Профилактика гнойно септических заболеваний в акушерском стационаре

Оглавление диссертации Тарасова, Татьяна Александровна :: 2003 :: Мытищи

Глава 1. Литературный обзор.8

Глава 2.0бъекты, объемы и направления исследований.27

Глава 3. Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях г. Томска.34

Глава 4. Мониторинг формирования микрофлоры, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и внутрибольничной среды хирургических и акушерских стационаров г. Томска.47

4.1. Санитарно-бактериологическая оценка качества текущей дезинфекции.47

4.2. Особенности микробиоциноза внутрибольничной среды акушерских и хирургических стационаров.54

4.3. Характер микрофлоры, выделенной от больных с гнойно-септическими заболеваниями в хирургических и акушерских стационарах.61

4.4 Стафилококконосительство в лечебнопрофилактических стационарах.69

4.5. Изучение устойчивости к антибиотикам и дезифектантам приоритетной микрофлоры.72

Глава 5. Обоснование профилактических мероприятий по снижению гнойно-септических заболеваний.85

5.1. Обоснование для разработки дополнительных профилактических мероприятий по снижению,ГСЗ.85

5.5.Применение экстракта пихты сибирской для санации бактерионосителей.94

5.6. Дополнительные профилактические мероприятия по снижению риска возникновения гнойно-септических заболеваний.97

Результаты и обсуждения.101

Введение диссертации по теме "Гигиена", Тарасова, Татьяна Александровна, автореферат

Актуальность темы. Основная цель деятельности санэпидслужбы Р.Ф. -обеспечение здоровья населения. Цели и задачи, поставленные перед санэпидслужбой Р.Ф., вполне выполнимы, так как они основываются на наличии высокого ресурсно-производственного и научно-технического потенциала, квалифицированных кадров, а также на глубокой убежденности специалистов госсанэпидслужбы в важности и высокой значимости своей работы (Покровский В.И. и др., 2002г.)

Проблема внутрибольничных инфекций (нозокоминальных, госпитальных) приобретает все большую значимость. Создание новых видов медицинского оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепресивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, широкое и часто не оправданное применение антибиотиков с лечебной и профилактической целью - эти и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений (И.П. Ткачик 2002г.).

Актуальность этой проблемы определяется широким распространением гнойно-септических инфекций, значительным экономическим ущербом, наносимым этими заболеваниями (Покровский В.И., 1996г.). В структуре современных госпитальных инфекций гнойно-септические инфекции составляют около 85% (Яфаев Р.Х. и др., 1989г.).

Частота госпитальных гнойно-септических инфекций возрастает параллельно с развитием хирургии и уже одна эта зависимость определяет значимость проблемы, ибо без решения вопроса профилактики госпитальных инфекций развитие хирургии будет не возможно (Лившиц М.Л. и др., 1999г.).

Несмотря на внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Так, согласно литературным данным, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28,3%, после резекции желудка - 28,4%, холициститэктомий -32%, аппендэктомий - 40,4%, панкреатитов - 50% (Прискарь В.И., 1989г.).

Наиболее опасны инфекционные осложнения после нейрохирургических вмешательств - менингиты, вентрикулиты, менингоэнцефалиты, остеомиелиты костного лоскута, нагноения операционной раны с последующей генерализацией инфекционного процесса (Нуржиков С.Р. и др., 1996г.).

Отмечен рост внутрибольничных инфекций среди новорожденных и родильниц (Генчиков Л.А. и др., 1996г.).

Возникновение нагноения операционных ран приводит в ряде случаев к летальному исходу, а также значительно ухудшает течение заболевания, снижает результаты оперативного лечения, что в свою очередь увеличивает продолжительность стационарного лечения и наносит огромный экономический ущерб государству (Мороз А.Ф. и др., 1984г.).

Ретроспективный анализ выявил, что внутрибольничные инфекции возникли у 3,1+0,5% больных, обратившихся за медицинской помощью в стоматологические поликлиники. Доминирующее положение в структуре внутрибольничных инфекций занимают гнойно-воспалительные заболевания - 96,8% (Зарипова Р.Ф. и др., 1998г.).

В кардиохирургическом стационаре уровень заболеваемости госпитальными гнойно-септическими заболеваниями составил 21,6 на 100 операций (Шкарин В.В. и др., 1998г.).

Обзор литературы показал, что возбудителями госпитальных инфекций всё больше становятся условно-патогенные микроорганизмы. Отмечается разнообразность видового состава возбудителей гнойно-септических инфекций. Микробный пейзаж возбудителей гнойно-септических инфекций изменяется в зависимости от профиля стационара, санитарно-гигиенического состояния, от количества бактерионосителей из медицинского персонала.

Исследования последних лет свидетельствуют, что, несмотря на многообразный микробиологический пейзаж возбудителей, вызывающих внутрибольничные инфекции, стафилококки остаются ведущим этиологическим фактором, в то же время наблюдается тенденция роста грамотрицательной микрофлоры в этиологии ГВЗ. (Яфаев Р.Х. и др., 1985г.; Красильников А.П. и др., 1986г.; Сухомлиновов Г.И. и др., 1988г.; Покровский В.И., 1993г.; Гайдаш И.С. и др., 2000г.).

Установлено, что основным источником инфекций, вызываемых Staphylococcus aureus, являются носители. Интенсивность обсеменения внешней среды находится в прямой зависимости от концентрации Staphylococcus aureus в полости носа у носителя (Рябинин Н.В., 1989г.). Носители служат не только одним из главных источников возникновения стафилококковых инфекций, но и их последующего распространения. Носители Staphylococcus aureus из группы риска (медицинский персонал) нуждаются в систематическом мониторинге и настойчивых санирующих мероприятиях, так как частота носительства у сотрудников соответствует числу послеоперационных гнойных осложнений (Филлипович Ю.В. и др., 1983г.).

Существует множество схем и способов санации носителей стафилококка, которые основываются на химиотерапии и антисептики, широкое применение которых приводит к дисбактериозам слизистых носа и формированию резистентных штаммов Staphylococcus aureus (Лопырев И.В. и др., 1981г.).

Среди возбудителей внутрибольничной инфекции заметна тенденция полирезистентности к антибиотикам, отмечаются случаи приобретения устойчивости к дезинфектантам (Борисов Л.Б., 1983г.).

Среди нозологических форм гнойно-септических заболеваний нагноения послеоперационных и ожоговых ран занимают одно из ведущих мест, что приводит к осложнениям и нередко к летальному исходу, к удлинению сроков пребывания больного в стационаре.

В связи с этим уменьшение пребывания больного в стационаре существенно снижает риск возникновения внутрибольничных инфекций и приводит к значительному экономическому эффекту. Эффективные меры контроля и профилактики гнойно-септических заболеваний могут быть разработаны на основе сведений об основных возбудителях гнойно-септических заболеваний, их резистентности к антибиотикам и дезинфектантам, микробиологического мониторинга внутрибольничной среды.

Целью настоящих исследований является научное обоснование профилактических мероприятий по снижению риска инфицирования и уровня гнойно-септических заболеваний в акушерских и хирургических стационарах города.

1. Провести многолетний анализ динамики внутрибольничной заболеваемости в лечебно-профилактических учреждениях г. Томска и выявить уровень бактерионосительства среди медицинских работников акушерских и хирургических стационаров.

2. Изучить циркуляцию и состав микрофлоры, формирующейся во внутрибольничной среде хирургических и акушерских стационаров и раневого содержимого при гнойно-септических заболеваниях, определить устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам приоритетных микроорганизмов.

3. Установить причинно-следственные связи между внутрибольничной заболеваемостью гнойно-септическими инфекциями и микробиологическим качеством внутрибольничной среды.

5. Разработать дополнительные профилактические мероприятия по снижению гнойно-септических инфекций и санации бактерионосителей в акушерских и хирургических стационарах.

Научная новизна работы:

- Впервые на территориальном уровне показана динамика, темпы прироста внутрибольничных инфекционных заболеваний и условия формирования бактерионосителей среди персонала в лечебно-профилактических учреждениях города.

- Расширено представление о видовой структуре микрофлоры, выделяемой из гнойного отделяемого от больных и циркулирующей во внутрибольничной среде стационаров.

- Установлены взаимосвязи между уровнем гнойно-септических заболеваний у новорожденных, родильниц, послеоперационных инфекций и качеством текущей дезинфекции, стерилизации материала и инструментария.

- Выявлена ведущая роль полирезистентных к антибиотикам и дезинфектантам микроорганизмов, рассматриваемых как госпитальные штаммы, в этиологии гнойно-септических инфекций и научно обоснована периодичность смены антибиотиков в лечебном процессе и дезинфектантов для проведения текущей дезинфекции в акушерских и хирургических стационарах города.

Практическая значимость работы. По результатам исследований разработан и внедрен в практическую деятельность дополнительный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению риска заболевания гнойно-септическими инфекциями в хирургических и акушерских стационарах. Изучение активности применяемых дезинфектантов к культурам микроорганизмов, выделенным из внутрибольничной среды, показало неэффективность действия таких препаратов как: клорклин, клорсепт, диахлор и позволило дать рекомендации практическому муниципальному здравоохранению об отмене данных дезинфектантов. Данные мониторинга о антибиотикорезистентности штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и из внешней среды стационаров легли в основу политики закупки антибиотиков для лечебно-профилактических стационаров города.

Материалы исследований использованы при подготовке следующих документов:

Результаты проведенных исследований использованы при разработке муниципальной программы по реализации концепции профилактики внутрибольничных инфекций в 2002—2003 гг.

Результаты работы используются на семинарах по подготовке врачей бактериологов в системе ЦГСЭН в Томской области и на курсах усовершенствования врачей бактериологов при Сибирском государственном медицинском университете и используются в научной работе аспирантов.

Положения, выносимые на защиту:

- Особенности динамики внутрибольничной инфекционной заболеваемости лечебно-профилактических учреждений города по данным многолетнего мониторинга и частота выявления бактерионосителей среди медицинского персонала.

Апробация диссертации проведена на заседании межотдельческой конференции ФНЦГ им. Эрисмана 23 января 2003 г.

По результатам работы опубликовано 3 работы. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на страницах состоит из введения, обзора литературы характеристики объема и методов исследования , 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и списка литературы.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных район­ных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифициро­ванную и специализированную — в родильных отделениях многопрофиль­ных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Огненные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Акушерские стационары 3 уровней в зависим. от степени риска перинатал. патологии:

В отделении участковой больницы, сельской ЦРБ (1 уровень) целесообразно направлять повторнородящих (до 3 родов) с неотягощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских осложнений и экстрагенит. патологии.

В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II уровен) направляют бееменных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей.

В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный центр (III уро­вень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тя­жело протекающим гестозом, прилежанием и отслойкой плаценты.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: пр-емно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское отделение (50—55 % от общего числа акушерских коек); отделение (палаты) патологии беременных (25-30 % от общего числа акушерских коек); отделение (пала­ты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений; обсервационное (второе) акушерское отделение (20—25 % от общего числа акушерских коек); гинекологическое отделение (25—30 % от общего числа коек родильного дома).

Приемно-пропускное отделение предназначено для первич­ного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно напра­вить в специализированный стационар при наличии мертвого плода, явного очага гнойно-воспалительной инфекции, экстрагенитальной патологии.

Отделения патологии беременных организуются в родильных домах (отделениях) на 100 акушерских коек и более.

В отделение патологии госпитализируют беременных с экстрагениталь­ными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беремен­ных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.), с неправильным положением плода, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работаютакушеры-гинеологи, терапевт родильного отд-я. Предусматривается кабинет функциональной диагностики, оснащённый аппаратами ФКГ, ЭКГ, КТГ, УЗИ.

В отделении оборудована операционная, где кордо- и амниоцентез, налож. швов на шейку.

Физиологическое (1-е) отделение включает в себя сан пропускник, вх-й в сост. приёмно-пропускного отд-я, родовое отделение, послерод. палаты, отделение для новорожденных, выписную комнату.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, вклю­чающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, пере­носной аппаратуры и др.

Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы) должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы подвод­кой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обез­боливания родов. На 1 койку в предродовой палате следует предусмотреть 7—9 м2 площади.

В родильном зале родильница 2 ч находится под наблюдением медицин­ского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совмест­ного пребывания.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для бере­менных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, экламп­сия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболе­вания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная подача кислорода, закиси азота, наркозная аппаратура, необходимые медикаменты.

Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м-) с предоперационной (не менее 22 м2) и наркозной, двух малых операцион­ных и подсобных помещений. В большой операционной родового отделения производят в основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных родового блока (2 комнаты площадью не менее 24 м2) вы­полняют акушерские операции, не связанные с чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей, зашивание разрывов мягких родовых путей и др.).

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены, столовую и комнату днев­ного пребывания родильниц.

В физиологическом послеродовом отделении развертывается 45 % всех акушерских коек родильного дома (отделения).

В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при запол­нении палат, т.е. заполнение палат родильницами "одного дня" с тем, чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья женщины задерживаются в стационаре, их переводят в "разгрузоч­ные" палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней.

Обсервационное (2-е) акушерское отделение представ­ляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствую­щим набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую, предродовую, родовую, послеродовую палаты, палаты для новор-х (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санузлы, выписную комнату.

В обсервационном оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницами новор-м с заболеваниями, которые могут являться источникам инфекции и представлять опасность для окружающих.

Особое внимание обращается на организацию медицинской помощи но­ворожденным в акушерском стационаре. В родильном отделении организуют манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. В этих помеще­ниях обрабатывают новорожденных, им оказывают реанимационную по­мощь. Комнаты должны быть оборудованы специальными столами с подо­гревом и набором дыхательной аппаратуры, инфузоматами и лекарственны­ми средствами; необходимы детский ларингоскоп, аппараты для отсасы­вания слизи, набор интубационных трубок и др.

В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных должны быть ванна для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсерваци­онном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной церебральных и дыхатель­ных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности.

В родильных домах для интенсивной терапии и выхаживания недоно­шенных следует выделять 15—20 % от числа коек для новорожденных. Число коек для новорожденных в обсервационном отделении должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре. В отделении новорожденных выделяют отдельные помещения для пастеризации грудного молока. При физиологическом течении послеродового периода целесообраз­но шире использовать совместное пребывание новорожденных вместе с родильницами.

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические ка­бинеты (физиотерапевтический, рентгеновский).

В соответствии с Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства области от 16.04.2013 № 205/215, с целью обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:

1. Утвердить региональный клинический протокол профилактики послеродовых гнойно-септических инфекций (далее – протокол) согласно приложению.

2. Главным врачам областных государственных медицинских организаций Кировской области обеспечить внедрение протоколов и мониторинг их выполнения при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области

Глава департамента Е.Д. Утемова

ПОДГОТОВЛЕНО
Начальник отдела по развитию медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Кировской области	М.В. Савинова
СОГЛАСОВАНО
Заместитель главы департамента здравоохранения Кировской области	А.В. Пересторонина
Заместитель начальника отдела правовой и кадровой работы департамента здравоохранения Кировской области	Ю.Е. Коковихина

Условия оказания медицинской помощи: круглосуточный стационар.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ (далее - ПГСИ) - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии.

Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.

Выделяется группа риска по развитию ПГСИ: проведение оперативных вмешательств, наличие факторов риска.

Факторы риска:

• Колонизация стрептококком группы В
• Хронический эндометрит; эндометрит после предшествующих родов, абортов.
• Текущая инфекция нижних половых путей
• Угроза прерывания беременности после 28 недель
• Мекониальное окрашивание вод
• Безводный период свыше 12 часов
• Длительность родов свыше 18 часов или количество pV более 3
• Температура в родах выше 37,7°С
• Крупный плод, многоплодная беременность
• Везикулопустулез новорожденного
• Ручное обследование полости матки
• Объем кровопотери свыше 1000 мл
• Массивные травмы родовых путей (разрывы шейки матки 3 степени, влагалища 3 степени, гематома влагалища)

Акушерский стационар — место надежд и радости для многих семей. Вместе с тем пребывание в нем связано с повышенным риском заражения инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Какие меры необходимо принимать, чтобы свести его к минимуму и не омрачить такое счастливое событие, как появление ребенка на свет?

По данным Управления Роспотребнадзора по городу Москве[1], в 2013 г. среди новорожденных зарегистрировано 260 случаев внутрибольничных заболеваний. Показатель заболеваемости ИСМП на 1000 родившихся невелик и составляет 1,82 ‰. Вместе с тем продолжается негативная тенденция роста заболеваемости внутриутробными инфекциями (ВУИ). Показатель заболеваемости ВУИ в 2013 г. составил 56,52 ‰, что на 39,5% превышает уровень 2012 г. На 1 случай ИСМП приходится 36 случаев ВУИ, что более чем в 2 раза превышает показатель 2009 г., когда на 1 случай ИСМП приходилось 16 случаев ВУИ. Общее количество случаев заболевания новорожденных, включая внутрибольничные инфекции (ВБИ) и ВУИ, в 2013 г. составило 8327 (в 2012 г. — 7121). Общий показатель заболеваемости ИСМП и ВУИ составил 58,33 на 1000 родившихся (в 2012 г. — 49,6 ‰; в 2011 г. — 47,1 ‰; в 2010 г. — 38,3 ‰).

Тенденция роста случаев ВУИ свидетельствует о недоучете случаев ИСМП у новорожденных персоналом медицинских организаций. Однако объяснять ее лишь этим будет не совсем верно.

Известны результаты исследований, свидетельствующие об ухудшении репродуктивного здоровья женщин в целом, связанном в т. ч. и с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по урогенитальным хламидийным инфекциям. Данные выводы подтверждает и рост заболеваемости бесплодием. Так, с 2005 по 2009 г. этот показатель вырос в 1,5 раза[2]. Также увеличилось количество проведенных циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По сравнению с 1997 г. в России число циклов ЭКО в расчете на 1 млн населения выросло в 7,5 раза[3]. Эти данные требуют более детального изучения.

Организацию мероприятий по профилактике ИСМП осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае его отсутствия эти обязанности возлагаются на заместителя главного врача по лечебной работе. С целью контроля за ВБИ в акушерском стационаре (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике ИСМП, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара. В деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для конкретного учреждения. В состав комиссии включают заместителя главного врача по эпидемиологической работе (заместителя главного врача по лечебной работе), врача-эпидемиолога и (или) помощника врача-эпидемиолога, заведующих структурными подразделениями, главную акушерку, бактериолога, патологоанатома, клинического фармаколога, заведующего аптекой. При необходимости приглашаются другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже раза в квартал.

Главный врач акушерского стационара (отделения) организует проведение инструктажа для медицинских работников по выполнению профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.

Для остановки эпидемического процесса профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо направить на прерывание цепочки, состоящей из трех звеньев: источник инфекции, механизмы и факторы передачи инфекции, восприимчивый организм.

В акушерском стационаре источниками инфекции могут быть роженицы (родильницы), новорожденные и медицинский персонал.

При поступлении в акушерский стационар роженицы обследуются на предмет наличия либо отсутствия признаков инфекционного заболевания. Если у пациентки такие признаки находят либо она поступает без обменной карты, то ее госпитализируют в обсервационное отделение. Оно оборудуется в случае отсутствия в акушерском стационаре индивидуальных родильных залов или палат. В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных — отдельно от рожениц.

Показания к приему рожениц в обсервационное отделение следующие:

– лихорадочное состояние (температура тела выше 37,6 °C);

– острая или хроническая инфекционная патология в стадии обострения;

– прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 недель беременности;

– внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода;

– отсутствие медицинской документации и данных об обследовании роженицы;

– роды вне лечебного учреждения;

Обратим внимание на показания к переводу в обсервационное отделение беременных и рожениц из других отделений акушерского стационара:

– повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 °C и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

– лихорадка неясного генеза (температура тела выше 37,6 °C), продолжающаяся более суток;

– проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная инфекция, ангина, герпес).

Переводу и госпитализации в обсервационное отделение подлежат новорожденные:

– матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

– с видимыми врожденными и некурабельными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении;

– родившиеся вне родильного дома.

Инфекционные заболевания в послеродовом периоде родильниц и новорожденных не должны лечиться в условиях акушерского стационара: являясь источниками инфекции, заболевшие представляют угрозу для возникновения и распространения ИСМП. Они должны быть изолированы в стационарах по профилю в как можно более ранние сроки после постановки диагноза. Лечение послеродовых воспалительных осложнений родильниц осуществляется в условиях гинекологического стационара (отделения).

Лечение детей с признаками инфекции (в т. ч. ВУИ) в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Новорожденные с подозрением на инфекционное заболевание внутриутробного или внутрибольничного генеза переводятся в отдельную палату (изолятор), а затем в отделение патологии новорожденных для последующего лечения. При выявлении в родильном доме воспалительных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки или появлении гнойного отделяемого из пупочной ранки ребенок переводится в неонатальный центр с подозрением на омфалит. Новорожденные с инфекционными заболеваниями переводятся в детский стационар (перинатальный центр).

Для исключения возможного заражения пациентов персонал акушерского стационара подвергается обследованию. Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, при трудоустройстве проходят:

– рентгенологическое обследование на туберкулез — крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование крови на гепатит С (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем — 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет после проведения вакцинации, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

– исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследования крови на сифилис (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — 1 раз в год).

Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Обследование на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится: положение Перечня работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры (обследования) работников[6], о плановых обследованиях на золотистый стафилококк всех медицинских работников 1 раз в полгода в настоящее время пересматривается.

Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, острыми воспалительными и гнойными процессами или обострением хронических гнойно-воспалительных заболеваний к работе не допускается.

Меры, направленные на второе звено эпидемического процесса, сводятся к неспецифическим мероприятиям, которые и составляют основу профилактики ИСМП.

Акушерский стационар (отделение) не реже чем 1 раз в год в плановом порядке должен закрываться не менее чем на 14 календарных дней для проведения дезинфекции и текущего ремонта. Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка, через 3–4 суток после родов, в т. ч. до отпадения пуповины. В освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезинфицирующих средств при наличии водонепроницаемых чехлов.

Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств. Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов проводится по графику не реже 1 раза в месяц. Обработке подвергаются стены, полы, оборудование, инвентарь, светильники. Персонал осуществляет генеральную уборку в специальной одежде (халат, шапочка), используя средства индивидуальной защиты (маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

Дезинфицирующий раствор наносят на стены путем их орошения или протирания на высоту не менее 2 м (в операционных блоках, родовых — на всю высоту стен), а также на окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания персонал должен провести смену спецодежды. Затем все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, после чего проводят обеззараживание воздуха в помещении.

Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Для обработки стен и полов предусматривается отдельный уборочный инвентарь. Он должен иметь четкую маркировку и применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов. Уборочный инвентарь необходимо хранить в специально выделенном помещении или шкафах вне рабочих кабинетов.

При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток можно применять многоразовые. После уборки они подлежат стирке. Для стирки мопов могут быть организованы мини-прачечные.

Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.

После выписки родильницы (новорожденного) дезинфекционной обработке подлежат кровать, тумбочка, пол. Проводится заключительная дезинфекция. Обменный фонд постельных принадлежностей хранится в специальном помещении. В случае использования для покрытия матрацев чехлов из материала, допускающего влажную дезинфекцию, камерная обработка не требуется. Матрацы, подушки, одеяла подвергаются дезинфекционной камерной обработке.

Смену постельного белья родильницам проводят 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенец — ежедневно, подкладных пеленок — не менее 4–5 раз в сутки и по необходимости. Допускается использование прокладок фабричного изготовления. В родильных блоках, операционных и других помещениях с асептическим режимом, а также в палатах для новорожденных должно применяться стерильное белье. Для новорожденных допускается использование одноразовых подгузников.

В родильном зале, а также в операционных медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Смена одежды в подразделениях хирургического и акушерского профилей осуществляется ежедневно и по мере загрязнения.

Руки являются основным фактором передачи инфекции. После любого контакта с пациентами и любой манипуляции проводится гигиеническая обработка рук. Можно использовать один из двух способов:

1. Гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов. Для мытья рук применяют жидкое мыло, которое должно находиться в емкости с дозатором (диспенсером). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым;

2. Обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации, интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук размещают в удобных для применения местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) с кожным антисептиком небольших объемов (до 200 мл).

Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в чистое индивидуальное белье (рубашка, косынка, бахилы). В родовом зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, применявшиеся при этом, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них.

В индивидуальном родовом зале женщина находится на протяжении трех периодов: первый период родов, роды и ранний послеродовый период (2 часа).

Акушерка (врач) к приему родов готовится как к хирургической операции (соблюдает правила обработки рук хирурга, надевает маску, очки). Используется стерильный комплект одежды лучше одноразового применения.

Сразу после рождения ребенка вытирают теплой стерильной пеленкой и помещают на живот матери с последующим прикладыванием к груди. Эта простая процедура позволяет оградить новорожденного от колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов: он с рождения заселяется материнской микрофлорой. Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в том случае, если его кожные покровы были загрязнены меконием или кровью. Их смывают теплой водопроводной водой.

Для отсасывания слизи у новорожденного используют баллоны и катетеры только одноразового применения. После проводят профилактику инфекционных заболеваний глаз с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20%-го раствора альбуцида или 1%-го раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке.

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный пакет. Через минуту после рождения место наложения зажима обрабатывается 70%-м этиловым спиртом, производится пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы или лигатуры персонал проводит гигиеническую обработку рук. Согласно международным рекомендациям, уход за пуповинным остатком не требует стерильных условий. Не следует обрабатывать его каким-либо антисептиком. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца необходимо промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей.

Ранняя выписка из акушерского стационара (через 2–4 суток после рождения ребенка), в т. ч. до отпадения пуповины, значительно снижает частоту возникновения ИСМП как у новорожденных, так и у родильниц.

Лекарственные формы для новорожденных должны быть только в мелкой расфасовке и (или) однократного применения.

Когда у медицинского работника формируется эпидемиологическая настороженность, и к каждому пациенту он относится в т. ч. как к потенциальному источнику инфекции, тогда меры личной профилактики выполняются им практически в автоматическом режиме.

В целях профилактики ИСМП у медицинских работников применяются безопасные технологии проведения парентеральных манипуляций (использование иглодержателей, вакуумных пробирок, контейнеров для механического сброса игл и др.). Соблюдаются правила безопасного обращения с медицинскими отходами, меры личной гигиены. Большую роль в поддержании здоровья медицинского персонала играют неформальные периодические медицинские осмотры.

Персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы (перчатками, масками, щитками, респираторами, фартуками и др.). Сотрудники обеспечиваются комплектами сменной одежды — халатами, шапочками, обувью — в соответствии с табелем оснащения. На одного работника должно приходиться не менее 3 комплектов. Напомним, что смена одежды в подразделениях акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. Сменная обувь персонала, работающего в помещениях с асептическим режимом должна быть изготовлена из нетканого материала, позволяющего производить его дезинфекционную обработку. Санитарную одежду стирают централизованно в специализированной прачечной на основании соответствующего договора с медицинской организацией или в прачечной при медицинской организации. Стирка санитарной одежды на дому запрещена.

В ЛПО по заданию на проектирование в зависимости от мощности предусматриваются столовые, буфетные или комнаты приема пищи для персонала. При этом в каждом структурном подразделении стационара выделяются комнаты, в которых созданы все необходимые условия для приема пищи медицинскими работниками.

Строгое выполнение санитарных правил, внедрение новых медицинских технологий, надлежащая материальная обеспеченность акушерского стационара, правильная его эксплуатация, наличие организованной системы профилактики, сознательное отношение медицинского персонала к своим обязанностям поможет снизить риск возникновения ИСМП у новорожденных и родильниц.

[1] Материалы годового отчета о внутрибольничной заболеваемости Управления Роспотребнадзора по городу Москве.

[2] Российский статистический ежегодник. Федеральная служба государственной статистики, 2009.

[3] Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2010 год.

[4] Утверждена Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011.

[5] Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача от 18.05.2010 № 58.

[6] Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.