Профилактика гнойно септических осложнений в травматологии

Приказ, Минздрав России, 31 января 2007

С целью широкого внедрения в практику здравоохранения современных технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний приказываю:

2. Для организации и проведения конференции создать органи-зационный комитет конференции.

• перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на конференции согласно приложению № 1;
• состав организационного комитета конференции согласно приложению № 2.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоох-ранением субъектов Российской Федерации, руководителям учреждений здравоохранения федерального подчинения решить вопрос о командировании специалистов для участия в работе конференции в пределах выделенной квоты в соответствии с распределением мест участников конференции согласно приложению №3.

Принять во внимание, что оплата командировочных расходов производится по месту основной работы командируемых.

5. Организационному комитету конференции в недельный срок после проведения конференции представить в Департамент фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчет о его проведении.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на директора Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования В.А. Ступина.

Министр
М.Ю. Зурабов

Приложение № 1
к приказу министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 31 января 2007 г. № 81

Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 31 января 2007 г. № 81

Сопредседатели:

директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, академик РАМН (по согласованию)

заведующий кафедрой факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета Росздрава, академик РАН и РАМН, Президент Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям

директор Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук

заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Росздрава, член-корреспондент РАМН

главный хирург Министерства обороны Российской Федерации, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

заместитель директора НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)

директор НИИ скорой медицинской помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Росздрава, член-корреспондент РАМН

заведующий кафедрой общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава, академик РАМН

руководитель группы по организации съездов, конференций и симпозиумов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (по согласованию)

профессор кафедры военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии Министерства обороны Российской Федерации, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии Росздрава, профессор, доктор медицинских наук

заведующий отделением гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

директор Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, академик РАМН (по согласованию)

заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава, профессор, доктор медицинских наук

Телефоны оргкомитета в г. Москве: (495) 236-74-90

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: роды, кесарево сечение, инфекционные болезни, Мирамистин

Стремительный рост количества операций кесарева сечения наблюдается как в России, так и во всем мире на протяжении последних 15 лет. По данным мировой литературы, оперативному родоразрешению подвергаются от 12 до 16,7% женщин в Европе, 18,7% в Канаде, 20,4% в США. В России данный показатель ежегодно увеличивается на 1%, достигая 40–50% в крупных перинатальных центрах (рис. 1) [1].

Частота послеродового эндометрита в результате перенесенного оперативного родоразрешения достигает 25–34,4%. К осложнениям эндометрита относятся такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности. Рост частоты гнойно-септических осложнений также обусловлен увеличением числа инфекций, передающихся половым путем, наличием воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе.

Помимо высокого уровня инфекционной заболеваемости среди населения немаловажную роль играет растущая антибиотикорезистентность микроорганизмов. В таких условиях большую значимость приобретает поиск эффективных методов профилактики послеродовых и послеоперационных осложнений с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. К препаратам, обладающим вышеперечисленными свойствами, относится Мирамистин.

Мирамистин представляет собой раствор для местного применения с концентрацией 0,01%. Активным веществом препарата является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат, вспомогательным веществом служит очищенная вода. Мирамистин – это антимикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении:

грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.);

грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и др.);

аэробных и анаэробных микроорганизмов, определяемых как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам;

грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida, Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur и т.д.);

дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann – Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.);

вирусов (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса первого и второго типов, вирус иммунодефицита, цитомегаловирус).

Мирамистин также оказывает действие на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и др.), будучи помимо прочих показаний также препаратом для экстренной профилактики этих инфекций.

Препарат способен активировать процессы регенерации, стимулировать защитные реакции в месте применения. За счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов Мирамистин потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы. Препарат обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.

Мирамистин предназначен для использования в хирургии, оториноларингологии, травматологии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях для комплексной терапии бактериальных, грибковых и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.

Преимуществами использования Мирамистина в гинекологии и акушерстве являются разрешение к применению у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, отсутствие негативного влияния на рН вагинального секрета и возможность использования данного раствора для санации влагалища в экстренных условиях непосредственно перед операцией.

Сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших плановое оперативное родоразрешение.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели были отобраны 102 пациентки в возрасте от 20 до 27 лет, которым предстояла первая операция кесарева сечения. Показанием к проведению абдоминального родоразрешения являлось наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Всем пациенткам было проведено обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных заболеваний (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса первого и второго типов), микроскопия мазка отделяемого из половых путей и культуральный метод диагностики.

Ни у кого из пациенток не было обнаружено инфекций, передаваемых половым путем. В 26,5% (n = 27) наблюдений диагностировано наличие лейкоцитоза по данным микроскопии мазка отделяемого из половых путей. Дальнейшее обследование показало, что отклонение со стороны флоры влагалища у данных пациенток обусловлено развитием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Данные диагнозы были поставлены на основании культурального метода диагностики, так, было выявлено присутствие во влагалище Staphylococcus spp. 5 КОЕ в 48,1% (n = 13) случаев и Candida albicans 5 КОЕ в 52,1% (n = 14) наблюдений (рис. 2).

После обследования пациентки были рандомизированы на две группы (рис. 3). В основную группу были включены женщины с наличием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n = 50). В группу сравнения вошли 52 пациентки, у которых не было выявлено патологии со стороны флоры слизистой влагалища.

В основной группе кроме однократного интраоперационного введения антибактериального препарата (аминопенициллин с клавулановой кислотой) в течение десяти дней до предполагаемой операции интравагинально применялся Мирамистин (два раза в сутки по 10 мл 0,01%-ного раствора). Пациенткам из группы сравнения вводился только антибактериальный препарат интраоперационно однократно.

У всех пациенток было выполнено чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в плановом порядке и доношенном сроке беременности. Во всех наблюдениях операция была произведена без технических сложностей. Новорожденные в обеих группах были в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте, 9 баллов на пятой минуте жизни.

Течение послеродового периода оценивалось по данным общего осмотра (гемодинамические показатели, температура тела, высота стояния дна матки над лоном, характер лохий), клинического анализа крови, общего анализа мочи на третьи сутки и ультразвукового исследования органов малого таза на шестые сутки.

Необходимо отметить, что в 26,5% (n = 27) случаев в основной группе была выявлена патология со стороны вагинальной микробиоты перед оперативным вмешательством, отклонений в послеоперационном периоде отмечено не было.

Все пациентки после применения Мирамистина были выписаны не позднее шестых суток после операции кесарева сечения в удовлетворительном состоянии. Контрольное проведение культурального исследования в данной группе показало отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище и полную нормализацию клинико-лабораторных данных.

В группе сравнения (без Мирамистина) у трех (5,8%) пациенток на шестые сутки была диагностирована субинволюция матки. При этом обращала на себя внимание выраженная гетерогенность миометрия в области шва на матке у этих женщин. Культуральный метод диагностики отделяемого влагалища показал рост условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus spp. 5 КОЕ, Candida krusei 5 КОЕ, Staphylococcus faecalis 5 КОЕ). Женщинам была выполнена вакуумная аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. К восьмым суткам послеоперационного периода состояние этих женщин стабилизировалось, и они были выписаны под наблюдение врача женской консультации.

Исследование показало высокую эффективность препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических послеоперационных осложнений. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность Мирамистина в отношении условно-патогенной микрофлоры. Применение препарата не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность лечения.

Благодаря безопасности и эффективности можно рекомендовать препарат Мирамистин для обязательного применения в качестве профилактики перед операцией кесарева сечения. Профилактическое интравагинальное введение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.

Владельцы патента RU 2326687:

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией пострадавших и высокой летальностью (Цибуляк Г.Н., 1999; Полушин Ю.С. и соавт., 2000; Агаджанян В.В. и соавт., 2006). Особенной проблемой является тот факт, что пострадавшие с тяжелой травмой относятся в подавляющем большинстве к наиболее трудоспособной категории населения. В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности этого контингента больных, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции - так называемые гнойно-септические осложнения (ГСО): сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность (Ерюхин И.А. и соавт., 2002). Патогенез ГСО при тяжелой сочетанной травме объясняется развитием универсального синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Причиной развития синдрома системного воспалительного ответа являются факторы травматического повреждения тканей, развития травматического эндотоксикоза, гипоксии смешанного генеза (циркуляторная при шоке, гемическая при кровопотере, гипоксическая при нарушении функции вентиляции). Синдром системного воспаления запускает каскад медиаторов (цитокины), которые проходят три стадии своего развития: локальный синтез в органе, системный кровоток, генерализация действия цитокинов. Качество медиаторов системного воспаления может быть различным. Первый вариант - это избыток провоспалительных медиаторов и провоспалительных цитокинов (интерлейкин 2, 4, 8), второй вариант - избыток противовоспалительных цитокинов (интерлейкин 3, 6, 10). Далее на фоне развития системного воспалительного ответа происходит контаминация организма пострадавшего нозокомиальной флорой отделений реанимации и облигатной флорой кишечной трубки. Исходя из особенностей развития системного воспаления при тяжелой сочетанной травме, иммуносупрессия и смена провоспалительных цитокинов на противовоспалительные происходит в среднем на 3 сутки. Определить это клинически и лабораторно довольно сложно, однако существует комплексная оценка вероятности варианта системного воспалительного ответа, которая складывается из оценки показателей системного воспалительного ответа в крови и оценки биохимических показателей ССВО (количество лейкоцитов, наличие палочкоядерного нейтрофильного сдвига формулы крови, частота сердечных сокращений, частота дыхания, определение концентрации белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка, прокальцитонина, оценка показателей системы гемостаза и, в частности, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и т.д.) (Мальцева Л.А. и соавт., 2004; Levy et al., 2001).

Известен способ профилактики гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме путем профилактического назначения антибиотиков при констатации тяжелой травмы [Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб, 1999. С.128].

Недостатком способа является нарушение микрофлоры кишечника и дисбактериоз на фоне системно вводимых антибактериальных препаратов, опасность развития резистентности микрофлоры на фоне бесконтрольного введения антибактериальных средств.

Известен способ профилактики ГСО тяжелых сочетанных переломов конечностей. Суть способа заключается в внутриартериальной инфузии антибактериальных препаратов, выбирая при этом магистральные артерии пораженной конечности [Политравма (под ред. В.В.Агаджаняна). - Новосибирск, 2005. - С.195-209].

Недостатком предложенного способа является ограниченное использование данного метода у больных с открытыми переломами конечностей, не влияя при этом на системное воспаление, и невозможность применения данного метода при сочетанных повреждениях типа грудная клетка + ЧМТ, абдоминальная травма + скелетная травма.

Недостатком является возможность потенцирования системного воспалительного ответа при несовпадении уровня про- и противовоспалительных цитокинов (назначение рекомбинантного интерлейкина-2 на фоне сохранения высокого уровня провоспалительных цитокинов) и отсутствие дифференцированного использования иммуностимулирующих свойств рекомбинантного интерлейкина-2.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения и своевременности профилактики гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы с учетом дифференцированного подхода к стадии синдрома системного воспалительного ответа.

1. Профилактика ГСО производится на третьи сутки от поступления больного в момент формирования иммуносупрессии вследствие тяжелой сочетанной травмы и максимального риска развития гнойно-септических осложнений.

2. Стадию системного воспалительного ответа определяют путем сочетанной оценки клинико-лабораторных показателей: количества лейкоцитов, наличия палочкоядерного нейтрофильного сдвига формулы лейкоцитов, частоты сердечных сокращений, количества тромбоцитов и уровня С-реактивного белка. Данные показатели выбраны в их сочетании с учетом их максимальной чувствительности и специфичности для больных с тяжелой сочетанной травмой.

3. Стадия предполагаемой иммуносупрессии определяется по: увеличению количества лейкоцитов не более 20% от нормы, выявлению палочкоядерного сдвига нейтрофилов не более 15%, тахикардии более 90 в минуту, снижению количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного, повышению уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 3 мг/л.

Незначительное увеличение нейтрофильных палочкоядерных лейкоцитов не более 15% и количество лейкоцитов не более 20% от нормы характеризуют неадекватный ответ белого кровяного ростка в ответ на повреждение. При этом уровень С-реактивного белка характеризует состояние как вероятный синдром системного ответа, недостаточный по своей эффективности для борьбы с развитием гнойно-септическими осложнениями.

Пример 1. Больной А., 23 года, № истории болезни 2234, доставлен в отделение реанимации городской клинической больницы №3 г.Кемерово 12.04.05 с диагнозом: сочетанная травма: перелом костей таза, перелом левой бедренной кости со смещением отломков, травматический шок II степени. При поступлении начата интенсивная терапия, включающая инфузионную терапию, трансфузию свежезамороженной массы, обезболивание наркотическими аналгетиками, антибактериальную терапию цефалоспоринами III генерации. С первых суток от поступления у больного мониторировались проявления синдрома системного воспалительного ответа по клиническим и лабораторным критериям (количество лейкоцитов, наличие палочкоядерного нейтрофильного сдвига формулы лейкоцитов, частота сердечных сокращений, количество тромбоцитов и уровень С-реактивного белка). Тяжесть травмы оценивалась по шкале объективной оценки тяжести APACHE II, на момент поступления больного в отделение реанимации составила 15 баллов, что соответствовало вероятности летального исхода 25% и позволило включить больного в группу пострадавших с тяжелой травмой.

Таблица 1 Показатели системного воспалительного ответа
Признаки системного воспалительного ответа	Сутки
1	2	3
Количество лейкоцитов, × 10 9 /л	11	12	13
Палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, %	10	11	14
Частота сердечных сокращений, в мин	90	100	110
Количество тромбоцитов, × 10 9 /л	340	156	157
Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, мг/л	3	4	6

На третьи сутки от поступления на фоне выраженного синдрома системного воспалительного ответа у больного констатирована клинически и рентгенологически острая правостороння пневмония, сепсис. Лечение продолжено, терапия усилена ингибитор-защищенными полусинтетическими пенициллинами и макролидами, больной находился суммарно в отделение реанимации 14 суток. Переведен в общее отделение после регресса гнойно-септических осложнений. Интенсивная терапия без учета стадии системного воспалительного ответа привела к появлению гнойно-септических осложнений, удлинению времени госпитализации, необходимости усиления антибактериальной терапии.

Таблица 2 Показатели системного воспалительного ответа
Признаки системного воспалительного ответа	Сутки
1	2	3
Количество лейкоцитов, × 10 9 /л	11	11	11
Палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, %	10	11	15
Частота сердечных сокращений, в мин	99	110	120
Количество тромбоцитов, × 10 9 /л	330	151	145
Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, мг/л	3	4,4	6,8

Заведующий отделением	(8352) 23-57-44
Сестринский пост	(8352) 23-57-45

Травматологическое отделение № 1 открыто в 2007 году для проведения ранней послеоперационной реабилитации пациентов после эндопротезирования крупных суставов и операций на позвоночнике. Первоначально отделение было открыто на 30 коек, но в связи с возрастающей потребностью в реабилитации, в апреле 2011 года отделение расширено до 60 коек. В настоящее время в отделении проходят долечивание и реабилитацию пациенты, перенесшие тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата, после замены крупных суставов, после операций на позвоночнике, при заболеваниях и травмах периферической нервной системы.

В отделение госпитализируются пациенты по завершении острого периода заболевания или травмы, имеющие высокий реабилитационный потенциал, не имеющие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации, нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и интенсивной реабилитации. Отбор и направление пациентов на II (стационарный) этап реабилитационной помощи осуществляется врачами-специалистами, в частности травматологом или неврологом.

Основными принципами организации медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата являются этапность и преемственность, то есть постепенное и последовательное расширение двигательного режима, физической активности и тренирующей терапии в сочетании с медикаментозными и психотерапевтическими воздействиями.

В отделении используется весь спектр леченых мероприятий, в том числе медикаментозная и немедикаментозная профилактика тромбозов и флебитов; для предупреждения гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия, проводится борьба с болевым синдромом.

Лечебно-реабилитационный процесс в травматологическом отделении №1 максимально оптимизирован и располагает возможностями проведения полного индивидуального комплексного лечения с применением реабилитационных технологий на многофункциональных физиотерапевтических аппаратах, механоаппаратах, активно-пассивных тренажерах.

Большое значение для восстановления нарушенных травмой или операцией функций опорно-двигательного аппарата имеет механотерапия. При уменьшении движений в том или ином суставе запускается порочный круг, который еще больше снижает функциональную активность сустава. Это наиболее справедливо для различных травм или хирургических вмешательств. Использование аппаратов для пассивной разработки коленного и тазобедренного суставов начинается со вторых суток после операции. Применение этого аппарата позволяет получить безболезненные и хорошо отрегулированные движения, расслабить оперированную конечность во время занятий, точно установить диапазон движений и скорость выполнения упражнений. При использовании этого аппарата снижается риск тромбоэмболических осложнений после операций.

Таким образом, курс медицинской реабилитации включает: ЛФК, индивидуальные занятия с инструкторами, механотерапию, посещение общих групп ЛФК при различной патологии; работу в тренажёрном зале; эрготерапию; ФТЛ (электропроцедуры, водные процедуры, светолечение, теплолечение, ручной массаж); при необходимости консультацию психотерапевта и работу с психологом; посещение школы больного после тотального эндопротезирования сустава; медикаментозное лечение.

С целью улучшения качества жизни продолжается обучение пациента навыкам самообслуживания, подбор костылей, ортезов. Пациенты обучаются правильно вставать и ложиться на кровать, правильно сидеть. Инструктор ЛФК проводит занятия с пациентом по отработке навыков правильной ходьбы, с дополнительной опорой на костыли или ходунки, проводится коррекция стереотипа походки, пациенты обучаются дозированному движению, правильной ходьбе по лестнице, начиная с одного пролета вверх и вниз.

В день поступления в отделение пациент осматривается мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят: врач-травматолог, врач лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт, врач иглорефлексотерапевт. При необходимости в состав бригады включается врач-психотерапевт, другие специалисты. После осмотра пациента мультидисциплинарная бригада выдает заключение, которое включает в себя реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал; ставятся ближайшая и отдаленная реабилитационные цели, составляется программа реабилитации на время лечения в стационаре.

В целях соблюдения основных принципов реабилитации (непрерывность, преемственность, своевременность), при выписке пациентов из стационара оформляется подробная выписка с рекомендациями по приему препаратов, и активной явкой к врачу-специалисту в течение недели после выписки из стационара.

В процессе реабилитации у 98% пролеченных пациентов улучшилось качество жизни, объективные и субъективные показатели здоровья: нормализовалась функция суставов нижних конечностей – 70% пациентов на момент выписки имели сгибание в коленном суставе до 80 градусов, в тазобедренном – до 120 градусов. Уменьшился болевой синдром, при этом у 80% пациентов болевой синдром купирован полностью. Нормализовалось общее самочувствие пациентов.

Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Гатина Эльмира Биктемировна

кандидат медицинских наук, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-50-15, е-mail: [email protected]

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойно-септических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрескостным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма 4.

В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% 7.

Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9].

Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления.

Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения.

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений.

За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных.

Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага.

Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения.

Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1).

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф. — М., 2003. — С. 33-34.

3. Фищенко П.Я. Актуальные проблемы детской ортопедии и травматологии / П.Я. Фищенко // Альманах клинической медицины: Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. — М., 2003. — T. VL. — С. 458-468.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.