Проба бальцера при лепре

ЛЕКЦИЯ № 12. Лепра

Лепра (синонимы: проказа, болезнь Ганзена) – хроническая болезнь, которая обычно поражает кожу, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и периферическую нервную систему. В настоящее время лепра наиболее распространена в странах Африки, Азии и Южной Америки. В России отмечаются спорадические случаи заболевания.

Этиология. Возбудитель представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству микобактерий. Микроорганизм устойчив во внешней среде. До сих пор нет возможности культивировать возбудителя на искусственной среде. Интенсивно размножаются микобактерии лепры только при лабораторном заражении в тканях броненосца. Возбудитель лепры – это внутриклеточные паразиты макрофагов. Длительный инкубационный период связан с низкой скоростью роста микроорганизмов.

Патогенез. Лепра – слабоконтагиозное низкопатогенное заболевание. Часто встречается субклиническая инфекция. К лепре восприимчивы не более трети людей. Чаще заболевают родственники больных, что подтверждает генетическую предрасположенность к болезни.

Основным путем передачи считается воздушно-капельный. Входные ворота – слизистая верхних дыхательных путей. Возможно и трансэпителиальное проникновение возбудителей. Случайное заражение может быть при татуировке, вакцинации против оспы, хирургической операции. Мужчины заболевают в 2 – 3 раза чаще, чем женщины.

Резистентность инфицированного организма и вирулентность возбудителя определяют форму заболевания. Имеет значение гормональный фон: первое проявление может быть вскоре после полового созревания, во время беременности или после родов. В эти периоды могут появляться новые и активизироваться старые очаги поражения.

Иммунитет при лепре носит клеточный характер, он минимален при лепроматозной и диморфной лепре и максимален у больных туберкулоидной лепрой.

Клиника. Различают несколько клинических форм заболевания. Это лепроматозная лепра, туберкулоидная лепра, пограничная, или диморфная, лепра и недифференцированная лепра.

Лепроматозный тип. Наиболее тяжелая форма. Для нее характерен полиморфизм клинических проявлений, особенно в коже. Кроме кожи, поражаются слизистая носа, полости рта, носоглотки, гортани, иногда трахеи, лимфатические узлы, периферические нервные стволы, органы зрения, слуха, мочеполовые, иногда внутренние органы.

Первые проявления заболевания – обычно округлые или неправильных очертаний эритематозные пятна с блестящей поверхностью, могут быть ржавой окраски. Наиболее характерная локализация – лицо, разгибательные поверхности кистей, предплечий, голеней.

Характерна симметричность высыпаний. В дальнейшем появляется инфильтрация, образуются бляшки с нормальной чувствительностью или гиперестезией. Из-за усиления функции сальных желез поверхность бляшек жирная, блестящая. Потоотделение снижено (в дальнейшем оно исчезает совсем).

Через 3 – 5 лет выпадают брови и пушковые волосы на бляшках. Возможно выпадение усов, бороды. При диффузной инфильтрации кожи лица углубляются естественные морщины и складки, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки и губы имеют дольчатый вид. Обычно не поражаются волосистая часть головы, локтевые и подколенные ямки, подмышечные впадины.

В области инфильтратов формируются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), резко отграниченные, безболезненные. Они могут быть дермальными и гиподермальными (вначале выявляются лишь при пальпации), их консистенция плотноэластическая. В дальнейшем узлы и бугорки вяло, без выраженных воспалительных явлений, изъязвляются. Подобные высыпания могут появляться и на неизмененной коже.

На слизистых, как и на коже, процесс может начаться с развития отдельных лепром или диффузной лепроматозной инфильтрации. Все это приводит к образованию рубцов и деформаций.

Нередко увеличивается селезенка, может быть поражение печени, почек, легких, у мужчин часто проявляется орхоэпидидимит, возможно поражение предстательной железы, семенных канатиков. Характерны лимфадениты, периоститы (особенно большеберцовых, локтевых костей, ребер), приводящие к надломам, переломам, деформациям суставов, укорочению и деформации фаланг.

Течение заболевания хроническое, с обострениями, которые провоцируются гормональными сдвигами, оперативными вмешательствами, погрешностями в терапии. При обострениях наблюдаются подъем температуры тела, увеличение и болезненность лимфатических узлов, яркость, распад инфильтратов, новые высыпания.

Нервная система поражается сравнительно поздно – в виде симметричного полиневрита. Постепенно происходит инфильтрация всего нервного ствола, по мере развития которого теряется чувствительность до полной анестезии. На поздних стадиях могут быть трофические и двигательные нарушения.

Туберкулоидная форма. Поражаются кожа, периферическая нервная система, редко – внутренние органы. Возбудитель выявляется при гистологическом исследовании органов, в кожных соскобах. В слизистой носа возбудитель отсутствует.

Пограничная лепра. Иммунная реактивность при этой форме болезни широко варьируется и изменяется под действием стрессов, инфекций, истощения. Все это отражается в клинических проявлениях со стороны тканей-мишеней.

Недифференцированная лепра – это неустойчивая клиническая форма, при которой поражается кожа, пятна (гипо– и гиперпигментированные) не чувствительны к боли и температуре. Главная особенность – множественные поражения нервов. Через несколько лет эта форма переходит или в туберкулоидную, или в лепроматозную.

Диагностика. Основные признаки – это клинические изменения со стороны кожи. Настороженность должна быть и при снижении и исчезновении чувствительности на отдельных участках кожного покрова, парастезиях, нерезко выраженных контрактурах V, IV и III пальцев рук, начинающейся атрофии мышц, пастозности кистей и стоп, стойких поражениях слизистой носа.

Подтверждающими методами считаются бактериоскопический и гистологический. Для бактериоскопического исследования при лепроматозном типе берутся соскобы со слизистой носа. Дополнительно проводят функциональные пробы с гистамином на потоотделение (выражены слабо), никотиновой кислотой (воспламенение), горчичником (нет реакции) и выявление диссоциации чувствительности в очаге поражения.

Лепроминовая проба (внутрикожное введение суспензии микобактерий лепры, полученной при гомогенизации лепромы) не является диагностической. Она проводится для оценки иммунного ответа и дифференциальной диагностики различных типов лепры: проба положительна при туберкулоидном варианте и отрицательна при лепроматозном (при диморфной лепре возможны как положительные, так и отрицательные результаты).

Лечение. В зависимости от типа болезни лечение проводится в лепрозории либо по месту жительства (при незначительных кожных проявлениях абациллярной лепры). Лечение комбинированное, курсовое с использованием противолепрозных препаратов (диафенилсульфона, солюсульфона, диуцифона и других производных сульфонового ряда): курсы по 6 месяцев с перерывами в 1 месяц.

При мультибактериальной лепре начинают с рифампицина или клофазимина, а затем переходят к сульфонам. Кроме того, могут быть использованы солюсульфон, бенемицин, этионамид, лампрен.

Эффективность лечения оценивается по результатам бактериоскопического контроля и гистологического исследования. Средняя продолжительность терапии 3 – 3,5 года.

Профилактика. Общая профилактика заключается в повышении жизненного уровня населения, раннем выявлении, изоляции и лечении больных. Контактные лица обследуются и наблюдаются не менее 7 лет. Проводится превентивная химиотерапия сульфонами. Мужчины, находившиеся в контакте с больными лепрой, не подлежат призыву в армию.

Дермографизм позволяет определить состояние вегетативной нервной системы. Дермографом, тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по передней поверхности грудной клетки полосу. На месте давления появляется линия белого или красного цвета.

Диагностика при контагиозном моллюске. При сдавлении папулы двумя пальцами или пинцетом выделяется кашицеобразная масса.

Диагностический прием при кондиломах. Остроконечные кондиломы (вирусного происхождения) имеют у своего основания тонкую "ножку". При широких (вторичный сифилис) – основание элементов широкое. Палочками, с намотанными на их концы ватой, раздвигают кондиломы и осматривают их основание.

Исследование тактильной чувствительности. Комочком ваты прикасаются к определенному участку кожи. При лепре больной не ощущает прикосновения.

Люминесцентная диагностика микроспории. Используется лампа Вуда – стекло, пропитанное (импрегнированное) солями никеля, через которое пропускаются ультрафиолетовые лучи. При микроспории в очагах поражения отмечается ярко-зеленое свечение; освещение проводится в темном помещении.

Осмотр половых органов у женщин производят в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Вначале осматривают большие половые губы, кожу промежности, заднепроходной области, обращают внимание на цвет, наличие высыпаний и выделений. Затем осматривается преддверие влагалища, устья выводных протоков больших желез преддверья, пальпируя их большим и указательным пальцами. Осматривают наружное отверстие уретры, обращают внимание на цвет, отечность, выделения. Пальпируют канал указательным пальцем. С помощью зеркал Куско осматривают влагалище, определяют величину, форму шейки матки, отверстие канала, цвет, отечность, эрозии, выделения. Для микроскопического исследования желобоватым зондом или фолькмановской ложкой берут выделения из канала шейки.

Осмотр половых органов у мужчин. Больной не мочится в течение 4–6 часов. Осматривается кожа нижней части живота, внутренней поверхности бедер, паховые и бедренные лимфоузлы. Затем осматривается половой член, наружный и внутренний листки крайней плоти, головка, губки наружного отверстия мочеиспускательного канала. При обнаружении эрозий или язв пальпируют их, а отделяемое исследуют на наличие бледной спирохеты. В случае наличия выделений из уретры стерильной ватой снимают первую каплю, делают несколько мазков, которые направляют в лабораторию для исследования на гонококки или другой флоры. Затем осматривают мошонку, яички, их придатки, семенные канатики. После осмотра проводят двухстаканную пробу Томпсона.

Пальпация твердого шанкра. Для выявления уплотнения твердый шанкр сжимают у основания его двумя пальцами и подтягивают вверх.

Проба Бальцера. Применяется для диагностики отрубевидного (разноцветного) лишая. Пятна смазывают 5 % раствором йода. За счет разрыхления рогового слоя раствор йода впитывается и пятно окрашивается интенсивнее, чем здоровая кожа.

Реакция Яриша – Герксгеймера – Лукашевича. Реакция "обострения" развивается при вторичном свежем сифилисе. После введения антибиотиков (чаще после третьей и четвертой инъекций) повышается температура до 38–390 С, высыпания становятся яркими, могут появляться новые высыпания. Реакция развивается за счет гибели большого количества спирохет и поступления эндотоксина в кровь.

Сетка Уикхема, симптом красного плоского лишая. После смазывания папул каким-либо маслом видны беловато-опалового цвета точки в виде сетки. Этот феномен образуется за счет неравномерного утолщения зернистого слоя эпидермиса.

Симптом козырька при сифилисе. При оттягивании крайней плоти определяется хрящевидное уплотнение в виде плотного козырька. Уплотнение напоминает вывернутое веко.

Симптом П. В. Никольского. Первый вариант: при потягивании за обрывки покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо здоровой кожи. Второй вариант: при трении здоровой на вид кожи между пузырями происходит отслойка эпидермиса. Третий вариант: при трении видимо здоровой кожи на отдаленных от пузырей участках происходит отслойка эпидермиса. Симптом Никольского может быть положительным при истинной пузырчатке, при буллезном пемфигоиде, синдроме Лайелла, семейной пузырчатке. При надавливании пальцем на целый пузырь его площадь увеличивается за счет отслойки покрышки по периферии. Это явление называется симптомом Асбо – Хансена.

Симптом проваливания зонда Поспелова. При туберкулезной волчанке в результате разрушения коллагеновых и эластических волокон бугорки приобретают мягкую консистенцию. При надавливании на бугорок пуговчатым зондом (головкой спички) остается вдавливание, которое очень медленно исчезает.

Симптом дамского каблучка используется для диагностики дискоидной красной волчанки. При снятии чешуе – корок в очаге поражения больной ощущает болезненность (признак Бенье – Мещерского), а на внутренней поверхности корочки виден шипик, образующийся за счет фолликулярного гиперкератоза.

Феномен Кебнера (изоморфная реакция) характерен для псориаза и красного плоского лишая в прогрессирующей стадии болезни. На месте нанесения на кожу каких – либо царапин, ожогов, порезов появляются папулы, характерные для данного заболевания. В клинических условиях с диагностической целью феномен Кебнера проверяют облучением на ограниченных участках кожи субэритемными дозами кварца. В среднем реакция развивается через одну – две недели.

Часть 2. Кожные болезни.

Болезни кожи новорожденных

Период новорожденности – наиболее критический возрастной этап жизни, в котором процессы адаптации едва намечаются. Продолжительность периода новорожденности имеет индивидуальные колебания, но в среднем составляет 28 дней. Состояние ребенка непосредственно после родов обусловлено его генетическим кодом, условиями, в которых проходили беременность и роды, санитарно-гигиеническим режимом среды обитания, характером питания, состоянием иммунной системы и др. Кожа новорожденного один из органов, который непосредственно подвергается разнообразным воздействиям внешней среды и реагирует на эти воздействия различными проявлениями.

Известно, что некоторые кожные болезни, в особенности врожденные дефекты, деформации, невусы и другие, могут начаться уже с первых недель жизни, оставаться на весь период детства или на всю жизнь. Имеется группа кожных болезней, появляющихся и исчезающих только в период новорожденности. Это, так называемые, болезни кожи новорожденных.

В норме мумифицированный остаток пупочного канатика от падает к концу 1-й недели. Оставшаяся пупочная ранка эпителизируется, гранулирует и образуется рубец к концу 2-й – началу 3-й недели жизни. Если происходит инфицирование пупочной ранки стафилококком, стрептококком, кишечной, синегнойной, дифтерийной, столбнячной палочками, отпадение остатка пуповины и заживление пупочной ранки задерживается. Столбняк в настоящее время встречается крайне редко, однако об этом следует помнить, так как единичные случаи могут наблюдаться при родах в дороге, на поле, когда входными воротами оказывается пупочная ранка. Заболевание начинается между 5–10-м днями жизни и проявляется беспокойством ребенка, затрудненным сосанием из-за спазма лицевых мышц, цианозом, ригидностью мышц, общими тоническими судорогами. При этом внешне пупочная ранка не изменена. Для лечения применяется противостолбнячная сыворотка из расчета 3000–10000 ЕД на 1кг массы тела (вводится однократно по Безредке), седуксен – при судорогах

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Министерство образования и науки РФ

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова

Декан медицинского факультета КБГУ,

по кожным и венерическим болезням

Кафедра инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии

Руководство самостоятельной работой

Зав. кафедрой, профессор М. Ю. Маржохова

Рабочая программа одобрена учебно-методическим советом медицинского факультета.

Председатель УФМС медицинского

факультета КБГУ, доцент Р. М. Захохов

Содержание

Общие разделы 4

Цель преподавания дисциплины 4

Задачи изучения дисциплины 4

Перечень дисциплин с указанием разделов (тем), усвоение которых студентами необходимо для изучения данной дисциплины. 4

Перечень смежных тем, изучаемых на других клинических кафедрах 5

Содержание дисциплины 5

Методика изучения курса 6

Объем дисциплины в часах 6

Методы и формы контроля знаний 7

Структура рейтингового контроля знаний студентов 7

Практические навыки, необходимые для усвоения на курсе дерматовенерологии 8

Перечень лекарственных форм, которые необходимо уметь выписывать в виде рецептов 10

Тематика лекционного курса 10

План практических занятий (дерматология, VII семестр) 11

План проведения занятий 12

План практических занятий (ИППП, VIII семестр) 15

План проведения занятий 16

Самостоятельная работа студентов. Написание истории болезни. 18

Целевые виды деятельности при написании истории болезни 19

Самостоятельно изучаемые темы (факультатив) 20

Учебно-методическое обеспечение дисциплины 20

Основная литература 20

Дополнительная литература 20

Карта обеспеченности студентов учебной литературой по дисциплине 21

Материально-техническое обеспечение дисциплины 21

Перечень контрольных вопросов по дисциплине 22

Общие разделы

Цель преподавания дисциплины

Студенты должны научиться и овладеть методикой обследования больных кожными заболеваниями и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), знать клинические проявления основных нозологий, уметь интерпретировать данные клинико-лабораторных методов исследований и на основе этих знаний уметь поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и назначить лечение. Кроме того, задачей курса является научить студентов основам санитарно-просветительной работы.

Задачи изучения дисциплины

Студент должен знать основы этиологии, патогенеза и эпидемиологии, источники и пути заражения, физиологические и патогистологические особенности дерматозов, классификации заболеваний, основные клинические синдромы, методы лабораторной диагностики, принципы лечения. Уметь обследовать больного, выделить ведущие симптомы (специфический симптомокомплекс), поставить диагноз в типичном случае, провести лабораторную диагностику, спланировать противоэпидемические и профилактические мероприятия. Обучающиеся на дисциплине студенты должны овладеть практическими навыками согласно утвержденной рабочей программы.

Перечень дисциплин с указанием разделов (тем), усвоение которых студентами необходимо для изучения данной дисциплины.

Преподавание кожных и венерических болезней должно интегрироваться со знаниями, полученными на медико-биологических кафедрах.

Нормальная и патологическая анатомия, гистология, физиология, патофизиология: знать анатомию кожи, слизистой полости рта и красной каймы губ, анатомию мочеполовой системы, особенности патанатомии инфекционных поражений мочеполового тракта у мужчин и женщин. Уметь оценивать физиологическое состояние кожи и слизистых, проводить функциональные пробы на пото- и салоотделение, выявлять вегетативные рефлексы.

Микробиология: знать этиологию и микробиологические свойства возбудителей гнойничковых заболеваний, микобактерий туберкулеза, возбудителя лепры, лейшманиоза, сифилиса, микроскопических грибов, простейших, вирусов.

Биохимия : знать особенности биохимических процессов при заболеваниях воспалительной, аллергической и инфекционной природы, иметь понятие о медиаторах воспаления, уметь интерпретировать биохимические анализы крови и других биологических субстратов.

Фармакология : знать номенклатуру, механизм действия и побочные эффекты антигистаминных препаратов, антибиотиков, психотропных средств, дезинтоксикационных, адсорбентных, цитостатических и глюкокортикостероидных препаратов, мазевых и других форм для наружного применения.

Терапия : уметь исследовать соматический статус больного (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, мочевыделительная и эндокринная системы), знать особенности поражения внутренних органов при системных коллагенозах.

Гинекология, урология: знать особенности воспалительных поражений наружных и внутренних половых органов у женщин, уретры и железистых придатков у мужчин, владеть методами топической диагностики.

Педиатрия : знать особенности строения и функционирования кожи, слизистых и красной каймы губ у детей, уметь рассчитывать дозировки лекарственных препаратов, знать противопоказания к их применению в детском возрасте.

Перечень смежных тем, изучаемых на других клинических кафедрах

Новообразования кожи (изучаются на курсах онкологии, радиологии и рентгенологии)

Патоморфология пузырчатки, красной волчанки, склеродермии и васкулитов (изучаются на кафедре нормальной и патологической анатомии)

Лабораторно-биохимические методы исследования (изучаются на кафедре биохимии)

Фармакотерапия тяжелых дерматозов (изучается на курсе фармакологии)

Методы физикального обследования дерматовенерологических больных (изучаются на кафедре пропедевтики внутренних болезней)

Поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата при сифилисе (изучается на кафедре внутренних болезней)

Методика обследования и диагностика восходящей гонореи у женщин (изучается на курсе гинекологии)

Методика обследования и диагностика осложнений урогенитальных инфекций у мужзчин (изучается на курсе урологии)

Методика обследования больных на туберкулез (изучается на курсе фтизиатрии)

Режим и диета детей с аллергическими дерматозами (изучается на кафедре педиатрии)

Методика обследования и диагностика поражений органа зрения при сифилисе (изучается на курсе глазных болезней)

Методика обследования и диагностика спинной сухотки (изучается на курсе неврологии)

Методика обследования и диагностика прогрессивного паралича (изучается на курсе психиатрии)

Анатомия и гистология кожи (изучается на курсе гистологии)

Методы функционального обследования кожи (изучается на кафедре нормальной и патологической физиологии)

Глистные инвазии при дерматозах (изучается на кафедре биологии)

Биологические свойства возбудителей пиодермий, микозов и ЗППП (изучается на кафедре микробиологии)

Патологическая физиология аллергодерматозов (изучается на кафедре нормальной и патологической физиологии)

Морфология гонорейных и негонорейных поражений гениталий (изучается на кафедре патанатомии)

Биохимические изменения внутренних органов при сифилисе (изучается на кафедре биохимии)

Содержание дисциплины

Значение изучения дерматовенерологии в подготовке врача. Основные дермато-венерологические школы. Система отечественного здравоохранения, ее особенности в условиях рыночной экономики. История, структура, клиническая база курса дерматовенерологии, основные направления научных исследований. Медицинская деонтология и этика в дерматовенерологии. Схема истории болезни, роль последней как научно-медицинского и юридического документа. Особенности сбора анамнеза, история настоящего заболевания и жизни больного, наследственность, вредные привычки. Общее обследование больного: осмотр и пальпация кожи и слизистых оболочек. Кожная сыпь и ее свойства. Состояние периферических лимфоузлов и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы. Функциональные методы исследования в дерматологии и венерологии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение и профилактика кожных болезней и ЗППП.

Методика изучения курса

Основной метод обучения – интеграция теоретической подготовки с самостоятельной работой студентов в отделениях клинической базы, во вспомогательных диагностических кабинетах, которым должны предшествовать лекции и практические занятия. При этом акцент делается на овладение необходимыми практическими навыками, умении интерпретировать клиническую картину и давать синдромальное опиисание увиденного. Обсуждение общих и частных вопросов дерматовенерологии во время лекций и практических занятий должно сопровождаться демонстрацией и разбором больных. При отсутствии тематических больных студентам предоставляется возможность изучения муляжей, слайдов и фотограмм в виде клинико-ситуационных фотозадач, сопровождая каждый наглядный элемент легендой. При этом студенты должны уметь поставить (предположить) диагноз и обсудить план диагностических и лечебных мероприятий, что способствует развитию клинического мышления. В процессе обучения на курсе дерматовенерологии применяются технические средства обучения: мультимедийные презентационные материалы, воспроизводимые на персональном компьютере, мультимедийном проекторе, учебные фильмы и слайд-шоу CD и DVD формата, демонстрируемые на аудиторных занятиях.

Очень важным является приобретение практических навыков клинического обследования больного, обучение оценке показателей ряда дополнительных исследований. Ежедневно проводится курация больных. В 8-м семестре студентам предлагается написание и оформление истории болезни на пациентов, находящихся в кожном, микологическом или венерологическом стационарах клинической базы. Проводятся конкурсы на лучшую историю болезни и лучшего дерматовенеролога курса.

Лекций 11 (с 13-00 до 14-35 ч), 1 раз в 2 недели (22 часа). Практические занятия проводятся ежедневно, с 8-30 до 11-40 согласно цикловому расписанию.

Объем дисциплины в часах

Изучение предмета проводится на 4 курсе в виде двух клинических циклов по 4 аудиторных часа в течение 9 дней в VII семестре и в течение 8 дней в VIII семестре (табл. 1)

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6

15. Сформулировать ближайший и отдаленный прогноз заболевания. Дать рекомендации для дальнейшего, в том числе амбулаторного лечения.

16. Рекомендовать меры вторичной профилактики (коррекция факторов риска, провоцирующих и способствующих факторов).

17. Выписывать рецепты препаратов на основные лекарственные формы для общего и наружного применения в дерматологии.

18. Провести местную обработку больных пиодермией.

19. Составить амбулаторную историю болезни

20. Применять наружные лекарственные формы при различных дерматозах

21. Удалять элементы заразительного (контагиозного) моллюска

22. Проводить профилактику гонорейных заболеваний глаз у новорожденных

23. Заполнять экстренное извещение на больных с венерическими и заразными кожными болезнями

24. Проводить дезинфекцию рук и инструментов при работе с больными заразными кожными и венерическими заболеваниями

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ

№ 1. Диагностический осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком элекрическом свете. Температура в комнате должна быть 22-23С.

Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой. Во время осмотра кожи определяют имеющиеся в ней морфологические элементы – первичные (пятна, папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пузыри, пустулы) и вторичные ( пигментация, чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенизация, рубцы).

При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, пузырьковый лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм ( экзема, герпетиформный дерматоз Дюринга) сыпи. Обращают внимание на расположение сыпи, так как в ряде случаев тому или иному дерматозу свойственна излюбленная локализация (красной волчанке - лицо, псориазу – задние поверхности локтевых и передние - коленных суставов, волосистая часть головы и т. д.), а также на особенности ее расположения: фокусное (элементы не сливаются, их окружает нормальная кожа), диффузное (слияние элементов в крупные очаги); распространенность ее: ограниченная (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой герпес и др.), распространенная (розовый лишай, псориаз), тотальная (эритродермия); симметричность и асимметричность высыпаний. Осматривают волосы, ногти, наружные половые органы, заднепроходную область. При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корок. Подлежит осмотру и слизистая оболочка полости рта, на которой можно обнаружить высыпания (при кандидозе, красном плоском лишае, пузырчатке).

№ 2. Диаскопия, пальпация, поскабливание элементов сыпи.

Диаскопия - метод, с помощью которого можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный, и др).

Методика: надавливают на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором - диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется.

Пальпация – метод, позволяющий определить эластичность, тонус кожи, повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность. При отеке определяют его интенсивность, наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома). В случае подозрения на сифилис пальпацию нужно проводить в перчатках либо через 2-3 слоя марли.

Поскабливание (граттаж) - метод, позволяющий обнаружить шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи, степень сухости и влажности, характер поверхности кожи под ними. Производится предметным стеклом или тупым скальпелем. Применяется при псориазе, разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе и других дерматозах.

№ 3. Воспроизведение и оценка дермографизма.

Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, в частности рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи.

Методика: Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10-20 с, строго повторяя движение шпателя, появляется белая или красная полоса.

При белом дермографизме характерном для нейродермита, почесухи, полоса исчезает через 2-8 мин. Красный дермографизм (экзема) появляется несколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 часа и более. Реже наблюдается уртикарный дермографизм, типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см.

№4. Определение болевой, тактильной, холодовой и холодовой чувствительности.

№ 5. Воспроизведение пробы Бальцера.

(Выполнять пробы с настойкой йода на скрытое шелушение).

Применяется для диагностики отрубевидного (разноцветного)лишая.

Методика: пятна смазывают 5%раствором йода (при отсутствии можно пользоваться анилиновыми красителями).Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний раствор йода впитывается в эти участки сильнее и пятно окрашивается интенсивнее, чем окружающая здоровая кожа

№ 6. Определение симптома Никольского.

Феномен Никольского имеет диагностическую ценность в основном при истиной пузырчатке.

При скользящем давлении (трении) пальцем в зоне видимо не измененной кожи рядом с очагом поражения под пальцем сдвигается верхний слой эпителия в виде тонкой пленки, образуя эрозию. Краевой симптом Никольского – при потягивании пинцетом за обрывки пузырной покрышки происходит краевая отслойка эпителия за пределы видимых границ пузыря более 0.5 см. При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается, так как давление жидкости приводит к отслойке покрышки пузыря по периферии ( симптом в модификации Асбо-Хансена).

№ 7. Определение псориатической триады симптомов.

Поскабливание производят либо предметным стеклом, либо тупой стороной скальпеля. Поскабливание папул позволяет выявить триаду характерных для заболевания феноменов.

Феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса).

Феномен кровяной росы Полотебнова (феномен точечного кровотечения Ауспитца) : при дальнейшем поскабливании (до сосочкового слоя дермы) после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.

№ 9. Поставить феномен зонда Поспелова.

При туберкулезной волчанке мягкая, тестоватая консистенция люпомы вследствие гибели эластической и соединительной ткани приводит к тому, что при надавливании пуговчатым зондом он легко погружается в глубину ткани, как бы проваливаясь (симптом зонда Поспелова). При этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность.

№ 11. Поставить пробу Ядассона.

Ядассона проба с калия йодидом имеет большую диагностическую ценность для отличия герпетиформного дерматоза Дюринга и истинной пузырчатки. Для герпетиформного дерматоза характерна повышенная чувствительность больных к галогенам, в том числе к йоду. Пробу про­водят в двух вариантах.

1. Больной принимает внутрь одну столовую ложку 5 % раствора калия йодида. Пробу считают положительной при обострении кожного процесса.