг деятельности всех жизненно важных систем организма), миокардит (воспаление сердечной мышцы), множественные поражения нервных стволов, воспаление и дистрофию почечных канальцев и др.

Чаще всего дифтерия протекает с осложнением в виде паралича мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

При локализированной форме дифтерии зева осложнения возникают в 5-20 % случаев; при более серьезных формах заболевания процент развития осложнений значительно увеличивается. Чем сложнее клиническая форма дифтерии, тем быстрее осложнения проявляются у больного.

Раньше всех страдает сердце: в конце 1-й – на 2-й неделе болезни возникает миокардит (воспаление сердечной мышцы), что является самой частой причиной смерти. Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни. Нервная система поражается как при клинических проявлениях дифтерии, так и спустя 2-3 месяца после выздоровления

Типичное осложнение дифтерии – периферические параличи, они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы. При этом голос становится гнусавым, больной поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, нёбная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, читать, становится дальнозорким. Возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва.

Смертность

До получения противодифтерийной антитоксической сыворотки летальность от дифтерии достигала 50-60%. После появления антитоксической сыворотки началось прогрессивное последовательное снижение летальности: 20% – у взрослых и 10% – у детей. Вслед за введением активной иммунизации заболеваемость стала быстро снижаться, дифтерия в смертности детского населения почти перестала играть роль.

Лечение

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Антибиотики (пенициллин или эритромицин) не оказывают влияния на вызванные экзотоксином поражения, но ограничивают дальнейший рост бактерий и продолжительность носительства возбудителя дифтерии, которое нередко продолжается даже после клинического выздоровления. Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно.

К сожалению, заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет. Поэтому лица, выздоравливающие от дифтерии, в процессе поправки должны завершить активную иммунизацию дифтерийным анатоксином.

Эффективность вакцинации

Дифтерийный анатоксин в комбинации с вакцинами против столбняка и коклюша (АцКДС) использовался в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции. Это, в совокупности с многолетним надзором, привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

Вакцины

Последние эпидемии

До начала XX века дифтерия ежегодно уносила тысячи детских жизней, а медицина была бессильна облегчить их страдания и спасти от тяжелой агонии.

Перелом с начала 60-х годов связан с внедрением массовой вакцинации против дифтерии. Успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат – медленное, но характерное для дифтерии нарастание числа случаев. Все это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 населения в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

Исторические сведения и интересные факты

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).

Этиология: Corynebacterium diphtheriae – Гр+ палочка, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), факторы патогенности (ФП): 1) дифтерийный экзотоксин – бинарный токсин, состоящий из А-фрагмента (подавляет синтез белка в клетках через фактор элонгации-2 – трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме; 1 молекула А-фрагмента вызывает гибель 1 клетки, 1 C.diphtheriae производит около 5.000 молекул/час) и В-фрагмента (связывается с поверхностными рецепторами мембраны клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль); 2) корд-фактор (димиколат треголазы) – способствует адгезии МБ; 3) ряд ферментов (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин).

Эпидемиология: антропоноз; источник – больной любой клинической формой дифтерии или бактерионоситель токсигенных штаммов (носительство может быть транзиторным – при однократном выделении МБ, кратковременным – выделение МБ до 2 недель, средней продолжительности – от 15 сут до 1 мес., затяжным – от 1 до 6 мес., хроническим – более 6 мес.); механизм передачи – воздушно-капельный, очень редко – контактно-бытовой и алиментарный.

Патогенез: фиксация МБ в месте входных ворот (слизистые, реже кожные покровы) --> размножение МБ, выделение экзотоксина и ряда ферментов, действие корд-фактора -->

а) блокада синтеза белка в клетке, резкое повышение проницаемости клеточной мембраны, паралитическое расширение сосудов, некроз эпителиоцитов --> пропотевание экссудата, богатого фибриногеном + воздействие тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани --> фибринозная пленка на слизистых и коже

б) блокада синтеза карнитина в миокардиоцитах --> жировая дистрофия и миолиз клеток, миокардиты, кардиофиброз

в) блокада синтеза миелина в нервных волокнах --> демиелинизация --> нарушение нервной проводимости

г) регионарный лимфааденит с развитием вокруг вовлеченных л.у. отека подкожной клетчатки шеи

Клинические особенности различных форм дифтерии:

1. Дифтерия ротоглотки:

а) локализованная - наиболее частая форма (92% всех случаев):

- острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации (выраженная слабость, фебрильная температура с ознобами или познабливаниями, головная боль)

- умеренная боль в горле при глотании - появляется с первых часов заболевания и нарастает в течение суток; подчелюстные л.у. пальпаторно слегка болезненны, умеренно увеличены

- на небных миндалинах – фибринозный налет, в зависимости от его характера – 3 формы локализованной дифтерии ротоглотки:

1) катаральная - налеты на миндалинах отсутствуют, слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, слизистая миндалин отечна, рельеф сглажен

- лихорадочный период около 3 дней, с нормализацией температуры исчезают явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании

б) распространенная – дифтеритическая пленка с миндалин переходит, не прерываясь, на слизистую дужек, язычка; отек ротоглотки умеренный, тонзиллярные л.у. слегка увеличены, мало болезненны при пальпации, отека подкожной клетчатки шеи нет

в) субтоксическая форма – умеренно выраженная интоксикация, налеты в основном на миндалинах, незначительный отек подкожной шейной клетчатки в области подчелюстных л.у.

- бурное начало заболевания с резко выраженных симптомов интоксикации (выраженная слабость, вялость, повышение температуры до 39-40 °С с ознобами, повторная рвота, иногда боль в животе)

- сильная боль в горле при глотании с первых часов болезни, боль при открывании рта (болевой тризм), боль в области шеи; тонзиллярные л.у. значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них – мягкий, тестоватый, безболезненный отек подкожной клетчатки, распространяющийся в зависимости от тяжести процесса на шею и грудную клетку до мечевидного отростка, поднимающийся за уши и на область щек; кожные покровы над отечными тканями не изменены, но при геморрагической форме отек клетчатки плотный, кожа над ним розоватая

Степени тяжести токсической дифтерии:

I степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х - началу 2-х суток распространяется до середины шеи

II степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется до ключицы

III степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется ниже ключицы

Выделят также тяжелые формы токсической дифтерии:

а) гипертоксическую – бурное начало с высокой температуры, повторной рвоты, бреда, судорог, молниеносное течение, быстрое развитие инфекционно-токсического шока

б) геморрагическую – медленное развитие, присоединение к клинике токсической дифтерии III степени геморрагических явлений – пропитывание налетов кровью, появление различных кровоизлияний, кровотечений

2. Дифтерия дыхательных путей (истинный круп) - поражение гортани и нижележащих дыхательных путей, может быть локализованным - дифтерия гортани, распространенным - дифтерия гортани и трахеи, нисходящим – дифтерия гортани, трахеи, бронхов.

3. Дифтерия носа – может протекать в локализованной (катаральной, катарально-язвенной и пленчатой), распространенной (налеты распространяются на придаточные пазухи) и токсической (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи, выраженная интоксикация) формах.

4. Дифтерия глаз – чаще развивается у иммунонекомпетентных взрослых в комбинации с дифтерией ротоглотки или носа; клинически выражается локализованная форма дифтерии глаз - катаральным конъюктивитом, распространенная - кератоконъюнктивитом, токсическая - панофтальмитом с выраженным периорбитальным отеком и отеком век

5. Дифтерия кожи - дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки кожи (раны, ожоги и др.), протекает длительно, с инфильтрацией и отечностью кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных л.у. и отеком окружающей подкожной клетчатки в случае токсической формы.

Опрос граждaн о
качестве предоставления
социальных услуг

по вопросам оплаты труда бюджетников

Положение о
Министерстве

Главная /
Учреждения /
Учреждения /
Реабилитационные центры для детей и подростков

Опрос граждaн о качестве предоставления социальных услуг

Пятница с 09.00 до 17.00ч.

8(988)453-48-30 - специалист по работе с семьей Зубаирова З.Г.
8(903)429-63-69 - зав. отделением психолого-педагогической помощи Расулов Ю. Н.
8(988)699-23-28 - медсестра Гасангаджиева Л. М.

Структура ответа на вопрос о необходимых документах для получения социальных услуг
Вопрос: Какие документы необходимо сдать для получения социальных услуг?
Ответ: В перечень документов, необходимых для предоставления социальной услуги в форме социального обслуживания стационарной и полустационарной форме:

1. Направление врача (невропатолог, педиатр и т.д.)
2. Анализы: общий анализ крови, мочи; кал на яйцеглист, на ф-30 (на летний период с мая по сентябрь включительно), диз. группу; мазок на дифтерию из зева и носа вфыданые амбулаторной поликлиникой;
3. Справка от дерматолога;
4. Справка об эпидокружении;
5. Справка о привывках;
6. Копия свидетельства о рождении и (или) паспорта (при достижении получателя социальной услуги 14 лет);
7. Медицинская карта;
8. СНИЛС;
9. ИПР если в индивидуальной программе предоставления социальных услуг указаны услуги, предоставляемые в соответствии с ИПР (при наличии инвалидности);
10. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, – для инвалидов, в том числе детей инвалидов (при наличии инвалидности);
11. Флюорография после 14 лет;
12. Документ, подтверждающий полномочия представителя получателя социальных услуг (при обращении за получением социальных услуг представителя получателя социальных услуг);
13. Карта профилактических прививок, выданная амбулаторно-поликлиническим учреждением здравоохранения;
14. Документ, удостоверяющий личность законного представителя получателя социальных услуг;
15. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя получателя социальных услуг (в случае подачи заявления законным представителем, не являющимся родителем ребенка);

Структура ответа на вопрос о видах социальных услуг
Вопрос: Какие социальные услуги оказываются обратившимся Вашим Центром?
Ответ: Получателям социальных услуг с учетом их индивидуальных потребностей предоставляются следующие виды социальных услуг:

1)социально-бытовые - направленные на поддержание жизнедеятельности получателей социальных услуг в быту;

2) социально-медицинские - направленные на поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг путем организации ухода, оказания содействия в проведении оздоровительных мероприятий, систематического наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья;

3) социально-психологические - предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде, в том числе оказание психологической помощи анонимно с использованием телефона доверия;

4)социально-педагогические - направленные на профилактику отклонений в поведении и развитии личности получателей социальных услуг, формирование у них позитивных интересов (в том числе в сфере досуга), организацию их досуга, оказание помощи семье в воспитании детей;

5) социально-правовые направленные на оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг;

6) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов;

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности дифтерии у детей в период спорадической заболеваемости

кл акадшия медицинских наук ссср

На правах рукописи

ПЛАТОНОВА Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД СПОРАДИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском научно-псследоватсль: ском институте эпидсмпологнп н микробиологии им. Г. II. Габричевского МЗ РСФСР.

Научный руководитель кандидат медицинских наук Л\. П. Корженкова.

Научный консультант доктор медицинских наук А. В. Новикова.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Таточспко, доктор медицинских наук, профессор М. О. Гаспарин.

Ведущая организация — Ленинградский научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РСФСР.

Д 001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР.

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

¡МОТЕК4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

I.Я.¡1««Й№ дальность проблемы.Клинические наблюдения за дифтерией

лявтся более 100 лет.За это время мояно выделить 3 основных периода: допрививочный,начала массовойч,ммунизации'и современный.

В допрививочный период,несмотря на болызое число клинических работ,до 1948 года не существовало единой классификации клинических форм дифтерии,поэтому данные по их структуре и характеристике симптомов трудно сопоставимы иеаду собой и с современники данными,на что указывал С.Д.Носов (1380).Некоторые клинические формы дифтерий,а именно комбинированные,особенно у детей иладэего возраста,освещены с этот период недостаточно.

Массовая иммунизация нативныыи препаратами привела к резкому снивению заболеваемости,уменьшению удельного веса больных доиколь-ного возраста,увеличении числа легких форм и сниаениа летальности за счет значительной части привитых среди забояевиих дифтерией. Однако,по свидетельству больного числа клинических работ,у привитых продолаала регистрироваться токсическая дифтерия всех степеней тякести.круп.тяяелые комбинированные формы и наблюдались летальные исходы (К.В.Блюменталь,1966,К.Г.Петрова.1960.Н.Н.Фаернан,1966).

Использование высокоиммуногенных адсорбированных препаратов позволило снизить заболеваемость дифтерией к началу ?0-ых го?ов до единичных случаев.среди клинических форм стала преобладать дифтерия ротоглотки (зева) - более чем у 90И больяых(К.В.Блкшенталь,^ 1972).

В течение последних 10 лет в навей стране происходит активизация эпидпроцесса дифтерии,обусловленная формированием неимыунного контингента взрослых и увеличением удельного веса непривитых детей. В 1989-1990 гг. в Москве отмечается увеличение заболеваемости дифтерией,ее тяяеети и летальности.чему способствуют сошг чьно-обус-

ловленное усиление миграции населения и негативное отношение родителей к прививкам после выступлений прессы против иммунизации.

Длительное отсутствие заболеваний дифтерией или их редкая регистрация в предиествупщие годы привели к утрате насторокенности и практического опыта в распознавании этой инфекции.За последние 25 лет в навей стране не было ни одной обобщающей научной работы,посвященной клинике дифтерии у детей.Относительная редкость дифтерии затрудняла изучение патогенетических особенностей ее тявелых форм. Иммунологические исследования при дифтерии немногочисленны.Они .в основном.ограничивались изучением антитоксического иммунитета без учета прививочного анамнеза н преимущественно в ранние сроки болезни.В связи с вышеизложенный назрела необходимость изучения клиники дифтерии у детей в зависимости от наличия прививок.выявления динамики иммунологических показателей,причин летальных исходов и клини-ко-морфологических особенностей ословненних форм дифтерии.

Цель работ: изучить клинико-иммунологические и морфологические особенности современной дифтерии у детей для совершенствования ее диагностики и подходов к лечению.' .

1.Изучить клинику дифтерии у детей в зависимости от прививочного анамнеза.

. 2.Определить условия,влиявщие на тявесть дифтерии у неп-ривитих и привитых детей.

3.Установить особенности иммунного ответа у непривитых и привитых забсдезгих,

4.Изучить причина летальных исходов и клинико-морфологи-ческие особенности ослоаненных форм дифтерии.

Нацчкзл кзшшна. Впервые на основании большого объема клинических каблздений проведена сравнительная оценка клиники дифтерии у дггоЛ.нолфивйтых и привитых современными высокоиммуногенными

препаратами.При зтон выявлены значительные различия: многообразие локализаций.высокий удельный вес тяиелы* форм и летальных исходов д непривитых детей и преимущественная локализация процесса в ротоглотке, легкое течение,отсутствие тянелых оыоянений и Летальных исходов у привитых.

Установлено влияние возраста на тяяесть дифтерии у непривитых, которое проявляется преобладанием тяяелых комбинированных фори заболевания у детей раннего возраста.

Впервые показана зависимость тяаести дифтерии у непривнтых детей от степени токсигенности возбудителя:прй высокой степени токсигенности - преобладание крайне тявелнх форм,при средней степени токсигенности - разнообразие форы по тяаести (вкличая тяяелые и легкие ),при слабой степени токсигенности -отсутствие тяшелых и преобладание легких форы дифтерии.

У привитых детей независимо от возраста и степени токсигенности возбудителя преобладаит легкие формы дифтерии.

Впервые определены особенности иммуногенеза при дифтерии,к который относятся: длительное отсутствие нарастания уровня антитоксина у непривитых и даве у части привитых детей, монотонность показателей иммуноглобулинов сыворотки крови и слюны.угнетение реакции иммунокомпетентных органов при тяаелых формах с летальным исходом.

Показано.что самопроизвольное выздоровление привитых дегей коррелирует с нарастанием уровня антитоксических 1д6-антител сыворотки крови.тогда как подъем содервания антитоксических 1в й-ан^и-тел наблюдается только у больных с накоплением антитоксина в слюне и более быстрым прекращением бактериовыделения токсигеиных кппике-бактерий дифтерии.

На основании клинико-морфологических сопоставлений установлена структура летальных исходов при современной дифтерии и показано, что одной из причин летального исхода в ранние сроки б> тезни.еце

до развития миокардита,мовет явиться инфекционно-токсический аок (НТВ).а в более поздние сроки на фоне тяяелого миокардита -кардиогенный нок.

Практическая ценность. Выявленные существенные различия дифтерии у непривитых и привитых детей свидетельствуют о высокой клинической эффективности иммунизации современными адсорбированными препаратам и подтвервдант ее необходимость.

Описанный сниптомокомплекс различных форм дифтерии у детей, особенно в начальной периоде токсической дифтерии и при заболевании детей раннего возраста,иогет использоваться при ранней диагностике дифтерии.

Существенные различия клиники дифтерии у непривитых детей при возбудителях разной степени токсигенности свидетельствуют о ее значении для прогноза болезни.

Выявленные нарушения микроциркуляции при тявелых формах дифтерии и их роль в гекезе тяяелого миокардита слуват основанием для применения коиплекса лечебных мероприятий .направленных на восстановление периферической геыодинаиики.

Обнаруаенные иммунологические и морфологические изменения, свидетельствующие об икцуносупрессиэноы действии токсина, целесообразно учитызать при терапии тявелых форм дифтерии.

Диагностические критерия различных фори дифтерии,определение степени токсигенности возбудителя и показателей антитоксического иьшунитета внедрены в дифтерийно-диагносгкческих отделениях ДКБ N2 и ДГБ 1!7 г.Иоскви.

По иатерналак диссертации опубликовано информационное письмо "Оиибка диагностики н лечения дифтерии у детей.Мероприятия по улучшению иедицинской помочи больным и кликичейкой диагностике дифтерии (ИЗ РСФСР,198? г.) и иетодические рекомендации "Клиника,диагностика и лечение дифтерии" (КЗ СССР,1990 г.).

Материалы диссертации обсувдени на I Всесоюзном иммунологическом сгезде (Сочи.1989 г.).конференциях ННИИЭМ им.Г.Н.Габричевского "Клинико-лабораторные аспекты исследований в инфекционной патологии" (1987 г.) и "Современное состол-ие проблем^ дифтерийной инфекции" ( 1988 г. ).заседании инфекционной секции Московского общества детских врачей (1990 г.).

• В детских поликлиниках и больницах для ранней диагностики и прогноза дифтерии необходимо использовать разработанные диагностические критерии и определение степени токсигенности возбудителя дифтерии.

Структура диссертации Диссертация излоаена на 190 страницах машинописного текста , и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы,включающего 155 отечественных и 63 иностранных источников,иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования Анализ клинических симптомов дифтерии проведен у 299 больных за период с 1980 по 1989 гг. Клиническое наблюдение за 116 больными осуществлялось в базовых отделениях ДКБ Н2 (главный чрач -М.И.Малявина) и ДГБ N7 (главный врач - В.М.Павлов). Остальные больные наблюдались в очагах дифтерии на различных админист]-тив-ных территориях РСФСР. Диагноз дифтерии устанавливался на основании клинических симптомов и бактериологического подтверадения. ^

Среди больных дифтерией 152 ребенка не были привиты против дифтерии, причем у 30,3 У. из них противопоказания к проведен'"1) прививок не документированы. У 19.7 7. детей прививки не проводились из-за заболеваний ЦНС (судороаная готовность, гипертензион-чый синдром, ДЦП), у 8.6 7. - из-за инфекционных. (частые ОРВ'И. антитоксических 1вБ на первой неделе болезни у всех больных дифтерией было ниже.чем у привитых больных ангиной.

' Уровень антитоксических Iей не превышал значения отрицательного контроля. Самопроизвольное выздоровление происходило на фоне нарастания антитоксических ^-антител у всех больных дифтерией, • подъем антитоксических 1вА-антител наблюдался только у пациентов I группы.У детей I группы такие отмечалась тенденция к накоплению антитоксина слюны (в РПГА) в динамике болезни (рис.2). Больные II группы обследованы на второй-третьей неделе болезни и в эти сроки уровень антитоксина в слюне был достоверно ниже,чем у больных I группы.

Сравнение этих групп больных дифтерией по прививочным препаратам, интерзалам после последней прививки, сопутствующим заболевани-

Рис.2. Средние арифметические и .доверительные интервалы титров

антитоксических антител в слюне больных различных групп • в динамике болезни, ям разницы не выявило. Отличие заключалось- в том, "*то у "больных I

группа преимущественно наблюдалось транзиторное и кратковременное

коситедьство, у пациентов II гр^пы - длительное и.затяжное.

Таким образом,у привитых больных дифтерией самопроизвольное выздоровление коррелирует с нарастанием уровня антитоксических 1й6, накопление антитоксических Iей сыворотки и антитоксина в слюне наблюдается у детей с более быстрым освобождением от возбудителя и, -по-видимому.свидетельствует о больней активности 1вА-системы у этих детей.

Исследование уровня иммуноглобулинов сыворотки крови проведено у 49 больных дифтерией (94 сыворотки),в том числе у 29 в возрасте старше 7 лет и 26 больных ангиной старме 7 лет (51 сыворотка).

Анализ показателей проводился с учетом сопутствующего хронического тонзиллита,так как нами установлено,что у больных дифтерией, при этой патологии уровни 1д А,И,Б более высокие.

При сравнении показателей 1в А.М.С в остром периоде и периоде репарации у больных дифтерией и ангиной в возрасте старме 7 лет. среди которых удельный вес детей с хроническим тонзиллитом не различался (58,6И и 53.82 соответственно),обнаружена большая их монотонность при дифтерии.Она проявлялась в меньнем удельном весе показателей .превышающих среднюю геометрическую практически

здоровых детей (Е.В.Чернохвостова.Г.П.Герман.1984):

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.