Профилактическому бактериологическому обследованию на дифтерию подлежат

Некоторые считают дифтерию проблемой из прошлого, болезнью-рудиментом, с которой повсеместно удалось успешно справиться. Но расслабляться еще рано. До сих пор регистрируются случаи этого заболевания, среди детей и взрослых циркулируют бактерии дифтерии. Поэтому о том, когда и какие анализы нужно сдавать на дифтерию, должен знать каждый.

Характеристика заболевания и особенности диагностики дифтерии

Дифтерия — это инфекционная болезнь, которой можно заразиться только от человека. Однако опасным может быть не только заболевший, но и носитель токсигенного (то есть производящего токсины) штамма. Такое носительство протекает без каких-либо признаков, и его можно обнаружить только с помощью лабораторного обследования.

Бактерии дифтерии — бациллы Леффлера — могут передаваться по воздуху с мельчайшими частичками влаги или пыли. Также бактерии могут передаваться при контакте с зараженными предметами обихода и изредка через зараженную еду.

При контакте с заболевшим или с носителем токсичного штамма вероятность заболеть примерно 15–20% [1] . Первые симптомы появляются через 2–10 дней. Повышается температура до 38–39°С, появляется боль в горле, становится сложно глотать. Признаки дифтерии сходны с ангиной, но при этом возникают и специфические симптомы.

Главная отличительная особенность — это тип поражения миндалин. На них образуется налет в виде плотных пленок. Свежие пленки снимаются достаточно легко, но они быстро утолщаются и становятся плотными. Если такую пленку с силой снять с миндалины, то под ней чаще всего образуется кровоточащая эрозия.

Такая типичная клиническая картина с высокой температурой, выраженной интоксикацией, ознобами, головной болью и бледностью кожи развивается у непривитых и имеющих слабый противодифтерийный иммунитет людей. При более высоком уровне иммунитета вместо пленок может образовываться рыхлый налет, а само заболевание протекает менее остро. Поэтому атипичные формы дифтерии легко можно спутать с обычной ангиной [2] .

Однако дифтерия страшна не только сама по себе, но и своими осложнениями.

Среди них выделяют:

• инфекционно-токсический шок;
• миокардит — поражение сердечной мышцы;
• полинейропатию — поражение периферических нервов;
• нефрозы — дистрофические процессы в почках;
• ДВС-синдром — нарушение свертываемости крови;
• круп — осложненное стенозом гортани воспаление дыхательных путей [3] .

Еще в середине XX века дифтерия была распространенной проблемой, вызывавшей осложнения, связанные с риском для жизни, у каждого пятого взрослого пациента и у каждого десятого заболевшего ребенка [4] .

В 1955 году в СССР было официально зарегистрировано около 321 000 случаев дифтерии [5] . В 2015 году, 60 лет спустя, на всей территории России было зарегистрировано только 2 заболевших [6] . То есть заболеваемость снизилась практически в 160 000 раз.

Так как в России регистрируются только единичные случаи дифтерии, далеко не все молодые врачи за свою практику сталкивались с этим заболеванием. Тем более что она может протекать в стертой или бессимптомной форме, маскируясь под ангину и менее опасные заболевания. Поэтому своевременная лабораторная диагностика играет значительную роль в выявлении этого заболевания.

Кроме обследования пациентов с подозрением на дифтерию проводится регулярный серомониторинг — определение уровня иммунитета среди группы населения. Например, среди детей 3–4 лет, 16–17 лет и взрослых. Это помогает оценить коллективный иммунитет, вероятность возникновения вспышек и распространения заболевания [7] .

Для диагностики дифтерии используются несколько методов — бактериологический, серологический и ПЦР-анализ, а также клинический анализ крови.

Основным методом, который позволяет установить диагноз, является микробиологическая диагностика дифтерии. Ее проводят при ангине с характерным выпотом на миндалинах, при подозрении на инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс или ларинготрахеит. Это позволяет на самом раннем этапе исключить дифтерию.

С профилактической целью бактериологическое исследование проводят для поступающих на лечение или на работу в психоневрологические стационары, противотуберкулезные учреждения, дома ребенка. Такое обследование проводится, чтобы предотвратить вспышки инфекции в закрытом учреждении [9] .

Для проведения бактериологического исследования с пораженной поверхности забирают мазок и помещают его в транспортную питательную среду. Примерно через 5–7 дней из лаборатории приходит ответ, есть ли в биоматериале рост дифтерийной палочки и обнаружены ли у нее токсигенные свойства. В норме роста быть не должно. Если в результатах исследования указан нетоксигенный штамм, это тоже в большинстве случаев не страшно. Достаточно провести профилактику по назначенной врачом схеме. А вот если выявлен токсигенный штамм, придется пройти полный курс лечения и обследовать всех контактировавших с пациентом лиц.

Как дополнение к бактериологическому методу могут использовать ПЦР-диагностику . Показания к ее проведению те же, что и для бактериологического метода. Но для установления диагноза она уже не является обязательной. Материал для ПЦР-исследования забирают из очага поражения и помещают в специальную среду. В лаборатории выделяют гены дифтерийной бактерии, в том числе отвечающие за ее токсичность. Интерпретируют результат так же, как и при бактериологическом методе: в лучшем случае следы присутствия бактерии не должны обнаружить. Если же выявлен токсигенный штамм, придется срочно проходить лечение.

Еще один вспомогательный метод — клинический анализ крови. С его помощью нельзя отличить, например, дифтерию от ангины, но можно сказать, что воспаление вызвано бактериальной инфекцией. Для проведения этого анализа также берут кровь из вены. Этот анализ занимает всего 1–2 рабочих дня. При бактериальной инфекции повышается уровень СОЭ, количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Анализы на дифтерию можно сдать как в государственных клиниках, так и в частных лабораториях. Анализ крови можно сдать в любой лаборатории и, чаще всего, для этого даже не нужно будет направление врача. А вот специфические анализы на дифтерию проводят уже не все, поэтому лучше заранее уточнить этот момент.

Забор материала лучше сдавать в клинике с собственной лабораторией, особенно это касается бактериологического и ПЦР-исследования. Результаты этих анализов во многом зависят от того, насколько точно соблюдали правила забора мазков, хранения и транспортировки материала. При нарушении на любом из этих этапов можно получить ложный отрицательный результат.

В государственном учреждении по направлению все эти исследования можно пройти бесплатно. В частной лаборатории придется заплатить как за само исследование, так и за взятие биоматериала. Но и уровень сервиса при этом обычно выше. Например, некоторые лаборатории высылают результаты исследований на электронный адрес или публикуют их в личном электронном кабинете пациента, так что возвращаться за бланками уже не нужно. Их можно распечатать самостоятельно в любой момент.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
26 июня 1974 г.
N 580
О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В СССР
И МЕРАХ ПО ЕЕ ДАЛЬНЕЙШЕМУ СНИЖЕНИЮ
В результате осуществления комплекса противодифтерийных мероприятий заболеваемость дифтерией и смертность от этой инфекции продолжают снижаться.
В 1973 г. показатель заболеваемости дифтерией в СССР составил 0,13 на 100.000 населения. В ряде союзных республик заболевания дифтерией не регистрируются в течение ряда лет - в Эстонской ССР с 1965 г., Латвийской ССР с 1969 г. В 1973 г. случаи дифтерии не регистрировались в Грузинской и Литовской республиках; по одному случаю учтено в Молдавской и Армянской ССР, а в РСФСР, УССР, БССР и Киргизской ССР показатель заболеваемости был ниже союзного.
В 1973 г. увеличилось число административных территорий, где заболевания дифтерией отсутствовали: в РСФСР в 41 (из 73), в УССР в 19 (из 27), в Казахской ССР в 8 (из 20), в БССР в 6 (из 7) областей.
Неблагополучными по заболеваемости дифтерией остаются республики Средней Азии, а из них Туркменская ССР, где показатель в 1973 г. составил - 1,46, Узбекская ССР - 0,77 и Таджикская ССР - 0,27 (на 100.000 населения) против 0,13 по СССР.
Показатель заболеваемости (по данным 1972 г.) сельского населения в два раза (0,29) превышает заболеваемость городского (0,14).
Таким образом, при общем улучшении эпидемического состояния в стране, в отдельных сельских районах положение остается неустойчивым из-за наличия дефектов в проведении иммунопрофилактики и несвоевременного выявления больных.
Групповые заболевания в последние годы регистрируются преимущественно в сельских районах, причем нередко в тех местностях, где дифтерия отсутствовала в течение длительного времени.
Так, в 1974 г. в Брестской области БССР в деревне Ольманы имела место вспышка дифтерии, в течение которой заболело 16 детей. Рассеиванию инфекции способствовало несвоевременное выявление первых больных дифтерией и наличие неиммунных детей.
Параллельно с заболеваемостью снижается и смертность от дифтерии. В 1972 г. по сравнению с 1968 г. она снизилась в 3,9 раза. Летальность остается высокой, причем подавляющее число умерших зарегистрировано также в сельской местности.
Основными мероприятиями, обеспечившими достигнутое снижение заболеваемости дифтерией в стране, являются четкая организация и проведение специфической профилактики, внедрение в практику высокоиммуногенного препарата (АКДС-вакцины), что позволило создать в стране высокую иммунную прослойку среди детского населения и тем самым воздействовать на интенсивность эпидемического процесса.
Вместе с тем, улучшение эпидемической ситуации в отношении дифтерии у отдельных руководителей здравоохранения привело к успокоенности и ослаблению внимания к вопросам специфической профилактики этого заболевания, особенно среди сельского населения.
В то же время практические органы здравоохранения продолжают необоснованно широко проводить бактериологические обследования населения на носительство дифтерийных бактерий без учета эпидемической конъюнктуры. Малая эффективность и высокая стоимость этой работы обусловили необходимость пересмотра показаний и ограничения контингентов, подлежащих обследованию на бактерионосительство.
В целях дальнейшего улучшения организации и проведения мероприятий по борьбе с дифтерийной инфекцией в стране и научной разработки методов эпидемиологического надзора в условиях низкой заболеваемости
ПРИКАЗЫВАЮ:
I. Министрам здравоохранения союзных республик:
1. Обеспечить постоянный контроль за проведением всего комплекса противодифтерийных мероприятий в республике, обратив особое внимание на территории сельской местности.
2. Организовать в течение 1974 года отряды для проведения учета и иммунизации детей в отдаленных и труднодоступных сельских населенных пунктах.
3. Потребовать от руководителей детских лечебно-профилактических учреждений ежегодного проведения анализа причин заболеваемости и летальности от дифтерии и разработки плана мероприятий по дальнейшему их снижению с учетом конкретных условий отдельных административных территорий республики.
4. Проводить ежегодно краткосрочные семинары для врачей и средних медицинских работников по профилактике, клинике, диагностике и лечению дифтерии.
5. Бактериологические обследования на дифтерийное бактерионосительство проводить строго в соответствии с прилагаемой инструкцией по выявлению и борьбе с носительством дифтерийных бактерий.
II. Директорам республиканских научно-исследовательских институтов эпидемиологии, микробиологии, гигиены и кафедрам детских инфекций медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей оказывать постоянную научно-методическую помощь практическим органам здравоохранения в проведении мероприятий по борьбе с дифтерийной инфекцией.
III. Директору Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР тов. В.И. Покровскому:
а) обеспечить разработку методов эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией при спорадической заболеваемости;
б) изучить иммунологическую эффективность уменьшенных доз дифтерийного анатоксина при ревакцинации детей в 11 лет и длительность сохранения и напряженность иммунитета у них в более старших возрастах;
в) в комплексе с республиканскими институтами проводить научные исследования по проблеме дифтерийного бактерионосительства.
IV. Утвердить инструкции:
по проведению профилактических прививок против коклюша, дифтерии и столбняка (приложение N 1);
по выявлению и борьбе с носительством дифтерийных бактерий (приложение N 2);
по применению реакции Шика (приложение N 3);
по бактериологическому исследованию на дифтерию (приложение N 4).
V. Приказ Министра здравоохранения СССР от 3 апреля 1969 г. N 230 "Об итогах и очередных задачах по ликвидации дифтерии в СССР" считать утратившим силу.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Главное санитарно-эпидемиологическое управление (В.Е.Ковшило) и Главное Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям (М.Н.Никитина).
Министр
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение N 1
к приказу Министра
здравоохранения СССР
от 26 июня 1974 г. N 580
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА
Полноценная профилактика коклюша, дифтерии и столбняка может быть достигнута только при условии своевременного и качественного проведения иммунизации детям, проводимой в соответствии с инструкцией.
Для иммунизации применяются следующие препараты:
I. Характеристика препаратов
Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина) представляет гомогенную взвесь, состоящую из коклюшных микробов 1 фазы, убитых формалином или мертиолятом, очищенных и концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре содержится 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 единиц связывания столбнячного анатоксина. Консервант-мертиолят в концентрации 0,01%.
АКДС-вакцина выпускается в жидком и сухом виде.
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин) представляет смесь концентрированных и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре содержится 60 флокулирующих единиц дифтерийного и 20 единиц связывания столбнячного анатоксинов.
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов представляет смесь концентрированных и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре препарата содержится 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.
Адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД-анатоксин) - очищенный, концентрированный, адсорбированный на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре препарата содержится 60 флокулирующих единиц дифтерийного анатоксина.
Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин) - очищенный, концентрированный, адсорбированный на гидроокиси алюминия препарат. В 1 миллилитре содержится 20 единиц связывания столбнячного анатоксина.
Содержание гидроокиси алюминия во всех препаратах не превышает 2 мг в 1 миллилитре.
Все препараты хранят в сухом, темном месте при температуре от 4 град. до 10 град. выше нуля.
После замораживания вакцины и анатоксины к применению не пригодны.
II. Применение и дозировка
1. Адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной прививают детей в возрасте с 5-6 месяцев, кроме детей, переболевших коклюшем.
Прививки АКДС-вакциной проводят по следующей схеме:
а) курс вакцинации АКДС-вакциной состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 30-40 дней. Сокращение этих интервалов не допускается.
При необходимости удлинения интервалов после первой или второй вакцинации свыше 40 дней, следует проводить очередную вакцинацию в ближайший возможный срок, определяемый состоянием здоровья ребенка, но не превышающий 6 месяцев. В исключительных случаях удлинение интервалов допускается до 12 месяцев. Ребенок при вакцинации должен получить только три инъекции препарата.
Примечание: При развитии у ребенка необычной реакции на первую или вторую прививку в первые двое суток после введения АКДС-вакцины или поствакцинальных осложнений (температура 39 град. С и выше, аллергическая сыпь, ложный круп, судороги, шок и т.д.) дальнейшее применение этого препарата прекращается. Иммунизация может быть продолжена АДС-анатоксином, который вводится однократно. Если ребенок получил две прививки АКДС-вакциной, цикл вакцинации считается законченным.
б) Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5-2 года после законченной троекратной вакцинации.
в) Вторую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят в возрасте 6 лет перед поступлением в школу, также однократно - в дозе 0,5 мл.
2. Адсорбированным дифтерийно - столбнячным анатоксином (АДС) прививают детей в возрасте до 6 лет, переболевших коклюшем или имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины.
Примечание: Дети старше 6 лет, ранее не привитые АКДС-вакциной, прививаются АДС-анатоксином.
Курс вакцинации АДС-анатоксином состоит из двух внутримышечных инъекций препарата (по 0,5 мл на каждую прививку) с интервалом 30-40 дней.
В отдельных случаях увеличение интервала между инъекциями допускается до 6-12 месяцев; ребенок при вакцинации получает только две инъекции препарата.
Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 1,5-2 года, после законченной вакцинации, однократно, в дозе 0,5 мл.
Вторую ревакцинацию проводят в возрасте 6 лет однократно в дозе 0,5 мл.
Третью ревакцинацию проводят в возрасте 11 лет однократно 0,5 мл (независимо от ранее примененного препарата).
3. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов применяют:
а) для ревакцинации детей с аллергической (измененной) реактивностью в дозе 0,5 миллилитра (5Lf дифтерийного и 5ЕС столбнячного анатоксинов) однократно, внутримышечно;
б) для ревакцинации детей 12 лет и старше по эпидпоказаниям, не имеющих документального подтверждения о прививках, в дозах 0,5 миллилитра (5Lf дифтерийного и 5ЕС столбнячного анатоксинов). Препарат вводят внутримышечно, двукратно с интервалом 30-40 дней.
Лицам, получившим ранее прививки против дифтерии, делают одну прививку в дозе 0,5 миллилитра.
Эпидемическими показаниями для проведения прививок следует считать повышенную заболеваемость дифтерией и наличие носителей токсигенных дифтерийных бактерий (школы-интернаты, школы и др. коллективы детей).
4. Адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД) применяют детям, переболевшим дифтерией, по эпидемическим показаниям и с положительной реакцией Шика.
Детей, переболевших дифтерией, в возрасте до 11 лет прививают однократно в дозе 0,5 мл адсорбированным дифтерийным анатоксином, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания, а далее проводят ревакцинации согласно данной инструкции, с теми же интервалами и дозами, с учетом возраста ребенка.
Детей в возрасте до 11 лет со слабо положительной реакцией Шика (+/- и +) прививают однократно, внутримышечно в дозе 0,5 мл; с интенсивно выраженной реакцией Шика (++ или +++) прививают двукратно с интервалом 30-40 дней, допускается удлинение интервала до 6-12 месяцев. Последующую плановую прививку проводят в сроки, предусмотренные настоящей инструкцией. Подростков (12-19 лет) независимо от интенсивности положительной реакции (+/-, +, ++, +++) с известным прививочным анамнезом прививают однократно в дозе 0,3 мл.
III. Клинические противопоказания
к проведению прививок
Одним из наиболее ответственных разделов прививочной работы является отбор на прививки, цель которого состоит в определении возможности их проведения в сроки, определенные приказом Министра здравоохранения СССР N 322 от 25 апреля 1973 года.
Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учетом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакция на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости производят анализ мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др., проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, должны быть оповещены о дне проведения прививок.
При отборе детей на прививку указанными препаратами необходимо строго соблюдать нижеприведенный перечень противопоказаний:
-----------------------------T------------------------------------¬
¦ ¦ Допустимость прививок ¦
¦ +-----------------T------------------+
¦ ¦ АКДС-вакцина ¦ АДС-анатоксины ¦
+----------------------------+-----------------+------------------+
¦1. Острые заболевания Не ранее месяца с момента выздоров- ¦
¦ (инфекционные и ления. ¦
¦ неинфекционные), включая ¦
¦ период реконвалесценции. ¦
¦Вирусный гепатит. Не ранее 12 месяцев после выздоров- ¦
¦ ления. ¦
← Назад Вперед →

Дзержинский городской суд Нижегородской области — СУДЕБНЫЕ АКТЫ

Именем Российской Федерации

20 апреля 2011 года Дзержинский городской суд Нижегородской области в составе председательствующего судьи Тихомировой С.А.,

с участием прокурора Архиповой И.В.

при секретаре Николаевой Е.С.,

У С Т А Н О В И Л:

-туберкулез (флюорография, результаты действительны в течение года);

-маркеры гепатита В и С, сифилис ( в случае оперативного лечения);

-дифтерию и кишечные инфекции( пациенты психиатрических стационаров);

-кишечные инфекции ( пациенты детских стационаров до 2 лет и сопровождающие лица, результаты действительны в течение 2 недель до госпитализации).

В силу ст. Раздел I. Общие положения > Глава 10. Судебные извещения и вызовы > Статья 120. Розыск ответчика и (или) ребенка' target='_blank'>120 ГК РФ учреждение создается собственником для осуществления управленческих, социально- культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируется им полностью или частично; учреждение отвечает по своим обязательствам, находящимся в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества.

В соответствии со ст. Раздел I. Общие положения > Глава 4. Лица, участвующие в деле, и другие участники процесса > Статья 45. Участие в деле прокурора' target='_blank'>45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал.

Выслушав стороны, изучив и проверив материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, установив юридически значимые обстоятельства, приходит к следующему:

выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;

разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия;

обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, а также продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении, реализации населению;

осуществлять производственный контроль, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выполнении работ и оказании услуг, а также при производстве, транспортировке, хранении и реализации продукции;

проводить работы по обоснованию безопасности для человека новых видов продукции и технологии ее производства, критериев безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания и разрабатывать методы контроля за факторами среды обитания;

своевременно информировать население, органы местного самоуправления, органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения;

иметь в наличии официально изданные санитарные правила, методы и методики контроля факторов среды обитания;

осуществлять гигиеническое обучение работников.

- туберкулез (флюорография, результаты действительны в течение года);

- маркеры гепатитов B и C, сифилис (в случае оперативного лечения);

- дифтерию и кишечные инфекции (пациенты психиатрических стационаров);

- кишечные инфекции (пациенты детских стационаров до 2 лет и сопровождающие лица, результаты действительны в течение 2 недель до госпитализации).

Судом установлено, что по заданию Генеральной прокуратуры РФ прокуратурой города Дзержинска проведена проверка исполнения законодательства, регламентирующего вопросы технического и санитарного состояния зданий, в которых расположены медицинские учреждения, и законности расходования бюджетных средств, выделяемых на их содержание и ремонт (л.д.7-9).

В соответствии со ст. Раздел II. Производство в суде первой инстанции > Подраздел II. Исковое производство > Глава 16. Решение суда > Статья 206. Решение суда, обязывающее ответчика совершить определенные действия' target='_blank'>206 ГПК РФ в случае, если указанные действия могут быть совершены только ответчиком, суд устанавливает в решении срок, в течение которого решение суда должно быть исполнено.

Поскольку в судебном заседании установлено, что бактериологические анализы на уже выделенные денежные средства будут проводиться до 31.07.2011г., то ответчику Министерству здравоохранения следует установить срок для выделения недостающих денежных средств- 01.07.2011г.

Исковые требования Прокурора г. Дзержинска Нижегородской области в защиту прав и законных интересов неопределенного круга лиц - удовлетворить.

Обязать Министерство здравоохранения Нижегородской области выделить бюджетные средства в размере 496 952 руб. 28 коп для устранения выявленных нарушений.

Установить срок для выполнения указанных действий до 01.07.2011 года.

Решение может быть обжаловано сторонами в течение 10 дней в Нижегородский областной суд через Дзержинский городской суд Нижегородской области с момента его изготовления в окончательной форме.

Этиология.

Возбудитель дифтерии относится к группе коринебактерий. По культуральным, биохимическим и другим свойствам различают следующие типы возбудителей: gravis, mitis и intermedius. Наиболее тяжелые клинические формы дифтерии вызывает тип gravis, более легкие — mitis. При росте возбудитель образует экзотоксин, который является основным фактором вирулентности. Коринебактерии дифтерии довольно устойчивы во внешней среде. В высушенном состоянии на различных предметах (игрушки, посуда, белье и т. д.) они могут сохраняться много дней, в молоке и других пищевых продуктах— 10—15 сут. При температуре 60 °С дифтерийные микробы погибают в течение 10 мин, а под действием дезинфицирующих средств в обычно применяемых концентрациях — за несколько минут.

Эпидемиология.

Источником инфекции является человек с клинически выраженной или бессимптомной формой дифтерии. С эпидемиологической точки зрения более опасны больные легкими и стертыми формами болезни, которые в настоящее время преобладают, и больные дифтерией носа, кожи, уха.
В некоторых случаях больной становится заразным уже в последние дни инкубации и сохраняет заразительность в течение всего заболевания. Клиническое выздоровление не всегда совпадает с бактериологическим. Носители-реконвалесценты особенно активно рассеивают инфекцию в первый период выздоровления, затем число микробов и их вирулентность постепенно снижаются. В затянувшихся случаях к концу 2-го месяца выделяемые микробы чаще утрачивают вирулентность.
Здоровое (контактное) носительство чрезвычайно распространено. В здоровом детском коллективе носители могут составлять 3—5%, а в коллективе, где зарегистрированы заболевания дифтерией, — 20% и более.
Здоровое носительство непродолжительно, микробы выделяются в небольшом количестве и в большинстве случаев невирулентны. В эпидемиологическом отношении представляет интерес носительство токсигенных дифтерийных палочек. В настоящее время в иммунных коллективах, как правило, обнаруживается носительство нетоксигенных дифтерийных палочек.
Основной путь передачи инфекции при дифтерии воздушно-капельный, так как больные и носители выделяют возбудителя в радиусе 1,5—2 м вместе с каплями слизи при кашле, чиханье, плаче, крике, разговоре. Возбудители могут распространяться также через предметы обихода (посуда, игрушки и др.), пищевые продукты (молоко, различные холодные блюда и др.), инфицированные больным или носителем.
Раньше наибольшая восприимчивость к дифтерии отмечалась у детей в возрасте до 5—10 лет.
После перенесенного заболевания вырабатывается антитоксический и антимикробный иммунитет.
Для дифтерии характерна сезонность. Подъем заболеваемости наблюдается в осенние и зимние месяцы. При высоком уровне активной иммунизации сезонные подъемы заболеваемости дифтерией не возникают.

Патогенез.

Входными воротами инфекции при дифтерии служат слизистые оболочки зева, носа, верхних дыхательных путей. Реже возбудитель проникает через слизистую оболочку глаз, наружных половых органов и поврежденную кожу.
Коринебактерии дифтерии поселяются в области входных ворот инфекции, где они размножаются и образуют токсин. Местные изменения и общие проявления заболевания связаны с интоксикацией организма.
Местные изменения при дифтерии проявляются некрозом слизистой оболочки и образованием фибринозной пленки, тесно спаянной с подлежащими тканями. На поверхности воспаленной слизистой оболочки появляются грязно-серые или желтоватые налеты, состоящие из фибрина, лейкоцитов, слущенного эпителия слизистой оболочки и дифтерийных бактерий. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость зева, глотки), некротизируется не только эпителиальный покров, но и соединительная основа слизистой оболочки.

Образующаяся толстая фибринозная пленка с трудом отделяется от подлежащих тканей (дифтеритическое воспаление). После снятия пленки ватным тампоном или шпателем поверхность миндалин слегка кровоточит.
При поражении слизистой оболочки трахеи и бронхов, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием, некрозу чаще подвергается эпителиальный слой, поэтому образующаяся пленка непрочно связана с подлежащей тканью и легко отделяется от нее (крупозное воспаление). В процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы.
При токсической форме дифтерии возникает отек слизистой оболочки зева, глотки и отек шейной клетчатки.
Дифтерийный токсин поражает в первую очередь нервную и сердечно-сосудистую системы, надпочечники и почки.

Клиника.

В связи со специфической интоксикацией организма наиболее частыми осложнениями при дифтерии являются сердечно-сосудистые расстройства, невриты и полиневриты, нефроз. Осложнения наблюдаются главным образом при токсической форме дифтерии.
Различают ранние и поздние расстройства кровообращения. Ранние расстройства возникают в первые дни болезни и связаны с появлением тахикардии, кратковременным повышением, а затем понижением артериального давления и особенно падением минимального давления. Пульс становится малым, нитевидным, отмечаются резкая бледность кожных покровов, адинамия. При нарастающих явлениях коллапса может наступить смерть. Поздние расстройства кровообращения развиваются на 2—3-й неделе и связаны чаще с развитием миокардита. Появляются вялость, резкая бледность кожных покровов, рвота, тахикардия, расширение перкуторных границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке. Артериальное давление падает, пульс легко сжимаем при пальпации, границы печени увеличиваются, в моче обнаруживается белок. Смерть от дифтерийного миокардита может наступить через несколько дней, реже через 6—7 нед.
На 2—4-й неделе от начала болезни могут развиваться периферические параличи мягкого неба и аккомодации, полиневрит. Параличи мышц гортани и глотки, мышц туловища и конечностей встречаются реже.
Осложнения со стороны почек — нефрозы — характеризуются изменениями со стороны мочи: альбуминурией, цилиндрурией и появлением единичных эритроцитов.

Диагноз.

Дифтерия диагностируется на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Большую роль в распознавании дифтерии играет бактериологический метод, для чего в лабораторию направляют слизь из зева и носоглотки, взятую с помощью отдельных стерильных сухих ватных тампонов. Мазок из зева лучше брать натощак или не ранее чем через 2 ч после еды и немедленно направлять в лабораторию. При транспортировке на дальние расстояния применяют среды обогащения или тампоны, смоченные 5% раствором глицерина. Взятый материал необходимо предохранять от охлаждения. В сопроводительном документе, кроме фамилии, адреса, указания о том, откуда взят анализ (зев, нос, кожа) и названия учреждения, направляющего материал, должна быть отмечена цель исследования.
Возбудителей можно обнаружить при микроскопии окрашенного по Нейссеру мазка, сделанного непосредственно с тампона. Эффективность этого метода невелика. Более надежно бактериологическое исследование. Посев производят на свернутую сыворотку и среду Клауберга. Через 24 и 48 ч из подозрительных колоний готовят мазки и красят их метиленовым синим, разведенным фуксином или по Нейссеру. Для выделения чистой культуры часть подозрительной колонии засевают на свернутую сыворотку (среду Ру), а вторую половину — на поверхность среды для определения токсигенности.

Лечение.

Основное средство лечения дифтерии — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Перед введением ее обязательно определяют индивидуальную чувствительность организма к чужеродному белку путем внутрикожной пробы. Количество вводимой сыворотки зависит от клинических форм болезни, ее тяжести и сроков, прошедших с момента заболевания.
Чем тяжелее протекает болезнь и чем позже начато лечение, тем больше должна быть доза сыворотки.
В 1-й день лечения при локализованной форме дифтерии больному вводят 15 000—20 000 ME,
при распространенной — 20 000—40 000 ME, при токсической — 40 000—60 000 ME сыворотки. Повторное введение сыворотки осуществляют через 8—12 ч, а затем ежедневно до исчезновения явлений интоксикации и очищения зева от налетов. В зависимости от тяжести течения дифтерийного крупа в 1-е сутки лечения вводят от 20 000 до 60 000 ME сыворотки.
Оперативное лечение больных крупом (интубация и трахеотомия) применяется при тяжелом стенозе, когда консервативные методы (тепловые процедуры, паровые ингаляции, кислородная терапия и т. п.) оказываются безуспешными и вторая стадия стеноза переходит в третью — асфиксическую. Сущность интубации заключается в том, что больному вставляют трубку в просвет суженной гортани.
Сывороточное лечение дифтерии сочетают с антибиотикотерапией, Антибиотики тетрациклинового ряда и эритромицин применяют в обычных дозировках в зависимости от возраста больного в течение 5—7 дней.
Из неспецифических средств назначают комплекс витаминов С, B и Р, глюкозу, эфедрин, кордиамин, стрихнин, камфору. При токсических формах дифтерии и крупе назначают, кроме того, стероидные гормоны — кортизон, преднизолон.
При легких формах дифтерии после исчезновения острых явлений больные находятся на полупостельном режиме.
При токсической дифтерии, даже при отсутствии осложнений, больных содержат в стационаре с соблюдением постельного режима в течение следующих сроков: при субтоксической дифтерии и токсикозе I степени — не менее 1 мес., при токсической дифтерии II степени — 40—45 дней, III степени — 50—60 дней.

Профилактика.

Основную роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. Прививки проводят детям в возрасте 5—6 мес. адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакцина).
Вакцину вводят 3 раза внутримышечно (по 0,5 мл) с интервалами 30—40 дней. Ревакцинацию проводят через 1,5—2 года после вакцинации и в возрасте 6 лет однократно. В 11 лет ревакцинацию проводят однократно адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) в дозе 0,5 мл. Для оценки состояния иммунитета против дифтерии у привитых ставят реакцию Шика.
Показания к проведению реакции Шика следующие: сомнительное качество прививок у детей в возрасте от 4 до 11 лет, отсутствие документации о проведенных прививках, эпидемические показания, выявление восприимчивых к дифтерии лиц в возрасте от 12 до 19 лет в организованных коллективах и другие показания в соответствии с инструкцией.
Борьба с источником инфекции проводится в отношении больных дифтерией и в отношении носителей. При обнаружении больного или лиц, подозрительных на заболевание дифтерией, их немедленно изолируют, а затем госпитализируют. Каждый случай заболевания регистрируют и проводят эпидемиологическое обследование очага. Для бактериологического исследования при осмотре берут мазок раздельно из зева и носа. Важным мероприятием является своевременное введение больному противодифтерийной сыворотки. Изоляция больного прекращается после клинического выздоровления и двукратного отрицательного с интервалом 2 дня контрольного бактериологического исследования отделяемого зева и носоглотки.
Кроме больных дифтерией, однократно обследуют на бактерионосительство лиц с острыми воспалительными явлениями в носоглотке при подозрении на дифтерийную этиологию. Однократное обследование на бактерионосительство проводят также по эпидемиологическим показаниям (реконвалесценты дифтерии перед допуском их в детские коллективы, соприкасавшиеся с больными дифтерией и носителями токсических дифтерийных бактерий).
Профилактическому обследованию подлежат учащиеся школ-интернатов, профтехучилищ в начале учебного года с целью ограничения заноса инфекции по заключению эпидемиолога. Все выявленные бактерионосители подлежат учету. Носителей токсигенных дифтерийных микробов, допущенных в коллектив, подвергают еженедельному бактериологическому исследованию до получения двух отрицательных результатов исследования мазков из зева и носа и лечению носоглотки.
Ликвидация путей передачи инфекции при дифтерии должна осуществляться путем обеспечения гигиенического режима жилищ, особенно детских учреждений и пищевых предприятий.

До госпитализации больного в очаге проводят текущую, а после госпитализации — заключительную дезинфекцию с обязательным камерным обеззараживанием вещей и постельных принадлежностей.
Необходимо медицинское наблюдение за очагом в течение 7 дней после изоляции больного. Всех лиц, находившихся в контакте с больным, осматривают с целью выявления стертых форм дифтерии (ангина, затрудненное носовое дыхание и т. д.) и обследуют однократно на носительство (слизь из зева и носа).
Дети, посещающие детские учреждения, а также работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются в детские учреждения и на работу после получения отрицательного результата обследования на носительство и при наличии справки от врача о состоянии здоровья. В очаге проводится беседа о профилактике дифтерии.
В детских коллективах все дети в возрасте до 11 лет должны быть привиты против дифтерии. Группа, в которой зарегистрирован случай дифтерии или токсигенного носительства, подлежит разобщению. Всех соприкасавшихся (дети и обслуживающий персонал) обследуют на носительство путем взятия мазков из зева и носа. Разобщение прекращается после заключительной дезинфекции, получения отрицательного результата исследования и при отсутствии острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке. Если отсутствует возможность лабораторного исследования, разобщение прекращается через 7 дней с момента изоляции больного и при отсутствии воспалительных явлений со стороны зева и носа.
За детьми и персоналом устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным двукратным осмотром и обязательной термометрией.
Детям, подлежащим ревакцинации, делают прививки против дифтерии.